STATUS BEDAH ANAK

STATUS BEDAH ANAK

NAMA DOKTER MUDA/NIK : Okki Masitah Syahfitri Nasution/0708015043TANDA TANGAN :Diagnosios definitive: TB Paru anak + Pneumothorax Dextra

NAMA PASIEN

NO.REG

KELAMIN

LAHIR/UMUR

MRS TGLAmbo dalle12001243Laki-laki

5 tahun

24 agustus 2012

ALAMAT ASAL/RUJUKANSamarinda sebrangPuskesmas kampung baka

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS RIWAYAT PENYAKIT:

Pasien mengelami sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Pasien juga mengalami demam sejak 3 hari SMRS. Selain itu pasien batuk berdahak lebih dari 1 bulan. Selama ini pasien juga mengalami penurunan berat badan. Riwayat pengobatan TB selama 3 bulan.

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS : Sakit sedangCompos Mentis E4V5M6, Nadi 80 x/menit RR 28 x/menit, Suhu 36,1 C,

BBL 2500 gr / BBS 13,5 kg KEPALA - LEHER:

UUB/ sudah menutupDROOLING (-)

RETRAKSI OTOT NAFAS (+) suprasternalFASIES MONGOLOID (-)

UUB dalam batas normal, sudah tertutup. Palpebra oedema (-)

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

THORAKS

SIMETRISITAS STATIS / DINAMIS gerak simetris

PERKUSI redup disebelah kananAUSKULTASI KANAN / KIRI vesikuler

SUARA NAFAS TAMBAHAN: Rhonki (+/-)Simetris dalam keadaan normal (stais dan dinamis)

Sonor kanan=kiri

Vesikuler kanan=kiri

Tidak ada, Ronkhi -/- Wheezing -/-

ABDOMEN :

DISTENSI (-)

HIPEREMIS (-)

GAMBARAN USUS tidak tampak

GAMBARAN PERGERAKAN USUS tidak tampak

BUNYI USUS (+) kesan normalDistensi (-)

Tidak ada

Darm contour (-)

Darm staifung (-)

BU (+) kesan normal

EKSTREMITAS

EKSTREMITAS ATAS ANOMALI (-)

EKSTREMITAS BAWAH ANOMALI (-)

Tidak ada

Tidak ada

LAB PENUNJANG : Hb 12,8 HCT 36,6 Leukosit 11.000, Trombosit 295.000

IMAJING : tampak gambaran paru kanan kolaps

Rencana tindak lanjut : pro pemasanagan WSDPersiapan operasi : -

Catatan : -

Terapi post-op : O2 1 L nasal kanule

IVFD D5 NS 14 tpm

FOLLOW UP RUANGANTanggal

Follow Up

Diagnosis

Terapi

27/8/2012S: nyeri post op (+), batuk berdahak (+), sesak (+)O: CM, TD: 100/60 mmHg, N: 80x/mnt, RR: 28x/mnt, T 35.1 C

Pulmo : rhonki (+/-), retraksi suprasternal (+/+)

WSD : undulasi (+), buble (+)

TB Paru anak + Pneumothorax Dextra

Post pemasangan WSD02 2 L nasal kanuleIVFD D5 NS 14 tpm

Ampicilin tab 3 x500 mgAmbroxol tab 3 x 30 mg

Diet F75 3 x 100 kalori

Viit. A 200.000

Asam folat 2 x 5 mg

28/8/2012S: : nyeri post op (berkurang), batuk berdahak (+), sesak (+)

O: CM, TD: 100/60 mmHg,

N: 88x/mnt, RR: 28x/mnt, T 36.1 C

Pulmo : rhonki (+/-), retraksi suprasternal (+/+)

WSD : undulasi (+), buble (-)

TB Paru anak + Pneumothorax Dextra

Post pemasangan WSD02 2 L nasal kanule

IVFD D5 NS 14 tpm

Ampicilin tab 3 x500 mg

Ambroxol tab 3 x 30 mg

Diet F75 3 x 100 kalori

Viit. A 200.000

Asam folat 2 x 5 mg

29/8/2012

S: nyeri post op (-), batuk berdahak (+), sesak (+)

O: CM, TD: 100/60 mmHg,

N: 88x/mnt, RR: 30x/mnt, T 36.2 C

Pulmo : rhonki (+/-), retraksi suprasternal (+/+)

WSD : undulasi (+), buble (-)

TB Paru anak + Pneumothorax Dextra

Post pemasangan WSD02 2 L nasal kanule

IVFD D5 NS 14 tpm

Ampicilin tab 3 x500 mg

Ambroxol tab 3 x 30 mg

Diet F75 3 x 100 kalori

Viit. A 200.000

Asam folat 2 x 5 mg INH 1 x 130 mg

Rifampisin 1 x 200 mg

Prazinamid 1 x 320 mg

Prednison 2-2-1

Streptomisin 325 mg

30/8/2012S: nyeri post op (-), batuk berdahak (+), sesak (+)

O: CM, TD: 110/70 mmHg,

N: 88x/mnt, RR: 24x/mnt, T 36.2 C

Pulmo : rhonki (+/-), retraksi suprasternal (+/+)

WSD : undulasi (+), buble (-)TB Paru anak + Pneumothorax Dextra

Post pemasangan WSD02 2 L nasal kanule

IVFD D5 NS 14 tpm

Ampicilin tab 3 x500 mg

Ambroxol tab 3 x 30 mg

Diet F75 3 x 100 kalori

Viit. A 200.000

Asam folat 2 x 5 mg INH 1 x 130 mg

Rifampisin 1 x 200 mg

Prazinamid 1 x 320 mg

Prednison 2-2-1

Streptomisin 325 mg

31/8/2012S: nyeri post op (-), batuk berdahak (+), sesak (+)

O: CM, TD: 100/60 mmHg,

N: 88x/mnt, RR: 36x/mnt, T 36.4 C

Pulmo : rhonki (+/-), retraksi suprasternal (+/+)

WSD : undulasi (+), buble (-)TB Paru anak + Pneumothorax Dextra

Post pemasangan WSD02 2 L nasal kanule

IVFD D5 NS 14 tpm

Ampicilin tab 3 x500 mg

Ambroxol tab 3 x 30 mg

Diet F75 3 x 100 kalori

Viit. A 200.000

Asam folat 2 x 5 mg INH 1 x 130 mg

Rifampisin 1 x 200 mg

Prazinamid 1 x 320 mg

Prednison 2-2-1

Streptomisin 325 mg

1/9/2012S: nyeri post op (-), batuk berdahak (+), sesak (+)

O: CM, TD: 100/60 mmHg,

N: 88x/mnt, RR: 36x/mnt, T 36.4 C

Pulmo : rhonki (+/-), retraksi suprasternal (+/+)

WSD : undulasi (+), buble (-)TB Paru anak + P TB Paru anak + Pneumothorax Dextra

Post pemasangan WSD 02 2 L nasal kanule

IVFD D5 NS 14 tpm

Ampicilin tab 3 x500 mg

Ambroxol tab 3 x 30 mg

Diet F75 3 x 100 kalori

Viit. A 200.000

Asam folat 2 x 5 mg INH 1 x 130 mg

Rifampisin 1 x 200 mg

Prazinamid 1 x 320 mg

Prednison 2-2-1

Streptomisin 325 mg

SETELAH SELESAI STASE, STATUS DISERAHKAN KE SEKERTARIAT BEDAH ANAK SEBAGAI BUKTI STASE, SESUAI DENGAN BUKU COSHAPPage 1