Download - Ambo Dalle
STATUS BEDAH ANAK
STATUS BEDAH ANAK
NAMA DOKTER MUDA/NIK : Okki Masitah Syahfitri Nasution/0708015043TANDA TANGAN :Diagnosios definitive: TB Paru anak + Pneumothorax Dextra
NAMA PASIEN
NO.REG
KELAMIN
LAHIR/UMUR
MRS TGLAmbo dalle12001243Laki-laki
5 tahun
24 agustus 2012
ALAMAT ASAL/RUJUKANSamarinda sebrangPuskesmas kampung baka
IDENTITAS PASIEN
ANAMNESIS RIWAYAT PENYAKIT:
Pasien mengelami sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Pasien juga mengalami demam sejak 3 hari SMRS. Selain itu pasien batuk berdahak lebih dari 1 bulan. Selama ini pasien juga mengalami penurunan berat badan. Riwayat pengobatan TB selama 3 bulan.
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS : Sakit sedangCompos Mentis E4V5M6, Nadi 80 x/menit RR 28 x/menit, Suhu 36,1 C,
BBL 2500 gr / BBS 13,5 kg KEPALA - LEHER:
UUB/ sudah menutupDROOLING (-)
RETRAKSI OTOT NAFAS (+) suprasternalFASIES MONGOLOID (-)
UUB dalam batas normal, sudah tertutup. Palpebra oedema (-)
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
THORAKS
SIMETRISITAS STATIS / DINAMIS gerak simetris
PERKUSI redup disebelah kananAUSKULTASI KANAN / KIRI vesikuler
SUARA NAFAS TAMBAHAN: Rhonki (+/-)Simetris dalam keadaan normal (stais dan dinamis)
Sonor kanan=kiri
Vesikuler kanan=kiri
Tidak ada, Ronkhi -/- Wheezing -/-
ABDOMEN :
DISTENSI (-)
HIPEREMIS (-)
GAMBARAN USUS tidak tampak
GAMBARAN PERGERAKAN USUS tidak tampak
BUNYI USUS (+) kesan normalDistensi (-)
Tidak ada
Darm contour (-)
Darm staifung (-)
BU (+) kesan normal
EKSTREMITAS
EKSTREMITAS ATAS ANOMALI (-)
EKSTREMITAS BAWAH ANOMALI (-)
Tidak ada
Tidak ada
LAB PENUNJANG : Hb 12,8 HCT 36,6 Leukosit 11.000, Trombosit 295.000
IMAJING : tampak gambaran paru kanan kolaps
Rencana tindak lanjut : pro pemasanagan WSDPersiapan operasi : -
Catatan : -
Terapi post-op : O2 1 L nasal kanule
IVFD D5 NS 14 tpm
FOLLOW UP RUANGANTanggal
Follow Up
Diagnosis
Terapi
27/8/2012S: nyeri post op (+), batuk berdahak (+), sesak (+)O: CM, TD: 100/60 mmHg, N: 80x/mnt, RR: 28x/mnt, T 35.1 C
Pulmo : rhonki (+/-), retraksi suprasternal (+/+)
WSD : undulasi (+), buble (+)
TB Paru anak + Pneumothorax Dextra
Post pemasangan WSD02 2 L nasal kanuleIVFD D5 NS 14 tpm
Ampicilin tab 3 x500 mgAmbroxol tab 3 x 30 mg
Diet F75 3 x 100 kalori
Viit. A 200.000
Asam folat 2 x 5 mg
28/8/2012S: : nyeri post op (berkurang), batuk berdahak (+), sesak (+)
O: CM, TD: 100/60 mmHg,
N: 88x/mnt, RR: 28x/mnt, T 36.1 C
Pulmo : rhonki (+/-), retraksi suprasternal (+/+)
WSD : undulasi (+), buble (-)
TB Paru anak + Pneumothorax Dextra
Post pemasangan WSD02 2 L nasal kanule
IVFD D5 NS 14 tpm
Ampicilin tab 3 x500 mg
Ambroxol tab 3 x 30 mg
Diet F75 3 x 100 kalori
Viit. A 200.000
Asam folat 2 x 5 mg
29/8/2012
S: nyeri post op (-), batuk berdahak (+), sesak (+)
O: CM, TD: 100/60 mmHg,
N: 88x/mnt, RR: 30x/mnt, T 36.2 C
Pulmo : rhonki (+/-), retraksi suprasternal (+/+)
WSD : undulasi (+), buble (-)
TB Paru anak + Pneumothorax Dextra
Post pemasangan WSD02 2 L nasal kanule
IVFD D5 NS 14 tpm
Ampicilin tab 3 x500 mg
Ambroxol tab 3 x 30 mg
Diet F75 3 x 100 kalori
Viit. A 200.000
Asam folat 2 x 5 mg INH 1 x 130 mg
Rifampisin 1 x 200 mg
Prazinamid 1 x 320 mg
Prednison 2-2-1
Streptomisin 325 mg
30/8/2012S: nyeri post op (-), batuk berdahak (+), sesak (+)
O: CM, TD: 110/70 mmHg,
N: 88x/mnt, RR: 24x/mnt, T 36.2 C
Pulmo : rhonki (+/-), retraksi suprasternal (+/+)
WSD : undulasi (+), buble (-)TB Paru anak + Pneumothorax Dextra
Post pemasangan WSD02 2 L nasal kanule
IVFD D5 NS 14 tpm
Ampicilin tab 3 x500 mg
Ambroxol tab 3 x 30 mg
Diet F75 3 x 100 kalori
Viit. A 200.000
Asam folat 2 x 5 mg INH 1 x 130 mg
Rifampisin 1 x 200 mg
Prazinamid 1 x 320 mg
Prednison 2-2-1
Streptomisin 325 mg
31/8/2012S: nyeri post op (-), batuk berdahak (+), sesak (+)
O: CM, TD: 100/60 mmHg,
N: 88x/mnt, RR: 36x/mnt, T 36.4 C
Pulmo : rhonki (+/-), retraksi suprasternal (+/+)
WSD : undulasi (+), buble (-)TB Paru anak + Pneumothorax Dextra
Post pemasangan WSD02 2 L nasal kanule
IVFD D5 NS 14 tpm
Ampicilin tab 3 x500 mg
Ambroxol tab 3 x 30 mg
Diet F75 3 x 100 kalori
Viit. A 200.000
Asam folat 2 x 5 mg INH 1 x 130 mg
Rifampisin 1 x 200 mg
Prazinamid 1 x 320 mg
Prednison 2-2-1
Streptomisin 325 mg
1/9/2012S: nyeri post op (-), batuk berdahak (+), sesak (+)
O: CM, TD: 100/60 mmHg,
N: 88x/mnt, RR: 36x/mnt, T 36.4 C
Pulmo : rhonki (+/-), retraksi suprasternal (+/+)
WSD : undulasi (+), buble (-)TB Paru anak + P TB Paru anak + Pneumothorax Dextra
Post pemasangan WSD 02 2 L nasal kanule
IVFD D5 NS 14 tpm
Ampicilin tab 3 x500 mg
Ambroxol tab 3 x 30 mg
Diet F75 3 x 100 kalori
Viit. A 200.000
Asam folat 2 x 5 mg INH 1 x 130 mg
Rifampisin 1 x 200 mg
Prazinamid 1 x 320 mg
Prednison 2-2-1
Streptomisin 325 mg
SETELAH SELESAI STASE, STATUS DISERAHKAN KE SEKERTARIAT BEDAH ANAK SEBAGAI BUKTI STASE, SESUAI DENGAN BUKU COSHAPPage 1