Presentacin de PowerPoint

American College of Rheumatology Classification Criteria for Sjgrens Syndrome: A Data-Driven, Expert Consensus Approach in the SICCA Cohort

.Dra Tanya Garcia ABecada Medicina Interna

American college of rheumatology classification criteria for sjogren syndrome 2Astracto Autoinmune multisistmica hipofuncin de glndulas salivales y lagrimales.

Supervisados por reumatlogos, sin embargo, diagnstico y tratamiento requieren tres reas de especialidad

Multidisciplinario representa reto para definicin y validacin de criterios porque no hay una sola prueba de referencia para el diagnstico y, no es factible uso de diagnstico de un solo mdico

El sustituto ms cercano se basa caractersticas de SS: 1) Enfermedad autoinmune sistmica multiorgnica 2) Curso progresivo crnico 3) Caracteriza pero no limitado a, disfuncin secretora.

Introduccin Sndrome de Sjgren (SS)

Introduccin

Han existido 11 criterios de clasificacin desde 1965 (1-11), ninguno aprobado por Colegio Americano de Reumatologa (ACR) o la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR). Los criterios del geupo consenso Amrica-Europea (AECG) tienen mejor especificidad, ya que requieren pruebas de autoinmunidad positiva o lcaracteristicas tipicas en biopsia labialCriticados por incluir pruebas subjetivas (sntomas), medidas fisiolgicas que carecen de especificidad y pruebas objetivas alternativas que no son equivalentes . Adems, la inclusin de los sntomas de sequedad en la boca y / o los ojos puede dar lugar a errores de clasificacin de pacientes asintomticos. Adems, las medidas fisiolgicas, como toda salival (UWS) flujo no estimulado, prueba de Schirmer no anestesiado y la gammagrafa salivar son tiles para la evaluacin de la saliva o la funcin lagrimal, pero carecen de especificidad para las SS. La necesidad de nuevos criterios de clasificacin es evidente teniendo en cuenta la actual falta de estandarizacin inherente al uso de mltiples criterios de mayor edad en el campo, y la aparicin de agentes biolgicos como tratamientos potenciales. Teniendo en cuenta la grave potencialmente efectos adversos y las comorbilidades de estos agentes, los criterios utilizados para la inscripcin en los ensayos clnicos tendrn que ser clara, fcil de aplicar, y tienen una alta especificidad. Tambin tiene que: 1) se basan en pruebas as establecido objetivos que estn claramente asociados con la sistmica / autoinmune, oral, y las caractersticas oculares de la enfermedad; y 2) incluir pruebas alternativas slo cuando estn diagnstico equivalente. Adems, es deseable que los nuevos criterios de clasificacin para la SS para ser aprobado por las organizaciones profesionales de reumatologa de todo el mundo (como ACR y EULAR) para aumentar su credibilidad y maximizar la estandarizacin cuando se inscriba a los participantes en los ensayos clnicos. La Alianza Clnica de Sjgren Colaborativo Internacional (SECA) es financiado por los Institutos Nacionales de Salud (12) para desarrollar nuevos criterios de clasificacin de las SS, definir mejor el fenotipo SS, y recoger / almacenar datos clnicos y muestras biolgicas para apoyar la investigacin futura. Proponemos nuevos criterios de clasificacin de las SS, siguiendo las directrices de la ACR (13) a la medida de lo posible para una condicin que requiere mltiples especialidades clnicas para el diagnstico. A continuacin describimos nuestro enfoque de desarrollo y criterios de validacin.

5Introduccin

Mtodos Se utiliz una metodologa de consenso derivada de la tcnica de grupo nominal :

Definir poblacin objetivo a la que deben aplicarse los criterios

Identificar lista inicial de componentes de los criterios que tienen validez aparente, como parte del proyecto SICCA, y podran ser considerados en los criterios de clasificacin (generacin y reduccin de artculo)

Seleccione los criterios de clasificacin preliminar

METODOS Fase 1: generacin de seleccin de los miembros del panel de expertos y el tema

SELECCIN DE LOS MIEMBROS DEL PANEL 1)Expertos en las especialidades clnicas relevantes 2) Grupo heterogneo con respecto a zona geogrfica, gnero y la antigedad

20 expertos: 7 reumatlogos, 6 oftalmlogos y 7 medicina oral Nueve miembros (45%) de EE.UU.y el resto de cuatro pases de tres continentes. Todos practicaban su especialidad dentro de un centro mdico afiliado a la universidad. Diecisis (80%) eran investigadores de alto nivel en el mbito profesor, el 20% profesor asociado , y el 40% eran mujeres. Todos seleccionados por su experiencia con SS dentro de su especialidad

PRIMER ENCUENTRO CARA A CARA: REVISIN DE LA LITERATURA BASADA EN LA EVIDENCIA, Y LA GENERACIN DE ARTCULO Febrero 2004, reunin cara a cara moderado por un estadstico y un epidemilogo . El objetivo consenso (< 80%) en poblacin objetivo que se aplicaran los criterios , y la lista inicial de los criterios

Reunin comenz con presentacin revisin de literatura por un investigador, de los 11 criterios de clasificacin y diagnstico previos publicados en ltimos 40 aos, ninguno aprobado por ACR o EULAR .

a Criteriosplicarse a pacientes referidos a especialista debido signos y / o sntomas sugiriendo SS.Seleccionar casos y controles para validacin de nuevos criterios , el panel usaran pruebas objetivas Participantes se someteran a la misma serie de pruebas objetivas Acuerdo para evaluar signos y sintomas oculares , orales, salival y biopsia LSG y sricas de autoinmunidad.

Discusin entre reumatlogos respecto manifestaciones extra-glandulares medir examen reumatolgico apuntado revisin sistemas, historia mdica serolgia. Especialistas en medicina orales acordaron pruebas funcin salival, expresin de glndulas autoinmunidad en biopsia Oftalmlogos coincidieron en que fluorescena calificaria crnea y verde lisamina conjuntiva bulbar,dando puntuacin total que va de 0 a 12. Alternativa las pruebas tiempo de ruptura lagrimal (TRL) y prueba de Schirmer no anestesiado, tambin fueron incluidos.

METODOS Fase 1: generacin de seleccin de los miembros del panel de expertos y el tema METODOS: Fase 2: reduccin de artculo

Segunda reunin cara a cara: Revisin de los anlisis de datos preliminares Sicca Despus de 2 aos de recogida de datos estandarizada que incluye los componentes de los criterios seleccionados en la fase 1, otra reunin del grupo cara a cara se convoc en abril de 2006. resmenes de datos de anlisis se presentaron al grupo por el epidemilogo y estadstico que moder la reunin inicial, y el panel se dividi en pequeos grupos de discusin de temas especializados para revisar los resultados basados en la evidencia para cada especialidad clnica. Los objetivos de estos anlisis exploratorios incluyeron la comprensin de la relacin entre las variables que representan la va oral / salival, ocular y caractersticas sistmicas de la enfermedad, la definicin de los valores de corte para las pruebas particulares que podran ser utilizados como componentes de los criterios de clasificacin, y la evaluacin del valor de pruebas que podran servir como sustitutos de las pruebas objetivas primarias en grupos de criterios alternativos. Los mtodos utilizados incluyen tablas de frecuencias, regresin binaria y rboles de clasificacin. Tambin usamos diagramas de Venn-rea proporcional a visualizar las relaciones superpuestas de tres variables simultneamente, cada uno representando una de las caractersticas de la enfermedad primaria (18).

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Mtodos Fase 3: criterios Candidato SS TERCERA REUNIN CARA A CARA: SELECCIN BASADA EN CONSENSO DE DATOS DE CRITERIOS PRELIMINARES DE CLASIFICACIN DE LAS SS

11Registro de la cohorte SICCAParticipantes inscritos desde 2004 en 5 grupos de investigacin en distintas partes del mundo dirigido por Universidad de California en San Francisco . Posteriormente, grupos adicionales se unieron al proyecto SICCA: en 2007 del Reino Unido en 2009, de la India y dos sitios adicionales en los Estados Unidos.

Criterios inclusion : minimo 21 aos y uno de los siguientes: sntomas de sequedad en ojos o boca seca; sospecha o diagnstico previo SS; ANA, FR, o anti-SSA / B; aumento partida bilateral en entorno clnico de SS; reciente aumento caries dental; o diagnsticos de artritis reumatoide o el lupus eritematoso sistmico y cualquiea de los anteriores.

Criterios exclusin: hepatitis C, el VIH, la sarcoidosis, amiloidosis, tuberculosis activa, enfermedad injerto contra husped, enfermedades autoinmunes del tejido conectivo distintas de la artritis reumatoide o el lupus; radiacion de cabeza y cuello; tratamiento actual glaucoma; ciruga corneal y ciruga esttica de prpados ltimos 5 aos; o condicin fsica o mental que interfiea on la exitosa participacin en el estudio.

Demographic and SS-related phenotypic characteristics among 1618 participants enrolled in the SICCA Registry as of March 8, 2010

Metodos Fase 4: Criterios de validacin

En ausencia de una prueba de diagnstico estndar de oro para SS, la sensibilidad y especificidad no son directamente aplicables.

Tambin la definicin de un estndar de oro sobre la base de casos y controles identificados por expertos no es prctico para la SS, ya que el diagnstico debe basarse en tres especialidades clnicas.

Reconociendo estas dificultades, hemos basado la evaluacin inicial y la validacin de criterios preliminares principalmente en un enfoque basado en los datos-incluyendo:

Comparacin con versiones alternativas de los criterios preliminares, cada uno definido por la sustitucin de pruebas alternativas para los que se utilizan en los criterios de definicin,

Metodos Fase 4: Criterios de validacin

Un "diagnstico estndar de oro" derivada de un modelo estadstico ajustado a los datos de una serie de pruebas de diagnstico

Comparacin de versiones de los criterios AECG define utilizando los resultados de las pruebas de diagnstico de los componentes seleccionados

Evaluacin de la estabilidad de las clasificaciones producidas por los criterios propuestos, tanto en los participantes distintos de los utilizados para el desarrollo de criterios, y ms de un perodo de dos aos dentro de una submuestra de los participantes para los cuales se dispone de datos de seguimiento programadas.

Los resultados reportados aqu se basan en los datos de los participantes completos sobre las caractersticas de diagnstico clave de 6 sitios Sicca recolectados a travs de marzo de 2010. Adems, para la validacin externa que utiliz datos de aproximadamente 300 participantes que no se incluyen en el conjunto de datos utilizados para el desarrollo de criterios, y que representa 10 meses de la contratacin adicional. Se excluyeron los participantes con artritis reumatoide, lupus sistmico, esclerodermia, u otra enfermedad del tejido conectivo de estos anlisis ya que slo haba 87 (6%) dichos participantes. Por lo tanto los criterios de clasificacin propuestos se aplican a una poblacin objetivo de las personas que no tienen LES, AR, u otras enfermedades del tejido conectivo. Los enfoques metodolgicos para cada uno de los pasos que se indican a continuacin:

Validacin a travs de grupos de criterios alternativos

Validacin contra los criterios AECG

Se clasific usando criterios preliminares y criterios AECG

Los criterios AECG son modificacin de criterios europeos 1993 sobre anlisis de 180 casos

Debido flexibilidad criterios AECG todas las pruebas disponibles restriccin de la prueba ocular que basarse en la Schirmer restriccin de la prueba oral / salival que se basa en la UWS solamente

La consistencia se resume en proporciones estimadas de acuerdo y desacuerdo, con IC del 95%, y el uso de la estadstica de Kappa.

Validacin en un conjunto externo de "casos" y "controles"

Validacin conjunto de casos con enfermedades definidos por expertos y controles libres de enfermedades recogidas externas a la poblacin de estudio17

Prueba de criterios de estabilidad en el tiempo

Resultados 1.618 participantes se inscribieron en el Registro SICCA a partir del 8 de marzo de 2010.

Los sntomas de sequedad en la boca o los ojos secos Altas proporciones se quejaron de estos sntomas. Sin embargo, sntomas no mostraron asociacin estadsticamente significativa con la presencia de sialoadenitis linfoctica focal (FLS) con puntuacin (FS) 1 , suero anti-SSA / B, puntuacin de tincin ocular (OSS) 3.

Los asintomaticos representan 15% de la cohorte, el 39% a 49% de estos pacientes tenan positivo anti-SSA / B, 36% a 41% tienen biopsias con FLS y FS 1, y el 63% al 73 % tenan 3 OSS. Resultados Los anlisis que investigan asociaciones entre caractersticas fenotpicas encontraron que probabilidades de tener serologa anti-SSA / B positivo fue 12 veces mayor entre aquellos con FS 1 que entre aquellos con FS