Чрескожная хирургия статических деформаций переднего...

Чрескожная хирургия статических деформаций переднего отдела стопы

МОСКВА, ФИЛИАЛ «МЕДИНЦЕНТР» ГЛАВУПДК ПРИ МИД РОССИИ

БЕРЕЖНОЙ С.Ю.

Пациентка 57 лет

3 месяца после чрескожной

линейной остеотомии

первой плюсневой кости

15 месяцев после чрескожного

артродеза 1-го плюснеклиновидног

о сустава

М1М2 28° М1М2 26°

Пример успешного использования различных техник для устранения сходных деформаций

Mote A., Yarmel D. First Metatarsal-Cuneiform Arthrodesis. A Technical Guide. The Journal of Foot & Ankle Surgery. 2009; 48(5): 593-601.

Coughlin M., Smith B. Hallux valgus and first ray mobility. Surgical technique. JBJS Am. 2008; 90: 153-170.

Campbell’s Operative Orthopaedics, 12th edition, 2013, р. 3807.

Иллюстрации из современных руководств по хирургии деформаций переднего отдела стопы и «живой»

клинический пример

Пять недель после операции в одной из московских клиник: не полностью устраненная деформация, длительно незаживающие раны, повреждение сухожилия длинного разгибателя первого пальца; миграция фиксаторов.

КОГДА?

Вальгусная деформация 1 пальца стопы (hallux valgus) Hallux varus Молоткообразная деформация пальцев стопы Метатарзалгии Болезнь Мортона Варусная деформация 5 пальца стопы Болезнь портных Hallux interphalangeus hyperextensus Hallux valgus interphalangeus Клинодактилия Болезненные межпальцевые мозоли Болезненные экзостозы Артроз первого плюснефалангового сустава Ярко выраженный египетский или греческий типы стопы, другие

нарушения взаимоотношений длин пальцев Рецидивы деформаций и ятрогенная патология (в том числе, ложные

суставы плюсневых костей)

НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ЧРЕСКОЖНЫХ ОПЕРАЦИЙ ИНСТРУМЕНТЫ И ОБОРУДОВАНИЕ

• Скальпель типа Beaver 64 или Beaver-MIS

• Микродрель карандашного типа с возможностью работы со скоростью до 4000 оборотов в минуту

• Микрофрезы• Бесшляпочные винты для

внутрикостной фиксации с набором инструментов для их введения

• ЭОП типа С-дуга (в идеале – мини С-дуга)

Рекомендуемый нами доступ

Доступы для выполнения чрескожной операции Шеде

Типичный доступ (4-5 часов от центра выпуклости для правой стопы)

Демонстрация подвижности кожных краев раны

Образовавшаяся при экзостозэктомии кашица выдавливается из раны, а также удаляется с помощью рашпиля или ложки Фолькмана

Установка фрезы в начале выполнения экзостозэктомии

(интраоперационная рентгенограмма)

Оптимальное удаление костной ткани

Избыточное удаление

костной ткани

Типичные (чаще всего бессимптомные) ошибки на этапе освоения манипуляции: неравномерное удаление костной ткани экзостоза с переходом зоны резекции на головку и неудавшееся удаление всей выпуклости

Удаление медиальной выпуклости одним фрагментом

Остеотомия AkinФрагмент

рентгенограммы стопы до операции Сразу после операции

(в повязке): желаемая коррекция сочетается с

разрывом наружного кортикального слоя 2 мес после

операции – картина дефекта

костной ткани

Еще через 2 мес: даже при таком значительном диастазе консолидация

достигнута без дополнительного вмешательства или продолжительной

иммобилизации

Потеря коррекции после остеотомии Akin

Сочетание hallux valgus 1 степени (1-й межплюсневый угол 10°) с египетским типом стопы

3 месяца после операции

Hallux hyperextensus: вид стопы до операции и через 2 нед после (удлиняющая тенотомия длинного разгибателя 1-го пальца, тыльная капсулотомия межфалангового сустава, корригирующая остеотомия основной фаланги)

Остеотомия основной фаланги при сочетании hallux valgus interphalangeus и hallux rigidus (пациентка 71 г.): фото и рентгенограммы стопы до и через 4 мес после операции (хейлэктомия 1-го плюснефалангового сустава, остеотомия основной фаланги, чрескожная операция на втором пальце)

Сложная деформация, включающая hallux varus, через 5 лет после операции Мак-Брайда (пациентка 60 лет). Фото стопы до и через 2 нед после чрескожной реконструктивной операции (остеотомия основных фаланг 1–5 пальцев, субкапитальной остеотомии М2–М4, тенотомий сгибателей 2 и 3 пальцев)

Рецидив hallux valgus после резекции основной фаланги по Келлеру–Брандесу: фрагменты рентгенограмм стопы до операции, на следующий день и через 4 мес после вмешательства. Несмотря на частичную потерю коррекции, обусловленную разрывом наружного кортикального слоя фаланги и неблагоприятными условиями для сращения из-за выраженного остеосклероза, цель операции, благодаря установке фрагментов основной фаланги в положение гиперкоррекции, была достигнута

Остеотомия Ревердина–Айшема

Схематическое изображение остеотомии

Этапы операции Ревердина–Айшема: осуществление пропила и «замыкание»

остеотомии мощным усилием в направлении приведения первого пальца

Клинический пример: пациентка 59 лет, фото и рентгенограмма стопы до операции

7 мес после операции (операция Шеде, латеральный релиз ПФС1, остеотомия М1 по Ревердину–Айшему, остеотомии основных фаланг 1-5 пальцев; тенотомии

разгибателей 1-5 пальцев и сгибателей 2-4 пальцев; субкапитальные остеотомии 2-4 плюсневых костей)

Вид стопы и рентгенограмма через 8 мес после операции (операция Шеде, линейная дистальная смещаемая нефиксируемая остеотомия

М1, латеральный релиз ПФС1, остеотомия Akin, тенотомия разгибателей 1 и 5 пальцев, субкапитальные остеотомии М2–М4)

Пациентка 56 лет: внешний вид стоп и рентгенограмма правой стопы до операции

Дистальная линейная смещаемая нефиксируемая остеотомия первой плюсневой кости

Этапы операции Bösch

Клинический пример: мужчина 34 лет, первый межплюсневый угол 17°

12 месяцев после операции: боль не беспокоит, отличный косметический и функциональный результат

Бурсит над костной выпуклостью (стрелка на компьютерной томограмме) проксимального фрагмента М1 (в данном случае экзостоз

был удален чрескожно через 1 год после первичной операции)

Некоторые недостатки остеотомии Bösch

Фиксированная спицей избыточная коррекция пальца не позволяет адекватно оценить результат

операции в момент ее окончания

Конец спицы оставляется над кожей

Сложность выполнения остеотомии Akin при

наличии спицы

Остеотомия первой плюсневой

Смещение кнаружи дистального фрагмента М1 с помощью изогнутого желобоватого зонда или

спицы КиршнераВременная фиксация костных фрагментов

Изменяя наклон фрезы можно удлинить, укоротить или сохранить длину М1

Основные этапы вмешательства

Предварительная фиксация костных

фрагментов спицей

Фиксация фрагментов M1 бесшляпочным винтом

До операции: (мужчина 51 г., М1М2 18°, HVA 37°)

12 мес после операции

Интраоперационная рентгенограмма

Клинический пример: пациентка 21 г., М1М2 18°, HVA 38°, hallux valgus и болезнь портных

Восемь мес после чрескожной операции (остеотомия M1, M5 and проксимальных фаланг 1-4 пальцев): боль не беспокоит, отличный косметический и функциональный результат

Артродез первого плюснеклиновидного сустава (ПКС 1): первое описание хирургической техники. Журнал “Русский доктор”, 1911 г.

Чрескожный артродез первого плюснеклиновидного сустава: первое описание хирургической техники. The Foot and Ankle Online Journal, 2012

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ

Щель сустава после удаления хрящевого покрова и смыкания

дистрактора

Нанесение микрофрезой зарубок и перфораций на лишенных хряща

суставных поверхностях

Место введения второго винта между сухожилиями передней

большеберцовой мышцы и длинного разгибателя первого пальца (черная метка на КТ-грамме)

Пациентка В., 27 лет: умеренно выраженный hallux valgus (М1М2 15°), гипермобильность ПКС 1, молоткообразная деформация 2, 3, 4 пальцев, болезнь

портных, центральная метатарзалгия

12 месяцев после операции: экзостозэктомия головки М1, латеральный релиз ПФС1, артродез ПКС1 с фиксацией двумя канюлированными бесшляпочными винтами, остеотомия основных фаланг 1-4 пальцев, удлиняющие тенотомии разгибателей 2-4 пальцев, субкапитальная остеотомия пятой плюсневой кости

Больная 67 лет: рецидив грубой вальгусной деформации, вывих 1-го пальца правой стопы; гнойная рана области головки М1, гнойный артрит первого плюснефалангового сустава (10 лет после первичной операции)

31°

10 месяцев после одноэтапной операции

Локальные гиперкератозы на расстоянии от

оснований пальцев – статическая

метатарзалгия

Локальные гиперкератозы у оснований пальцев –

толчковая метатарзалгияДиффузные гиперкератозы – смешанная метатарзалгия

РАЗНОВИДНОСТИ МЕТАТАРЗАЛГИЙ

Техника субкапитальной остеотомии центральных плюсневых костей

(DMMO)

Длительно незаживающая вследствие наличия грубой деформации рана 3 пальца; симптомы центральной метатарзалгии (пациентка 67

лет, страдает ревматоидным артритом, в анамнезе множественные инъекции стероидов в мягкие ткани стопы)

3 недели после операции

6 месяцев после операции

Особенности консолидации после чрескожных остеотомий центральных плюсневых костей

3 месяца после операции

7 месяцев после операции

Сращение 2-3 плюсневых костей с тыльным

смещением головок, наглядно демонстрирующее

разгружающий эффект нефиксируемых остеотомий

УДЛИНЯЮЩИЕ ТЕНОТОМИИ РАЗГИБАТЕЛЕЙ (на примере длинного разгибателя 5 пальца)

Остеотомия основной фаланги 2 пальца

Деформация портных, обусловленная латеральной гипертрофией головки

М5

Фрагмент рентгенограммы и вид

стопы до операции

фото стопы через год и рентгенограмма через 4 года после вмешательства

Различия в скорости консолидации пятой плюсневой кости в зависимости от уровня

выполнения остеотомий

Положение фрезы перед началом выполнения

остеотомии М5

Вид стопы через 20 мес и фрагменты рентгенограмм через 6 мес после операции

Больная П., 64 г., ревматоидный полиартрит: фото стопы до операции и исходная

рентгенограмма

«Невправимый» вывих средней фаланги 3 пальца

Рентгенограмма после устранения вывиха

ПАЦИЕНТКА 72 ЛЕТ. ПОСЛЕДНИЕ 2 ГОДА ПРАКТИЧЕСКИ НЕ ХОДИЛА

3 МЕСЯЦА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ (болей нет, в ходьбе не ограничена, костный анкилоз первого плюснефалангового сустава состоялся)

Пациентка 68 лет: ревматоидный артрит; сложная деформация обеих стоп; 30 лет после первичных вмешательств

Пять месяцев после сложных чрескожных операций: боль не беспокоит, отличный клинический и косметический результат

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

Doktor@Berezhnoi.ru