хирургическое лечение при нейромышечном сколиозе

Хирургическое лечение нейромышечного сколиозаБакланов А.Н.

1. Особенности развития нейромышечного сколиоза.

2. Зачем оперировать?3. Когда ?4. Как ?5. Предоперационный период.6. Операция.7. Послеоперационный период.8. Осложнения.

Особенности развития нейромышечного сколиоза.

Слабость мышц спины Мышечно-связочный

дисбалансСвязочно-суставной дисбалансАссиметричный рост фасеточных суставов поясничного отделаАссиметричный коллапс поясничных

дисковНаклон и ротация грудных и поясничных позвонков

Формирование мобильной грудопоясничной дуги. Формирование «косого

таза» Нейромышечный сколиоз«Коллапс» позвоночника.

СМА

«Порочное» «окостенение» грудопоясничной дуги

45 ̊̊ - 3 мес. 65 ̊ - 6 мес. - 75 ̊ - 9 мес.- 90 ̊

Быстрое развитие грубой деформации

Зачем оперировать?Коррекция позвоночника и таза с вертикализацией тела и создание оптимального индивидуального баланса. Улучшение респираторной и пищеварительной функции.Минимизация болевого синдрома.Косметический аспект.Улучшение качества жизни.Увеличение продолжительности жизни.

Когда ?« Не очень рано и не слишком поздно»

Возможность максимального роста позвоночника .

10-12 лет ( > 50 ̊)14-16 лет (> 70 ̊)Возможность 50-75% коррекции

До формирования «ригидного»позвоночника .

«Операбельность»

Что делать в ожидании операции ?

( ?? !!)

Что делать в ожидании операции ?

- Мышечная терапия- Суставная терапия- Дыхательная терапия.

Ортопедическое лечение

Что делать в ожидании операции ?

Предоперационный период

Стандартный комплекс обследования для длительной операции под эндо трахеальном наркозом + ФВД + ЭНМГ дыхательной мускулатуры (+диафрагмы) + анализы на остеопороз.

R-граммы всего позвоночника с захватом таза и тазобедренных суставов в прямой и боковой проекции «сидя» и «лёжа»Bending-testТракционный тестR-граммы тазобедренных и коленных суставов.МРТ поясничного и грудного отделов позвоночника.

Предоперационные факторы риска.1. Вес. (менее 25 кг.)2. Функция внешнего дыхания.(ОФВ за 1 сек. менее 40%,

ФЖЕЛ менее 30%) 3. Сопутствующая сердечно-сосудистая патология.

(сердечная дисфункция, аритмии, фракция выброса менее 50%)

4. Ригидная деформация более 70 ̊5. Возраст ( старше 16 лет)6. Перекос таза более 30 °(фиксированный косой таз)7. Остеопороз.8. Неспособность удержания тела и головы.9. Ротация поясничных позвонков более 45 °10. Бульбарные нарушения.

Хирургия.

Реинфузия крови – Cell-serverУправляемая гипотонияНейрофизиологический мониторинг функции спинного мозга.

Свободное положение на столе

Хирургия.

Послеоперационный период

Вертикализация на 2-3 сутки

Дренирование раны до 5 суток

Пребывание в реанимационном отделении от 1 до 5 суток.Обезболивание.Антибиотикотерапия.Реабилитация в первые сутки.Респираторная поддержка.Максимальная активизация.Контроль функции кишечника , мочевого пузыря.

Длительность госпитализации 10-16 суток.

11 лет

20 лет.

21 г.

13 лет.

Четырёх стержневой спондилодез12 лет

26 лет. СМА 2 тип. Вес - 24 кг. ФЖЕЛ менее 30%.

27 лет.

Мульти стержневая коррекция.

27 лет

29 лет.

21 год. СМА 2 тип. Псевдоартроз. Утрата коррекции.Через 3 года. Демонтаж. Продление системы до Th2-

подвздошные кости. Пояснично-крестцовая задняя вертебротомия.

Shallu Sharma et. all.(Eur.Spine 2013) мета-анализ 15.218 пациентов. Лёгочные осложнения – 22, 71 %

- пневмония,- пневмоторакс, - ателектаз, - плеврит, Раневая инфекция - 10,91% - поверхностные и глубокие раневые инфекции, - пролежни - хронические инфекции с замедленным заживлением.

Гастроэнтерологические осложнения – 11,42% Сердечно-сосудистые - 4,0 % Перелом, миграция имплантата - 12,51% Неврологические осложнения 3,01% Псевдоартроз, утрата коррекции – 1,88% Mors celeris – до 7 %

Осложнения в хирургии нейромышечных сколиозов.

- Свободное положение пациента на столе (без тракции).- Использование только заднего доступа.- Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг.- Минимизация кровопотери -- - гипотензивная анестезия, использование транексамовой кислоты (TXA) +Cell-saver.- Установка винтов ( hand free) максимально по конкав-стороне, на высоте конвекса нет.- Верхняя граница инструментализации Th2. Для частично «ходячих» пациентов избегать слияние с тазом, для сидячих пациентов + таз обязательно.- Использование трёх-четырёх стержней для коррекции.- Формирование низкого профиля стержней по дну раны.- Сокращение длительности операции.- Апликация ванкомицина в зону спондилодеза.- Сшивание мышц узловыми швами с захватом элементов системы.- Узловые швы на апоневроз.- Иссечение краёв кожи и подкожной клетчатки в пояснично-крестцовом сегменте раны перед непрерывным швом.- Дренирование до 5 суток.

Эффективность хирургической коррекции нейромышечного сколиоза.

Благодарю за внимание.