Бердиходжаев — Эндоваскулярная хирургия инсульта в...

Бердиходжаев Мынжылкы

Алматы

4-5 Июля 2014г.

«ГКБ №7», отделение интервенционной хирургии

Эндоваскулярная хирургия инсульта в

ГКБ№7

Биплановая ангиографическая система

Philips Allura FD 20/10, ГКБ №7, г. Алматы

18 марта – 1 июля 2014г. – 74 операций. Эндоваскулярные вмешательства:

Эмболизация церебральной аневризмы (39.75) – 18 Эмболизация церебральной АВМ (39.72) – 2 Эмболизация опухоли мозга (39.72) – 1

Эмболизация артерий головы и шеи при носовом кровотечении (39.72) – 1 механическая тромбэктомия (39.74) – 2 Каротидное стентирование (00.63) – 2 Селективный тромболизис - 1

Эмболизация аневризмы селезеночной артерии (39.75) – 1 Эмболизация артерий простаты – 3 Эмболизация маточных артерий – 2 Эмболизация гемангиомы печени – 1 чрезкатетерный тромболизис при ТЭЛА – 1 склероэмболизация гемангиомы головы и лица – 1

Диагностические процедуры: селективная Церебральная Ангиография (88.41) – 35 Селективная спинальная ангиография – 1 ангиопульмонография – 2

Ишемический инсульт механическая тромбэктомия в первые 6

часов • Оперировано 2 пациента:

• 1. Тромбоэмболия на фоне мерцательной аритмии, тромб в передней и средней

мозговых артериях справа, 3 часа 30 минут от дебюта заболевания, NIHSS 20, результат

TICI 2B, mRS 1, улучшение – восстановление неврологического дефицита.

• 2. Тромбоз правой внутренней сонной артерии в супраклиноидном отделе, 3 часа от

дебюта заболевания, NIHSS 25, результат TICI 2А, mRS 6 (летальный исход).

Высокий процент реканализации связан с использованием нового поколения инструментов для тромбэктомии в сравнении с первым

поколением. Хорошая реканализация связана с уменьшением летальности (34%) и увеличением хорошего исхода (36%).

Результаты исследования предлагают систему Penumbra для безопасной и эффективной реваскуляризации у пациентов с ишемическим инсультом в первые 8 часов от начала симптомов на фоне окклюзии больших сосудов.

Последующий опыт использования системы Penumbra показал похожие результаты в сравнении с основным исследованием. Соотношение пациентов с хорошим исходом оказалось больше, чем ожидалось.

Летальность на фоне использования инструмента для реваскуляризации Solitaire составила 17,2% в сравнении с Merci retriver. По рекомендации комитета по мониторингу безопасности – исследование было остановлено на год ранее предполагаемого срока в связи с лучшими результатами от экспериментального инструмента.

До операции После операции

Пациентка 87 лет. Диагноз: I 63 «Цереброваскулярное заболевание. Тромбоз (эмболия) А3 сегмента передней мозговой и М3

сегмента лобной и теменной ветвей средней мозговой артерий справа. Инцидентальные мешотчатые аневризмы

кавернозных отделов внутренних сонных артерий с двух сторон. Осложнения основного заболевания: ОНМК по

ишемическому типу в бассейнах правой передней и средней мозговой артерий от 23.05.2014г., левосторонняя

гемиплегия».

пациентка 64 лет. Диагноз: «Цереброваскулярное заболевание. Тромбоз (эмболия) бифуркации правой

внутренней сонной артерии (ICA T-occlusion). Осложнения основного заболевания: ОНМК по ишемическому типу в бассейнах правой передней и средней мозговой артерий от 21.04.2014г.,

левосторонняя гемиплегия.

До операции После операции

Артериовенозные мальформации головного мозга

рентгенэндоваскулярная эмболизация • Оперировано 2 пациента:

• 1. АВМ правой височной доли, острая внутримозговая гематома правой

височной доли. mRS 1 (на момент выписки), улучшение.

• 2. АВМ левой гемисферы мозжечка, хроническая субдуральная гематома ЗЧЯ,

компенсация. mRS 1 (на момент выписки), улучшение.

Пациент 21 год Q 28.2 «Артериовенозная мальформация правой височной доли, градация – 2 Spetzler - Martin. Осложнения основного заболевания: ОНМК по типу венозного инсульта, субарахноидальное -

паренхиматозное кровоизлияние и ишемия в правой височной доле от 14.04.2014г., Hunt-Hess/WFNS – 2. Modified Rankin Scale – 3. Внутримозговая гематома правой височной доли до 20

мл. Отек головного мозга. Болевой синдром».

До операции После операции

Пациентка 17 лет. Диагноз: Q 28.2 «Артериовенозная мальформация левой гемисферы мозжечка, градация – 3

Spetzler - Martin. Осложнения основного заболевания: последствия ОНМК по геморрагическому типу, паренхиматозное-субдуральное кровоизлияние, хроническая субдуральная гематома

левой гемисферы мозжечка».

Аневризмы сосудов головного мозга рентгенэндоваскулярная эмболизация

• Оперировано 18 пациентов:

• 15 пациентов с улучшением, mRS 1-2 на момент выписки.

• 3 пациента mRS 6. 2 пациента вследствие повторного САК и отека

головного мозга, 1 пациент на фоне асцита и перитонита.

The Lancet, Volume 366, Issue 9488, Pages 809 - 817, 3 September 2005

doi:10.1016/S0140-6736(05)67214-5 Cite or Link Using DOI

Copyright © 2005 Elsevier Ltd All rights reserved.

International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised

comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion

Dr Andrew J Molyneux FRCR a , Richard SC Kerr FRCS a, Ly-Mee Yu MSc b, Mike Clarke DPhil c, Mary Sneade BA a, Julia A Yarnold MA a, Peter Sandercock MD d, for the International

Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group‡

Summary

Background

Two types of treatment are being used for patients with ruptured intracranial aneurysms: endovascular detachable-coil treatment or craniotomy and clipping. We undertook a randomised,

multicentre trial to compare these treatments in patients who were suitable for either treatment because the relative safety and efficacy of these approaches had not been established.

Here we present clinical outcomes 1 year after treatment.

Methods

2143 patients with ruptured intracranial aneurysms, who were admitted to 42 neurosurgical centres, mainly in the UK and Europe, took part in the trial. They were randomly assigned to

neurosurgical clipping (n=1070) or endovascular coiling (n=1073). The primary outcome was death or dependence at 1 year (defined by a modified Rankin scale of 3—6). Secondary

outcomes included rebleeding from the treated aneurysm and risk of seizures. Long-term follow up continues. Analysis was in accordance with the randomised treatment.

Findings

We report the 1-year outcomes for 1063 of 1073 patients allocated to endovascular treatment, and 1055 of 1070 patients allocated to neurosurgical treatment. 250 (23,5%) of 1063 patients

allocated to endovascular treatment were dead or dependent at 1 year, compared with 326 (30,9%) of 1055 patients allocated to neurosurgery, an absolute risk reduction of 7,4% (95% CI

3,6—11,2, p=0·0001). The early survival advantage was maintained for up to 7 years and was significant (log rank p=0,03). The risk of epilepsy was substantially lower in patients allocated to

endovascular treatment, but the risk of late rebleeding was higher.

Interpretation

In patients with ruptured intracranial aneurysms suitable for both treatments, endovascular coiling is more likely to result in independent survival at 1 year than neurosurgical clipping; the

survival benefit continues for at least 7 years. The risk of late rebleeding is low, but is more common after endovascular coiling than after neurosurgical clipping.

У пациентов с разорвавшимися интракраниальными аневризмами – в плане самостоятельности у выживших пациентов эндоваскулярная эмболизация показала хорошие результаты, чем нейрохирургическое клипирование, результат закреплен в течение 7 летнего прослеживания.

Пациент 40 лет. Диагноз: «Мешотчатая аневризма передней соединительной артерии. Гипоплазия А1 сегмента

справа. Hunt-Hess/WFNS – 2. Modified Rankin Scale – 3. Осложнения основного заболевания: аневризматическое паренхиматозное и субарахноидальное кровоизлияние от 29.03.2014г.,

09.04.2014г., 17.04.2014г. Церебральный вазоспазм, тяжелой степени тяжести».

До операции После операции

Пациентка, 19 лет. Диагноз : I 60.8 «Мешотчатая аневризма левой позвоночной и задней нижней мозжечковой

артерий. Осложнения основного заболевания: повторное аневризматическое массивное вентрикулярное и субарахноидальное кровоизлияние от 18.04.2014г., 22.04.2014г. Диссекция

четвертого сегмента правой позвоночной артерии на уровне задней нижней мозжечковой артерии. Гемотампонада боковых, третьего и четвертого желудочков. Hunt-Hess/WFNS – 4».

До операции После операции

Пациентка 54 года.

Диагноз: I 60.8 «Мешотчатая аневризма коммуникантного отдела левой внутренней сонной артерии. Осложнения

основного заболевания: аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние. Hunt-Hess/WFNS – 3. Тяжелый

церебральный вазоспазм».

Пациентка 64 лет «Мешотчатая аневризма бифуркации базиллярной артерии. Мешотчатая микроаневризма М1 сегмента правой среднемозговой артерии. Hunt-Hess/WFNS – 1. Modified Rankin Scale – 2. Осложнения основного заболевания:

последствия аневризматического субарахноидального кровоизлияния». Анестезия – местная.

До операции

После операции

На второй этап

Пациент 53 лет. «Мешотчатая аневризма правой средней мозговой артерии. Hunt-Hess/WFNS – 1. Modified Rankin Scale – 1. Осложнения основного заболевания: последствия субарахноидального кровоизлияния

от 2013 г.».

До операции

После операции

До операции После операции

Пациентка 45 лет. Диагноз: I 67.1 «Мешотчатая аневризма правой передней мозговой и передней соединительной артерии. Hunt-

Hess/WFNS – 1. Осложнения основного заболевания: ОНМК по ишемическому типу».

Пациентка 61 год. Диагноз: I 60.8 «Мешотчатая аневризма коммуникантного отдела правой внутренней сонной артерии.

Осложнения основного заболевания: аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние. Hunt-Hess/WFNS – 2».

Пациентка 21 год. Диагноз: I 60.8 «Множественные аневризмы сосудов головного мозга. Мешотчатая аневризма

коммуникантного отдела, микроаневризма супраклиноидного отдела левой внутренней сонной артерии. Осложнения основного заболевания: аневризматическое субарахноидальное

кровоизлияние. Hunt-Hess/WFNS – 2».

До операции После операции

Пациента 49 лет. Диагноз: I 67.1 «Множественные (четыре) аневризмы сосудов головного мозга. Мешотчатая аневризма параофтальмического сегмента левой внутренней сонной артерии. Мешотчатые

инцидентальные микроаневризмы кавернозных отделов внутренних сонных, супраклиноидного отдела правой внутренней сонной артерии. Осложнения основного заболевания: частичная

атрофия зрительного нерва слева, болевой синдром».

До операции После операции

Пациентка, 41 год. Диагноз: I 67.1 «Мешотчатая аневризма правой перикаллезной артерии в А3-А4 сегменте. Hunt-

Hess/WFNS – 1. Осложнения основного заболевания: последствия субарахноидального кровоизлияния от 26.02.2012г.»

Пациент 54 лет. Диагноз: I 60.8 «Мешотчатая аневризма передней соединительной артерии. Аплазия А1

сегмента правой передней мозговой артерии. Hunt-Hess/WFNS – 2. Осложнения основного заболевания: аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние от 04.06.2014г.»

Пациентка 66 лет. Диагноз: I 60.8 «Мешотчатая аневризма передней соединительной артерии.

Аплазия/окклюзия А1 сегмента правой передней мозговой артерии. Hunt-Hess/WFNS – 4. Fisher – 4. Осложнения основного заболевания: повторные субарахноидально –

паренхиматозно – вентрикулярные кровоизлияния апрель-май 2014г. (трижды). Гидроцефалия».

Пациент 47 лет. Диагноз: I 67.1 «Множественные аневризмы сосудов головного мозга. Мешотчатая крупная

частично тромбированная аневризма передней соединительной артерии. Мешотчатые инцидентальные микроаневризмы (две) А1 сегмента правой передней и М1 сегмента левой

средней мозговой артерий. Hunt-Hess/WFNS – 1. Осложнения основного заболевания: последствия аневризматического субарахноидального кровоизлияния от 01.2014г.»

Пациент 54 лет. Диагноз: I 60.8 «Мешотчатая аневризма передней соединительной артерии. Аплазия А1

сегмента правой передней мозговой артерии. Hunt-Hess/WFNS – 2. Осложнения основного заболевания: аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние от 04.06.2014г.»

Пациентка 66 лет. Диагноз: I 60.8 «Мешотчатая аневризма передней соединительной артерии. Аплазия/окклюзия

А1 сегмента правой передней мозговой артерии. Hunt-Hess/WFNS – 4. Fisher – 4. Осложнения основного заболевания: повторные субарахноидально – паренхиматозно – вентрикулярные

кровоизлияния апрель-май 2014г. (трижды). Гидроцефалия».

Пациентка, 41 год. Диагноз: I 67.1 «Мешотчатая аневризма правой перикаллезной артерии в А3-А4 сегменте. Hunt-

Hess/WFNS – 1. Осложнения основного заболевания: последствия субарахноидального кровоизлияния от 26.02.2012г.»

Пациент 34 лет. Диагноз: I 60.8 «Мешотчатая аневризма передней соединительной артерии. Гипоплазия А1 сегмента левой передней мозговой артерии. Hunt-Hess/WFNS – 2. Осложнения основного

заболевания: аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние от 26.06.2014г.»

«Мы не прыгаем без запасного парашюта. Почему мы не должны

использовать страховку баллоном?» -

профессор Rene Chapot. ALICE 2013, Essen, Germany.

Безопасность продолжительной баллонной окклюзии

обеспечивается полноценной оценкой коллатерального кровотока и адекватным

анестезиологическим пособием.

Пациент 50 лет. «Множественные (две) аневризмы сосудов головного мозга. Мешотчатая аневризма передней

соединительной артерии. Мешотчатая аневризма А1 сегмента правой передней мозговой артерии. Hunt-Hess/WFNS – 1. Modified Rankin Scale – 3. Осложнения основного заболевания:

последствия субарахноидального кровоизлияния от 27.06.2011г.».

До операции После операции

Пациент 46 лет. Диагноз: I 67.1 «Мешотчатая аневризма передней соединительной артерии. Hunt-Hess/WFNS – 1.

Осложнения основного заболевания: последствия ОНМК».

Каротидное стентирование

• Оперировано 2 пациента - с улучшением, mRS 1-2 на

момент выписки.

Пациент, 88 лет. Диагноз: I 63 «Стеноз левой внутренней сонной артерии до 75%. Осложнения основного

заболевания: ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии».

Пациент, 75 лет. Диагноз: I 63 «Стеноз правой внутренней сонной артерии до 95%, левой до 50%. Осложнения

основного заболевания: последствия ОНМК по ишемическому типу».

Эмболизация гиперваскулярных опухолей мозга

• Оперирован 1 пациент - с улучшением, mRS 1 на момент

подготовки доклада. Подготовка к микрохирургическому

удалению.

Пациентка, 50 лет. Диагноз: D 33.0 «Гиперваскулярная гигантская менингиома правой височной-

затылочной области».

Эмболизация аневризмы… микроспирали и ONYX

• Оперирован 1 пациент – достигнута остановка

кровотечения, созданы условия для восстановления.

Пациент, 30 лет. Диагноз: «Мешотчатая аневризма селезеночной артерии. Осложнения основного заболевания: повторный разрыв аневризмы, массивное забрюшинное кровоизлияние, геморрагический шок».

Balt Extrusion/France Educational Course, №7 City Clinic Almaty/Kazakhstan, 24-26 july 2014:

«Advanced endovascular neurosurgery. Stroke treatment options».

Dr. Mynzhylky Berdikhojayev Head – Interventional Surgery Department, №7 City Clinic Almaty/Kazakhstan

Dr. Shimon Maimon Head – Interventional Neuroradiology Unit, Tel Aviv MC/Israel

Day 1 – 24.07.2014

Lecture 1: Ischemic stroke – diagnostic options. Patient 1 – MCA Aneurysm embolization.

Lecture 2: Ischemic stroke – treatment options.

Day 2 – 25.07.2014 Lecture 3: Endovascular materials.

Lecture 4: Treatment options for brain aneurysm. Patient 2: emergency case.

Lecture 5: Treatment options for brain AVM and DAVF. Lecture 6: Angioplasty and stenting Endovascular Neurosurgery.

Patient 3: emergency case.

Day 3 – 26.07.2014 Patient 4 – Right ICA – ACA aneurysm ballon assisted coiling.

СПАСИБО

ЗА ВОПРОСЫ!

СПАСИБО

ЗА ВНИМАНИЕ!