БАЛАНС МАРКЕРОВ ГУМОРАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СОСУДИСТОГО ТОНУСА И

ФИБРИНОГЕНАУ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ

ИНСУЛЬТОМ

НИИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ И ИНСУЛЬТА РНИМУ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ С КУРСОМ КЛД РУДН

д.м.н., профессор Кочетов А.Г.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯЦель: изучение баланса концентрации фибриногена и маркеров регуляции сосудистого тонуса (ренина, ЭТ-1 и CNP) в прогнозе исходов острого периода ишемического инсульта

Задачи:1.Сравнить уровни маркеров регуляции сосудистого

тонуса по исходам ишемического инсульта2.Оценить значимость маркеров регуляции

сосудистого тонуса в прогнозе исходов ишемического инсульта

3.Изучить баланс маркёров регуляции сосудистого тонуса и фибриногена по исходам ишемического инсульта

Повреждение

сосудистой стенки

1. Вазоспазм

Системные

регуляторы тонуса

Локальные

регуляторы тонуса

2. Активация системы

гемостаза

Фибриноген

Компенсаторные реакции

Маркеры

Осложнения ИИ

АКТИВНОСТЬ ИЛИ КОНЦЕНТРАЦИЯ?Концентрация АктивностьКонцентрация – масса или количество вещества в единице объема. Мг/мл, мкмоль/мл и т.д.

Активность – способность ускорять скорость реакции. МЕ, Ед/л.

Не зависит от температуры и рН среды

Зависит от температуры и рН среды

Прямое определение. Отражает истинное содержание маркера в плазме

Косвенное определение, отражает активность маркера исходя из количества образовавшегося продукта

Не зависит от применения прямых ингибиторов данного маркера

Снижается при использовании прямых ингибиторов данного маркера

Отражает лишь количество вещества

Позволяет судить о выраженности действия данного вещества

Стабильный показатель, не требует строгих правил хранения и транспортировки пробы

Менее стабильный показатель, необходимо соблюдение правил преаналитического этапа

РЕНИН

Протеолитический фермент

340 аминокислот Синтезируется в

юкстагломерулярных клетках почек

Набор BCM Diagnostics Единицы измерения -

пг/мл

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система

Снижение АД (уменьшение почечного кровотока)

Ангиотензиноген

Ангиотензин I

Ангиотензин II

Вазоконстрикция

Повышение реабсорбции натрия, задержка воды

Альдостерон

Повышение АД

Ренин

АПФ

ИССЛЕДОВАНИЯ SAVE (The Survival Аnd Ventricular Enlargement) – повышение активности ренина плазмы связано с повышенным риском развития СС смерти, тяжелой СН, повторного ИМ.

(Pfeffer M.A. Herz, 1993.)

Уровень ренина достоверно ассоциируется с риском инфаркта миокарда.

(Campbell D., Circulation, 2005.)

Пациенты с повышенным уровнем  ренина  в плазме крови имеют большую частоту цереброваскулярных и сердечно-сосудистых осложнений.

(Мартынов А.И., Гороховская Г.Н    СНТ «Естествознание и гуманизм», 2005.)

Повышенная активность ренина плазмы - один из наиболее достоверных маркеров неблагоприятного прогноза артериальной гипертензии.

(Мухин Н.А., Фомин В.В., CONSILIUM MEDICUM UKRAINA, 2010.)

Эндотелин-1Эндотелины – одни из важнейших регуляторов

функционального состояния эндотелия. Самый известный и изученный из эндотелинов:

Эндотелин-1

ЭНДОТЕЛИН-11 20

4Пре-про-эндотелин-1

эндопептидаза

1 39

-S-

S-

-S-S-

Про-эндотелин-1

эндопептидаза

Эндотелин-1

Семейство эндотелинов 21 аминокислота Период полужизни – 1 мин

Набор BIOMEDICA-GRUPPE Единицы измерения - фмоль/л

Эндотелин-превращающий фермент

ЭНДОТЕЛИН-1

Мордовин В.Ф. и др. Кардиология. 2001. Khare A., Shetty S., Ghosh K. Atherosclerosis. 2005.

Эндотелин-1

ТромбинАдренали

н Ангиотензи

н II ИнсулинИнтерлейки

ныКлеточные факторы

роста

Натрий-уретическ

ие пептиды

-

+−

ВазодилатацияВазоконстрикцияПролиферация ГМКАнтинатрийуретический эффект

ЛПНП

ЛПВП

Рецепторы эндотелина-1

Rich S., McLaughlin V.V., Circulation, 2003.Biomedica ENDOTELIN(1-21)

ЕТА

ЕТВ 1Pro-ET

ET-1

NO

цГМФ

Констрикция Релаксация

Просвет сосуда

Эндотелий

Гладкомышечные клеткиETB 2

<0,26 фмоль

>0,26 фмоль

ПОВЫШЕНИЕ ЭНДОТЕЛИНА-1

Повышение концентрации эндотелина-1 наблюдается: У больных с артериальной гипертонией, сочетающейся с атеросклеротическим поражением артерий; У больных, перенесших мозговой инсульт или транзиторные ишемические атаки;

(Masaoka H. et al. Lanset. 1989.)

При острой ишемии миокарда;(Алмазов В.А., Беркович О.А., Сытникова М.Ю. Кардиология. 2001.)

В остром периоде ишемического инсульта;(П.В. Волошин, В.А. Малахов, А.Н. Завгородняя. Межд. невр. журнал. 2007.)

У пациентов с тяжелым отеком мозга после тромболизиса.

(Moldes O. et al. Stroke. 2008)

НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЙ ПЕПТИД С-ТИПА

Семейство натрийуретических пептидов

22 аминокислоты ↑ - ФНО-α, дефицит NO Секретируется

преимущественно сосудистым эндотелием, а также почечным эпителием

Период полураспада – 2,6 мин

Набор BIOMEDICA-GRUPPE Единицы измерения пмоль/л

-S-S-

NT-CNP

CNP

Pre-pro-CNP

Pro-CNPpro-CNP

БИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ CNP

Вазодилатация Снижение

секреции эндотелина-1

Ускорение реэндотелизации

Подавление гиперплазии интимы

Снижение давления в полостях сердца Увеличение ударного объема ↓ тонуса сосудов ↓ общего периферического сопротивления↓ артериального давления

Ohno N. et al. Circulation. 2002.Елисеев О. М.Тер.Арх. 2003.

Tokudome T. et al. Endocrinology. 2004.

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ CNP

Повышение содержания CNP в крови отмечено при: хронической почечной недостаточности, легочном сердце. НО: Не обнаружено повышения уровня CNP в крови при:гипертонической болезни, хронической сердечной недостаточности.

(Елисеев О.М. Терапевтический Архив. 2003.)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫКритерии включения:

1. Острый ишемический инсульт, подтвержденный методами нейровизуализации

2. Отсутствие острых и хронических заболеваний внутренних органов в стадии декомпенсации

Критерии исключения:

1. Наличие признаков внутричерепного кровоизлияния

2. Недавнее или проявляющееся кровотечение

3. Наличие заболеваний в стадии декомпенсации

N = 62

Метод – твердофазный иммуноферментный анализВыполнение – при поступлении, 4,01+ 2,31 час от начала заболеванияОценка исхода – 21 день наблюдения

Биоматериал – сыворотка крови

Контрольная группа – 19 доноров :10 мужчин, 9 женщин, возраст 18 – 28 лет

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ

Характеристика

Md (25%-75%) n (%)

Возраст, лет 63,0-72,1-79,0 62 (100%)Объем очага, см(3) 4,3-19,4-120,9 44 (71%)NIHSS, балл 6-10-21 61 (98,4%)САД при поступлении, мм.рт.ст.

140-160-177,5 62 (100%)

ДАД при поступлении, мм.рт.ст.

80-89-100 62 (100%)

ЧСС при поступлении, в мин

70-80-95 62 (100%)

ЧД при поступлении,в мин

18-18-19,5 62 (100%)

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ

Характеристика n %Пол муж 25 40,3

жен 37 59,7Артериальная гипертензия 52 83,9 Ишемическая болезнь сердца 31 50 Инсульт в анамнезе 21 33,9 Мерцательная аритмия 18 29 Инфаркт миокарда в анамнезе 14 22,6 Сахарный диабет 10 16,1 Сердечная недостаточность 7 11,3 ТИА в анамнезе 1 1,4 Курение 10 16,1

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ

Характеристика n %Локализация поражения

левое полушарие 28 45,2правое полушарие 26 41,9мозжечок 6 9,7оба полушария 1 1,6

Бассейн поражения каротидный 53 85,5ВБС 9 14,5

TOAST атеротромботический 14 22,6кардиоэмболический 11 17,7лакунарный 14 22,6неизвестной этиологии 20 32,3

ГРУППИРОВКА ПАЦИЕНТОВ ПО ИСХОДАМ

Исход острого периода

ИИ

n % Возраст, лет

Объём

очага,

см(3)

NIHSS,

балл

АД, мм.рт.с

т.

Md

Без осложнений (БО, без ГТ и ЛТ)

38 61,3 71,7 10,8 8 158 / 88

ГТ без летального исхода (ГТ без ЛИ)

5 8,1 70,4 23,1 14,8 169 / 88

ГТ и летальный исход (ГТ+ЛИ)

13 21 70,5 90,7 26,0 170 / 95

Летальный исход (ЛИ без ГТ)

7 11,3 78,5 81,2 26,2 154 / 88

P (Х2, WR) 0,099 0,464 <0,001

<0,001 0,067

Шкала пороговых значений концентрации фибриногена по исходам ИИ

ФГ 200 350 430 560 > 560

Vочага < 50 6 - 40 15 - 120 > 120

Соп. заб. ХВН, ПНф, ГБ ИБС, СД, ХПН

Исход Без осложнений ГТ ГТ + ЛИ ЛИ

ОТНОШЕНИЕ РИСКОВ

Без осл.1

1,94 (0,76-4,93)р=0,118

1-отнощение шансов по ГТ, случаев ЛИ – нет

ГТ

2,98 (1,24-7,16)

р=0,013

ГТ + ЛИ2

1,5 (0,15-15,3) р=0,564

2 - не наблюдалось случаев ЛИ без ГТ

ЛИ без ГТ

40,7 (3,89-424,8)р=0,001

БО ГТ без ЛИ ГТ + ЛИ ЛИ без ГТ0

0.5

1

1.51.35

0.640000000000001

1.39

1.06

NT_proCNP

БО ГТ без ЛИ ГТ + ЛИ ЛИ без ГТ0

0.5

1

0.48

0.740000000000001

0.93

0.620000000000001

Эндотелин-1

БО ГТ без ЛИ ГТ + ЛИ ЛИ без ГТ0

30

60

90

120

50.8

105.3 103.388.3

РенинРЕЗУЛЬТАТЫ

КОНЦЕНТРАЦИЯ МАРКЕРОВ РЕГУЛЯЦИИ СОСУДИСТОГО ТОНУСА ПО ИСХОДАМ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

< 0,05

< 0,05

< 0,05

B Стд.Ош. Вальд ст.св. Знч. Exp(B) Нижняя ВерхняяБО Ренин 0,027 0,013 4,568 1 0,033 1,027 1,002 1,053

Константа -4,107 1,259 10,632 1 0,001 0,016ГТ без ЛИ NT_proCNP -1,087 0,955 1,295 1 0,045 0,337 0,052 2,192

Ренин 0,025 0,014 3,02 1 0,052 1,025 0,997 1,054Эндотелин 2,518 1,571 2,568 1 0,059 12,404 0,57 269,839Константа -4,428 1,656 7,145 1 0,008 0,012

Многофакторный регрессионный логистический пошаговый анализ ЗНАЧИМОСТИ маркёров регуляции

сосудистого тонуса по исходам ИИ

ГТ + ЛИ NT_proCNP 0,051 0,075 0,476 1 0,049 1,053 0,91 1,218Эндотелин 0,716 0,784 0,834 1 0,061 2,046 0,44 9,507Константа -1,666 0,996 2,797 1 0,054 0,189

ЛИ без ГТ NT_proCNP 0,179 0,138 1,678 1 0,055 1,196 0,912 1,567Ренин -0,024 0,02 1,373 1 0,041 0,977 0,939 1,016Эндотелин 1,567 1,149 1,86 1 0,073 4,794 0,504 45,606Константа -0,329 1,282 0,066 1 0,047 0,719

ГТ без ЛИ0,789

ГТ + ЛИ0,260

ЛИ без ГТ0,849

Ренин 0,720 0,873 -0,186Эндотелин 0,694 0,601NT_proCNP -0,335 0,585 0,387Метод выделения: Анализ методом главных компонент.

Метод вращения: Варимакс с нормализацией Кайзера.

Вращение сошлось за 3 итерациии.

Многофакторный анализ АССОЦИИРОВАННОСТИ концентрации маркёров регуляции сосудистого тонуса по

исходам ишемического инсульта

Схематичное отражение системной и периферической регуляции тонуса сосудов по исходам ишемического инсульта

БО ГТ без ЛИ

ГТ + ЛИ ЛИ без ГТ

Коэффициенты корреляции

Ренин Эндотелин NT_proCNP

Фибриноген 0,203 (р=0,120) 0,250 (р=0,054) 0,388 (р=0,002)

Взаимосвязь концентрации маркёров регуляции сосудистого тонуса с концентрацией фибриногена

Многофакторный анализ АССОЦИИРОВАННОСТИ концентрации маркёров регуляции сосудистого тонуса и

концентрации фибриногена с исходами ИИ

ГТ без ЛИ

ГТ + ЛИ

ЛИ без ГТ

-0.4 -0.2 0 0.2 0.4 0.6 0.8

0.73

0.632

0.292

0.752

-0.337

0.573

-0.233

0.408

0.686

0.194

0.788

ФибриногенЛокальная вазодилятацияЛокальная вазоконстрикцияСистемная вазоконстрикция

ВЫВОДЫ1. ГТ без ЛИ сопровождается системной и локальной

вазоконстрикцией на фоне ингибирования локальной вазодилатации, что обуславливает вазоспазм, достаточный для предотвращения прогрессирования ГТ.

2. ГТ и ЛИ сопровождается дизрегуляцией сосудистого тонуса, выражающейся в активации системной вазоконстрикции, ингибировании локальной вазоконстрикции, активации локальной вазодилатации, что усиливает кровоточивость, компенсаторной реакцией на которую является повышение концентрации фибриногена.

3. ЛИ без ГТ сопровождается дезактивацией системной вазоконстрикции, активацией локальной вазоконстрикции и вазодилатации, что в конечном итоге приводит к «биохимическому параличу» регуляции сосудистого тонуса.