ยาฉีด insulin

1

เอกสารประกอบการนำาเสนอ Academic เรอง ยาฉด Insulinจดทำ�โดย : น�งส�ววชย� บญโห รหส 47010710122นสตคณะเภสชศ�สตร ชนปท 6 มห�วทย�ลยมห�ส�รค�ม

” โรคเบาหวาน

พบไดประม�ณรอยละ 3.5 ของคนทวไป พบไดทกเพศและทกวย แตจะพบม�กในคนอ�ยม�กกว� 40 ปขนไปเกดจ�กตบออนสร�ง ฮอรโมนอนซลนไดนอยหรอไมไดเลย ฮอรโมนชนดนมหน�ทคอยชวยใหร�งก�ย เผ�ผล�ญนำ�ต�ลม�ใชเปนพลงง�น เมออนซลนในร�งก�ยไมพอ นำ�ต�ลกไมถกนำ�ไปใช จงเกดก�รคงของนำ�ต�ล ในเลอดและอวยวะต�งๆ เมอนำ�ต�ลคงในเลอดม�กๆ กจะถกไตกรองออกม�ในปสส�วะ ทำ�ใหปสส�วะหว�น จงเรยกว� เบ�หว�น ผปวยมกจะมอ�ก�รปสส�วะบอยและม�ก เนองจ�กนำ�ต�ลทออกม�ท�งไต จะดงเอ�นำ�จ�กเลอดออกม�ดวย จงทำ�ใหมปสส�วะม�กกว�ปกต เมอถ�ยปสส�วะม�ก กทำ�ใหรสกกระห�ยนำ� ตองคอยดมนำ�บอย ๆ โรคนมกมสวนเกยวของกบกรรมพนธ นอกจ�กนยงอ�จมส�เหตอย�งอน เชน อวนเกนไป หรอเกดจ�กก�รใชย� เชน สเตยรอยด หรออ�จพบรวมกบโรคอน ๆ เชน มะเรงของตบออน  เปนตน

ยาทใชในการรกษาโรคเบาหวานเปนย�ทใชเพอควบคมระดบนำ�ต�ลในเลอดของผปวยเบ�หว�น ซงส�ม�รถแบง

ออกไดเปน 2 ชนด ต�มวธก�รบรห�รย� คอ ย�รกษ�โรคเบ�หว�นชนดรบประท�น และย�รกษ�โรคเบ�หว�นชนดฉด

อนซลนอนซลนเปนฮอรโมนทสร�งจ�กตบออน ออกฤทธโดยก�รนำ�นำ�ต�ลจ�กเลอด

เข�ไปในเซลลของร�งก�ยเพอใชเปนพลงง�น ในผปวยทข�ดอนซลนหรออนซลนไมส�ม�รถออกฤทธไดต�มปกต( ดอตออนซลน) ทำ�ใหเซลลไมส�ม�รถนำ�นำ�ต�ลไปใช จงทำ�ใหระดบนำ�ต�ลในเลอดสงจงเกดโรคเบ�หว�น

ขอบงใชอนซลนเปนย�ทจำ�เปนในก�รรกษ�เบ�หว�นชนดทหนง(เบ�หว�นชนดพง

อนซลน (Insulin dependent diabetes mellitus, IDDM))ทกร�ย และผปวยเบ�หว�นชนดทสอง(เบ�หว�นชนดไมพงอนซลน (Non-insulin

2

dependent diabetes mellitus, NIDDM)) ทมคว�มจำ�เปนในก�รใชอนซลนควบคมระดบนำ�ต�ลในเลอด เชน

เบ�หว�นขณะตงครรภ เบ�หว�นทมโรคไต หรอตบ เบ�หว�นชนดทสองทใชย�เมดลดนำ�ต�ลไมไดผล เบ�หว�นทมภ�วะเครยด เชน ก�รตดเชอ ผ�ตดเปนตน ผปวยซงไมส�ม�รถทนผลข�งเคยงของย�ลดนำ�ต�ล ผปวยโรคเบ�หว�นซงไมส�ม�รถคมระดบนำ�ต�ลดวยก�รคมอ�ห�รหรอก�ร

ออกกำ�ลงก�ย ผปวยโรคเบ�หว�นทมระดบนำ�ต�ลเกน 250 มก%

Insulin  แบงตามระยะเวลาการออกฤทธ แบงออกเปน 5 ประเภทดงน

ลกษณะใส ไมมส ออกฤทธเกอบทนทหลงฉดย� กอนใชไมตองคลงขวด มฤทธสงสดภ�ยใน 1 ชวโมง  ออกฤทธไดน�นประม�ณ 2 - 4 ชวโมง อนซลนชนดนเมอฉดแลวจะออกฤทธทนทดงนนควรจะฉดย�กอนอ�ห�รไมเกน 15 น�ท หรออ�จจะฉดหลงอ�ห�ร ไดแก Humalog® ( insulin lispro), Novolog® (insulin aspart),Apidra® ( insulin glulisine)

ลกษณะใส ไมมส ออกฤทธ 1/2 - 1 ชวโมงหลงฉดย� มฤทธสงสด 2 - 4 ชวโมง หลงฉดย� มฤทธสงสด 2 - 4 ชวโมง และออกฤทธไดน�นประม�ณ 5 - 8 ชวโมง ย�นจะมระดบย�ทส�ม�รถคมระดบนำ�ต�ลกอนอ�ห�รมอตอไป ไดแก Regular insulin (Actrapid®, Humalin ®R )

3

ลกษณะเปนส�รละล�ยขน ตองเขย�ขวดเบ�ๆ ใหเปนเนอเดยวกนกอนใชทกครง ออกฤทธ 1 - 2 ชวโมงหลงฉดย� มฤทธสงสด 4 - 12 ชวโมง ออกฤทธไดน�น 12 - 18 ชวโมง ไดแก

NPH insulin (neutral protamine hagedorn insulin) หรออ�จเรยก isophane insulin ใชส�ร protamine ทำ�ให

อนซลนออกฤทธย�วขนไดแก Humalin®N ,Insulatard® เรมออกฤทธ 1-4 ชม.หลงฉด ออกฤทธสงสด 4-10 ชม. และย�อยไดน�น 12-20 ชม.ใชฉดใตผวหนงไดอย�งเดยว ห�กฉดย�ตอนเช�ย�จะออกฤทธเตมทตอนเยน ห�กฉดกอนนอนจะออกฤทธเตมทตอนเช�มด

Lente insulin ใช zinc ทำ�ใหย�ออกฤทธน�นขน เรมออกฤทธ 2-4 ชม.หลงฉด ออกฤทธสงสด 8-12 ชม. และย�

อยไดน�น 12-20 ชม.

ลกษณะใส ไมมส ออกฤทธน�นประม�ณ 24 ชวโมง ไดแก insulin glargine (Lantus soloSTAR®) ,insulin detemir (Levemir®) ออกฤทธน�นสด เรมออกฤทธ 3-5 ชม.หลงฉด ออกฤทธสงสด 10-16 ชม.และย�อยไดน�น 18-24 ชม.

โดยทวไปผเปนเบ�หว�นชนดท 1 จำ�เปนตองใชอนซลนอย�งนอยวนละ 2 ครง โดยฉดผสมระหว�งอนซลนออกฤทธสนม�ก กบป�นกล�ง กอนอ�ห�รเช�และเยน แตบ�งร�ยอ�จใชกล�จนฉดวนละครงรวมกบฉดอนซลนออกฤทธสนม�กกอนมออ�ห�รแตละมอ

4

เปนอนซลนผสมกน 2 ชนดคอ ชนดออกฤทธป�นกล�ง และออกฤทธสนในสดสวนต�งๆ กน ลกษณะเปนส�รละล�ยขน ตองเขย�เบ�ๆ กอนใชทกครง มกใชในผทตองฉดอนซลนทงชนดออกฤทธป�นกล�ง และออกฤทธสนในสดสวนทแนนอน ไมส�ม�รถเพมหรอลดตวใดตวหนงได ไดแก Mixtard ® 30 HM (RI 30 / NPH 70), Humulin ®70/30

ภาพแสดงระดบยาฉดอนซลนในเลอดหลงฉด

5

กลมยาตามการออกฤทธ

ชนดของอนซลน Onset

(ชวโมง)

Peak(ชวโม

ง)

Effect

duration

(ชวโมง)

MaximumDuration

(ชวโมง)

ลกษณะของยา

ยาทมใน

รพ.

กลมยา

ราคา ภาพยาในรพ.

Rapid- acting

insulin lispro (Humalog®)

0.25-0.5

0.5-1.5

3-4 4-6 ใส X - - -

insulin aspart (Novolog®)

0.25-0.5

0.5-1.5

3-4 4-6 ใส X - - -

insulin glulisine (Apidra®)

0.25-0.5

0.5-1.5

3-4 4-6 ใส X - - -

Short- acting insulin

Regular insulin(Actrapid®,Humalin R® )

0.5-1 2-3 3-6 4-6 ใส / G 183

Intermediate

-acting Insulin

insulin NPH (Humalin®N, Insulatard® )

2-4 6-10 10-16 14-18 ขน / G 183

Lente insulin 3-4 6-12 12-18 16-20 ขน X - - -Long-acting Insulin

insulin glargine (Lantus soloSTAR®)

2-4 none 24 24 ใส / R 749

insulin detemir (Levemir®)

0.8-2 3-9 24 24 ใส X - - -

ต�ร�งแสดงขอมลย�ฉดอนซลน

6

Combination(Mixed

)

RI 30 / NPH 70 (Mixtard ® 30 HM, Humulin® 70/30)

0.5-1 Dual 10-16 14-18 ขน / R/G 137/183 Mixtard ®

30 HM

Humulin®

70/30

7

ความเขมขนของอนซลน   ปจจบนนยมใช U100 อย�งเดยว หม�ยถงอนซลน 1 ซซ มปรม�ณย�

อนซลน 100 ยนต อนซลนหนงขวด 10 ซซ มปรม�ณย�อนซลน 1000 ยนต อนซลนชนดป�กก�ม 3 ซซ จะมปรม�ณย� 300 ยนต

การเกบอนซลน เกบไวทอณหภม 2-8 ำC อยได 30 เดอน ไมตองแชแขง และส�ม�รถท

อณหภมหองไดเปนเวล�น�น 1 เดอน ดงนนไมจำ�เปนตองแชนำ�แขงระหว�งเดนท�ง ระวงมใหถกแสงหรออณหภมทรอนเกนไป ผปวยควรทจะมสำ�รองอนซลนไวอย�งนอยหนงขวด

ควรเกบย�ไวในตเยน ห�มแชในชองแชแขง เพร�ะทำ�ใหอนซลนเสอมสภ�พ กรณทไมมตเยน ใหเกบไวในกระปองทมฝ�ปดมดชดแลวแชในหมอดนทมนำ�

หลออยตำ�กว�กระปองเลกนอย กรณเดนท�งควรเกบไวในกระเป�ถอตดตว หลกเลยงก�รต�กแดด ถ�ไมแนใจ

ใหแชในกระตกนำ�แขง ควรมอนซลนสำ�รองไวหนงขวดเสมอ

อนซลนทเสอมสภาพเปนอยางไร1. อนซลนทเลยกำ�หนดวนหมดอ�ยหรอใชเกนระยะเวล�ทกำ�หนดดงน

o ขวดทยงไมเปด เกบไวในตเยน ใชไดจนวนหมดอ�ย o ขวดทเปดใชแลว เกบในตเยน ใชได 3 เดอนหลงเปดขวด o ขวดทเปดใชแลว เกบทอณหภมหอง ใชได 1 เดอนหลงเปดขวด

2. ลกษณะของอนซลนเปลยนไป เชนมตะกอนค�ง หรอตะกอนแขวนลอยทกนขวด

การดดซมของยาอนซลนก�รดดซมของอนซลนในแตละคนจะมคว�มผนผวนแมว�จะฉดทเดยวกน โดย

อ�จจะพบคว�มผนผวนไดถง รอยละ 20-40 ทงนขนกบ ตำ�แหนงทฉด ก�รตอบสนองของเนอเยอ คว�มต�นตออนซลน ก�รไหลเวยนของเลอด คว�มลกของก�รฉด

ตำาแหนงทฉดยา

8

ตำ�แหนงทส�ม�รถฉดไดแกชนไขมนใตผวหนงบรเวณหน�ทอง(ห�งจ�กขอบสะดอ 1-2 นว) แขน ตนข� สะโพก เรยงต�ม บรเวณทดดซมไดดทสดไปห�นอย  ควรฉดกอนอ�ห�ร 1/2 ชม. ตำ�แหนงทดดซมไดดทสด คอ บรเวณหน�ทองเนองจ�กมเลอดไปลอเลยงม�กและมอณหภมสงกว�บรเวณอน ดงนนจงเปนบรเวณทเหม�ะสมในก�รฉดอนซลนท ออกฤทธสนและตองก�รก�รดดซมทรวดเรว

บรเวณทฉดย�

การเปลยนตำาแหนงทฉดก�รเปลยนตำ�แหนงส�ม�รถทำ�ไดโดยเปลยนจ�กข�งซ�ยไปข�งขว�หรอเปลยน

ตำ�แหนงทฉด เชน จ�กตนข�ไปหน�ทองโดยยดหลกดงน

ควรเปลยนบรเวณเดยวกนคอเปลยนจ�กข�ซ�ยไปข�ขว� เปนสงทดทสดห�กเลอกฉดอนซลนทบรเวณเดยวกนอย�งนอย 1 สปด�ห

แลวจงย�ยไปฉดบรเวณอน เชนย�ยจ�กแขนไปฉดททอง ไมควรกระทำ�เพร�ะมผลตอก�รควบคมระดบนำ�ต�ล

ควรฉดทบรเวณเดม เปนเวล�อย�งนอย 1-2 สปด�ห แตละครงไมควรฉดทจดๆเดม เมอฉดครบ 1-2 สปด�หแลว

จงคอยเปลยนตำ�แหนง ใหฉดทบรเวณเดมทกๆวนเพยงแตย�ยจดฉดใหห�งออกไปจ�กเดม ก�รฉดบ�งครงอ�จมเลอดออกเลกนอย ไมควรถหรอคลง ใหใชนวหรอสำ�ลชบ

แอลกอฮอลกดลงบนจดทฉดกพอ คนบ�งคนแนะนำ�ใหฉดบรเวณหน�ทองอย�งเดยว ก�รย�ยตำ�แหนงทฉดจะชวยลดภ�วะ lipohypertrophy ซงจะลดก�รดดซม

ของอนซลน

ปจจยทมผลตอการดดซมและการออกฤทธของอนซลน1. ตำ�แหนงทฉดย�ดงกล�วข�งตน 2. อณหภมและก�รถนวด ถ�ใหคว�มรอนหรอถนวดบรเวณนน หรอออกกำ�ลง

โดยใชกล�มเนอบรเวณนนจะทำ�ให

9

ก�รดดซมของย�เรวขน 3. คว�มลกของก�รฉด ถ�ฉดย�เข�กล�มเนอจะทำ�ใหก�รดดซมของย�เรวกว�ใต

ผวหนง 4. คว�มเขมขนของอนซลน อนซลนทเจอจ�งจะดดซมไดดกว�อนซลนทเขมขน 5. จำ�นวนอนซลนทฉด ก�รฉดอนซลนจำ�นวนม�กจะทำ�ใหย�อยน�นขน

วธการฉดอนซลน การเลอกวธฉดยา

ก�รเลอกชนดวธฉดขนกบโรคของผปวยและระดบนำ�ต�ล

จะเรมฉดอนซลนขนาดเทาใดกรณทอ�จเกดอนตร�ยจ�กก�รใหอนซลนขน�ดสง เชน คนแก หรอรปร�ง

ผอมควรเรมในขน�ดนอยกอน คอ 10-20 ยนต/วน โดยทวไปเรม 0.6 ยนต/ก.ก./วน

การปรบขนาดของอนซลนควรปรบขน�ดของย�ฉดหลงจ�กฉดไปแลว 3-7 วน ควรแนะนำ�ใหฉดวนละ 2

ครง ผปวยควรไดรบก�รตรวจนำ�ต�ลในเลอดหรอปสส�วะกอนและหลงอ�ห�รแตละมอเพอเปนก�รชวยพจ�รณ�ในก�รปรบย�

ชนดของอนซลน เวลาทฉด เวลาทออกฤทธ

สงสด เวลาทควรเจาะเลอด

Short-acting กอนอ�ห�ร ระหว�งมอนนและ

มอถดไป

1-2 ชม.หลงอ�ห�รมอนน

และกอนอ�ห�รมอถดไป Intermediate-

acting กอนอ�ห�ร

เช� ระหว�งมอกล�งวน

และมอเยน กอนอ�ห�รเยน

กอนอ�ห�รเยน

ระหว�งเทยงคน และเช�

กอนอ�ห�รเช�

กอนนอน ระหว�งต 4 กอนอ�ห�รเช�

10

และเช�

Long-acting กอนอ�ห�ร

เช�หรอกอนนอน

  กอนอ�ห�รเช�

การออกกำาลงกายโดยทวไปไมควรฉดอนซลนบนอวยวะทใชในก�รออกกำ�ลงก�ย เชน ห�กท�นจะ

วงควรเลอกฉดทแขน หรอทอง เนองจ�กบรเวณทออกกำ�ลงจะดดซมอนซลนไดด เปนส�เหตใหเกดภ�วะนำ�ต�ลตำ�

วธการเตรยมยาและวธฉดยาการเลอกเขมฉดยา

กระบอกฉดย�และมย�อยในกระบอก ขอด สะดวกพกพ�ตดตวได เขมมขน�ดเลก ฉดไมคอยเจบ ไมเปลองย� ฉดไดหล�ยครง แตร�ค�ย�จะแพงกว� หวเขมสวมกบกระบอกฉดย�ขอเสยเปลองย� เนองจ�กย�สวนหนงคงเหลอ ในหวเขม เขมมขน�ดใหญ ฉดเจบ หวเขมตดกบกระบอกฉดย� ขอดคอเขมมขน�ดเลก ฉดไมเจบ ไมเปลองย�

เขมมทงพล�สตกและหลอดแกว ปจจบนนยมใชแบบพล�สตก ซงมหวเขมชนดเปลยนได และชนดหวเขมตดกบ กระบอกฉด ส�ม�รถใชไดหล�ยครง หลงใชใหครอบปล�ยเขมและเกบไวในตเยน

Insulin reaction

11

ผลแทรกซอนจ�กก�รฉดอนซลนคอภ�วะนำ�ต�ลตำ� hypoglycemia ซงอ�จจะเกดจ�ก ไดรบอนซลนม�กไป หรอรบประท�นอ�ห�รนอยไป หรอออกกำ�ลงก�ยม�กเกนไป

ภ�วะนำ�ต�ลตำ� hypoglycemia มตงแตอ�ก�รเลกนอยจนหมดสต หรอชกไดขนกบระดบนำ�ต�ลทลดลง และอตร�คว�มเรวในก�รลดลง เรมตนจะมอ�ก�รใจสน ตวสน หน�ซด มอสน คล�ยจะเปนลม ต�มวลง หว ปวดศรษะ เหงอออก สญเสยสม�ธ สบสน ซม หมดสต หรอชก ซงทำ�ใหเสยชวตได

ระดบนำ�ต�ลททำ�ใหเกดอ�ก�รดงกล�วอยระดบนอยกว� 60 มก.อ�ก�รทพบไดบอย

รสกไมสบ�ยเฉยบพลน หวม�กมอสน เหงออกม�ก ตวเยน ใจสนหวใจเตนแรงและเรว ปวดศรษะมนงง เวยนศรษะ หน�มด ต�ล�ย ต�พร�มว เหนภ�พซอน คว�มรสกนกคดผดไป สบสน เลอะเลอน พฤตกรรมหงดหงด ฉนเฉยวง�ย หน�ซดพดไมชด กรณรนแรงม�กอ�จจะมอ�ก�รชก ถ�เกดเวล�กล�งคนผปวยอ�จจะฝนร�ย ปวดศรษะเหงอออกม�กขณะหลบ

ตรวจนำ�ต�ลกอนอ�ห�รเช�จะพบว�ตำ�

การแกไขภาวะนำาตาลตำา ถ�ผปวยไมหมดสตกใหดมนำ�ผลไมครงแกว หรอลกอม 5-6 ลก หรอนำ�หว�น

ตรวจนำ�ต�ลอกครงหลงจ�กไดดมนำ�ผลไมแลว 15-20 น�ทถ�ยงตำ�ใหรบประท�นหรอดมอกครงถ�ไมดขนรบไปพบแพทยถ�สงสยว�นำ�ต�ลตำ�ใหรกษ�กอน

ถ�ผปวยหมดสตกใหกลโคสฉดเข�เสนเลอดดำ�  ห�มใหอ�ห�รท�งป�ก ห�มใสนวเข�ป�กผปวยเนองจ�กผปวย

อ�จชกและกดนวไดจดสำ�คญทตองคำ�นงถงคอ จะตองเฝ�ระวงอก 2-5 วนจงจะปลอดภยจ�กภ�วะนำ�ต�ลตำ� และจะตองวเคร�ะหห�ส�เหต และแกทส�เหต เชน ผปวยใชย�เกนขน�ด หรอผปวยดมสร�ม�กเกนไป

12

ก�รปองกนภ�วะนำ�ต�ลตำ� ควบคมอ�ห�รต�มทแพทยแนะนำ�อย�งสมำ�เสมอ รบประท�นอ�ห�รใหตรงเวล�

และจำ�กดอ�ห�รแตละมอ ใหพอเหม�ะไมม�กหรอนอยเกนไป

รบประท�นย�หรอฉดย�ต�มแพทยสง ห�กออกกำ�ลงก�ยม�กกว�ครงชวโมงตองไดรบอ�ห�รว�งเสรม เชน นมหนง

แกว หรอขนมแครกเกอร 1 แผนกอนออกกำ�ลง

ผลขางเคยงของการฉดอนซลน อ�จจะเกดผนคนจ�กก�รแพอนซลน ผวหนงบรเวณทฉดย�อ�จจะเกดรอยบมหรอรอยนนขน อ�จจะเกดอ�ก�รใจสนเนองจ�กนำ�ต�ลในเลอดตำ�

การเตรยมและการฉดอนซลน

1.ล�งมอใหสะอ�ด2.ในกรณทใชอนซลนชนดขนควรกลงขวดย�เบ�ๆเพอใหตวย�ผสมเปนเนอเดยวกนหมด ห�มเขย�ขวดเดดข�ดเพร�ะจะทำ�ใหเกดฟอง

3.ทำ�คว�มสะอ�ดจกย�งของขวดอนซลน โดยใชสำ�ลชบ แอลกอฮอล

4.ใหอ�ก�ศเข�ไปในกระบอกฉดย� โดยดงก�นไปสดทขดบอกปรม�ณก�รฉดทตองก�ร

5.จบขวดอนซลนใหอยลกษณะตงตรง 6.ควำ�ขวดอนซลนในขณะทเขมฉดย�ยงค�อยท

13

แลวแทงเขมทะล จกย�งเข�ไป กดก�นฉดลงเพอใหอ�ก�ศอดเข�ไปในขวด วธนจะชวยใหตวย�เข�ไปในกระบอกฉดไดง�ยยงขน

จกย�ง แลวคอยๆ ดงก�นลง เพอใหไดตวย�เกนปรม�ณทตองก�รร�ว 5 ขดเลก ห�กพบว�ไมมฟองอ�ก�ศในกระบอกฉด ใหดนก�นฉดกลบ เข�ไปคนและ ไปหยดทขดบอกปรม�ตรพอด

7.ในกรณทฟองอ�ก�ศอยในกระบอกฉดย� ใหเค�ะทกระบอกฉดย�จนอ�ก�ศออกไปหมด

8.ดงเขมออกจ�กจกย�ง ว�งกระบอกลงในแนวร�บ ระวงอย�ใหปล�ยเขมสมผสกบสงปนเปอนเดดข�ด

 9.ในบ�งกรณท ตองใชทงอนซลนชนดใสและขนผสม กน กใหดดลมจำ�นวนเท�กบ อนซลนชนดขนแลวฉดลมเข�ใน ขวดชนดขน แตยงไมตองดดย� หลงจ�กนนดดลมเท�กบจำ�นวนชนด ใสฉดลมเข�ในขวดชนดใส และดดย� ชดใสต�มทตองก�รดงเขม ออก และนำ�ม�ดดย�ในชนดขน แลว รบนำ�ไปฉดทนท

ฉดบรเวณชนใตไขมนซงอยระหว�งกล�มเนอ และชนไขมน

ใชสำ�ลชบแอลกอฮอลท�ใหทวโดยเรมจ�กจดศนยกล�งแลวขย�ยออก ทง 2-3

วน�ทใหแอลกอฮอลแหง

จบกระบอกฉดย� ใชมออกด�นหนงบบบรเวณทฉดใหนนขนแลวจมเขมฉดย�โดย

ใหเขมทำ�มม 45-90 ำ

ปลอยมอทบบม�ผลกดนตวย�ในกระบอกฉดย�ในขณะท มออกข�งหนงยง

ประคองกระบอกฉดไวอย�งมนคง ดนตวย�เข�ไปทละนอย โดยปกตใชเวล�

ฉด 3-5 วน�ท

เมอฉดอนซลนเข�ไปจนหมดแลว ใหเตรยมสำ�ลชบแอลกอฮอลกดจดทฉดทนท

ทดงเขมออก

14