012#3 $45670%+(8*%++9&(8:#%;+-0'%9
Post on 31-Jan-2018
250 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Aseptic techniques Local anesthetic systemic toxicity
Patients receiving anticoagulant and antiplatelet therapy
Neurologic Complications
พ.ศ. 2560 จดท�าโดย ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย ภายใตราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย
แนวทางพฒนาการดแลผปวยทเขารบการระงบความรสกเฉพาะสวน
ii
คาแนะนาสาหรบการดแลผปวยทมารบการระงบความรสกเฉพาะสวน
พมพครงท1 มนาคม2560จ�านวน 500เลม
จดท�าโดย ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย ราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย อาคารเฉลมพระบารม50ปชน5เลขท2ซอยศนยวจย ถนนเพชรบรตดใหมแขวงบางกะปเขตหวยขวางกรงเทพ 10310 โทรศพท0-2716-7220
พมพท บรษทพ.เอ.ลฟวงจ�ากด 4ซอยสรนธร7แขวงบางบ�าหรเขตบางหลดกรงเทพ 10700 โทรศพท0-2881-9890
แนวทางพฒนาการดแลผปวยทเขารบการระงบความรสกเฉพาะสวน
i
คานา ในปจจบนไดมความรความเขาใจในพยาธสรรวทยาเภสชวทยาเทคนคและการดแลภาวะแทรกซอนของการระงบความรสกเฉพาะท(RegionalAnesthesia)มากขนแตกยงพบวาวสญญแพทยบางทานยงมความเขาใจคลาดเคลอนเกยวกบเทคนคการท�าหตถการการระงบความรสกเฉพาะทซงอาจสงผลใหเกดภาวะแทรกซอนในผปวยไดราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทยรวมกบชมรมระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทยจงมวตถประสงคใหจดท�าคมอ(1)การใชเทคนคปลอดเชอส�าหรบการระงบความรสกเฉพาะสวน(2)การปองกนและรกษาภาวะยาชาเปนพษ(3)การฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวนในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอดและยาตานเกลดเลอดและ(4)การดแลผปวยทเกดภาวะบาดเจบของระบบประสาทภายหลงไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวนใหเปนแนวทางในการพฒนาการดแลผปวยทมารบการระงบความรสกแบบเฉพาะทเพอใหผปวยไดรบความปลอดภยและไมเกดภาวะแทรกซอน ในแนวทางนบางบทความมการใชทบศพทภาษาองกฤษเพอความเขาใจ และกระชบของนอหาไมใหผดจากความหมายเดมอยางไรกตามแนวทางพฒนา การระงบความรสกเฉพาะทฉบบนเปนเพยงค�าแนะน�าในการปฏบตเทานนมไดเปนขอบงคบหรอกฎเกณฑทบงคบใหตองปฏบตตามเนองจากในการปฏบตจรงนน จะตองอาศยทกษะและดลยพนจของแพทยทใหการรกษาในโรงพยาบาลแตละแหงซงแตกตางกนเปนองคประกอบทส�าคญดวย
ii
ผมในนามของราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทยขอขอบคณอาจารยผประพนธชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทยผมสวนเกยวของและบคลากรทางวสญญทกทานทไดอทศเวลาในการจดท�าแนวทางในการพฒนาการดแลผปวยทดและมประโยชนผมเชอวาแนวทางในการพฒนาการดแลผปวยเลมนจะเปนประโยชนส�าหรบบคลากรทางวสญญและเปนคมอทจะสามารถน�าไปประยกตใชในการท�างานไดเปนอยางดหากมขอบกพรองหรอขอผดพลาดผมและทางคณะผจดท�าตองขออภยและขอนอมรบไวหากมคณประโยชนประการใดขออทศใหกบชาววสญญทรกทกทาน
รองศาสตราจารยนายแพทย วชย อทธชยกลฑลประธานราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย
iii
หนาทส�าคญยงประการหนงขององคกรวชาการของผ ประกอบวชาชพเวชกรรมคอการจดท�าแนวทางพฒนาส�าหรบเวชปฏบตโดยเฉพาะอยางยงเมอม ความกาวหนาทางเทคโนโลยเพมขนทงนเพอพฒนาคณภาพและความปลอดภยของผ ปวยการใหความร แกผ ประกอบวชาชพเวชกรรมบคลากรและประชาชน คณะกรรมการของชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทยไดจดท�าแนวทางพฒนามาจากผทรงคณวฒจากสถาบนตางๆแนวทางเวชปฏบตทง4นไดแก(1)แนวทางพฒนาการใชเทคนคปลอดเชอส�าหรบการระงบความรสกเฉพาะสวน (2)แนวทางพฒนาการปองกนและรกษาภาวะยาชาเปนพษ(3)แนวทางพฒนา การฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวนในผปวยทไดรบยาตานการแฃงตวของเลอดและยาตานเกลดเลอดและ(4)แนวทางพฒนาการดแลผปวยทเกดภาวะบาดเจบของระบบประสาทภายหลงการไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวน แนวทางพฒนาเหลานพฒนาจากหลกฐานทางวชาการจากตางประเทศ เปนสวนใหญเพอเปนแนวทางทเหมาะกบการใชในประเทศไทยโดยรวมทงน ผ ประกอบวชาชพเวชกรรมพงปรบใชใหสอดคลองกบบรบทและขอจ�ากด ดานทรพยากรของแตละสถานพยาบาลตลอดจนใหเหมาะสมกบผปวยเฉพาะราย แสดงความยนดกบความส�าเรจในการจดท�าและอนโมทนากบประโยขน อนพงเกดจากแนวทางพฒนาทมตอผปวยทไดรบการบรบาลมาณทน
ศาสตราจารยนายแพทย สมรตน จารลกษณานนทImmediate Past President of Asian Oceanic Society of Regional Anaesthesia and Pain Medicine (AOSRA-PM)
ตวแทนผกอตงชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย (Thai SRA)
สารบญหนา
บทท 1 แนวทางพฒนาการใชเทคนคปลอดเชอ 1 ส�าหรบการระงบความรสกเฉพาะสวน (ImportanceandImplicationsof AsepticTechniquesduringReginalAnesthesia)
บทท 2 แนวทางพฒนาการปองกนและรกษาภาวะยาชาเปนพษ 7 (LocalAnestheticSystemicToxicity;LAST)
บทท 3 แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน 17 ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอดและยาตานเกลดเลอด (RegionalAnesthesiainthepatientsreceiving AnticoagulantandAntiplatelettherapy)
บทท 4 แนวทางพฒนาการดแลผปวยทเกดภาวะบาดเจบ 53 ของระบบประสาทภายหลงไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวน (ImportanceandImplicationsofNeurologic ComplicationsassociatedwithRegionalAnesthesia)
“แนวทางพฒนานไมใชขอบงคบผใชสามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสมขนอยกบสภาพแวดลอมความพรอมของบคลากรเครองมอและความสามารถ การสงตรวจทางหองปฏบตการของสถานพยาบาลแตละแหงประกอบดวย” 1. วตถประสงค 1. เพอใหผ ปวยทมารบการระงบความรสกเฉพาะสวนมความปลอดภย ลดโอกาสการเกดภาวะแทรกซอนของการตดเชอ 2. ทราบความส�าคญของการใชเทคนคปลอดเชอในการใหการระงบความรสกเฉพาะสวน 3. เพอเปนแนวทางการปฏบตในการใชเทคนคปลอดเชอส�าหรบการระงบความรสกเฉพาะสวนส�าหรบวสญญแพทยแพทยวสญญพยาบาลทวประเทศไทยใหเปนไปในแนวทางเดยวกน
2. ขอบขาย แนวทางปฏบตในการใชเทคนคปลอดเชอจดท�าขนส�าหรบวสญญแพทยแพทยวสญญพยาบาลรวมทงบคลากรทางการแพทยทเกยวของในการใชเทคนคปลอดเชอส�าหรบการระงบความรสกเฉพาะสวนในแตละเทคนคตางๆไดแกการฉดยาชาเฉพาะททเสนประสาทสวนปลายการใสสายเพอใหยาชาอยางตอเนอง
แนวทางพฒนาการใชเทคนคปลอดเชอสาหรบการระงบความรสกเฉพาะสวน(Importance and Implications of Aseptic Techniques during Regional Anesthesia)
แนวทางพฒนาการใชเทคนคปลอดเชอสาหรบการระงบความรสกเฉพาะสวน
2
และการฉดยาชาเฉพาะททางชองน�าไขสนหลงหรอชองเหนอไขสนหลงการปฏบตตามแนวทางนอาจมขอจ�ากดบคลากรทางการแพทยสามารถปรบเปลยนตาม ความพรอมของอปกรณและความเหมาะสมในแตละโรงพยาบาลแนวทางปฏบตนจะถกแกไขปรบปรงเมอมการศกษายนยนทแตกตางตอไปในอนาคต
3. คาจากดความ การระงบความรสกเฉพาะสวนหมายถงการฉดยาชาเฉพาะททเสนประสาทสวนปลาย(peripheralnerveblock)และการฉดยาชาเฉพาะทเขาชองน�าไขสนหลงหรอชองเหนอไขสนหลง(centralneuraxialblock)
4. รายละเอยด อบตการณการตดเชอจากการระงบความรสกเฉพาะสวน อตราการตดเชอจากการระงบความรสกเฉพาะสวนทเสนประสาทสวนปลายพบคอนขางต�ายงไมมตวเลขทชดเจนโดยพบวามอตราการcolonizationสงถง รอยละ29-57แตมเพยงรอยละ3ทพบมลกษณะการอกเสบเฉพาะทรวมดวย (localinflammation)การฉดยาชาเฉพาะทในบรเวณรกแรและขาหนบพบอตราการตดเชอสงกวาเมอเปรยบเทยบกบการฉดยาชาเฉพาะทในบรเวณอนอยางไรกด มรายงานการตดเชอรนแรงจนเสยชวตจากnecrotizingfasciitisหลงการฉดยาชาทบรเวณรกแรในผปวยสงอายและเปนเบาหวานผปวยอกรายพบฝหนองบรเวณกลามเนอpsoasจากการใสสายทเสนประสาทfemoralรวมทงมรายงานการเกดacutecellulitisและmediastinitisภายหลงการใสสายใหยาชาทinterscaleneในขณะทการตดเชอภายหลงจากการฉดยาชาเฉพาะทเขาทางชองน�าไขสนหลง และชองเหนอไขสนหลงเมอเกดขนอาจมความรนแรงน�าไปสภาวะเยอหมสมองอกเสบฝหนองทชองเหนอไขสนหลงผปวยอาจเกดความพการถาวรเปนอมพาตและอาจถงตายไดโดยพบมรายงานการตดเชอแบคทเรยทกระดกสนหลงและ ระบบประสาทสวนกลางเปนอตรา1.1ตอ100,000รายดงนนจงควรตระหนกถง
3
ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย
เทคนคปลอดเชอขณะท�าหตถการการเลอกใชชนดน�ายาฆาเชอการใสสายและ การดแลตอเนองภายหลงการผาตดโดยเฉพาะรายทตองคาสายไว แนวทางการใชเทคนคปลอดเชอในการระงบความรสกเฉพาะสวน 1. ใสหมวกเกบผมใหเรยบรอยใสหนากากอนามยถอดแหวนนาฬกา และเครองประดบอนทมอและขอมอทง2ขางกอนเรมท�าความสะอาดมอพจารณาเปลยนหนากากอนามยเมอดแลผปวยรายถดไป 2. ท�าความสะอาดมอ(handhygiene)อยางครบถวนถกขนตอนดวย สบ เหลวผสมน�ายาฆาเชอ (เชน4%chlorhexidine)แอลกอฮอลเจล (เชน 70%alcohol)หรอน�ายาฆาเชอทมสวนประกอบของแอลกอฮอล (เชน1% chlorhexidinegluconateผสม61%ethylalcohol)รวมดวยโดยถมอนานอยางนอย30วนาทจนกระทงมอแหงจากนนสวมถงมอปราศจากเชอ 3. ท�าความสะอาดบรเวณทตองการฉดยาชาเปนบรเวณทกวางพอโดยใชน�ายาฆาเชอ0.5%หรอ2%chlorhexidineผสม70%alcoholและรอใหแหงพจารณาใชน�ายาฆาเชอชนดใชคนตอคนถาม 4. หลกเลยงการปนเป อนchlorhexidineและalcohol เขาไปใน เสนประสาทโดยเฉพาะชองน�าไขสนหลงและชองเหนอไขสนหลงโดย 4.1คลมปดอปกรณทกอยางรวมทงยาชาทใชในการท�าหตถการเพอ หลกเลยงการปนเปอนของน�ายาฆาเชอขณะทท�าความสะอาดบรเวณผวหนง 4.2รอใหบรเวณทท�าความสะอาดดวยน�ายาฆาเชอแหงกอนสมผสและแทงเขมหามเชด 4.3หากถงมอปนเปอนน�ายาฆาเชอควรเปลยนกอนทจะท�าหตถการ ตอไป 5. เตรยมอปกรณทใชในการฉดยาชารวมทงเขมและยาชาเฉพาะททตองการใชอยางปราศจากการตดเชอ 6. กรณใชเครองอลตราซาวด
แนวทางพฒนาการใชเทคนคปลอดเชอสาหรบการระงบความรสกเฉพาะสวน
4
6.1ห มหวตรวจอลตราซาวดดวยอปกรณสะอาดปราศจากเชอ เชน ซองพลาสตกปราศจากเชอหรอทปดแผลชนดใส 6.2ใชอลตราซาวดเจลชนดปราศจากเชอยกเวนกรณฉดยาชาเขาชอง น�าไขสนหลงหรอชองเหนอไขสนหลงใหใชน�าเกลอปราศจากเชอแทนเจลเนองจากยงไมมรายงานความปลอดภยถาเจลบงเอญแทรกซมเขาสชองน�าไขสนหลงหรอชองเหนอไขสนหลง 6.3ตลอดการฉดยาตองเฝาระวงเรองปราศจากเชอดวยเสมอโดยเฉพาะการใสสายเพอใหยาชาอยางตอเนองและใชทปดแผลชนดใสหมเฉพาะหวตรวจ 6.4เวลาแทงเขมควรเชดเจลตรงต�าแหนงทจะแทงออกระวงอยาให เจลเขาไปสเนอเยอ 7. กรณใสสายเพอใหยาชาอยางตอเนอง(continuousperipheralnerveblockcatheter)หรอฉดยาชาเฉพาะททางชองน�าไขสนหลงหรอชองเหนอไขสนหลง(centralneuralblockade) 7.1แนะน�าใหใสชดกาวนปลอดเชอโดยเฉพาะกรณทตองใสสายคาไวเชนcontinuousepiduralcatheterและcontinuousperipheralnerveblockcatheterกรณทไมไดใสชดกาวนปลอดเชอตองระวงอยางมากอยาใหปลายสาย ปนเปอน 7.2ภายหลงท�าความสะอาดบรเวณทตองการฉดยาชาใหปผาปลอดเชอ บรเวณรอบต�าแหนงทจะฉดยา 7.3หตถการทตองใสสายใหพจารณาใชbacterialfilterรวมดวย 7.4ใชทปดแผลชนดใสเพอเฝาสงเกตลกษณะของการตดเชอ 7.5การเตรยมยาชาเพอใหตอเนองแนะน�าใหเตรยมโดยเภสชกรใน สถานทเฉพาะซงปราศจากเชอกรณเตรยมทหองผาตดหรอหอผปวยผเตรยมยา ตองใสหมวกใสหนากากและสวมถงมอปราศจากเชอควรค�านวณปรมาณยาชา ทตองการใชจนกระทงเอาสายออกโดยผสมในขวดใหญเพยงครงเดยวเพอหลกเลยงการปนเปอนจากการปลดและเตมยาชาอกครง
5
ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย
7.6ภายหลงตอยาชาเรยบรอยแลวหลกเลยงการปลดโดยไมจ�าเปนเพราะจะเพมอตราการปนเปอนและการตดเชอได 7.7กรณทมการเลอนหลดของขอตอแนะน�าใหถอดสายออกทนท 7.8เฝาสงเกตอาการแสดงการตดเชอทผวหนงบรเวณรอบสายทกวน เชนผวหนงแดง(erythema)หรอมการกดเจบเกดขนและควรพจารณาถอดสายออกทนทเมอหมดขอบงช
5. ภาคผนวก การท�าความสะอาดมอ(handhygiene)โดยใชน�ายาฆาเชอทมสวนประกอบของแอลกอฮอลสามารถฆาเชอและลดอตราการเจรญของเชอแบคทเรยไดดทสด ดกวาการใชแอลกอฮอลเจลและสบเหลวผสมน�ายาฆาเชอตามล�าดบ(1,3)
ความเขมขนของchlorhexidineพบวา2%chlorhexidineในalcoholและ0.5%chlorhexidineในalcoholมประสทธภาพไมแตกตางกนในการยบยงการเจรญStaphylococcusepidermidisและไมพบความแตกตางกนจากการเพาะเชอแบคทเรยทผวหนงและสายepiduralcatheterเมอใช0.5%และ2%chlorhexidineในalcoholกอนท�าหตถการ(4)
การใชทปดแผลชนดใสหมหวตรวจultrasoundซงจดปน lowlevel disinfectionแทจรงแลวการฉดยาชาเฉพาะทจดเปนชนดsemicriticalเนองจากมการสมผสกบnonintactmucousmembraneทตองการhighleveldisinfectionแตทปดแผลชนดใสจดปนlowleveldisinfectionอยางไรกตามมรายงาน ดการใชยอนหลง10ปทโรงพยาบาลTorontoWesternไมพบมการตดเชอเพมขนในการฉดยาชาเฉพาะททเสนประสาทสวนปลายชนดครงเดยว(5)
แนวทางพฒนาการใชเทคนคปลอดเชอสาหรบการระงบความรสกเฉพาะสวน
6
6. เอกสารอางอง1. HeblJR.Theimportanceandimplicationsofaseptictechniquesduringregional
anesthesia.Regionalanesthesiaandpainmedicine.2006Jul-Aug;31(4):311-23.2. AmericanSocietyofAnesthesiologistsCommitteeonStandardsandPractice
Parameters.Practiceadvisoryfortheprevention,diagnosis,andmanagementofinfectiouscomplicationsassociatedwithneuraxialtechniques.AnUpdatedReportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonInfectiousComplicationsAssociatedwithNeuraxialTechniquesandtheAmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicine.Anesthesiology.2017Jan;23:[Epubaheadofprint].
3. HeblJR,NiesenAD.Infectiouscomplicationsofregionalanesthesia.Curropinioninanaesthesiology.2011Oct;24(5):573-80.
4. AssociationofAnaesthetistsofGreatB,Ireland,ObstetricAnaesthetistsA,RegionalAnaesthesiaUK,AssociationofPaediatricAnaesthetistsofGreatB,Ireland,etal.Safetyguideline:skinantisepsisforcentralneuraxialblockade.Anaesthesia.2014Nov;69(11):1279-86.
5. AlakkadH,NaeeniA,ChanVW,etal.InfectionRelatedtoUltrasound-GuidedSingle-InjectionPeripheralNerveBlockade.ADecadeofExperienceatTorontoWesternHospital.RegAnesthPainMed.2015Jan-Feb;40(1):82-4.
“แนวทางพฒนานไมใชขอบงคบผใชสามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสมขนอยกบสภาพแวดลอมความพรอมของบคลากรเครองมอและความสามารถ การสงตรวจทางหองปฏบตการของสถานพยาบาลแตละแหงประกอบดวย” ภาวะยาชาเปนพษ(Localanestheticsystemictoxicity)เปนภาวะวกฤตทเกดขนระหวางหรอหลงจากใหยาชาซงอาการมตงแตเลกนอยจนถงขนรนแรงถงแกชวตไดในเวลาอนรวดเรวราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทยตระหนกถงความจ�าเปนทจะตองมแนวทางพฒนาเพอใหการรกษาเปนไปไดอยางทนทวงท ถกตองเหมาะสมและมผลแทรกซอนตามมานอยทสด
1. วตถประสงค 1. เพอใหผปวยทมารบการระงบความรสกเฉพาะสวนมความปลอดภยและไมเกดภาวะแทรกซอนพษจากยาชา 2. เพอเปนแนวทางพฒนาส�าหรบวสญญแพทยแพทยวสญญพยาบาลและบคลากรทางการแพทยทเกยวของทวประเทศไทยใหเปนไปในแนวทางเดยวกน
แนวทางพฒนาการปองกนและรกษาภาวะยาชาเปนพษ(Local Anesthetic Systemic Toxicity; LAST)
แนวทางพฒนาการปองกนและรกษาภาวะยาชาเปนพษ
8
2. ขอบขาย แนวทางพฒนาส�าหรบภาวะยาชาเปนพษจดท�าขนส�าหรบวสญญแพทยแพทยวสญญพยาบาลรวมทงบคลากรทางการแพทยทเกยวของ ในดานการ ปฏบตรกษาและการดแลเฝาระวงผปวยในระหวางและหลงการไดรบยาชาทงนการปฏบตตามแนวทางนอาจมขอจ�ากดบคลากรทางการแพทยควรใหการรกษา เบองตนเทาทสามารถท�าไดรวมทงขอความรวมมอจากผเกยวของเพอการรกษา ทเหมาะสมตอไปแนวทางพฒนานจะถกแกไขปรบปรง เมอมการศกษายนยน การรกษาทแตกตางตอไปในอนาคต
3. คาจากดความ ภาวะยาชาเปนพษ (Local anesthetic systemic toxicity)หมายถง การเกดอาการหรออาการแสดงทผดปกตของระบบประสาท (CNStoxicity) และ/หรอระบบหลอดเลอดและหวใจ(CVStoxicity)หลงจากไดรบยาชาเขาไป ในรางกาย 4. รายละเอยด การวนจฉยภาวะยาชาเปนพษ ความรนแรงของอาการและอาการแสดงของภาวะยาชาเปนพษนนขนกบหลายปจจยเชนปจจยจากผปวยยาทใชประจ�าต�าแหนงและวธการระงบความรสกเฉพาะสวนชนดยาชาปรมาณยาชาระยะเวลาทตรวจพบและการรกษา อาการแบงเปน2ระบบคอ 1. อาการและอาการแสดงทางระบบประสาทอาการไมจ�าเพาะไดแก ชารอบปากลนชาเหนภาพซอนมเสยงในหเวยนศรษะอาการและอาการแสดงจ�าเพาะเรมจากระบบประสาทสวนกลางถกกระตน(CNSexcitation)ไดแกกระสบกระสายสบสนกลามเนอกระตกและชกตามดวยอาการและอาการแสดงระบบ
9
ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย
ประสาทสวนกลางถกกด(CNSdepression)ไดแกงวงซมหมดสตและหยดหายใจซงความรนแรงของอาการและอาการแสดงขนกบระดบของยาชาในเลอด 2. อาการและอาการแสดงทางระบบหลอดเลอดและหวใจมกเกดตามหลงอาการและอาการแสดงทางระบบประสาทไดแกความดนเลอดสงหวใจเตนเรว และหวใจเตนผดจงหวะชนดventriculararrhythmiaตามดวยความดนเลอดต�าหวใจเตนชาหวใจเตนผดจงหวะและภาวะหวใจหยดเตน โดยมากจะเกดอาการและอาการแสดงทางระบบประสาทกอนตามดวยอาการและอาการแสดงทางระบบหลอดเลอดและหวใจแตทงนอาจเกดขนพรอมกนหรอมแตอาการและอาการแสดงทางระบบหลอดเลอดและหวใจเทานน ขอควรระวง 1. การใหยาเพอใหผปวยสงบ(sedation)หรอใหการระงบความรสกทวรางกายรวมดวยขณะใหยาชาอาจลดความเสยงของอาการชกและบดบงอาการตางๆของภาวะยาชาเปนพษได 2. ระยะเวลาการเกดภาวะยาชาเปนพษพบไดทนทจนถง30นาทหลงฉดยาชา 3. ควรเฝาระวงเปนพเศษในผปวยโรคหวใจโรคระบบประสาทโรคปอด โรคไตโรคตบกลมอาการทางmetabolicในเดกผสงอายและหญงมครรภ 4. ตรวจสอบวนหมดอายกอนใช20%lipidemulsion การปองกนการเกดภาวะยาชาเปนพษ 1. เฝาระวงตดตามสญญาณชพอาการและอาการแสดงของภาวะยาชาเปนพษ 2. ไมมตวชวดเพยงตวใดตวหนงทสามารถปองกนภาวะยาชาเปนพษได 3. จ�ากดขนาดของยาชาใหนอยทสด(ขนาดยาชา=ปรมาณยาชาxความเขมขน) 4. กรณเทคนคการฉดยาชาเฉพาะสวนทกครงทฉดยาชาใหดดยาชากลบ(aspirate)ทเขมหรอสายใหยาชา(catheter)กอนฉดยาชาทกครงและแบงฉดยาชาครงละ3-5มลลลตรหยดพกเพอปองกนการฉดยาชาเขาหลอดเลอดครงละ
แนวทางพฒนาการปองกนและรกษาภาวะยาชาเปนพษ
10
15-30วนาทหากใชเทคนคฉดยาชาทต�าแหนงเดยวเชนการใชต�าแหนงกายวภาค,การใชparesthesia,การใชnervestimulatorระยะเวลาระหวางการพกหยดฉดควรครอบคลมเวลา1circulationtime(ประมาณ30-45วนาท)ซงหากเปน การฉดยาทรยางคสวนลางระยะพกหยดฉดจะนานขนอก 5. กรณทใชยาชาปรมาณมากใหพจารณาใชรวมกบepinephrineเพอทดสอบการฉดยาชาเขาหลอดเลอดในผใหญขนาดepinephrine10-15มคก.ชพจรจะเตนเรวขน10ครง/นาทความดนเลอดsystolicเพมขน15มม.ปรอทซงอาจ ไมพบอาการแสดงเหลานกรณไดรบb-blocker,ผปวยเจบครรภคลอด,ผปวย สงอาย,ทารกแรกเกดหรอคลอดกอนก�าหนด,ไดรบการระงบความรสกทวรางกายหรอระงบความรสกเฉพาะสวนรวมดวย ในเดกขนาดepinephrine0.5มคก./กก.จะท�าใหความดนเลอดsystolicเพมขน15มม.ปรอท 6. เทคนคการฉดยาชาเฉพาะสวนโดยอลตราซาวดชวยลดการฉดยาชาเขาหลอดเลอด การรกษาภาวะยาชาเปนพษ 1. เมอมอาการหรออาการแสดงของภาวะยาชาเปนพษดแลทางเดนหายใจใหโลงและใหออกซเจนเพอปองกนภาวะขาดออกซเจน(hypoxia)และภาวะเลอดเปนกรด(acidosis)ซงจะท�าใหภาวะยาชาเปนพษรนแรงขน 2. รกษาและควบคมอาการชกดวยbenzodiazepine,propofolหรอthiopentalขนาดต�า ไมควรใชpropofolขนาดสงซงจะกดระบบหลอดเลอดและหวใจหากอาการชกไมดขนใหsuccinylcholineหรอยาneuromuscularblockingagentอนขนาดต�าเพอลดภาวะขาดออกซเจน(hypoxia)และภาวะเลอดเปนกรด(acidosis)
11
ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย
3. ถาเกดภาวะหวใจหยดเตนใหท�าตามแนวทางAdvancedCardiacLifeSupportโดย - ลดขนาดepinephrineใหครงละ10–100มคก.ทางหลอดเลอดด�า - หลกเลยงยากลมcalciumchannelblockerและb-blocker - Ventriculararrhythmiaใหรกษาดวยamiodarone,หามใหยาชา 4. Lipidemulsion - พจารณาใหเมอมอาการและอาการแสดงทางระบบประสาทและระบบหลอดเลอดและหวใจแยลง - ขนาดยา • ฉด20%lipidemulsion1.5มล./กก.นานกวา1นาททาง หลอดเลอดด�า • หยดตอเนอง0.25มล./กก./นาทอยางนอย10นาทหลงจาก ระบบไหลเวยนเลอดปกต • ถายงไมดขนใหbolusซ�าและเพมอตราหยดตอเนองเปน 0.5มล./กก./นาท • ขนาดยาสงสดไมควรเกน10มล./กก.ใน30นาท - เฝาระวงภาวะเกลดเลอดต�า,เมดเลอดขาวต�า,fatoverloadingsyndrome,ดซาน,เอนไซมตบเพมขน,ตบและมามโต,ตบออนอกเสบ - ตดตามระดบamylaseและlipase 5. ไมแนะน�าใหใชpropofolเพอทดแทนlipidemulsion 6. ถายงไมดขนพจารณาใชcardiopulmonarybypass 7. ตดตามเฝาระวงสญญาณชพตอไปอก12ชวโมง
แนวทางพฒนาการปองกนและรกษาภาวะยาชาเปนพษ
12
Check list แนวทางการรกษาภาวะยาชาเปนพษ
หยดฉดยาชาทนท ขอความชวยเหลอ เนนการรกษาขนตน o ดแลทางเดนหายใจใหโลงและชวยหายใจดวยออกซเจน100เปอรเซนต o รกษาอาการชก:benzodiazepine o BasicและAdvancedcardiaclifesupport 20%lipidemulsion(ค�านวณจากน�าหนก70กโลกรม) o ฉดยาขนาด1.5มล./กก.(~100มล.)เขาทางหลอดเลอดด�ามากกวา 1นาท o หยดตอเนอง0.25มล./กก./นาท(~18มล./นาท) o ฉดยาเขาหลอดเลอดด�าซ�าได1-2ครงถาสญญาณชพยงไมคงท o หยดตอเนองอยางนอย10นาทหลงสญญาณชพปกต o ใหไมเกน10มล./กก.ภายใน30นาทแรก ลดขนาดepinephrineเหลอนอยกวา1มคก./กก. หลกเลยงยากลมcalciumchannelblocker,b-blockerหรอยาชา อนๆ สงขาวใหทมเตรยมcardiopulmonarybypass หลกเลยงpropofolในรายทสญญาณชพไมคงท
13
ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย
5. ภาคผนวก กลไกภาวะยาชาเปนพษตอระบบหลอดเลอดและหวใจ ยาชาสงผลตอระบบหวใจทงโดยตรงตอกลามเนอหวใจและหลอดเลอดนอกจากนยงมผลทางออมผานการยบยงระบบประสาทอตโนมตทงซมพาเธตคและพาราซมพาเธตคส�าหรบผลทางelectrophysiologicตอกลามเนอหวใจยาชาท�าให อตราdepolarizationในเนอเยอน�ากระแสประสาทชนดไว(fastconductingtissue)ของเสนใยPurkinjeและกลามเนอหวใจหองลางลดลงซงเกดจากsodiumchannelในcardiacmembraneมความพรอมตอการถกกระตนลดลงนอกจากนระยะเวลาของactionpotentialและชวงพก(refractoryperiod)กลดลงเชนกนระดบยาชาทสงขนจะยดระยะเวลาการน�ากระแสประสาท(conductiontime) ในสวนตางๆของเนอเยอหวใจโดยจะตรวจพบการเพมขนของPRintervalและQRScomplexและเมอระดบยาชาสงขนจะกดการท�างานของsinusnodeท�าใหเกดsinusbradycardiaและหวใจหยดเตน พยาธสภาพของภาวะยาชาเปนพษตอกลามเนอหวใจเกดจากยาชาขดขวางการท�างานของsodiumchannel,ปองกนการเกดdepolarization,ขดขวางrepolarizationผานทางpotassiumchannel,ขดขวางsarcoplasmicreticulumvoltage-dependentcalciumchannelท�าใหระดบแคลเซยมในเซลลไมเพยงพอตอขบวนการexcitation-contractioncouplingและท�าใหการท�างานของ mitochondriaผดปกตจากการยบยงการสรางATP นอกจากนยาชามผลท�าใหหลอดเลอดขยาย,ลดcardiacoutputโดย ลดการบบตวของกลามเนอหวใจเพมafterloadผานทางa1adrenoceptorsและยบยงbaroreceptorreflex Intravascular lipid emulsion (ILE) ปจจบนเชอวาการใหintravascularlipidemulsion(ILE)สามารถแกฤทธพษตอระบบหลอดเลอดและหวใจจากยาชาไดจากทฤษฎ“lipidsink”กลาวคอ
แนวทางพฒนาการปองกนและรกษาภาวะยาชาเปนพษ
14
ILEจะไปจบกบlipophilictoxinในกระแสเลอดท�าใหลดปรมาณfreetoxinทจะไปจบกบกลามเนอหวใจโดยพบวาILEจะลดปรมาณยาชาในกระแสเลอดไดถง3เทานอกจากนILEยงเปนแหลงพลงงานโดยตรงของกลามเนอหวใจ,ตอตานกลไกของยาชาทมผลตอการล�าเลยงกรดไขมน, เพมการท�างานของmitochondria respirationในหวใจเพมการสรางATPจงเพมcardiacoutput,เพมtriglycerideทcardiaccalciumchannelท�าใหความเขมขนของแคลเซยมมากขนจงเพม การท�างานของหวใจได หามใช ILE ในผปวยทมภาวะ 1. Fatmetabolismdisorder 2. แพไข,แพถวเหลอง ระมดระวงในผปวยทมภาวะ 1. กลามเนอหวใจขาดเลอด(Acutemyocardialinfarction) 2. ซด 3. โรคตบรนแรง 4. การแขงตวของเลอดผดปกต(Coagulopathy) 5. โรคปอด 6. ผปวยทมความเสยงตอการเกดfatembolism อาการไมพงประสงคจากILEทพบบอยคอการปนเปอนและระคายเคองทต�าแหนงใหILE อาการระยะแรกไดแกอาการแพ,ปวดศรษะ,งวง,เวยนศรษะ,เหงอออกมาก,หายใจล�าบาก,คลนไสอาเจยน,อณหภมสงและเลอดแขงตวมากผดปกต อาการระยะหลงไดแกเกลดเลอดต�า,เมดเลอดขาวต�า,fatoverloadingsyndrome,ดซาน,เอนไซมตบเพมขน,ตบและมามโต,ตบออนอกเสบ อาการทอาจสมพนธกบขนาดและอตราเรวการใหILEไดแกpulmonaryembolism,fatembolismและpulmonaryvasoconstriction
15
ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย
6. เอกสารอางอง1. NealJM,BernardsCM,ButterworthJF4th,DiGregorioG,DrasnerK,Hejtmanek
MRetal.ASRAPracticeadvisoryonlocalanestheticsystemictoxicity.RegAnesthPainMed2010;35(2):152-161.
2. NealJM,MulroyMF,WeinbergGL.AmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicinechecklistformanaginglocalanestheticsystemictoxicity:2012version.RegAnesthPainMed2012;37(1):16-18.
3. ClarksonCW,HondeghemLM.Mechanismforbupivacainedepressionofcardiacconduction:Fastblockofsodiumchannelsduringtheactionpotentialwithslowrecoveryfromblockduringdiastole.Anesthesiology1985;62(4):396-405.
4. ButterworthJF.Modelsandmechanismsoflocalanestheticcardiactoxicity: areview.RegAnesthPainMed.2010;35(2):167–176.
5. MioY,FukudaN,KusakariY,AmakiY,TanifujiY,KuriharaS.Comparativeeffectsofbupivacaineandropivacaineonintracellularcalciumtransientsandtensioninferretventricularmuscle.Anesthesiology2004;101(4):888–894.
6. Nouette-GaulainK,JoseC,CapdevilaX,RossignolR.Fromanalgesiatomyopathy:whenlocalanestheticsimpairthemitochondrion.IntJBiochemCellBiol2011;43(1):14–19.
7. RoyseCF,RoyseAG.Themyocardialandvasculareffectsofbupivacaine,levobupivacaine,andropivacaineusingpressurevolumeloops.AnesthesiaandAnalgesia2005;101(3):679–687.
8. ChangKS,MorrowDR,KuzumeK,AndresenMC.Bupivacaineinhibitsbaroreflexcontrolofheartrateinconsciousrats.Anesthesiology2000;92(1):197–207.
9. CiechanowiczS,PatilV.Lipidemulsionforlocalanestheticsystemictoxicity.AnesthesiolResPract2012;131784.
10.ZausigYA,GrafBM,ZinkW.Isit“lipidsink,”hemodilution,orboth?.CriticalCareMedicine2009;37(10):2863.
11.WeinbergGL,DiGregorioG,RipperR,KellyK,MassadM,EdelmanLetal. Resuscitationwithlipidversusepinephrineinaratmodelofbupivacaine overdose.Anesthesiology2008;108(5):907–913.
แนวทางพฒนาการปองกนและรกษาภาวะยาชาเปนพษ
16
12.WeinbergGL,RipperR,MurphyP,EdelmanLB,HoffmanW,StrichartzGetal.Lipidinfusionacceleratesremovalofbupivacaineandrecoveryfrombupivacainetoxicityintheisolatedratheart.RegAnesthPainMed2006;31(4):296–303.
13.SilveiraL,HirabaraSM,AlbericiLC,LambertucciRH,PeresCM,TakahashiHKetal.Effectoflipidinfusiononmetabolismandforceofratskeletalmusclesduringintensecontractions.CellPhysiolBiochem2007;20(1–4):213–226.
14.CoatM,PennecJP,GuillouetM,ArvieuxCC,GueretG.Haemodynamiceffectsofintralipidafterlocalanaestheticsintoxicationmaybeduetoadirecteffectoffattyacidsonmyocardialvoltage-dependentcalciumchannels.AnnFrAnesthReanim2010;29(9):661.
15.FeliceK,SchumannH.Intravenouslipidemulsionforlocalanesthetictoxicity:Areviewoftheliterature.JMedToxicol2008;4(3):184–191.
“แนวทางพฒนานไมใชขอบงคบผใชสามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสมขนอยกบสภาพแวดลอมความพรอมของบคลากรเครองมอและความสามารถการสงตรวจทางหองปฏบตการของสถานพยาบาลแตละแหงประกอบดวย” 1. วตถประสงค 1. ผปวยทมารบการระงบความรสกเฉพาะสวนมความปลอดภยลดการเกดภาวะแทรกซอนระหวางผาตดโดยเฉพาะเรองthromboembolismจากการหยดยาตานการแขงตวของเลอด(anticoagulant)และยาตานเกลดเลอด(antiplatelet)หรอมภาวะเลอดออกจากการไดรบยาดงกลาว 2. ยาตานการแขงตวของเลอด(anticoagulant)ยาตานเกลดเลอด(anti-platelet)ยาละลายลมเลอด(antithromboticagents)และสมนไพร(herbaltherapy)ควรมความรในการหยดยาดงกลาวกอนและการใหยากลบเขาไปหลงการระงบความรสกเฉพาะสวนและการผาตด 3. แนวทางการปฏบตงานในการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวนในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอดและยาตานเกลดเลอดส�าหรบแพทยวสญญแพทยและวสญญพยาบาลทวประเทศไทยใหเปนไปในแนวทางเดยวกน
แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด(Regional Anesthesia in the patients receiving Anticoagulant and Antiplatelet therapy)
แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด
18
2. ขอบขาย แนวทางปฏบตในการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวนในผปวยทไดรบ ยาตานการแขงตวของเลอดและยาตานเกลดเลอดจดท�าขนส�าหรบวสญญแพทยแพทยวสญญพยาบาลรวมทงบคลากรทางการแพทยทเกยวของส�าหรบการระงบความรสกเฉพาะสวนในแตละเทคนคตางๆไดแกการฉดยาชาเฉพาะททเสนประสาทสวนปลายการใสสายเพอใหยาชาอยางตอเนองและการฉดยาชาเฉพาะททางชองน�าไขสนหลงหรอชองเหนอไขสนหลงการปฏบตตามแนวทางนอาจมขอจ�ากดบคลากรทางการแพทยสามารถปรบเปลยนตามความพรอมของอปกรณและ ความเหมาะสมในแตละโรงพยาบาลแนวทางปฏบตนจะถกแกไขปรบปรงเมอมการศกษายนยนทแตกตางตอไปในอนาคต
3. คาจากดความ การระงบความรสกเฉพาะสวนหมายถงการฉดยาชาเฉพาะททเสนประสาทสวนปลาย(peripheralnerveblock)และการฉดยาชาเขาชองน�าไขสนหลง (spinalblock)หรอใสสายทชองเหนอไขสนหลง(epiduralcatheter) Anticoagulantหมายถงยาตานการแขงตวของเลอด Thrombolyticagentsหมายถงยาละลายลมเลอด Antiplateletagentsหมายถงยาตานเกลดเลอด Herbaltherapyหมายถงการรกษาดวยสมนไพร
4. รายละเอยด แนวทางการดแลรกษาผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด(anticoag-ulant)และยาตานเกลดเลอด(antiplatelet)มขนตอนดงน 1. การประเมนความเสยงของการเกดภาวะเลอดออกส�าหรบการผาตด แตละชนด(ตารางท4)และความจ�าเปนของการหยดยาanticoagulantและ
ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย
19
antiplateletกอนผาตดโดยเฉพาะการเกดspinalhematomaหลงการท�าneuraxialanesthesiaพบอบตการณการเกดspinalhematomaประมาณ1:88,000-1:140,000(1)ผ ปวยทไดรบanticoagulant,antiplateletหรอ thrombolyticagentsเปนปจจยเสยงทส�าคญตอการเกดอบตการณน 2. การประเมนความเสยงของการเกดthromboembolism(2)ถาสงควรหยดยาในชวงกอนผาตดใหระยะเวลาสนทสดขอบงชและการแบงกลมความเสยงของการเกดthromboembolism(ตารางท5)ผปวยกลมทมความเสยงสงจะเสยงตอการเกดthrombosisไดมากกวา10%ผปวยกลมทมความเสยงปานกลางจะมความเสยงตอการเกดthrombosisได5-10%และผปวยกลมทมความเสยงต�า มความเสยงตอการเกดthrombosisไดนอยกวา5% 3. ความจ�าเปนของbridgingtherapy(2)(ตารางท6)ในระหวางทหยด ยาanticoagulantหรอantiplateletส�าหรบกลมผปวยทมความเสยงสงตอ การเกดthromboembolism 4. ชวงเวลาของการหยดยาanticoagulant,antiplatelet,antithrom-boticagentsและherbaltherapyกอนการผาตดและการใหยาอกครงหลงผาตด
ยาตานการแขงตวของเลอดชนดฉด ขอแนะนำาสำาหรบการบรหารจดการ unfractionated heparin (UFH) และการระงบความรสกเฉพาะสวน(3, 4)
ส�าหรบผปวยทมาเขารบการท�าneuraxialanesthesia 1. ทบทวนประวตการใชยาทมผลตอกระบวนการแขงตวของเลอด เชน antiplatelet,Lowmolecularweightheparin(LMWH)และanticoagulant 2. ผปวยทไดรบUFH5,000unitบรหารยาทางชนใตผวหนงวนละสองครง(prophylacticdose)ไมมขอหามส�าหรบneuraxialanesthesiaแนะน�าเลอนเวลาการฉดUFHหลงการท�าneuraxialanesthesiaออกไปอยางนอย2ชวโมงเพอลดความเสยงตอการเกดspinalhematoma
แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด
20
3. ไมมค�าแนะน�าทชดเจนส�าหรบการท�าneuraxialanesthesiaในผปวยทไดรบUFHมากกวา10,000unitวนละ1หรอ2ครงใหพจารณาถงความเสยงและประโยชนในผปวยแตละรายรวมทงควรเฝาระวงอยางใกลชดถงภาวะบกพรองของระบบประสาททอาจเกดขนใหมหรอผปวยทมอาการของระบบประสาทแยลงจากเดม 4. ผปวยทไดรบUFHนานกวา4วนอาจเกดภาวะheparin-inducedthrombocytopenia(HIT)ไดดงนนควรสงตรวจปรมาณเกลดเลอดกอนการท�าneuraxialanesthesiaหรอถอดสายepiduralcatheter 5. ในผปวยทไดรบneuraxialanesthesiaรวมกบการใหUFHทาง หลอดเลอดด�าในระหวางการผาตดหลอดเลอดมขอแนะน�าดงน(3) 5.1 หลกเลยงการท�าneuraxialanesthesiaในผปวยทมการแขงตวของเลอดผดปกตรวมดวย 5.2 เลอนใหUFHออกไปอยางนอย1ชวโมงหลงneuraxialanesthesia 5.3 ผปวยทท�าneuraxialanesthesiaยากหรอมเลอดออกขณะท�าหตถการอาจมความเสยงของspinalhematomaเพมขนยงไมมขอมลเพยงพอ ทใหงดผาตดแนะน�าใหพจารณาความเสยงและประโยชนของการด�าเนนการผาตดรวมกบศลยแพทยเปนรายๆไป 6. ผปวยทไดรบUFHทางหลอดเลอดด�าควรหยดอยางนอย4ชวโมงกอนท�าneuraxialanesthesiaหรอเอาสายepiduralcatheterออกสงตรวจaPTT(activatedpartialthromboplastintime)กอนเอาสายออกสามารถใหUFHอกครงหลงเอาสายepiduralอยางนอย2ชวโมงถามเลอดออกขณะท�าneuraxi-alanesthesiaใหเวนระยะการใหUFHออกไป24ชวโมงหลงหตถการ(4)
7. ใหเฝาระวงอาการบกพรองทางระบบประสาทอยางนอย12ชวโมง หลงเอาสายepiduralcatheterออก 8. เพอวนจฉยภาวะspinalhematomaไดเรวควรเฝาระวงการเกดการออนแรงของขาหลงผาตดอยางใกลชดและพจารณาการใชยาชาทมความเขมขนต�า
ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย
21
ขอแนะนำาสำาหรบการบรหารจดการ Low-molecular weight heparin (LMWH) และการระงบความรสกเฉพาะสวน(3)
1. ไมมความจ�าเปนตองตรวจระดบanti-Xaในผปวยทกราย 2. การไดรบLMWHรวมกบanticoagulantหรอantiplateletท�าใหเพมความเสยงตอการเกดspinalhematomaควรหลกเลยงการใชยาทมผลตอกระบวนการแขงตวของเลอดเชนantiplatelet,UFHและdextranรวมกบการใหLMWH 3. หากมเลอดออกขณะท�าneuraxialanesthesiaไมจ�าเปนตองเลอนผาตดออกไปแตชะลอการใหLMWHหลงผาตดออกไปอยางนอย24ชวโมงควรปรกษารวมกบทมแพทยทรกษา 4. การใหLMWHกอนneuraxialanesthesiaหรอผาตด 4.1 ผปวยทไดthromboprophylacticdoseโดยใชLMWHแนะน�าใหท�าneuraxialanesthesiaหลงจากไดรบLMWHอยางนอย12ชวโมง 4.2 ผปวยทไดtherapeuticdoseของLMWHเชนenoxaparin(Clexane®)1มก./กก.ทก12ชวโมงหรอ1.5มก./กก./วนnadroparin (Fraxiparin®)0.1มล./10กกทก12ชวโมงหรอtinzaparin(Innohep®) 175IU/กก./วนแนะน�าใหท�าneuraxialanesthesiaหลงจากไดรบLMWH อยางนอย24ชวโมง 5. การใหLMWHหลงผาตดพจารณาความเสยงของภาวะเลอดออกและกระบวนการแขงตวของเลอด 5.1 ผปวยทไดรบLMWHวนละ2ครงในชวงกอนผาตด 5.1.1 การใหLMWHครงแรกหลงผาตดควรรออยางนอย24ชวโมง 5.1.2 การถอดสายepiduralcatheterควรถอดสายกอนใหLMWHกลบเขาไปและเรมใหLMWHไดหลงจากถอดสายepiduralcatheterอยางนอย2ชวโมง
แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด
22
5.2 ผปวยทไดรบLMWHวนละ1ครงในชวงกอนผาตด 5.2.1 การเรมใหLMWHครงแรกหลงผาตดเรมไดท6-8ชวโมงหลงผาตดและการใหยาครงถดไปควรเวนระยะ24ชวโมงหลงจากการใหครงแรก(3) ขนกบดลยพนจของแพทยทรกษา 6. การถอดสายepiduralcatheterควรถอดสายหลงใหLMWHอยางนอย10-12ชวโมงและเรมใหLMWHไดอกครงหลงจากถอดสายอยางนอย2ชวโมง
ขอแนะนำาสำาหรบการบรหารจดการ fondaparinux และการระงบความรสกเฉพาะสวน(3, 4)
1. แนะน�าใหหยดfondaprinux3-4วน(5เทาของคาครงชวต)ส�าหรบขนาด7.5มก.บรหารทางชนใตผวหนงกอนท�าneuraxialanesthesia 2. แนะน�าใหหยดfondaprinuxประมาณ48ชวโมง(2เทาของคาครงชวต)ส�าหรบขนาด2.5มก.บรหารทางชนใตผวหนงและการระงบความรสกทเสนประสาทสวนปลายทมความเสยงตอเลอดออกต�าเชนการท�าultrasound-guidedperiph-eralnerveblockทระดบตนอยในการตดสนใจของทมแพทยทรกษาโดยค�านงถงความเสยงและประโยชนทไดรบ 3. เรมใหfondaprinuxไดอกครงหลงจากถอดสายอยางนอย24ชวโมง
ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย
23
ขอแนะนำาสำาหรบการบรหารจดการ thrombolytic agents และ การระงบความรสกเฉพาะสวน(3, 4) ผปวยทไดรบthrombolyticagent:streptokinase,tissueplaminogenactivator(tPA),tenectiplase(TNK)เปนกลมทมความเสยงสงตอภาวะเลอดออก 1. กอนท�าneuraxialanesthesiaควรหยดthrombolyticagents10วนถงแมยากลมนมคาครงชวตสนการแขงตวของเลอดอาจยงไมสมบรณจนกระทงครบ10วนหลงไดรบthrombolyticagents(4)
2. ไมแนะน�าใหท�าneuraxialanesthesiaในผปวยทเพงไดรบthrombo-lyticagents 3. ในกรณทท�าneuraxialanesthesiaแลวและจ�าเปนตองใหthrombo-lyticagentsในเวลาใกลเคยงกนควรมการเฝาระวงการเกดspinalhematomaโดยการตดตามความผดปกตของระบบประสาทของsensoryและmotorอยางใกลชดและประเมนทก1-2ชวโมงถามสายepiduralใหคาไวอยางนอย48ชวโมงกอนเอาสายออกถาเปนไปไดควรตรวจระดบfibrinogenกอนเอาสายออก(4)
แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด
24
ตารา
งท 1
แนว
ทางก
ารบร
หารจ
ดการ
ส�าหร
บผปว
ยทได
รบยา
antic
oagu
lant,
antip
latele
tและ
การร
ะงบค
วามร
สก
เฉพา
ะสวน
หรอก
ารผา
ตด
ยาระ
ยะเวล
าระห
วาง
ไดรบ
ยาคร
งสดท
ายแล
ะการ
ทำา ne
urax
ial
anes
thes
ia
ระยะ
เวลาร
ะหวา
งกา
รใส ep
idural
ca
thete
r และ
เรมให
ยาให
ม
ระยะ
เวลาร
ะหวา
งได
รบยา
ครงส
ดทาย
และก
ารถอ
ด epid
ural
cath
eter
การให
ยาคร
งตอไป
หลงก
ารทำา
ne
urax
ial an
esth
esia/
ถอด e
pidur
al ca
thete
r
Antic
oagu
lant ข
นาดส
ำาหรบ
การป
องกน
veno
us th
romb
oemb
olism
Enox
apari
n 40
มก.S
Cวนล
ะ1คร
ง12
ชวโม
งหา
มให
ถามe
pidura
lcath
eterอ
ยDo
seแ
รก6
-8ช
วโมง
หลงแ
ทงเขม
do
seถ
ดไป
24ช
วโมง2
ชวโม
งหลง
ถอดส
ายep
idural
cathe
ter(2)
Enox
apari
n 30
มก.S
Cวนล
ะ2คร
ง12
ชวโม
งหา
มให
ถามe
pidura
lcath
eterอ
ย24
ชวโ
มงหล
งแทง
เขม2
ชวโ
มงหล
งถอ
ดสาย
epidu
ralca
theter
(2)
Fond
apari
nux
≤2.5
มก.วน
ละ1
ครง
48ชว
โมง
หามใ
หถา
มepid
uralc
athete
rอย
4ชวโม
ง
Hepa
rin
5000
unitS
Cวนล
ะ2ค
รง
อาจให
ไดไม
มเวลา
จ�ากด
ส�าหร
บการ
ใสหรอ
ถอดe
pidura
lcath
eter
ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย
25
ยาระ
ยะเวล
าระห
วาง
ไดรบ
ยาคร
งสดท
ายแล
ะการ
ทำา ne
urax
ial
anes
thes
ia
ระยะ
เวลาร
ะหวา
งกา
รใส ep
idural
ca
thete
r และ
เรมให
ยาให
ม
ระยะ
เวลาร
ะหวา
งได
รบยา
ครงส
ดทาย
และก
ารถอ
ด epid
ural
cath
eter
การให
ยาคร
งตอไป
หลงก
ารทำา
ne
urax
ial an
esth
esia/
ถอด e
pidur
al ca
thete
r
Antic
oagu
lant ข
นาดส
ำาหรบ
thera
peut
ic-do
se
Enox
apari
n 1ม
ก./กก
.SC
วนละ
2คร
ง
24ชว
โมง
หามใ
หถา
มepid
uralc
athete
rอย
2ชวโม
งหลง
ถอดส
ายep
idural
ca
theter
(2,3)
Enox
apari
n 1.5
มก./
กก.S
Cวน
ละ1
ครง
24ชว
โมง(2,
3)หา
มให
ถามe
pidura
lcath
eterอ
ย2ช
วโมงห
ลงถอ
ดสาย
epidu
ral
cathe
ter(2,
3)
Fond
apari
nux
5-10ม
ก.SC
วน
ละ1
ครง
72ชว
โมง
หามใ
หถา
มepid
uralc
athete
rอย
24ชว
โมงห
ลงผา
ตด(4)
12ชว
โมง
หลงถ
อดสา
ยepid
uralc
athete
r(2)
Hepa
rin
ใหทา
งIVเพ
อใหได
aPTT
1.5
-2เท
าของ
คาปก
ต
aPTT
คาปก
ต,หย
ด4-6
ชวโม
งกอน
ne
uraxia
lane
sthes
ia
หามใ
หเมอ
มep
idural
ca
thet
erอย
ถาฉ
กเฉน
รออย
างนอย
1ชว
โมง
หามใ
หถา
มep
idural
ca
thet
erอย
ถาฉ
กเฉน
หยดอ
ยางน
อย4
ชวโม
งแล
ะaPT
Tคาป
กต
2ชวโม
งหลง
ถอดส
ายep
idural
ca
theter
(4)
แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด
26
ยาระ
ยะเวล
าระห
วาง
ไดรบ
ยาคร
งสดท
ายแล
ะการ
ทำา ne
urax
ial
anes
thes
ia
ระยะ
เวลาร
ะหวา
งกา
รใส ep
idural
ca
thete
r และ
เรมให
ยาให
ม
ระยะ
เวลาร
ะหวา
งได
รบยา
ครงส
ดทาย
และก
ารถอ
ด epid
ural
cath
eter
การให
ยาคร
งตอไป
หลงก
ารทำา
ne
urax
ial an
esth
esia/
ถอด e
pidur
al ca
thete
r
Antic
oagu
lant ช
นดรบ
ประท
าน
Warfa
rin (C
ouma
din® )
4-5วน
และค
าINR
<1.5
หามใ
หถา
มepid
uralc
athete
rอย
12-24
ชวโม
งหลง
ผาตด
(2)
Dabig
atran
(Prad
axa® )
75,1
50มก
.รบปร
ะทาน
วนละ
2คร
ง
5วน*
หามใ
หถา
มepid
uralc
athete
rอย
24ชว
โมงห
ลงผา
ตด(4,
5)
6ชวโม
งหลง
ถอดส
ายep
idural
ca
theter
(2)
Rivaro
xaban
(Xare
lto® )
15มก
.รบป
ระทา
นวน
ละ1-
2ครง
20มก
.รบป
ระทา
นวน
ละ1
ครง
3วน*
หามใ
หถา
มepid
uralc
athete
rอย
Apixa
ban (
Eliqu
is®)
2.5,5,
10มก
.รบปร
ะทาน
วนละ
1คร
ง
3วน*
หามใ
หถา
มepid
uralc
athete
rอย
*Dev
elope
dat4
th ASR
APrac
ticea
dviso
ryfor
regio
nala
nesth
esia
inthe
patie
ntrec
eiving
antith
rombo
ticor
throm
bolyt
icthe
rapy;
www.
asra.c
om
ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย
27
ยาระ
ยะเวล
าระห
วาง
ไดรบ
ยาคร
งสดท
ายแล
ะการ
ทำา ne
urax
ial
anes
thes
ia
ระยะ
เวลาร
ะหวา
งกา
รใส ep
idural
ca
thete
r และ
เรมให
ยาให
ม
ระยะ
เวลาร
ะหวา
งได
รบยา
ครงส
ดทาย
และก
ารถอ
ด epid
ural
cath
eter
การให
ยาคร
งตอไป
หลงก
ารทำา
ne
urax
ial an
esth
esia/
ถอด e
pidur
al ca
thete
r
Thro
mboly
tic ag
ents
Altep
lase (
rt-PA
)Fu
lldo
sefo
rstro
ke,
MI
10วน
หามใ
หถาม
epidu
ralca
theter
อยกร
ณฉกเฉ
นตอง
ใหยา
thro
mbol
ytica
gent
ใหคา
สาย
epidu
ral
อยางน
อย48
ชวโม
งจงถ
อดสา
ยออก
(4)
10วน
Oral
antip
latele
t age
nts
Aspir
inหย
ด7วน
กอนผ
าตด(
low
cardi
acev
ents
risk)อ
าจไม
จ�าเป
นตอง
หยด
(high
ca
rdiac
even
tsrisk
)
อาจให
ได
24ชว
โมงห
ลงผา
ตด
NSAID
s/COX
inhib
itors
ไมจ�า
เปนต
องหย
ดDip
yrida
mole
1-2วน
หามใ
หถา
มepid
uralc
athete
rอย
24ชว
โมงห
ลงผา
ตด
4ชว
โมงห
ลงถอ
ดสาย
epidu
ralca
theter
Cilos
tazol
(Pleta
l® )1-2
วนหา
มให
ถามe
pidura
lcath
eterอ
ยClo
pidog
rel (P
lavix®
)5ว
นหา
มให
ถามe
pidura
lcath
eterอ
ยPra
sugre
l (Effi
ent® )
7วน
หามใ
หถา
มepid
uralc
athete
rอย
Ticag
relor
(Brili
nta®
)5ว
นหา
มให
ถามe
pidura
lcath
eterอ
ย
แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด
28
ยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทาน ขอแนะนำาสำาหรบการบรหารจดการ warfarin และการระงบความรสก เฉพาะสวน(3, 4, 6)
1. ควรหยดwarfarinกอนท�าneuraxialanesthesiaและperipheralnerveblockชนดลกเชนparavertebralnerveblock,stellateganglionblock,lumbarplexusblock5วนและคาINR<1.5 2. ส�าหรบการท�าperipheralnerveblockชนดlow-riskbleedingprocedureเชนultrasound-guidedperipheralnerveblockชนดตนการหยดยาwarfarinใหขนกบการตดสนใจของทมแพทยทรกษาการท�าหตถการอาจท�าไดปลอดภยในผปวยทไมมความเสยงของภาวะเสยเลอดมาก(highbleedingrisk)และมชวงคาการรกษาของtherapeuticINR(INR<3)(4) 3. ในผปวยกลมhighriskตอการเกดthrombosis(ตารางท5)ในชวงระหวางผาตดสมควรไดรบbridgingtherapy(LMWH,UFH)หลงจากหยดยาwarfarin 4. การถอดสายepiduralcatheterหลงผาตดอาจท�าไดปลอดภยภายใน48ชวโมงหลงไดรบwarfarinกลบเขาไปใหมและคาINR<1.5ควรเฝาระวงความผดปกตของระบบประสาทอยางนอย24ชวโมงหลงถอดสายepiduralcatheter
ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย
29
ตารางท 2 แนวทางการบรหารจดการส�าหรบผปวยทไดรบwarfarinและการระงบ ความรสกเฉพาะสวนหรอการผาตด(3,6)
กอนการผาตด • การผาตดelectiveหยดwarfarin5วนกอนผาตด • ตรวจคาINR1หรอ2วนกอนผาตดถาINR≥1.5พจารณาใหoral vitaminK1-2มก. • การใหoralหรอintravenousvitaminK2.5-5มก.ใชเวลา6-8 ชวโมงส�าหรบการreverse(4)
• ถาเปนการผาตดดวนหรอในผปวยทมภาวะเลอดออกมากพจารณาให ProthrombinComplexConcentrates(PCCs)ชนด3-factor 25-50units/kg/dose(2)
• การreverseดวยFFP10-15ml/kgปฏบตเมอกรณไมมPCCs(6)
• ผปวยทมความเสยงสงตอการเกดthromboembolism o พจารณาbridgingtherapyดวยLMWHหรอintravenousUFH o LMWHส�าหรบtherapeutic-doseใหหยด24ชวโมงกอนผาตด ส�าหรบthromboprophylaxis-doseหยด12ชวโมงกอนผาตด o ส�าหรบintravenousUFHใหหยด4-6ชวโมงกอนผาตด • ผปวยทมความเสยงต�าตอการเกดthromboembolismไมจ�าเปนตอง ใหbridgingtherapy
ชวงหลงผาตด • ผปวยทมความเสยงต�าตอการเกดthromboembolismสามารถให warfarinในวนหลงผาตด • ผ ปวยทมความเสยงสงตอการเกด thromboembolismทไดรบ bridgingtherapyกอนผาตด
แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด
30
o การผาตดทมความเสยงนอยตอภาวะเลอดออกใหLMWHหลง ผาตด24ชวโมง o การผาตดทมความเสยงมากตอภาวะเลอดออกใหLMWHหลงผาตด 48-72ชวโมงหรอใหLMWHขนาดต�า • พจารณาความเสยงของภาวะเลอดออกและความเพยงพอของระบบ แขงตวของเลอดในการใหLMWHหรอUFHกลบหลงผาตด
LMWH=lowmolecularweightheparin,UFH=unfractionatedheparin
ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย
31
ยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทาน (Direct Oral Anticoagulants: DOAC)(2, 5)
Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban ขอแนะนำาสำาหรบการบรหารจดการ DOAC และการระงบความรสกเฉพาะสวน 1. แนะน�าหยดยาDOAC(ตารางท3)5เทาของคาครงชวต(5half-life มยาเหลอในรางกาย3%)กอนการระงบความรสกเฉพาะสวนหรอการผาตด 1.1ส�าหรบหตถการทเปนintermediate-riskbleedingprocedure(4)
เชนparavertebralnerveblock,sympatheticblocks(stellateganglion),plexusblock(brachial,lumbar,sacral) 1.2ส�าหรบหตถการทเปนhigh-riskbleedingprocedure(2) เชน spinalblock,epiduralcatheter,peripheralnerveblockcatheter 1.3ส�าหรบผปวยทมความเสยงต�าตอการเกดthromboembolismระหวางผาตด 1.4ส�าหรบผปวยทมความเสยงสงตอการเกดthromboembolismระหวางผาตดอาจพจารณาใหbridgingtherapyดวยLMWHกอนผาตดในชวงหลงหยดยาDOAC 2. แนะน�าหยดยาDOACชวงเวลา2เทาของคาครงชวต(2half-life มยาเหลอในรางกาย25%)กอนการระงบความรสกเฉพาะสวนหรอการผาตด 2.1 ส�าหรบการระงบความรสกเฉพาะสวนทเสนประสาทสวนปลายชนดความเสยงตอเลอดออกต�า(ultrasound-guidedaxillary,femoralและdistalsciaticblocks)(4,5)ทงนขนกบการตดสนใจของทมแพทยผรกษา 3. แนะน�าใหยาDOACกลบหลงผาตด24ชวโมงหรอหลงจากถอดสายepiduralcatheter6ชวโมง
แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด
32
ตารา
งท 3
แนว
ทางก
ารบร
หารจ
ดการ
ส�าหร
บผปว
ยทได
รบยา
ตานก
ารแข
งตวข
องเลอ
ด(Di
rectO
ralA
ntico
agula
nts:
DOA
C)แล
ะการร
ะงบค
วามร
สกเฉพ
าะสว
นหรอ
ผาตด
(4,5,
7)
ยากล
ไกการ
ออกฤ
ทธ
(mec
hanis
m of
ac
tion)
การท
ำาลาย
ยา(m
etabo
lism,
eli
mina
tion)
คาคร
งชวต
(ช
วโมง)(7)
ออกฤ
ทธเตม
ทหลง
รบปร
ะทาน
(ชวโม
ง)(7)ชว
งเวลา
ใหยา
กลบ
หลงผ
าตดแ
ละกา
รระง
บคว
ามรส
กเฉพา
ะสวน
Dabig
atran
(Pr
adax
a®)
Direc
tthro
mbin
(IIa)in
hibito
rRe
nal8
0%Fe
cal2
0%12
-17ชว
โมง
1-324
ชวโม
ง
Rivaro
xaba
n (X
arelto
® )Fa
ctorX
ainh
ibito
rMe
taboli
sm33
%Re
nal3
3%(in
activ
emeta
bo-
lite33
%)
5-13ช
วโมง
2-424
ชวโม
ง
Apixa
ban
(Eliqu
is®)
Facto
rXa
inhibi
tor
Rena
l25%
Meta
bolis
man
dfec
aleli
mina
tion
75%
9-14ช
วโมง
3-424
ชวโม
ง
ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย
33
ยาตานเกลดเลอด ขอแนะนำาสำาหรบการบรหารจดการ aspirin และการระงบความรสกเฉพาะสวน(3)
1. ส�าหรบการผาตดelectiveแนะน�าใหหยดaspirinหรอthienopyridine(clopidogrel)ดงตอไปน 1.1Baremetalstentsหลงใสstent4สปดาห 1.2Drug-elutingstentsหลงใสstent6เดอน(5)
1.3ถาไมสามารถเลอนการผาตดไดใหaspirinตอไปพรอมพจารณาเลอกท�าการระงบความรสกแบบทงตวหรอการระงบความรสกทเสนประสาทสวนปลาย 2 ผปวยทมความเสยงสงตอการเกดcardiacevents 2.1ใหยาaspirinไดตลอดชวงการผาตด 3. ผปวยทมความเสยงต�าตอการเกดcardiacevents 3.1หยดยาaspirin7วนกอนผาตด 3.2เรมยาaspirinใหมหลงผาตด24ชวโมง
ขอแนะนำาสำาหรบการบรหารจดการยาทออกฤทธยบยง phosphodies-terase (PDE Inhibitors: dipyridamole, cilostazol) และการระงบความรสกเฉพาะสวน(4) 1. ส�าหรบหตถการทมความเสยงตอการเสยเลอดสงเชนการใหการระงบความรสกทเสนประสาทบรเวณคอหรอneuraxialanesthesiaควรหยดยา cilostazolและdipyridamole48ชวโมงกอนท�าหตถการ 2. ส�าหรบหตถการทมความเสยงตอการเสยเลอดต�าเชนการระงบความรสกเฉพาะสวนทเสนประสาทสวนปลายไมจ�าเปนตองหยดยากลมนกอนท�าหตถการ 3. การเรมรบประทานยาใหมของยากลมPDEInhibitors 3.1ในหตถการกลมทมความเสยงตอการเสยเลอดสงควรเรมยาใหม หลงจากท�าหตถการ24ชวโมง
แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด
34
ขอแนะนำาสำาหรบการบรหารจดการยาทออกฤทธยบยง P2Y12 (P2Y12 Inhibitors: ticlopidine, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) และการระงบความรสกเฉพาะสวน 1. ASRA(AmericanSocietyofRegionalAnesthesia)และEuropeanguidelineแนะน�าส�าหรบการระงบความรสกเฉพาะสวน 1.1ใหหยดclopidogrel5วนprasugrelหยด7-10วนและticagrelorหยด5วน(3,8)
1.2การกลบมารบประทานยาใหมclopidogrelสามารถเรมยาไดท4-6ชวโมงเนองจากclopidogrelออกฤทธชายกเวนในกรณใหมอแรกเปนปรมาณมาก(loadingdose)ควรรออยางนอย24ชวโมงส�าหรบticagrelorและprasugrelควรรอ24ชวโมงกอนเรมยาใหมหลงผาตด 2. ส�าหรบหตถการการระงบความรสกทเสนประสาทสวนปลายการหยดantiplateletควรปรกษารวมกบแพทยทดแลผปวยถงความเสยงการท�าหตถการกลมนมกท�าไดอยางปลอดภยถงแมไมหยดยากลมน 3. การหยดยาclopidogrelควรค�านงถงโรคประจ�าตวของผปวยและantiplateletอนทใหรวมเนองจากความเสยงของการกอตวของลมเลอดอาจมอนตรายมากกวาการเสยเลอดจากการไมหยดยา 4. ส�าหรบneuraxialanesthesiaควรหยดยาclopidogrelอยางต�า5วน(4,5)
5. กรณทผ ปวยมความเสยงตอการเกดการอดตนของเสนเลอดหวใจสง ควรประเมนรวมกบอายรแพทยหวใจและหยดยา5วน
ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย
35
ขอแนะนำาสำาหรบการบรหารจดการ ยากลมยบยง COX-2 (COX-2 inhibitor)(4)
1. ไมมความจ�าเปนตองหยดยากลมยบยงCOX-2กอนท�าหตถการเนองจากยากลมนไมเปลยนแปลงการเกาะตวของเกลดเลอด 2. ควรระวงเมอใหยากลมยบยงCOX-2รวมกบwarfarinเนองจากยา ทงสองใชเอนไซมCYP-4502C9ในการเปลยนแปลงยา(metabolism)รวมกนมรายงานวาการใหรวมกนจะสงผลใหคาINRยาวขน(9,10)
การใชสมนไพร ขอแนะนำาการใชสมนไพรและการระงบความรสกเฉพาะสวน 1. ยงไมมขอมลการเกดspinalhematomaอยางมนยส�าคญจากการท�าneuraxialanesthesiaในผทมประวตการใชยาสมนไพร(3) 2. แพทยผท�าหตถการควรซกประวตการใชยาสมนไพรหรอการรกษาแพทยทางเลอกของผปวยรวมดวยเสมอ(4,9)
3. ไมมความจ�าเปนใหผปวยหยดใชยาสมนไพรทกชนดกอนการท�าหตถการหรอหลกเลยงการท�าneuraxialanesthesiaถาหากผปวยยงคงใชยาสมนไพรอยจนถงวนผาตด(3,11,12) 4. แนะน�าใหหยดยาสมนไพร1สปดาหกอนท�าหตถการinterventionalspineและหตถการเพอระงบปวดเนองจากยาสมนไพรหลายชนดมผลตอการท�างานของเกลดเลอดหรออาจมผลตอการออกฤทธของยาwarfarin(4) 5. กระเทยมมผลตอการแขงตวของเลอดขนกบขนาดทได ในขนาดทรบประทานมากกวา1,000มก./วนหรอไดรบยาaspirin,NSAIDsหรอselectiveselotoninreceptorinhibitors(SSRIs)รวมดวยแนะน�าใหตรวจการท�างานของเกลดเลอด(plateletfunctiontest)ของผปวยกอนการท�าหตถการ(4)
แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด
36
6. ผ ปวยทใชยาwarfarinรวมกบตงกย (dongquai)หรอตงเซยม (danshen)แนะน�าใหตรวจคาINRถาคาINRสงใหหยดใชสมนไพร(4)และแนะน�าใหหยดยาwarfarinตามค�าแนะน�าในแนวปฏบตทกลาวไวขางตน 7. ผปวยทใชแปะกวย(ginkgobiloba)รวมกบยาละลายลมเลอดอนๆ เชนยาaspirin,NSAIDsหรอSSRIsแนะน�าใหตรวจการท�างานของเกลดเลอด ของผปวยกอน(4)และแนะน�าใหหยดยาaspirin,NSAIDsหรอSSRIsตามค�าแนะน�าในแนวปฏบตทกลาวไวขางตน
ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย
37
5. ภาคผนวก
ตารางท 4 การผาตดชนดความเสยงสงตอภาวะเลอดออก(2,7)
Spinal และ epidural anesthesia Gynecologic surgery - Laparoscopicsurgery - Bilateraltuballigation,hysterectomy
All cardiac surgery Neurology/Neurosurgery/ ophthalmology - Lumbarpuncture,myelography - Intracranial,spinalsurgery - Periorbitalsurgery - Vitreoretinalsurgery
Cardiovascular intervention Otolaryngologic surgery- Pacemakerหรอdefibrillator - Sinussurgery,removalnasalpolyps placement,coronaryintervention, - Thyroidectomy,parathyroidectomy, electrophysiologytesting/ablation septoplasty,turbinatecautery
Dental/plastic surgery Pulmonary- Reconstructivesurgery - Tumorablation(laser) - Transbronchialbiopsy - Stricturedilation
Dermatology: Urology- Majorprocedures(wideexcision - Transurethralprostatectomy ofmelanoma) - Bladderresection,tumorablation - Kidneybiopsy,extracorporealshock wavelithotripsy
แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด
38
Gastroenterology Interventional radiology- Largepolypectomy(>1cm) - Percutaneoustranshepatic- Endoscopicmucosaland cholangiographyornephrostomy submucosaldissection - Percutaneousdrainageof- Biliaryorpancreatic liverabscessorgallbladder sphincterotomy - Chesttubeplacement- Percutaneousendoscopic - Aggressivemanipulationof gastrostomy drainsordilationoftracts- Endoscopicultrasoundwith - Biopsyoforgans fine-needleaspirationor - Hickmanandtunneleddialysis needlebiopsy - Coagulationorablationof tumors,vascularlesions- Percutaneousliverbiopsy- Varicealbandligation (controversial)
General surgery Orthopedic surgery- Majorabdominalsurgery: - Jointreplacement bowelresection - Arthroscopy- Vascularorgans(spleen, - Spinalsurgery liver,kidney)- Laparoscopy- Vascularsurgery
ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย
39
ขอบงชของการไดรบ anticoag-
ulant
ความเสยงตำา(low risk)
ความเสยงปานกลาง (moder-
ate risk)
ความเสยงสง (high risk)
Atrial fibrillation CHA2DS2-VAScscore2-3CHADS2score0-2(nopriorstrokeortransientischemicstroke)
CHA2DS2-VAScscore4-5CHADS2score3-4
CHA2DS2-VAScscore≥6CHADS2score5-6Recentstroke(within3mo)orTIA
Mechanical heart valve
BileafletaorticvalveprosthesiswithoutAForriskfactorsforstroke
BileafletaorticvalveprosthesisandAF,historyofstrokeorTIA,orriskfactorsforstroke
AnymitralvalveprosthesisAnycaged-ballortilting-diskAorticvalveprosthesisHistoryof recentstroke,TIAorembolicevent(within3mo)
Venous thrombo-embolism (VTE)
VTE>12mopreviouslyNootherriskfactor(eg.Provokedandtransient)
VTEwithinprevious3-12moNonseverethrom-bophilia,orrecurrentVTE
VTEwithinprevious3mo,severethrom-bophil ia , unpro-vokedVTE,oractivecancer(cancerdiag-nosed≤6moorpatientundergoingcancertherapy
CHADS2=congestiveheartfailure,hypertension,age≥75years,diabetesmellitus, andstrokeortransientischemicattackCHA2DS2-VASc=vasculardisease(priorMI,PAD,oraorticplaque),age65-74years,femalesex
ตารางท 5 ความเสยงของการเกดthromboembolism(2,13)
แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด
40
ตารางท 6 การพจารณาbridgingtherapy(2)
ผปวยatrialfibrillationทมประวตrecentstrokeภายใน3เดอนหรอCHADS2
score5-6ผปวยทมrecentDVT/PEภายใน3เดอนผปวยmechanicalmitralvalveผปวยbileafletaorticvalveหรอรนเกาทมประวตstrokeหรอcardioem- bolicevent
ยาตานการแขงตวของเลอดชนดฉด Unfractionated heparin (UFH)(3, 4)
มฤทธยบยงการท�างานของthrombin(factorIIa),factorXaและIXa การบรหารยาทางหลอดเลอดด�าสามารถออกฤทธตานการแขงตวของเลอดไดทนทในขณะทการบรหารยาทางชนใตผวหนงจะออกฤทธหลงจากไดรบยาประมาณ1-2ชวโมงโดยฤทธการตานการแขงตวของเลอดขนกบปรมาณยาทใหและขนาดของ โมกลของheparinทไดรบโดยทขนาดโมเลกลใหญของheparinยบยงทงfactorIIaและXaขณะโมเลกลทเลกลงจะยบยงfactorXaมากกวาfactorIIa,heparinมคาครงชวต(half-life)นาน1.5-2ชวโมงผลการรกษาหมดไปท4-6ชวโมงหลงหยดใหยาเมอใหขนาดยาทมากขนคาครงชวตเพมขนแตไมเปนสดสวนโดยตรง การเฝาระวงตรวจเลอดหาคาactivatedpartialthromboplastintime(aPTT)เมอใหtherapeuticdoseหรอคาactivatedclottingtime(ACT)เมอใหขนาดยาทสงขณะผาตดหวใจส�าหรบการรกษาภาวะvenousthromboembo-lism(VTE)หรอunstableanginaใหชวงการรกษาของคาaPTTอยทประมาณ1.5-2.5เทาของคาปกตสวนการใหheparinทางชนใตผวหนงขนาดนอย(5000
ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย
41
unit)เพอปองกนภาวะDVT(prophylaxisdose)โดยปกตไมมผลท�าใหคาaPTTยาวขนกวาปกตแตมรายงานในบางรายวาคาaPTTเพมมากกวาปกตไดจนถงชวงการรกษา(therapeuticlevel)ภายใน2ชวโมงหลงใหยาขอดของการเลอกใชheparinส�าหรบตานการแขงตวของเลอดคอสามารถแกฤทธดวยprotamine, 1มก.ของprotamineสามารถแกฤทธของheparin100unitบรหารยาทาง หลอดเลอดด�า Intravenous heparin การใหheparinระหวางการผาตดหลอดเลอดเพอปองกนเลอดแขงตว โดยเฉพาะในระหวางcrossclampingของหลอดเลอดแดงอาจใหในขนาดท แตกตางกนตงแต5,000ถง10,000unitsการท�าneuraxialanesthesiaสามารถลดอตราปวย(morbidity)และไดผลดตอการระงบปวดหลงผาตดแตผปวยมความเสยงตอการเกดspinalhematomaทเพมขนการใสneuraxialcatheter ในผปวยทไดรบheparinเปนปจจยเสยงตอการเกดhematomaเชนกนบางรายงานพบวาครงหนงของการเกดspinalhematomaเกดขนตอนถอดสายepiduralcatheterจงแนะน�าใหหยดheparin2-4ชวโมงและประเมนภาวะการแขงตว ของเลอด(coagulationstatus)กอนถอดสายepiduralcatheterรวมถงเฝาระวงการท�างานของระบบประสาทsensoryและmotorหลงถอดสายตอไปอกอยางนอย12ชวโมง Subcutaneous heparin การใหUFHขนาดต�า(lowdose)5000unitบรหารยาทางชนใตผวหนงทก12ชวโมงเพอปองกนVTEมการใชกนอยางแพรหลายในตางประเทศมรายงานการเกดspinalhematomaทสมพนธกบการใหheparinทางชนใตผวหนง นอยมากหลงท�าneuraxialanesthesiaอยางไรกตามถาผปวยไดรบheparin ทางชนใตผวหนงไปแลวควรรอการท�าneuraxialanesthesiaอยางนอย2ชวโมงในระยะตอมาการใชUFHบรหารยาทางชนใตผวหนง3ครงตอวนเพอลดอบตการณ
แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด
42
ของVTEหลงผาตดไดรบความนยมเพมขนแตบรหารยาแบบนสมพนธกบภาวะเลอดออกผดปกตและmajorbleedingในระบบทางเดนอาหารretroperitonealและในสมองมากขน
Low-molecular weight heparin (LMWH)(3, 4)
คณสมบตของLMWHทางดานbiochemicalและpharmacology แตกตางกนกบUHFคอLMWHไมจ�าเปนตองเฝาระวงทางหองปฏบตการ(anti-Xalevel)และมคาครงชวตทยาวกวาแตไมสามารถแกฤทธดวยprotamineไดโมเลกลขนาดใหญของUFHจะออกฤทธยบยง factor IIaและXaในขณะทLMWH ซงมขนาดโมเลกลทเลกกวาจะยบยงfactorXaไดมากกวาฤทธยบยงfactorIIa คาครงชวตของLMWH2-4ชวโมงในการบรหารทางหลอดเลอดด�าและ3-6ชวโมงในการบรหารทางชนใตผวหนง LMWHมฤทธตานการแขงตวของเลอด(antithromboticeffect)ซงขนกบขนาดยา(dose-dependent)สามารถประเมนจากคาanti-Xalevelพบวา การกลบคนของanti-Xaactivityได100%หลงจากบรหารยาทางชนใตผวหนงท�าใหไมจ�าเปนตองสงเลอดเพอตรวจคาการแขงตวของเลอด(coagulationprofile)ยกเวนในผปวยทมหนาทของไตเสอม(renalinsufficiency)หรอผปวยทมน�าหนกมากกวา100กโลกรม Enoxaparin(Clexane®),nadoparin(Fraxiparin®)และtinzaparin(Innohep®)เปนยาทนยมน�ามาใชโดยขนาดทแนะน�าใหใชเพอปองกนvenousthromboembolism(VTE)คอenoxaprin30มก.บรหารทางชนใตผวหนงวนละ2ครง(สหรฐอเมรกา)หรอenoxaparin20-40มก.บรหารทางชนใตผวหนงวนละ1ครง(ยโรป)และขนาดทแนะน�าในการรกษาคอ1.5มก./กก./วนหรอ1มก./กก.ทก12ชวโมงnadroparin(Fraxiparin®)ขนาดทแนะน�าใหใชเพอปองกนvenousthromboembolism(VTE)คอ0.3มล./วนขนาดทแนะน�าในการรกษาคอ0.1
ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย
43
มล./10กกทก12ชวโมงหรอtinzaparin(Innohep®)ขนาดทแนะน�าใหใชเพอปองกนvenousthromboembolism(VTE)คอ4500IU/วนและขนาดทแนะน�าในการรกษาคอ175IU/กก./วน
Fondaparinux(3, 4)
Fondaparinuxเปนยาตานแขงตวของเลอดชนดสงเคราะหpentasaccharideทออกฤทธยบยงแบบจ�าเพาะกบfactorXaมคาbioavailability100%หลงบรหารยามระดบยาสงสดภายใน1.7ชวโมงหลงจากใหคาครงชวตอยทประมาณ17-21ชวโมงมกใหท6-12ชวโมงหลงผาตดส�าหรบขนาดยาทใชส�าหรบปองกนVTEคอ2.5มก.ทางใตผวหนงวนละครงและขนาดทแนะน�าในการรกษาคอ7.5มก.ทางใตผวหนงวนละครง(ในผปวยน�าหนก50–100กก.) ความเสยงของการเกดspinalhematomaจากการไดรบfondaparinuxยงไมมขอมลทชดเจนค�าแนะน�าของการท�าneuraxialanesthesiaคอsingle- needlepass,atraumaticneedleplacementและหลกเลยงการใสneuraxialcatheterคาไวจากขอมลลาสด(4)แนะน�าใหหยดfondaparinuxนาน5เทาของคาครงชวตซงเทากบประมาณ3-4วนในหตถการทมความเสยงระดบปานกลาง(deepperipheralnerveblock)และสง ในขณะทหตถการความเสยงต�า (peripheralnerveblockชนดตน)แนะน�าใหหยดเพยง2.5เทาเทาของคาครงชวตเทากบประมาณ1-2วนและการใหยาหลงท�าหตถการควรเรมหลงจากท�าหตถการ24ชวโมง
Thrombolytic agents(3)
กระบวนการfibrinolyticsystemเปนการสลายลมเลอดในหลอดเลอดจากการท�างานของplasminโดยเปลยนมาจากplasminogen,exogenousplasmin-ogenเชนstreptokinaseและurokinaseออกฤทธละลายลมเลอดและมผลตอ
แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด
44
plasminogenดวยขณะทalteplase,tenecteplaseซงเปนendogenoustissueplasminogenactivatorออกฤทธเฉพาะเจาะจงทfibrinและมผลตอplasminogenนอยการสลายลมเลอดท�าใหมการเพมขนของfibrindegradationproducts(FDP)มผลตานการแขงตวของเลอดโดยออกฤทธยบยงเกลดเลอดออกฤทธสงสด5ชวโมงหลงจากบรหารยาจนถง27ชวโมงขอหามของการใหยานคอภายใน10วนหลงผาตดหรอneuraxialanesthesia
ยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทาน Warfarin(4)
ออกฤทธตานการแขงตวของเลอดโดยยบยงกระบวนการg-carboxylationมผลตอการเปลยนvitaminK-dependentcoagulationfactorsไมใหอยในรปทท�างานได (functionform)ไดแก factor II,VII, IX,XรวมถงproteinC, proteinSคาครงชวตของfactorVII(6-8ชวโมง)factorIX(20-24ชวโมง) factorX(20-42ชวโมง)และfactorII(48-120ชวโมง),warfarinมผลตาน การแขงตวของเลอดซงเรมตนโดยfactorVIIทลดลงแตมการลดลงของanticoag-ulantproteinC(คาครงชวต6ชวโมง)อยางรวดเรวเชนกนท�าใหเกดภาวะขาดproteinCและเกดภาวะhypercoagulablestateดงนนคาINRในระยะแรกจงไมสามารถใชประเมนฤทธการตานการแขงตวของเลอดของwarfarinไดโดยทวไปwarfarinออกฤทธเตมท4-5วนหลงรบประทานคอเมอfactorIIลดลงเปนเหตผลวาในผปวยทมความเสยงสงตอการเกดVTEควรไดรบbridgingtherapyดวยheparinกอนทwarfarinจะออกฤทธเตมทระดบของclottingfactorsในเลอดแตละตวถามากกวาหรอเทากบ40%ถอวาเพยงพอส�าหรบเลอดแขงตว (INR ทนอยกวา1.5สมพนธกบระดบfactorVIIทมากกวาหรอเทากบ40%)ระดบท ต�ากวา20%มกสมพนธกบภาวะเลอดออกมาก
ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย
45
Warfarinเปนยาทปรบระดบการรกษาไดยากเนองจากtherapeuticrangeแคบขนาดของยาทใหผลการรกษาในผปวยแตละคนมความแตกตางกนเนองจาก มปฏกรยากบยาหลายตวเชนantibiotics,barbiturates,phenytoin,proteinpumpinhibitorsอาหารทมvitaminKสงการดมแอลกอฮอลท�าใหการออกฤทธของwarfarinเปลยนแปลงควรระวงในผปวยทมปญหาของยนทควบคมการท�างานของเอนไซมCYP2C9และVKORC1ซงมหนาทท�าลายwarfarinท�าใหผปวย กลมนเสยงตอภาวะเลอดออกและตองการยานอยกวาปกต การตดตามผลของwarfarinเพอการควบคมขนาดยาทเหมาะสมในผปวยควรใชคาINR(InternationalNormalizedRatio)เนองจากคาprothrombintime(PT)มความแตกตางกนในแตละหองปฏบตการการควบคมใหไดเกณฑการรกษาของคาINR2.0-3.0ยกเวนในกลมผปวยmechanicalprostheticmitralvalveทมคาtargetINR2.5-3.5 ยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทาน(Direct Oral Anticoagulants; DOAC)(4, 5, 7)
ยากล มนมประสทธภาพเทาเทยมกบVKAส�าหรบการปองกนการเกด recurrentthromboembolismมขอดกวาVKA(warfarin)คอมคาครงชวตสนออกฤทธเรวผลการรกษาคอนขางคงทไมมความแตกตางกนในผปวยแตละคน ไมท�าปฏกรยากบยาอนหรออาหารมคาtherapeuticindexกวางปรบขนาดยางายเปนสากลท�าใหไมจ�าเปนในการเจาะเลอดทางหองปฏบตการขอเสยคอยามราคาแพง
Dabigatran Dabigatranetexilateเปนยาทถกดดซมในรปทยงไมท�างาน(prodrug) และถกhydrolyzedโดยเอนไซมesterasesใหเปนยาdabigatranทเปน ตวออกฤทธกลไกการออกฤทธคอdirectthrombininhibitorตวthrombin
แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด
46
มหนาทเปลยนfibrinogenใหเปนfibrin,activatefactorsV,VIII,XIและกระตนเกลดเลอดยามbioavailabilityหลงจากรบประทาน7.2%ยาขนถงpeakplasmaท1.5-3ชวโมงคาครงชวต14-17ชวโมงเนองจากการขบออก80%ขนกบไต มคาครงชวตทยาวขนเปน28ชวโมงในผปวยทมการท�างานของไตลดลงขอหามการใชยาคอคาCrCl<30ml/minการตดตามการรกษาตรวจเลอดanti-factorIIassayการตานฤทธสามารถท�าโดยdialysis,activatedcharcoal(ภายใน1-2ชวโมงหลงรบประทาน)หรอการใหยาตานฤทธทเฉพาะเจาะจงคอIdarucizumab(Praxbind®)ซงปจจบนมอยทศนยพษวทยาโรงพยาบาลรามาธบด(Hotline1367)ศรราชพยาบาลและวชรพยาบาล
Rivaroxaban กลไกการออกฤทธคอdirectfactorXainhibitorยาออกฤทธเรวคาpeakplasma2.5-4ชวโมงหลงรบประทานคาครงชวต5.7-9.2ชวโมงสามารถยาวขนในผสงอายเปน11-13ชวโมงเนองจากหนาทไตเสอมลงยาrivaroxabanขบออกทางไต33%ขบทางระบบทางเดนน�าดและอจจาระ33%และเปลยนเปนinactivemetabolite33%ควรหลกเลยงยานในผปวยโรคตบทมความรนแรงปานกลางถงมากการตดตามการรกษาตรวจเลอดanti-factorXaassayในประเทศไทยยงไมมยาตานฤทธทเฉพาะเจาะจงการตานฤทธสามารถท�าโดยactivatedcharcoal(ภายใน8ชวโมงหลงรบประทาน)หรอใหProthrombinComplexConcentrates(PCCs)ไมสามารถท�าdialysisไดเนองจากhighproteinbinding
Apixaban กลไกการออกฤทธคอdirectfactorXainhibitorยาออกฤทธเรวคาpeakplasma1-2ชวโมงหลงรบประทานคาครงชวต13.5ชวโมงยามbioavailabilityหลงจากรบประทาน>45%ยาapixabanขบออกทางไตและทางเดนอาหาร
ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย
47
มปญหาเรองมปฏกรยากบยาอนนอยควรหลกเลยงยานในผปวยทรบยาketo-conazoleหรอritonavirเนองจากเปนCYP3A4inhibitorอาจท�าใหapixabanมระดบสงกวาปกตการตดตามการรกษาเจาะเลอดanti-factorXaassayไมมยาตานฤทธทเฉพาะเจาะจงการตานฤทธสามารถท�าโดยactivatedcharcoal(ภายใน3ชวโมงหลงรบประทาน)ไมมขอมลของการใหfour-factorPCCsกบยาapixaban
ยาปองกนการเกาะตวของเกลดเลอด Aspirin AspirinเปนยาทออกฤทธยบยงการเกาะตวของเกลดเลอดโดยการจบกบCOX-1แบบไมสามารถถอนฤทธไดและท�าใหCOX-1ไมสามารถท�างานได โดยกระบวนการacetylationของกรดอะมโนserineจากการยงยงการท�างานของCOX-1จะท�าให thromboxaneในเกลดเลอดไมสามารถสรางไดตลอด ชวงอายของเกลดเลอดซงมผลท�าใหเกลดเลอดไมสามารถเกาะตวกนเพอสราง ลมเลอด(thrombosis),aspirinถงคาสงสดในพลาสมาภายใน30นาทและสามารถออกฤทธภายใน60นาทหลงจากทรบประทานซงสามารถลดการปรมาณของthromboxaneไดถง90%นอกจากนนaspirinยงลดปรมาณการสรางเกลดเลอดจากไขกระดกโดยยบยงCOX-1ในmegakaryocytesระยะเวลาการออกฤทธของaspirinไมไดขนกบคาครงชวตของaspirinแตขนกบอายไขเฉลยของไขกระดก ซงมเวลาประมาณ5-7วนและระยะเวลาการสรางเกลดเลอดซงจะสรางใหมประมาณ10-15%ตอวนดงนนท5วนหลงจากหยดยาaspirinเกลดเลอดจะกลบมาท�างานประมาณ50%และการกลบมาท�างานของเกลดเลอดขนกบอาย,น�าหนก,โรคประจ�าตวตางๆรวมถงโรคเบาหวาน การออกฤทธของaspirinขนกบปรมาณยาและระยะเวลาทไดรบการวด การท�างานของaspirinสามารถวดเปนคาaspirinreactionunits (ARU) ในคนปกตทไมไดรบประทานaspirinมคาARUประมาณ550หรอมากกวา หลงไดรบaspirin325มลลกรมคาASUจะลดลงประมาณ37-41%จากคาปกต
แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด
48
Phosphodiesterase Inhibitors (PDE Inhibitors) เปนยาตานการท�างานของเกลดเลอดจากการเพมcyclicadenosine monophosphate(cAMP)และcyclicguanosinemonophosphate(cGMP)ท�าใหมการยบยงการสงสญญานภายในเซลลสงผลใหเกลดเลอดไมสามารถท�างานไดตวอยางของยากลมนคอdipyridamoleและcilostazol
P2Y12 Inhibitors(4, 5)
การใหยาaspirinรวมกบP2Y12receptor inhibitorเรยกวาdual antiplatelettherapyสามารถลดอบตการณของatherothromboticeventไดอยางมนยส�าคญในผปวยacutecoronarysyndromesและpercutaneouscoronaryinterventionsยาthienopyridines,ticlopidineและclopidogrelยบยงการท�างานของADPreceptor,subtypeP2Y12ขณะทมการบาดเจบของหลอดเลอดมการหลงthromboxaneA2และadeninenucleotideซงมความจ�าเปนตองใชP2Y12ในการท�าใหกระบวนการplateletaggregationจบสนclopidogrelใชเวลาส�าหรบการออกฤทธสงสด4ชวโมงหลงรบประทานสวน prasugrelออกฤทธเตมท1ชวโมงหลงรบประทานclopidogrelเปนยาทม geneticpolymorphismท�าใหไมสามารถออกฤทธใน4-30%ของประชากร ระยะเวลาการออกฤทธของclopidogrel75มลลกรมคอ24ชวโมงและสามารถลดลงไดถาใหในปรมาณทสงขนเปน300-600มลลกรมการยบยงการท�างานของเกลดเลอดมากทสดประมาณ60-70%ขณะทprasugrelและticagrelorยบยงการท�างานของเกลดเลอด90%,prasugrelมประสทธภาพมากกวาclopidogrelเนองจากขบวนการเมตาบอลซมท�าใหเกดเมตาบอไลต (activemetabolite) ทมากกวาไมมผลกระทบจากการท�างานของตบไตทแยลงไมมdruginteractionหรอgeneticpolymorphismขอดอยของprasugrelคอเพมการเสยเลอด โดยเฉพาะในผปวยสงอายน�าหนกตวนอยมประวตของTIAหรอโรคหลอดเลอดสมองมากอนและจ�าเปนตองหยดยา7วนเพอใหหนาทของเกลดเลอดกลบมาปกต
ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย
49
Ticagrelorออกฤทธยบยงการท�างานของเกลดเลอดสงสดท2-4ชวโมงหลงรบประทานหนาทของเกลดเลอดกลบมาหลงหยดยา5วนเมตาบอลซมสวนหนงขนกบหนาทตบและไตticagrelorมขอดคอไมมdruginteractionหรอgeneticpolymorphismออกฤทธเรวมขอดอยคอรบประทานวนละ2ครง การหยดยากลมนกอนท�าneuraxialanesthesiaขนกบการยบยงการท�างานของเกลดเลอดและความสามารถในการสรางเกลดเลอดใหม เชนclopidogrel,prasugrelและticagrelorยบยงการท�างานของเกลดเลอด60%,90%และ 90%ตามล�าดบ โดยทรางกายสามารถสรางเกลดเลอดใหม10-15%ตอวน ดงนนถาตองการใหมเกลดเลอด50-75%ในเลอดจ�าเปนตองใชเวลา5-7วนหลงจากหยดยา
แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด
50
6. เอกสารอางอง1. MoenV,IrestedtL,DahlgrenN.Majorcomplicationsofcentralneuraxialblock:
theThirdNationalAuditProject:somecommentsandquestions.BrJAnaesth.2009;103(1):130-1.
2. OpreaAD,NotoCJ,HalaszynskiTM.Riskstratification,perioperativeandperipro-ceduralmanagementof thepatient receivinganticoagulant therapy. JClinAnesth.2016;34:586-99.
3. HorlockerTT,WedelDJ,RowlingsonJC,EnnekingFK,KoppSL,BenzonHT, etal.Regionalanesthesiainthepatientreceivingantithromboticorthrombo-lytictherapy:AmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicine Evidence-BasedGuidelines(ThirdEdition).RegAnesthPainMed.2010;35(1): 64-101.
4. NarouzeS,BenzonHT,ProvenzanoDA,BuvanendranA,DeAndresJ,DeerTR,etal.Interventionalspineandpainproceduresinpatientsonantiplateletandanticoagulantmedications:guidelinesfromtheAmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicine,theEuropeanSocietyofRegionalAnaesthesiaandPainTherapy,theAmericanAcademyofPainMedicine,theInternationalNeuromodulationSociety,theNorthAmericanNeuromodulationSociety,andtheWorldInstituteofPain.RegAnesthPainMed.2015;40(3):182-212.
5. BenzonHT,AvramMJ,GreenD,BonowRO.Neworalanticoagulantsand regionalanaesthesia.BrJAnaesth.2013;111Suppl1:i96-113.
6. CarabiniLM,RamseyG.Hemostasisandtransfusionmedicine.In:BarashPG,CullenBF,StoeltingRK,CahalanMK,StockMC,OrtegaR,editors.Handbookofclinicalanesthesia.7thed.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins;2013. p.408-44.
7. BaronTH,KamathPS,McBaneRD.Managementofantithrombotictherapyinpatientsundergoinginvasiveprocedures.NEnglJMed.2013;368(22):2113-24.
ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย
51
8. WiviottSD,TrenkD,FrelingerAL,O’DonoghueM,NeumannFJ,MichelsonAD,etal.Prasugrelcomparedwithhighloading-andmaintenance-doseclopidogrelinpatientswithplannedpercutaneouscoronaryintervention:thePrasugrel inComparisontoClopidogrelforInhibitionofPlateletActivationandAggrega-tion-ThrombolysisinMyocardialInfarction44trial.Circulation.2007;116(25): 2923-32.
9. LeesePT,HubbardRC,KarimA,IsaksonPC,YuSS,GeisGS.Effectsofcelecoxib,anovelcyclooxygenase-2inhibitor,onplateletfunctioninhealthyadults: arandomized,controlledtrial.JClinPharmacol.2000;40(2):124-32.
10.MalhiH,AtacB,DalyAK,GuptaS.WarfarinandcelecoxibinteractioninthesettingofcytochromeP450(CYP2C9)polymorphismwithbleedingcomplication.PostgradMedJ.2004;80(940):107-9.
11.BenzonHT.Regionalanesthesiaintheanticoagulatedpatient.In:HadzicA,editor.Hadzic’speripheralnerveblocksandanatomyforultrasound-guidedregionalanesthesia,2nded.NewYork:McGraw-HillCompanies, Inc;2012.p.107-17.
12.HorlockerTT.Regionalanaesthesiainthepatientreceivingantithromboticandantiplatelettherapy.BrJAnaesth.2011;107Suppl1:i96-106.
13.DouketisJD,SpyropoulosAC,SpencerFA,MayrM,JafferAK,EckmanMH,etal.Perioperativemanagementofantithrombotictherapy:AntithromboticTher-apyandPreventionofThrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.Chest.2012;141(2Suppl):e326S-50S.
แนวทางพฒนาการดแลผปวยทเกดภาวะบาดเจบของระบบประสาทภายหลงไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวน(Importance and Implications of Neurologic Complications associated with Regional Anesthesia)
“แนวทางพฒนานไมใชขอบงคบผใชสามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสมขนอยกบสภาพแวดลอมความพรอมของบคลากรเครองมอและความสามารถการสงตรวจทางหองปฏบตการของสถานพยาบาลแตละแหงประกอบดวย” ภาวะบาดเจบทางระบบประสาทภายหลงการใหยาระงบความรสกเฉพาะสวนแมมอบตการณต�าแตเปนภาวะแทรกซอนทท�าใหผปวยและผท�าหตถการเกดความวตกกงวลสงโดยอาการทพบอาจไมรนแรงและสามารถกลบคนสภาวะปกตได ในเวลาตอมาแตกมภาวะแทรกซอนบางประเภททอาจรนแรงและตองการการ สงตรวจเพมเตมอยางเรงดวนเพอปองกนการเกดภาวะทพพลภาพราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทยตระหนกถงความจ�าเปนทจะตองมแนวทางปฏบต เพอใหการดแลรกษาเปนไปอยางทนทวงทถกตองเหมาะสมและมผลแทรกซอนตามมานอยทสดทงนแนวทางปฏบตนไมใชขอบงคบผใชสามารถปฏบตแตกตางไปขนอยกบบรบทหรอมเหตผลทสมควร
1. วตถประสงค 1. เพอใหผปวยทมารบการระงบความรสกเฉพาะสวนมความปลอดภยและไดรบการดแลอยางเหมาะสม 2. เพอเปนแนวทางการปฏบตงานส�าหรบวสญญแพทยแพทยวสญญพยาบาลและบคลากรทางการแพทยทเกยวของทวประเทศไทยใหเปนไปในแนวทางเดยวกน
แนวทางพฒนาการดแลผปวยทเกดภาวะบาดเจบของระบบประสาทภายหลงไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวน
54
2. ขอบขาย แนวทางพฒนาการดแลผปวยทสงสยภาวะบาดเจบของระบบประสาทภายหลงไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวนจดท�าขนส�าหรบวสญญแพทยแพทยวสญญพยาบาลรวมถงบคลากรทางการแพทยทเกยวของในดานการปฏบตรกษาและดแลผปวยภายหลงไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวนทงนการปฏบตตามแนวทางนอาจมขอจ�ากดบคลากรทางการแพทยควรใหการดแลเบองตนเทาทสามารถท�าไดรวมถงขอความรวมมอจากผเกยวของเพอการรกษาทเหมาะสมตอไปแนวทางพฒนานจะถกแกไขปรบปรงเมอมการศกษายนยนการรกษาทแตกตางตอไปในอนาคต
3. คาจากดความ ภาวะบาดเจบของระบบประสาทภายหลงไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวนหมายถงภาวะทผปวยมความผดปกตของการท�างานของระบบประสาทซงอาจเปนประสาทรบความรสก(sensory)ประสาทสงการ(motor)หรอระบบประสาทอตโนมต (autonomicnervoussystem)ภายหลงจากไดรบการใหยาระงบ ความรสกเฉพาะสวนโดยอาการเกดขนนานเกนกวาผลของยาชาเฉพาะท
4. รายละเอยด ภาวะแทรกซอนทางระบบประสาทภายหลงการระงบความรสกเฉพาะสวนทางชองนำาไขสนหลงและชองเหนอไขสนหลง (neurologic complication associated with neuraxial anesthesia) อาจพบอาการหรออาการแสดงท ผดปกตดงน - อาการรบความรสกผดปกต(paresthesia)เชนมอาการชาอาการเสยวแปลบอาการเจบเหมอนเขมแทงเปนตน - อาการรบความร สกผดปกตแบบไมถาวร (transientneurologic symptoms)เชนมอาการปวดหลง(backpain)รวมกบอาการปวดแสบปวดรอนและ/หรอมอาการปวดราวลงไปบรเวณกนตนขาสะโพกหรอนอง
ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย
55
- กลมอาการของรากประสาทระดบเอวและกระเบนเหนบ(caudaequinasyndrome)เปนกลมอาการและอาการแสดงโดยพบอาการชาและออนแรง ตามแนวเสนประสาทรวมกบอาการกลนปสสาวะและอจจาระล�าบาก - อาการออนแรงบรเวณสวนลางของรางกายซงอาจเกดจากจากภาวะขาดเลอดมาเลยง(ischemia)บรเวณไขสนหลง(anteriorspinalarterysyndrome)โดยขนกบระดบของไขสนหลงทขาดเลอดหรอภาวะกดทบ(compression)ประสาทไขสนหลงเชนการมเลอดคงบรเวณประสาทไขสนหลง(spinalhematoma)หรอการตดเชอทมหนองอยบรเวณชองเหนอไขสนหลง(epiduralabscess) ปจจยเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนของระบบประสาทภายหลงการไดรบยาระงบความรสกเฉพาะสวนทางชองนำาไขสนหลงและชองเหนอไขสนหลง 1. ปจจยทางกายวภาค(anatomicfactors) - ความคลาดเคลอนในการระบต�าแหนงของระดบกระดกสนหลง ความผนแปรของต�าแหนงจดสนสดของเสนประสาทไขสนหลงและการไมเชอมตดแนวกลาง(midlinegap)ของligamentumflavumขอแนะน�าใหเฝาระวง ในกลมผปวยโรคอวนกระดกสนหลงโกงงอ(kyphosis)หรอกระดกสนหลงคด(scoliosis)อาจพจารณาใชเครองคลนเสยงความถสง (ultrasoundmachine) และ/หรอใชเครองเอกซเรยfluoroscopeมาประกอบในการท�าหตถการ - ทาของผปวยในระหวางการผาตดเชนการจดทาคว�าในผปวยทม พยาธสภาพของกระดกสนหลงทอาจเพมการกดทบประสาทไขสนหลงไดแก ผปวยกระดกสนหลงโกงงอกระดกสนหลงคดหรอผปวยทมโพรงกระดกสนหลง ตบแคบ(spinalstenosis) - โรคโพรงกระดกสนหลงตบแคบอยางมาก(severespinalstenosis) - กอนเนอบรเวณเหนอเยอหมดรา(epiduralmass)เชนepidurallipomatosis,ligamentumflavumhypertrophy,synovialcystsหรอependy-moma
แนวทางพฒนาการดแลผปวยทเกดภาวะบาดเจบของระบบประสาทภายหลงไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวน
56
2. ปจจยทางสรรวทยา(physiologicalfactors) - ผปวยทไดรบยากลมตานการแขงตวของเลอด - ผ ปวยกล มทมภมตานทานต�าหรอมภาวะตดเชอในบรเวณทท�าหตถการ - ผปวยทมความดนเลอดต�าภายหลงการระงบความรสกเฉพาะสวน (คาความดนเลอดแดงเฉลยต�ากวารอยละ20-30ของคาเฉลยพนฐานของผปวย นานเกนกวา20นาท) ภาวะแทรกซอนทางระบบประสาทภายหลงการสกดกนเสนประสาท สวนปลาย (neurologic complication associated with peripheral nerve block) พบอาการและอาการแสดงทผดปกตไดหลายระดบเชนความรสกนอยลงหรอมากขนกวาปกตจนถงการปราศจากความรสกและ/หรอมอาการกลามเนอออนแรงรวมดวยโดยมากพบภายใน48ชวโมงแตอาจลาชาเนองจากปจจยอนๆเชนการไดรบยาระงบปวดหลงผาตดทออกฤทธท�าใหเกดอาการงวงซมการใสเฝอกหรอการไมขยบบรเวณทไดรบการผาตด
ปจจยเสยงตอการเกดภาวะบาดเจบของเสนประสาทสวนปลายแบงเปน 1. ปจจยทางดานศลยกรรมทพบบอยเชนการผาตดทางระบบประสาทการผาตดหวใจการผาตดในชองทองการผาตดกระดกและขอ 2. ปจจยของผปวยผปวยทมโรคหรอความผดปกตทางระบบประสาทเชนโรคเบาหวานการไดรบยาเคมบ�าบดโรคปลอกหมเสนประสาทอกเสบ(multiplesclerosis)กลมอาการหลงเปนโรคโปลโอ(postpoliosyndrome)โรคกลามเนอออนแรงทเกดจากความผดปกตของเซลลประสาทน�าค�าสง(amyotrophiclateralsclerosis)
ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย
57
3. ปจจยทางดานการระงบความรสกพบวาการระงบความรสกทวตว และการระงบความรสกเฉพาะสวนแบบฉดยาเหนอชองไขสนหลงมอบตการณ การบาดเจบของเสนประสาทสวนปลายสงกวาเมอเปรยบเทยบกบการใหยาระงบความรสกแบบการเฝาระวงขณะการผาตด(monitoranesthesiacare,MAC) รวมกบการทผปวยไดรบยาทท�าใหงวงซม(sedativedrugs) 4. ปจจยรวมอนๆไดแกภาวะพรองน�าภาวะความดนเลอดต�าภาวะ ขาดออกซเจนภาวะเกลอแรในรางกายไมสมดลและภาวะอณหภมในรางกายต�า ซงมผลใหเกดภาวะบาดเจบของเสนประสาทสวนปลายภายหลงการผาตดได
การปองกนภาวะบาดเจบของเสนประสาทสวนปลาย 1. ควรจดทาขณะท�าการผาตดอยางระมดระวงและถกตองเชนการปองกนภาวะบาดเจบของขายประสาทบราเคยล(brachialplexus)โดยในทานอนหงายควรจดแขนผปวยใหอยในทาหงายมอหวไหลกางไมเกน90องศาและควรระวง การกดทบเสนประสาทulnarในบรเวณขอศอก 2. การปองกนภาวะบาดเจบของเสนประสาทบรเวณขาเชนในทาขนขาหยงทาคว�าทานอนตะแคงควรจดสะโพกผปวยใหงอนอยกวา120องศาและควรระวงการกดทบเสนประสาทcommonperoneal 3. การใชเครองมอในการระบต�าแหนงเสนประสาทเชนเครองกระตนเสนประสาทดวยไฟฟา(electricalnervestimulator)เครองคลนเสยงความถสง(ultrasoundmachine)และเครองมอวดความดนขณะฉดยา(injectionpressuremonitoring)ในปจจบนยงไมพบผลการวจยในมนษยทสนบสนนวาเครองมอ ชนดใดสามารถปองกนภาวะบาดเจบของเสนประสาทสวนปลายอยางชดเจน แตอยางไรกตามมขอแนะน�าในการปฏบตดงน 3.1ไมควรท�าหตถการสกดกนเสนประสาทในผปวยขณะไดรบการระงบความรสกทวตวหลงท�าการระงบความรสกเฉพาะสวน(neuraxialanesthesia)หรอในผปวยหลบลกจากการไดรบยาทท�าใหงวงซม
แนวทางพฒนาการดแลผปวยทเกดภาวะบาดเจบของระบบประสาทภายหลงไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวน
58
3.2หลกเลยงการฉดยาชาเฉพาะทเขาไปในบรเวณกล มใยประสาท (intrafascicle) 3.3หากเกดอาการเสยวแปลบ(paresthesia)ขณะเดนเขมหรอฉดยาชาเฉพาะทควรปรบต�าแหนงของเขมหรอหยดฉดยา 3.4การใชเครองกระตนเสนประสาทดวยไฟฟาไมควรฉดยาชาเฉพาะทเมอกลามเนอกระตกขณะทกระแสไฟฟานอยกวาหรอเทากบ0.2มลลแอมแปร 3.5การใชเครองมอวดความดนขณะฉดยาไมควรฉดยาชาเฉพาะทเมอมความดนขณะฉดยาสงกวา20ปอนดตอตารางนว 3.6การใชเครองคลนเสยงความถสงเมอเทยบกบการใชเครองกระตน เสนประสาทดวยไฟฟา ไมพบความแตกตางของอบตการณภาวะบาดเจบของ เสนประสาทสวนปลายซงอาจเนองมาจาก (1) ประสทธภาพของเครองคลนเสยงความถสงทใชในปจจบน ยงไมสามารถแยกการฉดยา เขาไประหวางกล มใยประสาท(interfascicle) ออกจากการฉดยาเขาไปในกลมใยประสาท(intrafascicle) (2) ความชดเจนของภาพจากเครองคลนเสยงความถสงทจะเหนความสมพนธของเขมกบเสนประสาทยงไมเสถยรขนกบความช�านาญของผท�าหตถการและความยากงายของกายวภาคผปวย (3) ผท�าหตถการเลอกเทคนคทไมเหมาะสมและ/หรอไมไดผานการฝกอบรม (4) ผท�าหตถการพยายามจะฉดยาใหใกลกบเสนประสาทใหมากทสดเทาทเปนไปไดท�าใหเพมความเสยงตอการบาดเจบของเสนประสาทสวนปลายโดยไมตงใจ 4. หลกเลยงภาวะความดนเลอดต�าอณหภมรางกายต�าความไมสมดลของเกลอแรในรางกายทอาจเปนปจจยสงเสรมท�าใหเกดภาวะบาดเจบของเสนประสาทสวนปลายหลงการผาตด
ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย
59
แนวทางการปฏบตดแลผปวยทเกดภาวะแทรกซอนทางระบบประสาทจากการใหยาระงบความรสกเฉพาะสวน ทางชองนำาไขสนหลงหรอชองเหนอไขสนหลง (neuraxial anesthesia) 1. หากมอาการและอาการแสดงทสงสยวามการบาดเจบของระบบประสาทภายหลงการใหยาระงบความรสกเฉพาะสวนเชนอาการขาออนแรงอาการชา อาการปวดราวลงขาหรออาการขบถายผดปกตควรสงปรกษาแพทยทางระบบประสาทเพอพจารณาการสงตรวจภาพรงสเอกซเรยคลนแมเหลกไฟฟา(MRI) หากมขอจ�ากดในการตรวจดวยเอกซเรยคลนแมเหลกไฟฟาการสงตรวจวนจฉยเอกซเรยคอมพวเตอร (CTorCTmyelography)กเพยงพอทจะวนจฉยวาม กอนกดทบบรเวณระบบประสาทไขสนหลง 2. หลงจากทราบผลจากภาพรงสวนจฉยควรด�าเนนการตามสาเหตของ พยาธสภาพดงน 2.1สาเหตจากการมเลอดคงบรเวณประสาทไขสนหลง(spinalhema-toma)ควรปรกษาศลยแพทยระบบประสาทโดยดวนเพอท�าการรกษาและลดการกดทบระบบประสาทไขสนหลงภายใน8-12ชวโมง 2.2สาเหตจากการตดเชอทมหนองอย บรเวณชองเหนอไขสนหลง (epiduralabscess)ควรปรกษาศลยแพทยระบบประสาทโดยดวนเพอท�าการรกษาและลดการกดทบระบบประสาทไขสนหลงภายใน36ชวโมง 2.3สาเหตจากการขาดเลอดไปเลยงไขสนหลง(spinalcordischemia)ควรท�าการควบคมความดนเลอดใหอย ในภาวะปกตหรอสงกวาปกตหรออาจพจารณาท�าการระบายน�าไขสนหลง(cerebrospinalfluiddrainage)ไมแนะน�าการใหยากลมcorticosteroidsเนองจากการใหยากลมcorticosteroidsท�าใหเกดภาวะน�าตาลในเลอดสงจงสงผลใหเซลลประสาททบาดเจบแยลง 2.4ควรไดรบการบ�าบดรกษาดวยยาระงบปวดทเหมาะสมหากมอาการปวดเหตพยาธสภาพประสาท(neuropathicpain) 2.5ควรไดรบการท�ากายภาพบ�าบดถาผปวยสญเสยหนาทการท�างานของระบบประสาท
แนวทางพฒนาการดแลผปวยทเกดภาวะบาดเจบของระบบประสาทภายหลงไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวน
60
แนวทางการปฏบตดแลผปวยทเกดภาวะแทรกซอนทางระบบประสาทจากการสกดกนเสนประสาทสวนปลาย (peripheral nerve block) 1. ประเมนวาการบาดเจบทางระบบประสาทนนเกดจากสาเหตทสามารถแกไขไดโดยเรวหรอไมเชนภาวะรดแนนจากเฝอกทจ�าเปนตองไดรบการถอดเฝอกหรอคลายผาพนแผลหรอภาวะกดทบเสนประสาทจากมเลอดคง(hematoma) ซงจ�าเปนตองไดรบการสงตรวจภาพทางรงสวทยาเรงดวนหรอสงตรวจดวยเครองคลนเสยงความถสงแกไขภาวะเลอดแขงตวผดปกตและผาตดเพอระบายเลอดออกเปนตน 2. ประเมนต�าแหนงอาการและอาการแสดงของการบาดเจบของเสนประสาท 2.1ถาเปนบรเวณทพบการกดทบของเสนประสาทเกดขนบอยระหวางผาตดเชนเสนประสาทulnarหรอเสนประสาทperonealหากมอาการชดเจนสามารถสงเกตอาการตอแตถาอาการไมชดเจนแนะน�าสงตรวจการน�าสญญาณประสาท(nerveconductiontest)เพอหาต�าแหนงทเสนประสาทถกกดทบ 2.2ถาเปนบรเวณตามแนวของเสนประสาททไดรบการสกดกนและ มความผดปกตเฉพาะการรบความรสก (sensory)สามารถสงเกตอาการตอ โดยสวนมากอาการผดปกตจะหายไปภายในเวลาเปนวนถงสปดาหถาการตดตาม ผปวยในชวงเวลาดงกลาวแลวยงมอาการไมดขนควรสงปรกษาแพทยผเชยวชาญ ทางระบบประสาทรวมดแลรกษาตอ 2.3ถาผปวยมอาการดงตอไปนควรสงปรกษาแพทยผเชยวชาญทางระบบประสาทโดยเรวเพอใหผปวยไดรบการสงตรวจเพมเตมและรกษาภาวะผดปกตทสามารถแกไขได เชน เลอดคงการอกเสบของเสนประสาท(postoperative inflammatoryneuropathy)หรอภาวะทางอายรกรรมอนๆเชนstroke 2.3.1 อาการผดปกตทางระบบประสาทอนสงผลกระทบตอการด�าเนนชวตประจ�าวนและ/หรอการท�างาน
ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย
61
2.3.2 มภาวะกลามเนอออนแรง 2.3.3 มอาการผดปกตมากขน(progressivesymptoms) 2.3.4 ไมสามารถอธบายหาต�าแหนงการบาดเจบของเสนประสาทไดชดเจน 3. สงตรวจไฟฟาวนจฉย(electrophysiologictest)ในผปวยทมอาการ ดงขอ2.3ถามการบาดเจบของเสนประสาทเมอสงตรวจคลนไฟฟากลามเนอ (electromyography,EMG)อาจพบความผดปกตของmotorunitrecruitmentแตไมพบความผดปกตของspontaneousactivityอยางไรกตามสามารถใชเปนขอมลพนฐาน(baseline)การท�างานของเสนประสาทและกลามเนอไดหรออาจพบความผดปกตของconductionblockจากการตรวจการน�าสญญาณประสาท ในภาวะneurapraxiaส�าหรบการบาดเจบเสนประสาทในระดบแกนประสาท น�าออก(axon)จะตรวจพบความผดปกตของการตรวจคลนไฟฟากลามเนอได ภายหลงการบาดเจบเสนประสาทอยางนอย3สปดาหดงนนควรสงตรวจไฟฟาวนจฉยซ�าใน3สปดาหตอมาเพอบอกพยาธสภาพของโรค 4. ตดตามผลการรกษาผปวยทก3-6เดอนพรอมกบสงตรวจไฟฟาวนจฉยจนอาการเปนปกตถาไมมการฟนตวของเสนประสาทภายใน3-6เดอนควรสงปรกษาศลยแพทยทางระบบประสาท(peripheralnervesurgeon) 5. ในระหวางตดตามผลการรกษาควรใหการรกษาดานอนๆรวมดวย ตามความเหมาะสมเชนการท�ากายภาพบ�าบดเพอปองกนภาวะกลามเนอลบหรอภาวะขอกระดกตดในกรณทผปวยมอาการปวดรนแรงควรสงปรกษาผเชยวชาญ ดานการระงบปวด
แนวทางพฒนาการดแลผปวยทเกดภาวะบาดเจบของระบบประสาทภายหลงไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวน
62
แนวทางการปฏบตดแลผปวยทเกดภาวะแทรกซอนทางระบบประสาทจากการใหยาระงบความรสกเฉพาะสวน ทางชองนำาไขสนหลงหรอชองเหนอไขสนหลง
สงสยภาวะแทรกซอนทางระบบประสาทจากการใหยาระงบความรสกเฉพาะสวนทางชองน�าไขสนหลงหรอชองเหนอไขสนหลง
ปรกษาแพทยทางระบบประสาทเพอพจารณาสงตรวจภาพรงสเอกซเรยคลนแมเหลกไฟฟา(MRI)หรอเอกซเรยคอมพวเตอร(CT)
ปรกษาผเชยวชาญดานการระงบปวดและ/หรอแพทยทางเวชศาสตรฟนฟสภาพตามความเหมาะสม
เลอดคงบรเวณประสาทไขสนหลง
แกไขภาวะการแขงตวของเลอดทผดปกต
ปรกษาหนวยโรคตดเชอ
เพอพจารณาใหยาปฏชวนะ
- ควบคมความดนเลอดใหอยในภาวะปกต หรอสงกวาปกต- พจารณาท�าการระบายน�าไขสนหลง
ปรกษาศลยแพทยดานระบบประสาท
การตดเชอทมหนองอยบรเวณชองเหนอ
ไขสนหลง
การบาดเจบโดยตรงบรเวณไขสนหลง
(directspinalcordtrauma)
การขาดเลอดไปเลยงไขสนหลง
ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย
63
พบความผดปกตรวมไดแก-กลามเนอออนแรง-อาการผดปกตมากขน- ไมสามารถอธบายหาต�าแหนง การบาดเจบของเสนประสาท ไดชดเจน-สงผลกระทบตอการด�าเนน ชวตประจ�าวนและ/หรอ การท�างาน
ความผดปกตเฉพาะการรบความรสก
*ปรกษาผเชยวชาญดานการระงบปวดและ/หรอแพทยทางเวชศาสตรฟนฟสภาพตามความเหมาะสม
เฝาสงเกต(observe)*
แนวทางการปฏบตดแลผปวยทเกดภาวะแทรกซอนทางระบบประสาทจากการสกดกนเสนประสาทสวนปลาย
สงสยภาวะแทรกซอนทางระบบประสาทจากการสกดกนประสาทสวนปลาย
ประเมนสาเหตทสามารถแกไขไดโดยเรว(ongoingemergentprocess)
- เฝอกรดแนน- กลมอาการคอมพารตเมนต- เลอดคงกดทบเสนประสาท
NCS1 หากไมมนใจ
ลกษณะทางคลนก
ประเมนต�าแหนงกายวภาคตามการบาดเจบของเสนประสาททมาเลยง
(anatomicaldistributiondeficit)
บรเวณตามแนวของเสนประสาททไดรบการสกดกน
บรเวณเสนประสาททโดนกดทบบอยระหวางผาตดเชน
เสนประสาทulnar,peroneal
ปรกษาแพทยทางระบบประสาท
สงตรวจEMG2/NCSทนทและท3สปดาห
*ตดตามการรกษาพรอมผลEMG/NCSทกๆ3-6เดอน
จนกวาจะฟนตว
ถาไมมการฟนตวของเสนประสาทภายใน3-6เดอนควรสงปรกษาศลยแพทยทาง
ระบบประสาท1NCS=nerveconductionstudy2EMG=electromyography
แนวทางพฒนาการดแลผปวยทเกดภาวะบาดเจบของระบบประสาทภายหลงไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวน
64
5. ภาคผนวกกา
รตดเช
อทมห
นองอ
ย บร
เวณชอ
งเหนอ
ไขสนห
ลง
(epidu
ral ab
scess)
การม
เลอดค
งบรเว
ณปร
ะสาท
ไขสนห
ลง(sp
inal h
emato
ma)
การข
าดเลอ
ดมาเล
ยงบร
เวณไขส
นหลง
(an
terior
spina
l arte
ry sy
ndro
me)
การบ
าดเจบ
โดยต
รงบร
เวณไขส
นหลง
(d
irect
spina
l cor
d tra
uma)
ปจจย
เสยง
การต
ดเชอ(
Infec
tion)
ไดรบ
ยาตา
นการ
แขงต
วของ
เลอ
ด(an
ticoa
gulan
ts)ภา
วะหล
อดเล
อดแด
งแขง
(ar
terio
scler
osis)
,ควา
มดน
เลอด
ต�าระ
หวาง
การ
ผาตด
ปญหา
ดานก
ายวภ
าคขอ
งกร
ะดกส
นหลง
(diffi
cult
spina
lana
tomy
)
ระยะ
เวลาท
เรมเก
ดอาก
าร(on
set)
1-3วน
เกดทน
ทเกด
ทนท
เกดทน
ทหรอ
เกดแฝ
ง(su
dden
oroc
cult)
อากา
รรวม
มไข,ป
วดหล
งปว
ดหลง
และข
ารนแ
รง-
ความ
รสกส
มผสผ
ดปกต
โด
ยเฉพ
าะเม
อฉดย
าหร
อไม
มสาเห
ต(pa
resth
esia,
es
pecia
llyw
ithin
jectio
n,or
none
)อา
การผ
ดปกต
ดาน
การร
บควา
มรสก
(sens
oryin
volve
ment)
ไมมห
รอคว
ามรส
กสมผ
สผด
ปกต(
none
or
pares
thesia
)
ไมแน
นอน
(varia
ble)
ความ
รสกถ
งการร
บรต�า
แหนง
ขอแล
ะการเ
คลอน
ไหวเปล
ยน-
แปลง
เลกน
อย[m
inor
,pa
tchy-s
parin
gpos
terior
co
lum
ns(p
ropr
iocep
-tiv
e)]
ความ
รสกส
มผสผ
ดปกต
ใน
สวนเ
ดอรม
าโตม
หรอ
กระจ
ายไป
ในสว
นอน
(derm
atoma
lord
iffuse
pa
resthe
sia)
แนวก
ารวน
จฉยแ
ยกโร
คการ
บาดเ
จบขอ
งระบ
บประ
สาทภ
ายหล
งไดร
บกา
รระง
บควา
มรสก
เฉพา
ะสวน
ทางน
าไขส
นหลง
และช
องเห
นอไข
สนหล
ง
ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย
65
การต
ดเชอท
มหนอ
งอย
บรเวณ
ชองเห
นอไขส
นหลง
(ep
idural
absce
ss)
การม
เลอดค
งบรเว
ณปร
ะสาท
ไขสนห
ลง(sp
inal h
emato
ma)
การข
าดเลอ
ดมาเล
ยงบร
เวณไขส
นหลง
(an
terior
spina
l arte
ry sy
ndro
me)
การบ
าดเจบ
โดยต
รงบร
เวณไขส
นหลง
(d
irect
spina
l cor
d tra
uma)
อากา
รผดป
กตดา
นกา
รสงก
าร(m
otor
involv
emen
t)
กลาม
เนอออ
นแรงแ
บบปว
กเปยก
จากน
นกแข
งเกรง
(flacc
idpa
ralysi
s,lat
ersp
astic)
กลาม
เนอออ
นแรง
แบบป
วกเป
ยก(fla
ccid
paral
ysis)
กลาม
เนอออ
นแรง
แบบป
วกเป
ยก(fl
accid
pa
ralysi
s)
อาจอ
อนแร
งหรอ
ไมผด
ปกต
(pos
sible
weak
ness
or
none
)
ปฏกร
ยาตอ
บสนอ
งเปนป
ลอง
(segm
ental
refle
xes)
มากก
วาปก
ตในร
ะยะแ
รก
แตลด
ลงใน
ระยะ
ทาย
(exac
erbate
d-late
rob
tunde
d)
หายไป
(abo
lished
)หา
ยไปใ
นระย
ะแรก
แตพบ
การเป
ลยนแ
ปลงได
ในระ
ยะทา
ย(ab
olish
edac
utely-
lat
ersig
nalch
ange
anter
ior
twot
hirds
ofco
rd)
ไมแน
นอน
(varia
bles)
การต
รวจเอ
กซเรย
คอ
มพวเต
อร
(CTsc
an/M
RI)
พบกา
รกดท
บบรเว
ณเหน
อเยอ
ดรา(s
ignso
fextr
adura
lco
mpres
sion)
พบกา
รกดท
บบรเว
ณเหน
อเยอ
ดรา(s
ignso
fextr
adura
lco
mpres
sion)
เหนป
กตได
ในระ
ยะแร
กno
rmal
acute
lyอา
การบ
วมหร
อรอย
เลอด
ตามแ
นวเขม
(ede
mao
rhe
mor
rhag
ene
edle
tra
ck)
การต
รวจท
างหอง
ปฏบต
การ
(labo
ratory
data)
รองรอ
ยของก
ารอกเส
บเพมข
น(ri
sein
infla
mm
ator
yma
rker)
ความ
ผดปก
ตของ
การแ
ขงตว
ของเล
อด(c
lottin
gab
norm
ality)
ปกต
ปกต
แนวทางพฒนาการดแลผปวยทเกดภาวะบาดเจบของระบบประสาทภายหลงไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวน
66
ความรนแรงของภาวะบาดเจบเสนประสาทสวนปลาย ปจจบนม2ระบบทนยมใชแบงความรนแรงของเสนประสาททไดรบบาดเจบคอSheddonและSunderlandตามตารางท1
ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย
67
ตารา
งท 1
แส
ดงคว
ามรน
แรงข
องภา
วะบา
ดเจบข
องเสน
ประส
าทสว
นปลา
ย
Shed
don
Sund
erlan
dNC
S*EM
G**
พยาธ
สภาพ
Neura
praxia
ประเภ
ทท1
(Type
1)กา
รสกด
กนกา
รน�า
สญญา
ณประ
สาท
(cond
uctio
nblo
ck)
Motor
unitr
ecrui
t-me
ntอา
จผดป
กต
เยอไ
มอลน
(mye
lin)ถ
กท�าล
ายเฉ
พาะท
ขณะท
เสน
ประส
าทไม
ถกท�า
ลาย
Axon
otme
sisปร
ะเภทท
2(Ty
pe2)
ความ
ลมเห
ลวใน
การน
�าสญญ
าณปร
ะสาท
(con
duc-
tionf
ailure
)
-Mot
orun
itrec
ruitm
ent
ผดปก
ต-S
ponta
neou
sac
tivity
จะผด
ปกต
หลง1
0-14ว
น
แกนป
ระสา
ทน�าอ
อก(a
xon)
ขาดแ
ตเยอห
มใยป
ระสา
ท(en
done
urium
)เยอห
มมดป
ระสา
ท(pe
rineu
rium)
เยอหม
เสนปร
ะสาท
(epin
euriu
m)ไม
ขาดอ
อกจา
กกน
จะเกด
การเส
อมสภ
าพ(d
egen
eratio
n)ทา
งประ
สาท
สวนป
ลายล
งไปทง
หมด(
Walle
riand
egen
eratio
n)
ประเภ
ทท3
(Type
3)ปร
ะเภทท
2รว
มกบ
เยอหม
ใยประ
สาทข
าด
ประเภ
ทท4
(Type
4)ปร
ะเภทท
2รว
มกบเ
ยอหม
ใยปร
ะสาท
และ
เยอหม
มดปร
ะสาท
ขาดแ
ตเยอห
มเสนป
ระสา
ทไมข
าด
แนวทางพฒนาการดแลผปวยทเกดภาวะบาดเจบของระบบประสาทภายหลงไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวน
68
Shed
don
Sund
erlan
dNC
S*EM
G**
พยาธ
สภาพ
Neuro
tmes
isปร
ะเภทท
5(Ty
pe5)
ความ
ลมเห
ลวใน
การน
�าสญ
ญาณ
ประส
าท(c
ondu
c-tio
nfail
ure)
-ไมเห
นmo
tor
unitr
ecuit
ment
-การ
ท�างาน
ผดปก
ต(ศก
ยภาพ
การส
นแล
ะคลน
ทคมช
ดทา
งบวก
)พบห
ลง
14วน
[abn
orma
lac
tivity
(fibr
illa-
tion
pote
ntial
san
dpos
itives
harp
wave
s)]
เสนปร
ะสาท
ทงเสน
ถกตด
ขาดอ
อกจา
กกน
*การ
ตรวจ
การน
�าสญญ
าณปร
ะสาท
(nerv
econ
ducti
onst
udies
)**
การต
รวจค
ลนไฟ
ฟากล
ามเนอ
(elec
tromy
ograp
hy)
การฟ
นตวโด
ยธรร
มชาต
Sund
erlan
dประ
เภทท1
และป
ระเภท
ท2อย
ในเกณ
ฑดแล
ะดพอ
สมคว
รตาม
ล�าดบ
แตปร
ะเภทท
3,4
และ5
การพ
ยากร
ณโรค
ไมด(
Sund
erlan
d’st
ype3
,4,5
arep
oorp
rogno
sis)
ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย
69
ตารางท 2 อาการและอาการแสดงภาวะบาดเจบของเสนประสาทสวนปลายทพบบอย
เสนประสาท (nerve)
Motor Sensory
แขน(Upperlimb)
Median การกางออก(abduction)ของนวโปงออนแรง
ชาบรเวณนวโปงนวชนวกลาง
Ulnar การกางออก(abduction)ของนวออนแรงการตรวจรางกายพบการเหยยดเกน(hyperextension)ของโคนขอนวมอ(ขอmetacarpo-phalangeal)และการงอ(flexion)ของสวนปลาย(distal)และสวนตน(prox-imal)ของขอกลางนว(ขอinterphalangeal)ทนวนางและนวกอย(ulnarclaw)
ชาบรเวณนวนางและนวกอย
Radial ขอมอตก(wristdrop) ชาบรเวณผวดานหลง(pos-teriorsurface)ของตนแขนสวนปลายแขนมอ
Musculocutane-ous
ไมสามารถงอขอศอก ชาบรเวณขอบดานขาง(lateralborder)ของแขน
Axillary ไมสามารถกางแขน ชาบรเวณขอบดานบน(upperborder)ของหวไหล
แนวทางพฒนาการดแลผปวยทเกดภาวะบาดเจบของระบบประสาทภายหลงไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวน
70
เสนประสาท (nerve)
Motor Sensory
ขา(Lowerlimb)
กระดกตนขา(fem-oral)
ไมสามารถงอขอสะโพกและเหยยดขอเขา
ชาบรเวณหนาขา
Obturator ไมสามารถหบ(adduction)ขอสะโพก
ชาบรเวณตนขาดานใน
Sciatic ไมสามารถงอเขากระดก/เหยยดขอเทา
ชาบรเวณดานขางของขาถงหลงเทาดานนอก
Commonpero-neal
ไมสามารถกระดกขอเทา(footdrop)
กระดกแขง(tibial) ไมสามารถเหยยดขอเทา
กลไกการเกดการบาดเจบของระบบประสาท แบงได 4 ลกษณะ คอ 1. การตดขาดของเสนประสาท(laceration)เปนผลจากการทเสนประสาทถกตดขาดบางสวนหรอทงหมดเชนจากมดผาตดจากเขมทใชในการฉดยา 2. การถกดงรง(stretch)เปนผลจากเสนประสาทถกดงรง 3. การถกกดทบ(pressure)เปนผลจากเสนประสาทถกกดทบเปนเวลานานเชนจากสายรดหามเลอดจากเฝอกรดแนน 4. สารเคม(chemical)เชนจากการฉดยาชาเฉพาะทเขาภายในเสนประสาทหรอบรเวณใกลเคยงแลวกอใหเกดการอกเสบเฉยบพลน
ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย
71
การตรวจไฟฟาวนจฉย (electrophysiologic study) การตรวจคลนไฟฟาเสนประสาทและกลามเนอเปนการตรวจการท�างานของระบบประสาทและกลามเนอโดยการกระตนไฟฟาและรบสญญาณไฟฟาของระบบประสาทและกลามเนอเพอชวยในการวนจฉยพยาธสภาพของระบบประสาทและกลามเนอสามารถบอกความรนแรงระบต�าแหนงของพยาธสภาพเชนทรากประสาทขายประสาท(plexus)หรอเสนประสาทสวนปลายรวมทงการพยากรณโรค การตรวจไฟฟาวนจฉยประกอบดวย 1. การตรวจการนำาสญญาณประสาท (nerve conduction study: NCS) เปนการตรวจโดยกระตนเสนประสาทดวยไฟฟาท�าใหเกดการเปลยนขว(depolarization)ของเสนประสาทจนถงขดจ�ากด(threshold)เกดศกยไฟฟา(actionpotential)แลววเคราะหศกยไฟฟา(actionpotential)ทเกดขนโดยใช อเลกโทรดแบบวางทผวหนง(surfaceelectrode)รวมทงหาความเรวในการน�ากระแสประสาท(conductionvelocity)สามารถตรวจไดทงกระแสประสาทสงการ(motornerveconductionstudy)และเสนประสาทรบความรสก(sensorynerveconductionstudy)การตรวจการน�าสญญาณประสาทท�าใหทราบวาเกดภาวะ บาดเจบตอเสนประสาทหรอไมการสงตรวจการน�ากระแสประสาท (nerve conductiontest)ในระยะ1-2วนแรกหลงเกดการบาดเจบของเสนประสาท อาจพบความผดปกตไดถาสวนไมอลน (myelin)ของเสนประสาทถกท�าลาย(neurapraxia)หรออาจไมพบความผดปกตใดๆแตไดขอมลพนฐานการท�างาน ของเสนประสาทและกลามเนอของผปวย 2. การตรวจคลนไฟฟากลามเนอ (electromyography: EMG) เปนการใชเขมขวไฟฟากระตนภายในกลามเนอโดยตรงและบนทกการเปลยนแปลงของกระแสไฟฟาโดยตรวจในขณะกลามเนออยนงเพอดการท�างานของกลามเนอซงเกดขนเอง(spontaneousactivity)เชนการระรกของกลามเนอ(fibrillationpotentials)และขณะทผปวยขยบกลามเนอการตรวจคลนไฟฟา
แนวทางพฒนาการดแลผปวยทเกดภาวะบาดเจบของระบบประสาทภายหลงไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวน
72
กลามเนอจะพบความผดปกตชดเจนเมอตรวจ3สปดาหหลงการบาดเจบ(เมอมการเสอมสภาพWalleriandegeneration)ถาพยาธสภาพการบาดเจบเปนแบบ axonotmesisจะตรวจพบลกษณะการเสอมสภาพและจ�านวนหนวยการสงการ(motorunitpotential:MUP)ลดลงในกรณneurotmesisจะไมมการ ตอบสนองของจ�านวนหนวยการสงการแตถาพยาธสภาพเปนเพยงneurapraxia จะไมพบลกษณะของการตดประสาท(denervationpotentials)
6. เอกสารอางอง1. NealJM.Anatomyandpathophysiologyofspinalcordinjuriesassociatedwith
regionalanesthesiaandpainmedicine.RegAnesthPainMed.2008;33:423-34.2. NealJM,BernardsCM,HadzicA,etal.ASRAPracticeAdvisoryonneurologic
complicationsinregionalanesthesiaandpainmedicine.RegAnesthPainMed.2008;33:404-15.
3. SorensonEJ.Neurologicalinjuriesassociatedwithregionalanesthesia.RegAnesthPainMed.2008;33:442-8.
4. NealJM,KoppSL,LanierWL,PasternakJJ,RathmellJP.Anatomyandpatho-physiologyofspinalcordinjuryassociatedwithregionalanesthesiaandpainmedicine:2015update.RegAnesthPainMed.2015;40:506-25.
5. WatsonJC,HuntoonMA.Neurologicevaluationandmanagementofperioper-ativenerveinjury.RegAnesthPainMed.2015;40:491-501.
6. BatemanBT,MhyreJM,EhrenfeldJ,etal.Theriskandoutcomesofepiduralhematomasafterperioperativeandobstetricepiduralcatheterization:areportfromtheMulticenterPerioperativeOutcomesGroupResearchConsortium.AnesthAnalg.2013;116:1380-5.
7. KreppelD,AntoniadisG,SeelingW.Spinalhematoma:aliteraturesurveywithmeta-analysisof613patients.NeurosurgRev.2003;26:1-49.
8. ReihsausE,WaldbaurH,SeelingW.Spinalepiduralabscess:ameta-analysisof915patients.NeurosurgRev.2000;23:175-204.
ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย
73
9. KumralE,PolatF,GüllüogluH,UzunköprüC,TuncelR,AlpaydinS.Spinalischaemicstroke:clinicalandradiologicalfindingsandshort-termoutcome.EurJNeurol.2011;18:232-9.
10.NealJM,BarringtonMJ,BrullR,etal.TheSecondASRAPracticeAdvisoryonNeurologicComplicationsAssociatedWithRegionalAnesthesiaandPain MedicineExecutiveSummary2015.RegAnesthPainMed.2015;40:401-30.
11.BarringtonMJ,SnyderGL.Neurologiccomplicationsofregionalanesthesia.CurrentOpinioninAnesthesiology.2011;24:554-60.
12.HorlockerTT.ComplicationsofRegionalAnesthesiaandAcutePainManage-ment.AnesthesiolClin.2011;29:257-78.
13.BorgeatA,AguirreJ.AssessmentandTreatmentofPostblockNeurologicInjury.AnesthesiolClin.2011;29:243-56.
14.SawyerRJ,RichmondMN,HickeyJD,JarrrattJA.Peripheralnerveinjuries associatedwithanaesthesia.Anaesthesia.2000;55:980-91.
15.LalkhenAG,BhatiaK.PerioperativePeripheralNerveInjuries.ContEduAnaesthCritCareandPain.2012;12:38-42.
16.QuanD,BirdSJ.NerveConductionStudiesandElectromyographyinthe EvaluationofPeripheralNerve Injuries.TheUniversityofPennsylvania OrthopaedicJournal.1999;12:45-51.
17.BorgeatA.Neurologicdeficitafterperipheralnerveblock:whattodo?Minervaanestesiol.2005;71:353-5.
18.OCEBMLevelsofEvidenceWorkingGroup.TheOxford2011Levelsof Evidence[Internet].Oxford,UK:OxfordCentreforEvidence-BasedMedicine;2011[cited2015Mar2];[1p.].Availablefrom:http://www.cebm.net/wp- content/uploads/2014/06/CEBM-Levels-of-Evidence-2.1.pdf
74
คณะผจดทาแนวทางพฒนาการดแลผปวยทเขารบการระงบความรสกเฉพาะสวน
ราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย
คณะกรรมการบรหารชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย (กนยายน 2557- สงหาคม 2559)1. ผศ.พญ.สวมลตางววฒน โรงพยาบาลศรราช ประธาน2. อ.นพ.ปณณวชญเบญจวลยมาศ โรงพยาบาลสงขลานครนทร รองประธาน3. อ.พญ.พรรณกาวรผลก โรงพยาบาลจฬาลงกรณ เลขาธการ4. ผศ.พญ.ภาวณปางทพยอ�าไพ โรงพยาบาลศรราช เหรญญก5. รศ.พญ.เพชราสนทรฐต โรงพยาบาลรามาธบด ประธานวชาการ6. ผศ.นพ.สดสยามมานวงศ โรงพยาบาลธรรมศาสตร ประชาสมพนธ7. พอ.นพ.ธรวฒนภจญญาณ โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา นายทะเบยน8. ผศ.นพ.โชตนสง โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม กรรมการกลาง9. ผศ.นพ.รฐพลแสงรง มหาวทยาลยนเรศวร กรรมการกลาง10.อ.พญ.อกษรพลนตพร โรงพยาบาลศนยขอนแกน กรรมการกลาง11.อ.พญ.วลยาเตชะสข โรงพยาบาลราชวถ กรรมการกลาง12.อ.นพ.มารวนเทพโสพรรณ โรงพยาบาลจฬาลงกรณ กรรมการกลาง13.อ.พญ.วลภาอานนทศภกล โรงพยาบาลรามาธบด กรรมการกลาง14.อ.นพ.ปฐมหลละเมยร โรงพยาบาลศรราช กรรมการประสานงาน ประจ�าภาคกลาง15.ผศ.พญ.สรตวดหลอสมฤด โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม กรรมการประสานงาน ประจ�าภาคเหนอ16.ผศ.พญ.มาลนวงศสวสดวฒน โรงพยาบาลขอนแกน กรรมการประสานงาน ประจ�าภาคตะวนออกเฉยงเหนอ
ตวแทนจากภาควชาและหนวยงาน1. รศ.นพ.สพจนศรมหาโชตะ อายรแพทยโรคหวใจ โรงพยาบาลจฬาลงกรณ2. รศ.พญ.สรยสมประดกล อายรแพทยโรคระบบการหายใจ โรงพยาบาลศรราช และวณโรค3. อ.นพ.จรงไทยเดชเทวพร อายรแพทยโรคระบบประสาท โรงพยาบาลรามาธบด4. อ.พญ.พจกาจนทราธรรมชาต อายรแพทยโรคเลอด โรงพยาบาลรามาธบด5. ผศ.พญ.ธรรมบวรเนต วสญญแพทย โรงพยาบาลบ�ารงราษฎร6. อ.พญ.ศรกาญจนศรพฤกษพงศ วสญญแพทย โรงพยาบาลสงขลานครนทร7. อ.นพ.ชศกดตนประสทธ วสญญแพทย โรงพยาบาลรามาธบด
แนวทางพฒนาการดแลผปวยทเขารบการระงบความรสกเฉพาะสวน
top related