clinical practice guideline development for nurse...

144 วิสัญญีสาร ปีที่43ฉบับที่2เมษายน–มิถุนายน2560

Clinical practice guideline development for nurse anesthetist

taking care of patients who receive coronary artery bypass graft

(CABG) surgery under general anesthesia in Maharaj Nakorn

Chiang Mai Hospital

Bongkoth Thitibordin*, Visith Siriphuvanun*

*Department of Anesthesiology, Faculty of Medicine, Chiang Mai University, Chiang Mai 50200, Thailand

Abstract Background: The purpose of this developmental

study was to develop clinical practice guideline for

nurse anesthetist taking care of patients receiving

general anesthesia for coronary artery bypass graft

(CABG) surgery in Maharaj Nakorn Chiang Mai

Hospital. Methods: 1) review the evidence-based

practice. 2) compliance the evidence-based practice.

3) develop clinical practice guideline of patients

receiving general anesthesia for coronary artery

bypass graft (CABG) surgery and to assessment

clinical practice guideline by 3 professional persons.

4) assess the quality of clinical practice guidelines

by 30 nurse anesthetists Results: before, during

and after general anesthesia found that all nurse

anesthetists can compliance clinical practice

guidelines. Conclusion: The development of an

efficient and effective clinical practice guideline

must consider about communication and teaching

practices for patient care quality according to the

standards of nurse anesthetist practice.

Keywords: clinical practice guideline, development,

coronary artery bypass graft surgery (CABG), nurse

anesthetist, general anesthesia

Corresponding author:E-mail: [email protected]

Thai J Anesthesiol. 2017;43(2):144-56.

_17(144-156)7.indd 144 10/10/60 BE 1:19 PM

Volume43Number2April–June2017 ThaiJournalofAnesthesiology145

การพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกส�าหรับวิสัญญีพยาบาลในการดูแล

ผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดหลอดเลือดแดงของหัวใจ ภายใต้การระงับ

ความรู้สึกแบบทั่วร่างกาย โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่

บงกช ธิติบดินทร์*, วิศิษฐ์ ศิริภูวนันท์*

*ภาควิชาวิสัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ เชียงใหม่ 50200 ประเทศไทย

บทคัดย่อ บทน�ำ: การศึกษาครั้งนี้เป็นการศึกษาเชิงพัฒนา

(developmental study) วัตถุประสงค์: เพื่อพัฒนา

แนวปฏิบัติทางคลินิกส�าหรับวิสัญญีพยาบาลในการ

ดูแลผู ้ป่วยท่ีเข้ารับการผ่าตัดหลอดเลือดแดงของ

หัวใจภายใต้การระงับความรู ้สึกแบบท่ัวร่างกาย

โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ เพื่อให้วิสัญญี

พยาบาลสามารถดูแลผูป่้วยทีเ่ข้ารบัการผ่าตัดดังกล่าว

ได้ถูกต้อง วิธีกำรศึกษำ: 1) ทบทวนหลักฐานเชิง

ประจักษ์จากแหล่งต่างๆ 2) ประเมินระดับคุณภาพ

ของหลักฐานเชิงประจักษ์ 3) พัฒนาแนวปฏิบัติการ

ให้ยาระงับความรูสึ้กแบบท่ัวร่างกายส�าหรบัการผ่าตัด

หลอดเลือดแดงของหัวใจส�าหรับวิสัญญีพยาบาล

และประเมินแนวปฏิบัติท่ีสร้างขึ้นโดยผู้เชี่ยวชาญ

จ�านวน 3 ท่าน 4) ทดสอบคุณภาพและประเมินการใช้

แนวปฏิบัติทางคลินิกโดยน�าไปใช้กับวิสัญญีพยาบาล

จ�านวน 30 คน ผลกำรศึกษำ: พบว่าวิสัญญีพยาบาล

ทุกคนสามารถปฏิบัติตามแนวปฏิบัติทางคลินิก

ทีพ่ัฒนาขึน้ครบทุกขั้นตอน ตั้งแต่ก่อน ระหว่าง และ

หลังการให้ยาระงับความรู้สึกแก่ผู้ป่วย สรุป: การน�า

แนวปฏิบัติทางคลินิกท่ีได้รับการพัฒนาแล้วมาใช ้

ให้เกิดประสิทธิภาพและประสิทธิผลต่อผู้ป่วย ต้อง

มีการสื่อสาร การสอน การปฏิบัติเป็นแบบอย่างของ

การดูแลผู้ป่วยอย่างมีคุณภาพเพื่อให้วิสัญญีพยาบาล

ได้ตระหนักในการดูแลผู้ป่วยอย่างถูกต้องตรงตาม

มาตรฐานวิชาชีพ

ค�ำส�ำคัญ: การพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิก, การ

ผ่าตัดหลอดเลือดแดงของหัวใจ, วิสัญญีพยาบาล,

การระงับความรู้สึกแบบทั่วร่างกาย

_17(144-156)7.indd 145 10/10/60 BE 1:19 PM


บทน�า โรคหัวใจและหลอดเลือดเป็นโรคท่ีมีปัญหาทาง

สาธารณสุขที่ส�าคัญของประเทศไทยและของโลก ใน

ระหว่างปี พ.ศ. 2548-2552 คนไทยป่วยเป็นโรคหัวใจ

ทีต้่องนอนโรงพยาบาลเฉลีย่วนัละ 1.185 ราย โดยป่วย

เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบประมาณ 450 รายต่อวัน

เสียชีวิตช่ัวโมงละ 2 คน1 ผู ้ป ่วยท่ีมีปัญหาเร่ือง

หลอดเลือดหัวใจตีบตันเกิดจากการตีบหรือการ

แข็งตัวของหลอดเลือดแดงท่ีไปเลี้ยงกล้ามเน้ือหัวใจ

หรือที่เรียกว่า หลอดเลือดโคโรนารี (coronary artery)

ท�าให้เลือดไปเลี้ยงกล้ามเน้ือหัวใจลดลงหรือชะงักไป

เกิดอาการเจ็บหน้าอกโดยท่ียังไม่มีการตายของ

กล้ามเน้ือหวัใจเกดิขึน้ อาการดังกล่าวเรยีกว่าโรคหวัใจ

ขาดเลือดชั่วขณะ (angina pectoris)2 แต่ถ้ากล้ามเนื้อ

หวัใจมีการตายเกดิขึน้บางส่วนจะท�าให้ผูป่้วยมีอาการ

เจบ็หน้าอกรนุแรง เม่ือรกัษาทางยาแล้วอาการไม่ดีข้ึน

และมีอาการเหนื่อยหอบ เหงื่อแตกหรือมีภาวะช็อก

ร่วมด้วย3 จ�าเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัดท�าทางเบ่ียง

หลอดเลือดหัวใจซ่ึงเป็นมาตรฐานท่ีมีมามากกว่า

50 ปี มีอตัราการตายไม่สูง ความคงทนของหลอดเลือด

ทีท่�าทางเบ่ียงอาจมีระยะเวลามากกว่า 10 ปี4 การผ่าตัด

ดังกล่าวเป็นวิธีรักษาท่ีมีประสิทธิภาพ โดยการสร้าง

ทางเบี่ยงข้ามส่วนท่ีอุดตันของหลอดเลือดแดงท�าให้

เลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจได้มากขึ้น สามารถรักษา

อาการเจ็บหน้าอกได้ดี ลดอัตราการเสียชีวิตจากหัวใจ

หยุดเต้นทันที ท�าให้ผู้ป่วยมีชีวิตยืนยาวและคุณภาพ

ชีวิตดีขึ้น5 โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ เป็น

โรงพยาบาลระดับตติยภมิู ซึง่รบัผูป่้วยโรคหวัใจท่ีต้อง

ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด การผ่าตัดหลอดเลือด

แดงของหัวใจ (coronary artery bypass graft; CABG)

เป็นการผ่าตัดใหญ่ มีความซับซ้อน ความเส่ียงสงู ต้อง

อาศัยบุคลากรทางการแพทย์ทีมี่ความรู ้ประสบการณ์

ความสามารถเฉพาะทางในการวางแผนการรักษา

และให้บรกิารทางด้านวสัิญญ ีผูศึ้กษาในฐานะวสัิญญี

พยาบาลท่ีให้การดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นประจ�ามีความ

สนใจในการพัฒนาการบริการทางวิสัญญีดังกล่าว

จึงได้ท�าการสืบค้นหลักฐานเชิงประจักษ์ท่ีเกี่ยวข้อง

เพื่อพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกส�าหรับวิสัญญ ี

พยาบาลในการดูแลผู ้ป ่วยที่ เข ้ ารับการผ ่ า ตัด

หลอดเลือดแดงของหัวใจภายใต้การระงับความรู้สึก

แบบทั่วร่างกาย โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่

วิธีการศึกษา การศึกษาครัง้นีเ้ป็นการศึกษาเชงิพฒันา (develop-

mental study) ได้รับการพิจารณาผ่านความเห็นชอบ

จากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ คณะ

แพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ประชากร

ท้ังหมดท่ีศึกษาได้แก่ วิสัญญีพยาบาลท่ีปฏิบัติงาน

ในห้องผ่าตัดหัวใจและหลอดเลือด ท�าการศึกษา

ระหว่าง เดือนตุลาคมถึงพฤศจิกายน 2558 โดยใช้

กรอบแนวคิดการพัฒนาคุณภาพทางคลินิกของ

สภาการวิจัยทางการแพทย์และสุขภาพแห่งชาติ

ของประเทศออสเตรเลีย6-8 และรูปแบบการสืบค้น

ข้อมลูอย่างเป็นระบบ เพือ่สรปุความรูเ้ชงิประจักษ์ใน

การน�ามาพฒันาแนวปฏบิติั (evidence-based practice

model)9 โดยระบุความน่าเชื่อถือของหลักฐาน ความ

เหมาะสมของเนื้อหาท่ีจะน�ามาใช้พัฒนาแนวปฏิบัติ

ในหน่วยงานตามเกณฑ์ของสถาบันโจแอนนาบริก10

อกีทัง้ระดับคุณภาพของหลกัฐานท่ีน�ามาทบทวนตาม

เกณฑ์ของราชวทิยาลยัอายรุแพทย์แห่งประเทศไทย11

ได้แก่ คุณภาพของหลักฐานระดับ A (randomized

controlled trial; RCT) ระดับ B (งานวิจัยกึ่งทดลอง;

Guasi experimental) ระดับ C (งานวิจัยเชิงบรรยาย

เปรียบเทียบความสัมพันธ์) ระดับ D (ความเห็นของ

ผู ้ เชี่ยวชาญ) มีการจัดท�าตารางสรุปความรู ้และ

ข้อเสนอแนะที่ได้เพื่อยกร่างแนวปฏิบัติ

_17(144-156)7.indd 146 10/10/60 BE 1:19 PM


เครื่องมือท่ีใช้ในการศึกษา: 1) หลักฐานเชิง

ประจักษ์จากแหล่งต่างๆ 2) การเก็บรวบรวมข้อมูล

ได้แก่ แบบบันทึกข้อมูลทั่วไป ประกอบด้วย เพศ อายุ

ระยะเวลาในการท�างานด้านวิสัญญีวิทยา (ตารางที่ 1)

แบบสอบถามความคดิเหน็ของผูใ้ช้แนวปฏบิติัจ�านวน

ทั้งหมด 7 ข้อ แบ่งเป็น 3 ระดับ (ตารางที่ 2) และแบบ

ประเมินการใช้แนวปฏิบัติที่ผู ้ท�าการศึกษาพัฒนา

ขึ้นโดยแบ่งเป็น ก่อนให้การระงับความรู้สึก ระหว่าง

ให้การระงับความรู้สึก และหลังให้การระงับความ

รู้สึก (ตารางที่ 3)

ผลการศึกษา การศึกษาหลักฐานเชิงประจักษ์จากแหล่งต่างๆ

เพื่อพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกส�าหรับวิสัญญ ี

พยาบาลในการดูแลผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดหลอด

เลือดแดงของหัวใจภายใต้การระงับความรู้สึกแบบ

ทั่วร่างกาย โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ โดยได ้

ผ่านกระบวนการพัฒนาแนวปฏิบัติที่มีทีมสหสาขา

และผู ้ทรงคุณวุฒิที่เป็นวิสัญญีแพทย์ และวิสัญญ ี

พยาบาลในหน่วยงาน ท�าให้ได้แนวปฏิบัติ (one page)

ดังแผนภูมิภาพ 1 ที่ใช้ได้จริงในหน่วยงาน โดยแนว

ปฏิบัติได้น�าไปใช้กับวิสัญญีพยาบาล ที่ส่วนใหญ่เป็น

เพศหญิงร้อยละ 96.67 มีอายุระหว่าง 31-50 ปี

ร้อยละ 80 ผู้ใช้แนวปฏิบัติส่วนใหญ่มีประสบการณ ์

การท�างานด้านวิสัญญี มากกว่า 10 ปี ร้อยละ 56.67

(ตารางท่ี 1) พบว่าผู้ทดลองใช้แนวปฏิบัติทั้งหมด

สามารถใช้แนวปฏิบัติร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ

ในการดูแลผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัด CABG ส่วนใหญ่

วิสัญญีพยาบาล ร้อยละ 96.67 มีความพึงพอใจต่อ

การใช้แนวปฏิบัติ โดยเห็นว่ามีความเป็นไปได้และ

สามารถใช้ได้ผลดี แนวปฏิบัติทางคลินิกมีความง่าย

และสะดวกต่อการปฏิบัติร้อยละ 90 แนวปฏิบัติ

สามารถประหยัดเวลา ค่าใช้จ่ายในการดูแลผู้ป่วยใน

การให้ยาระงับความรู้สึก (ตารางที่ 2) หลังจากมีการ

ใช้แนวทางปฏิบัติ ท�าให้มีการเตรียมผู้ป่วยก่อนให้ยา

ระงับความรู ้สึกร่วมกับทีมสหสาขาตามแนวทาง

“7 minutes plan in CVT surgery” ท่ีส่งผลท�าให้

วิสัญญีพยาบาลมีข้อมูลและการตรวจเช็คผู้ป่วยได ้

ถูกต้อง สามารถช่วยเตรียมยา เตรียมอุปกรณ์และ

ช่วยท�าหตัถการ invasive monitoring และท�าหตัถการ

พิเศษต่างๆ บนหลักปลอดเช้ือได้ ร้อยละ 80 โดย

เดือนท่ี 2 ของการใช้แนวปฏิบัติมีการปฏิบัติตาม

แนวทางเพิ่มขึ้นมากกว่าเดือนแรกร้อยละ 20 ผู้ป่วย

ได้รับยาปฏิชีวนะ (antibiotic) ภายใน 60 นาทีก่อน

ลงมีด (ตารางท่ี 3) ในระหว่างการให้ยาระงบัความรูสึ้ก

ผู้ป่วยผ่าตัด CABG/OPCAB พบว่าวิสัญญีพยาบาล

สามารถช่วยวิสัญญีแพทย์เฝ้าระวังการเปล่ียนแปลง

ของผู ้ป่วย การส่งเลือดตรวจทางห้องปฏิบัติการ

เตรยีมเลอืดและส่วนประกอบของเลอืดไว้พร้อมใช้ได้

ทุกราย ในเดือนท่ี 2 ของการใช้แนวปฏบัิติ หลงัการให้

ยาระงับความรู้สึกและการส่งต่อผู้ป่วยไปหออภิบาล

ผู้ป่วยวิกฤต (ICU) พบว่าวิสัญญีพยาบาลสามารถ

ส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยให้กับพยาบาลหอผู้ป่วยหรือ ICU

ได้ถูกต้องและครบถ้วนเพิม่ข้ึนร้อยละ 20 (ตารางที ่3)

จากการติดตามผู้ป่วยพบว่า หลังการใช้แนวปฏิบัติ

มีภาวะแทรกซ้อนลดลง โดยเฉพาะด้านการจัดท่า

ขณะผ่าตัดไม่พบการหักพับและการอุดตันของสาย

arterial line และอปุกรณ์ต่างๆ สามารถอ่านค่าได้ตลอด

ระยะเวลาของการให้ยาระงับความรู้สึกและไม่เกิด

ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงหลังให้ยาระงับความรู้สึก

_17(144-156)7.indd 147 10/10/60 BE 1:19 PM


Figu

re 1

. O

ne p

age o

f clin

ical

pra

ctic

e gui

delin

e for

nur

se a

nest

hetis

t tak

ing

care

of p

atie

nts w

ho re

ceiv

e cor

onar

y ar

tery

byp

ass g

raft

(CA

BG) s

urge

ry

un

der

gene

ral a

nest

hesi

a in

Mah

araj

Nak

orn

Chi

ang

Mai

Hos

pita

l

_17(144-156)7.indd 148 10/10/60 BE 1:19 PM


Table 1. Demographic data of nurse anesthetist

Characteristic N = 30 %

Sex

Female 29 96.67

Male 1 3.33

Age (Year): Mean 38.87±7.80

26 – 30 4 13.34

31 – 40 12 40.00

41 – 50 12 40.00

51 – 60 2 6.66

Experience in anesthesiology (Year): Mean = 12.63±7.41

2 – 10 13 43.33

11 – 20 13 43.33

21 – 30 4 13.34

Table 2. The feasibility of using the clinical practice guidelines for nurse anesthetists in patients

who undergoing CABG

Titles

User comment (N = 30)

Good Moderate Less

n % n % n %

1. Possibility to use this practice with patients who undergoing CABG 29 96.67 1 3.33 0 0.00

2. Simple and easy to practice in patients undergoing CABG 27 90 3 10 0 0.00

3. Anesthesiology team can use this clinical practice guideline with a

multidisciplinary team in the care of patients undergoing CABG.

30 100 0 0.00 0 0.00

4. There are efficiency and effectiveness in patients undergoing CABG. 29 96.67 1 3.33 0 0.00

5. Reduces the incidence of complications during CABG 25 83.33 5 16.67 0 0.00

6. Saving time and cost to care for patients undergoing CABG 25 83.33 5 16.67 0 0.00

7. Nurse anesthetists are satisfied in clinical practice guideline. 29 96.67 1 3.33 0 0.00

n = number of nurse anesthetist

_17(144-156)7.indd 149 10/10/60 BE 1:19 PM


Table 3. Nurse anesthetists compliance to clinical practice guidelines in patients undergoing CABG

(N=30)

Guideline topic

The number of times follow guideline

First month Second month

n % n %

In the morning prior to patient’s arrival:

1. 7 minutes plan in CVT surgery12,13: Participate in planning of patient

management with involved anesthesiologists, Perfusionist and operating

theatre nurses

24 80 30 100

2. Drugs preparation:

1. Intravenous fluid13, anesthetic drugs and vasoactive drugs according

to plan

24 80 30 100

2. Antibiotic of choice 24 80 30 100

3. Check anesthetic and monitoring equipment including special devices

such as BIS and rSO2.14-20

24 80 30 100

Upon arrival to pre-induction room:

1. ID check, identify patient and proposed surgery. Inform the patient of

anesthesia procedure and what to expect12. Facilitate placement of intra-

venous and invasive monitoring lines. Record vital signs, obtain arterial

blood gas (ABG) and activate clotting time (ACT), hematocrit (Hct) and

blood sugar (DTX).14-18

24 80 30 100

2. Pre-operative antibiotic within 60 minutes.12,21 24 80 30 100

In the operating theatre:

1. Assist anesthesiologist during induction and intubation.14,16 30 100 30 100

2. Assist positioning and padding.13,22 24 80 30 100

During CABG:

1. Monitor vital signs every 5 minutes, administering anesthetic drugs

according to anesthesiologist’s plan. Prepare 3 mg/kg of heparin. Check

ACT 5 minutes after administering heparin and report to surgeon when

it is > 350 sec. record the ACT result.13,14,16

30 100 30 100

2. Stop ventilator when cardiopulmonary bypass (CPB) commences. Give

anesthetic drugs periodically in CPB per anesthesiologist order. Record

mean arterial BP, temperature and urine output every 5, 15 and 30 minutes

consequently.16,20

30 100 30 100

_17(144-156)7.indd 150 10/10/60 BE 1:19 PM


Table 3. (con,)

Guideline topic

The number of times follow guideline

First month Second month

n % n %

3. Inform attending staff during rewarming. Get blood and blood component

and also inotropic and vasoactive drugs ready according to plan.

Commence ventilation during separation of CPB. Prepare protamine

sulfate the same dose as heparin. Check ACT, ABG, Hct and DTX

5 minutes after protamine is given.13,14,16,20,23

30 100 30 100

During OPCAB:

1. Monitor vital sign every 5 minutes, temperature and urine output every 15

and 30 minutes consecutively, administering anesthetic drugs according

to Anesthesiologist’s plan. Prepare 1.5-3 mg/kg of heparin. Check ACT

5 minutes after administering heparin and report to surgeon when it is >

350 sec. record the ACT result.14-16

24 80 30 100

2. Get blood and blood components ready as needed. Prepare protamine

sulfate the same dose as heparin. Check ACT, ABG, Hct and DTX 5

minutes after protamine is given.13,14,16,20,23

24 80 30 100

After surgery and during transportation to intensive care unit (ICU-C):

1. Check transport monitor and oxygen apparatus12 i.e.: tubing, pressure

gauge.

24 80 30 100

2. Check endotracheal tube position12, intravenous line and monitoring lines

are in order and working before moving out of the operating theatre.

24 80 30 100

3. In ICU-C, briefing anesthetic management and condition of patient to

ICU care team accordingly.12-13,24

24 80 30 100

Post – anesthesia care:

Visit the patient 24 hrs after surgery. Observe and assess if there is any

complication then report to anesthesiologist.25

24 80 30 100

วิจารณ์ การดูแลผู้ป่วยท่ีเข้ารับการผ่าตัดหลอดเลือดแดง

ของหัวใจภายใต้การระงับความรู้สึกแบบทั่วร่างกาย

เป็นการดูแลผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะ

แทรกซ้อนในทุกระยะของการให้ยาระงับความรู้สึก

และการผ่าตัดทีใ่ช้เวลานานและมกีารใช้เทคนคิพเิศษ

ขณะผ่าตัด เช่น cardiopulmonary bypass (CPB) และ

hypothermia เป็นต้น ในโรงพยาบาลมหาราชนคร

เชยีงใหม่ ได้ให้บริการให้ยาระงับความรูสึ้กผูป่้วยเพือ่

ท�าผ่าตัดหลอดเลือดแดงหัวใจ (CABG) ร้อยละ 28.2,

26.2 ของผู้ป่วยที่มาผ่าตัดหัวใจทั้งหมดในปี 2558,

2559 ตามล�าดับ26 มีการดูแลเฝ้าระวังตามมาตรฐาน

ของการให้ยาระงับความรู้สึกผู้ป่วยท่ีมีความเส่ียงสูง

โดยมีการเฝ้าระวังสัญญาณชีพและการวิเคราะห์ผล

_17(144-156)7.indd 151 10/10/60 BE 1:19 PM


ที่ได้จากก๊าซในเลือดแดง (arterial blood gas : ABG)

ซ่ึงเป็นข้อมูลท่ีบอกถึงการท�าหน้าที่แลกเปลี่ยนก๊าซ

ของปอดหรือการระบายอากาศ (ventilation) ภาวะ

ออกซิเจนในเลือด ภาวะดุลกรด-ด่างในร่างกาย และ

การท�างานของหัวใจ อย่างต่อเนื่องในทุกระยะของ

การให้ยาระงับความรู้สึก27 ซึ่งต้องมีวิสัญญีแพทย ์

เป็นผู ้พิจารณาในการท�าหัตถการใส่สายสวนทาง

หลอดเลือดเพื่อเฝ้าระวังสัญญาณชีพโดยตรงและ

การดูดเลือดเพื่อส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ

ในระหว่างและหลังการผ่าตัด ซ่ึงจากการศึกษาใน

หน่วยงานทีผ่่านมาพบว่า การใส่สายสวนหลอดเลือด

แดงบริเวณข้อมือเพื่อดูดเลือดส่งตรวจ และน�าข้อมูล

ที่ได้มาวิเคราะห์ผลเพื่อประกอบการรักษาท�าให้ได้

ข้อมูลที่ถูกต้องและแม่นย�ามากขึ้น28 และในทุกระยะ

ของการให้ยาระงับความรู ้สึกทีมวิสัญญีต้องดูแล

ร่วมกบัวสิญัญแีพทย์ในการประเมนิผูป่้วยตลอดเวลา

เพื่อป้องกันอันตราย และช่วยแก้ไขปัญหาฉุกเฉิน

วิกฤตได้ถูกต้องทันท่วงที จึงต้องมีการเตรียมยา

resuscitate อุปกรณ์พิเศษต่างๆ ให้พร้อม วิสัญญ ี

พยาบาลมีบทบาทส�าคัญในการท�างานร่วมกับทีม

วิสัญญีแพทย์ในการดูแลและแก้ปัญหาของผู้ป่วย จึง

ได้พฒันาแนวปฏบัิติทางคลินกิส�าหรบัวสัิญญพียาบาล

ในการดูแลผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดหลอดเลือดแดง

ของหัวใจ โดยการทบทวนหลักฐานเชิงประจักษ์และ

ความรูจ้ากประสบการณ์ของผูท้รงคุณวฒุใินหน่วยงาน

ท�าให้ได้แนวทางปฏิบัติที่ใช้ได้จริง ซ่ึงสามารถท�าให้

วิสัญญีพยาบาล เตรียมผู้ป่วยและอุปกรณ์พิเศษต่างๆ

ได้ถูกต้องและลดระยะเวลาของการเตรียมการให้ยา

ระงับความรู้สึกชนิด invasive monitoring ได้แก ่

direct arterial blood pressure, central venous pressure

(CVP), pulmonary artery pressure monitoring,

transesophageal echocadiography (TEE) เป็นต้น ยาท่ี

มีความเส่ียงสูง เช่น inotropic drugs, vasopressor drugs,

vasodilator drugs เป็นต้น ซึ่งมีความแตกต่างจาก

การให้ยาระงับความรู้สึกของผู้ป่วยท่ัวไป เนื่องจาก

การให้ยาระงับความรู้สึกผู้ป่วยผ่าตัด CABG ต้องเฝ้า

ระวังการเปลี่ยนแปลงของระบบหายใจ ระบบหัวใจ

และหลอดเลือดอย่างใกล้ชิด จากผลการศึกษาการใช้

แนวทางปฏิบัติของวิสัญญีพยาบาลที่ทดลองใช้แนว

ปฏิบัติพบว่าในระยะก่อนให้ยาระงับความรู้สึกมีการ

วางแผนเพื่อเตรียมความพร้อมในการดูแลผู ้ป่วย

ร่วมกนัระหว่างวสัิญญแีพทย์ วสัิญญพียาบาล พยาบาล

ห้องผ่าตัด เจ้าหน้าท่ีหน่วยปอดและหัวใจเทียม ตาม

แนวทาง 7 minutes plan in CVT surgery โดยเน้น

ในเรื่องความปลอดภัยในการดูแลผู้ป่วย ใช้ชื่อย่อว่า

“SIMPLE”12 ในขณะเดียวกนัการให้ยาระงับความรูสึ้ก

ผู้ป่วยหลอดเลือดหัวใจมีความจ�าเป็นต้องดูดเลือด

ผู้ป่วยส่งตรวจขณะผ่าตัดเป็นระยะๆ28 เพื่อประเมิน

สภาวะดุลกรด-ด่างในร่างกาย (arterial blood gas;

ABG) วัดค่าผลตรวจทางห้องปฎิบัติการท่ีส�าคัญเช่น

ACT, Hemoglobin, Hct, DTX, potassium และเกลอืแร่

อื่นๆ ดังน้ันในขณะผ่าตัด การจัดท่าเพื่อป้องกันการ

หักพับงอของสาย invasive monitoring ต่างๆ จึงมี

ความส�าคัญโดยเฉพาะ arterial line จากการศึกษาและ

กระบวนการจัดท่าโดยใช้ประสบการณ์และวิธีต่างๆ

ยงัไม่สามารถป้องกนัการอดุตันจากการพบังอของสาย

arterial line ได้ การพัฒนาแนวทางปฏิบัติด้านการ

จดัท่าผูป่้วยในครัง้น้ี ได้ทดลองหาวธีิการและอปุกรณ์

ที่ช่วยในการจัดท่าผู้ป่วย จึงได้ประดิษฐ์นวัตกรรม

ที่เป็นอุปกรณ์พยุงแขน (arterial line supporter) โดย

ได้จากการวิเคราะห์และแก้ปัญหาร่วมกันในระหว่าง

ให้ยาระงับความรู้สึกให้สามารถพยุงและตรึงบริเวณ

ข้อมือที่มี arterial line ไม่ให้เลื่อนหลุดและใช้ฟองน�้า

รองใต้ท้องแขน รองใต้ปุ่มกระดูกข้อศอกและกั้น

ระหว่าง arterial line support กับ guarding board เพื่อ

ป้องกนัการกดทับของเส้นประสาท พบว่าหลงัการใช้

_17(144-156)7.indd 152 10/10/60 BE 1:19 PM


แนวปฏบิติัในหน่วยงาน ไม่พบอบุติัการณ์การเลือ่นหลดุ

หรอืสายสวนหลอดเลอืดแดงถกูกดทบั ท�าให้ดดูเลือด

หรืออ่านค่าไม่ได้ท�าให้ทีมวิสัญญีต้องเข้าไปแก้ไข

ซ่ึงเส่ียงต่อการติดเชื้อหรือศัลยแพทย์ต้องใส่สาย

สวนหลอดเลือดแดงให้ใหม่ ท�าให้เสียเวลา เสียค่า

ใช้จ่ายมากขึ้นสอดคล้องกับการศึกษาการใช้อุปกรณ์

arterial line fix ในผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจท่ีหอผู้ป่วย

ICU ต้ังตรงจติร 1 โรงพยาบาลศิรริาช29 และการหาวธีิ

และอุปกรณ์ช่วยในการจัดท่าสามารถป้องกันการ

กดทับได้30 หลังการใช้แนวปฏิบัติในหน่วยงานพบว่า

การเตรียมความพร้อมในการดูแลผู้ป่วยท่ีเข้ารับการ

ผ่าตัดหลอดเลือดแดงของหัวใจ เป็นระบบท่ีชัดเจน

มีการประสานงานกับทีมสหสาขาวิชาชีพส่งผลถึง

การดูแลผู ้ป่วยอย่างมีคุณภาพในทุกขั้นตอนของ

การระงับความรู ้สึก31 ไม่พบอุบัติการณ์การให้ยา

กลุ่มความเสี่ยงสูงผิดขนาด เช่น การให้ยา heparin

ผิดขนาด13 ท�าให้วิสัญญีพยาบาลมีความเห็นว่า

แนวปฏิบัตินี้สามารถลดอุบัติการณ์การเกิดภาวะ

แทรกซ้อน ลดค่าใช้จ่าย ลดระยะเวลาในการดูแลผูป่้วย

ร้อยละ 83.33 แนวปฏิบัตินี้มีความง่ายและสามารถ

ปฏิบัติได้จริงร้อยละ 90 มีความพึงพอใจต่อการใช้

แนวปฏบัิติร้อยละ 96.67 และสามารถใช้แนวปฏบัิติน้ี

ร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพในการดูแลผู ้ป ่วยได ้

ทัง้หมด อย่างไรกต็ามการศึกษาการพฒันาแนวปฏบัิติ

ในครั้งนี้มีข้อจ�ากัดในด้านต่างๆ ได้แก่ ระยะเวลาของ

การทบทวนแนวปฏบิติัน้อย ความรูแ้ละประสบการณ์

ในการทบทวนหลกัฐานเชงิประจกัษ์เพือ่น�ามาพฒันา

แนวปฏิบัติมีน้อย กลุ่มตัวอย่างและระยะเวลาในการ

ศึกษาน้อยอาจท�าให้ไม่พบภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ท่ี

แตกต่างกันซึ่งอาจมีผลต่อการน�าแนวปฏิบัติไปใช ้

ได้จริงในการให้ยาระงับความรู้สึกแก่ผู ้ป่วยผ่าตัด

หลอดเลือดหัวใจในอนาคตได้

สรุป การศึกษาการพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกใน

การดูแลผู้ป่วยท่ีเข้ารับการผ่าตัดหลอดเลือดแดงของ

หัวใจภายใต้การระงับความรู ้สึกแบบท่ัวร่างกาย

โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ ในครั้งน้ีท�าให้ได ้

รูปแบบการดูแลการให้ยาระงับความรูสึ้กท่ีมีคุณภาพดี

ส�าหรับวิสัญญีพยาบาลในการดูแลผู ้ป่วยร่วมกับ

ทีมสหสาขาวิชาชีพ โดยสามารถแก้ปัญหาการเตรียม

อุปกรณ์หรือยาที่ผิด ท�าให้ลดระยะเวลา ลดค่าใช้จ่าย

ในการดูแลผู้ป่วย ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะในเวลาท่ี

ก�าหนด มแีนวทางการประสานงานและสือ่สารข้อมูล

ระหว่างทีมสหสาขาตามแนวทาง 7 minutes plan in

CVT surgery และสามารถป้องกันภาวะแทรกซ้อน

และการหกัพบัของสายเฝ้าระวงัสัญญาณชีพผูป่้วยได้

และแนวปฏิบัติสามารถน�าไปใช้กับผู้ป่วยท่ีเข้ารับ

การผ่าตัดหลอดเลือดแดงของหัวใจได้ทุกราย

ข้อเสนอแนะในการน�าผลการศึกษาไปใช้

1. ควรน�าแนวปฏิบัติทางคลินิกส�าหรับวิสัญญ ี

พยาบาลในการดูแลผู ้ป ่วยที่ เข ้ ารับการผ ่ า ตัด

หลอดเลือดแดงของหัวใจภายใต้การระงับความรู้สึก

แบบท่ัวร่างกาย ไปใช้ในการดูแลผูป่้วยผูใ้หญ่ท่ีเข้ารบั

การผ่าตัดหัวใจและหลอดเลือดทุกราย

2. ก่อนน�าแนวปฏิบัติ ไปใช้ในการดูแลผู ้ป่วย

ท่ีเข้ารบัการผ่าตัดท่ีมคีวามเส่ียงสูงอืน่ๆ เช่น การผ่าตัด

ปลูกถ่ายตับ ควรมีการศึกษาเพิ่มเติม

3. ควรมีการศึกษาหาข้อมูลจากหลักฐานเชิง

ประจกัษ์ท่ีเป็นปัจจบัุนอย่างสม�า่เสมอ เพือ่สนบัสนุน

แนวปฏิบัติให้มีความทันสมัยในการดูแลผู้ป่วยอย่าง

มีคุณภาพ

_17(144-156)7.indd 153 10/10/60 BE 1:19 PM


ข้อเสนอแนะในการวิจัยครั้งต่อไป

1. ควรมีการศึกษาวิจัยเชิงประเมินผลลัพธ ์

เกีย่วกบัประสทิธิภาพและประสิทธิผลของการใช้แนว

ปฏิบัติในระยะยาวเพื่อปรับปรุงแก้ไขให้เหมาะสม

และหน่วยงานอื่นสามารถน�าไปเป็นแนวทางต่อไป

2. ควรมีการคัดเลือกกลุ่มตัวอย่างและขนาดของ

กลุ่มตัวอย่างท่ีเหมาะสมในการศึกษาเพื่อน�าผลการ

ศึกษาไปใช้ได้จริงในแต่ละหน่วยงาน

เอกสารอ้างอิง1. Thairath Online. Heart attack Thai acute

coronary syndrome. [cited 2016 June 6].

Available from: http://www.thairath.co.th/

content/408291.html.

2. Repeepon KNA. Coronary artery disease. [cited

2016 June 6]. Available from: http://www.

thairath.co.th/content/408291.html.

3. Kittichai L. Coronary artery bypass graft

surgery. [cited 2016 June 6]. Available from:

http://www.phayathai.com/medicalarticlede-

tail/1/4/41/th/.html.

4. Madhav S, Andrew DS, Barbara GF, Patricia

LM, Laura EA. Trends in acute renal failure

associated with coronary artery bypass graft

surgery in the United States. Crit Care Med.

2007; 35(10):2286-91.

5. Pansak L. Patient selection for coronary artery.

Decision making in cardiothoracic surgery 1st ed.

Bangkok: Beyond enterprise; 2007.

6. Chawewan T. Clinical practice guideline. Nursing

J. 2005; 20(2):63-74.

7. National Health and Medical Research Council.

A guide to the development, implementation

and evaluation of clinical practice guidelines.

[cited 2016 June 6]. Available from: http://www.

7.health.gov.au/nhmrc/publication/pdf/cp30pdf.

html.

8. Chit S, Anuwat S, Sanguansin R, Kiertisak R.

clinical practice guideline: Making and clinical

application. Bangkok: Design; 2000.

9. Newhouse R, Dearholt S, Poe S, Pugh LC,

White KM. Evidence-based practice: a practical

approach to implementation. J Nurs Adm.

2005;35(1):35-40.

10. The Joanna Briggs Institute. JBI Levels of

evidence and grades of recommendation.

[cited 2016 June 6]. Available from: http://www.

Joannabriggs.org/JBI database.html.

11. The Heart Association of Thailand under the

Royal Patronage. Percutaneous Coronary

Intervention, PCI. The Royal College of

Physicians of Thailand: RCPT, 1st ed. Bangkok:

Srimeung printing; 2009.

12. The Institute of Hospital Quality Improvement

and Accreditation. Hospital and Health Care

Standard, 6th Anniversary Cerebrations of His

Majesty’s Accession to the throne edition. 3rd ed.

Bangkok: D-One Book; 2015.

13. Bongkoth T. Clinical practice guideline

development for nurse anesthetist taking care

of patients who receive coronary artery bypass

graft (CABG) surgery under general anesthesia

in Maharaj Nakorn Chiang Mai Hospital; 2016.

14. Wallace A. Cardiac anesthesiology made

ridiculously simple. [cited 2016 June 6]. Available

from: http://www.cardiacengineering.com/

_17(144-156)7.indd 154 10/10/60 BE 1:19 PM


cardiaca.html.

15. American Association of Nurse Anesthetists.

Standards for Nurse Anesthesia Practice. American

Association of Nurse Anesthetists. [cited 2016

June 6]. Available from: https://www.aana.com/

resources2/professionalpractice/Documents/

PPM Standards for Nurse Anesthesia Practice.

pdf.html.

16. Richard J, Bondy B, Dorman H, Reves JG.

Principle and practice. anesthesia for coronary

artery bypass surgery. [cited 2016 June 6].

Available from: http://tele.med.ru/book/cardiac_

anesthesia/text/es/es019.html.

17. The American Society of Anesthesiologists.

Practice guidelines for pulmonary artery

catheterization. Anesthesiology. 2003; 99(4):

988–1014.

18. Eltzschig HK, Rosenberger P, Löffler M, Fox JA,

Aranki SF, Shernan SK. Impact of intraoperative

transesophageal echocardiography on surgical

decisions in 12,566 patients undergoing cardiac

surgery. Ann Thor Surg. 2008; 85(3):845–52.

19. Hillis LD, Smith PK, Jeffrey L, Bittl JA, Bridges

CR, Byrne JG, et al. 2011 ACCF/AHA Guideline

for coronary artery bypass graft surgery. J Am

Coll Cardiol. 2011; 58(24):123-36.

20. Kamheang V. Anesthesia for cardiac surgery in

adult in anesthesiology. 4th ed. Bangkok: A-plus

printing; 2003.

21. Finkelstein R, Rabino G, Mashiah T, Bar-El Y,

Adler Z, Kertzman V, et al. Vancomycin versus

cefazolin prophylaxis for cardiac surgery in

the setting of a high prevalence of methicillin-

resistant staphylococcal infections. J Thor Card

Surg. 2002; 123(2):326–32.

22. National Pressure Ulcer Advisory Panel &

European Pressure Ulcer Advisory Panel.

Pressure ulcer prevention recommendations.

In: Prevention and treatment of pressure ulcers:

clinical practice guideline. [cited 2016 June 6].

Available from: http://www.guideline.gov

/content.aspx ?id=24492.html.

23. Stover EP, Siegel LC, Parks R, Levin J, Body

SC, Maddi R, et al. Variability in Transfusion

Practice for Coronary Artery Bypass Surgery

Persists Despite National Concerns Guideline

A. 24 Institution study. Anesthesiology. 1988;

88(2):327-33.

24. Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH,

Greenberg SB, Avram MJ, Vender JS, et al.

Morphine-based cardiac anesthesia provides

superior early recovery compared with fentanyl

in elective cardiac surgery patients. Anesth

Analg. 2009;109(2):311–9.

25. Cheng DC, Karski J, Peniston C, Raveendran

G, Asokumar B, Carroll J, et al. Early tracheal

extubation after coronary artery bypass graft

surgery reduces costs and improves resource

use: a prospective, randomized, controlled trial.

Anesthesiology. 1996; 85(6):1300–10.

26. Cardiothoracic and vascular anesthesia annual

report 2015-2016. surgical service unit 7, under

the operating room and recovery room nursing

working group; Maharaj Nakorn Chiang Mai

Hospital.

_17(144-156)7.indd 155 10/10/60 BE 1:19 PM


27. Achara T. Cardiovascular critical care nursing.

2nd ed. Bangkok : Living trans media; 2000.

28. Tanyong P. Cardiovascular monitoring in

anesthesia for cardiovascular patient undergoing

Non-cardiac surgery. 1st ed. Chiang Mai:

Klangweing; 2009.

29. Suthanee K. Arterial line fix. In: Department

of Nursing Siriraj Hotpital Mahidol University.

Nursing Organization: HODTREN. Bangkok:

Siriraj Hotpital; 2009.

30. Sudarat N. Development of clinical practice

guidelines for pressure ulcer prevention among

older persons during open heart operation,

Maharaj Nakorn Chiang Mai Hospital; 2013.

31. Aunchana K. Quality improvement of preoperative

preparation for patients undergoing spinal

surgery, Chiang Mai Neurological Hospital;

2012.

_17(144-156)7.indd 156 10/10/60 BE 1:19 PM