08адаменко хронический запор 25.09.14

Хронический запор: выбор диагностической и лечебной

тактики в амбулаторных условиях

Адаменко Елена Ивановна доцент 3-й кафедры внутренних болезней УО «Белорусский

государственный медицинский университет», к.м.н., доцент главный внештатный специалист по общей врачебной

практике Министерства здравоохранения Республики Беларусь

ХАРАКТЕРИСТИКА НОРМАЛЬНОГО СТУЛА

• Частота

• От 3-х раз/сут. до 3-х раз/нед. Консистенция

• Оформленный

• Масса

• Около 250 г/сут.

• Отсутствие крови, гноя

Точка зрения больных:

необходимость напряжения придефекации - 52%образование “овечьего” кала - 44% невозможность дефекации, когда в этомвозникает потребность - 34%редкая дефекация - 33%

С точки зрения клинициста• пациент, который не принимает слабительных средств,

предъявляет по крайней мере две жалобы из нижеперечисленных, которые беспокоили его в течение 12-недельного периода за последние 12/6 месяцев (Римские Критерии II/ III):

менее, чем 3-разовое опорожнение кишечника (ОК) в

течение недели

твердый кал не менее, чем в 25% ОК

чувство неполной эвакуации кала не менее, чем в 25% ОК

значительное натуживание не менее, чем в 25% ОК

Необходимость мануальных приемов для облегчения дефекации не менее, чем в 25% ОК

Причины запораЗапор является симптомом, а не болезнью

• Внешние: недостаточное потребление пищевых волокон, жидкости; игнорирование позывов к дефекации

• Структурные:

колоректальные; неоплазма, стриктура, ишемия, заворот кишок, дивертикулы

аноректальные: воспаление, пролапс, ректоцеле, трещина, стриктура

Причины запораСистемные:

• Гипокалиемия

• Гиперкальциемия

• Гиперпаратиреоидизм

• Гипо/гипертироз

• Сахарный диабет

• Болезнь Аддисона

• Феохромоцитома

• Амилоидоз

• Склеродермия, полимиозит

• Беременность

Лекарственные препараты

• Аналгетики, НПВС, опиаты

• Антихолинергические средства

• атропиноподобные вещества, антидепрессанты, нейролептики, антипсихотические средства

• Алюминий (антациды, сукральфат), сульфат бария, висмут, кальций, железо, тяжелые металлы (мышьяк, ртуть, свинец)

• Холестирамин, полистирен

Причины запора

• Неопределенные патофизиологические причины:

Синдром раздраженной кишки

Запор медленного продвижения каловых масс

Дисфункция тазового дна

• Неврологические

Патогенез

• наиболее общей причиной запора является уменьшенное содержание пищевых волокон

• Расстройства моторики

• Патология тазового дна

Практическое руководство Всемирной

организации гастроэнтерологов (WGO/OMGE)

Патогенез: расстройства моторики

• Психические факторы: депрессия, сексуальное насилие, неадекватное отношение к еде и дефекации

• Неадекватное питание: недостаточное потребление пищевых волокон, дегидратация, обусловленная потреблением недостаточного количества воды

• Приемом лекарственных препаратов

• Инертностью стенки кишки или медленное продвижение каловых масс

• Синдромом раздраженной кишки (СРК)

• Интестинальной миопатией

• Синдромом Огилви (острая толстокишечная псевдообструкция, причиной которой являются расстройства симпатической иннервации)

• Неврологические причины (редко): повреждение спинного мозга, Болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, травмы, ишемия, опухоль

• Эндокринные заболевания (гипотироз)

Патогенез: патология тазового дна

• Нарушения функции тазового дна и/или наружного сфинктера:

синдром спастического тазового дна

синдром «анизма» - синдром "обструкции" тазовых органов, проявляется затруднением эвакуации кала, мочи, эякулята, плода (в родах), зависит от состояния замыкательного аппарата (сфинктеров мышц тазового дна и кровенаполнения сосудистых кавернозных образований), а также их адекватной функциональной активности и синхронности в работе с резервуарами.

диссинергия- нарушение координации мышц тазового дна при дефекации)

Патогенез: патология тазового дна

• Затруднение прохождения кала в органах тазового дна:

пролапс прямой кишки

энтероцеле (выпячивание петли тонкой кишки во влагалище.

ректоцеле (выпячивание стенки прямой кишки в сторону влагалища)

инвагинация прямой кишки

У пожилых • колоректальные функции не в очень значительной

степени нарушаются в процессе старения.

• Запор у старых людей обычно не является следствием старения, его возникновение обусловлено такими способствующими факторами, как:

• хронические заболевания,

• неподвижность,

• неврологические и психические нарушения,

• лекарственные препараты, неадекватное питание и т.д.

У детей • В младенческом и детском возрасте большинство

случаев запора имеет функциональные, а не органические причины.

• Запор у детей также может быть связан с такими специфическими причинами, как принудительное пользование унитазом, боязнь туалета и сексуальное насилие

• В тех случаях, когда лечение оказывается неэффективным, если выделение мекония или кала значительно задерживается или имеются другие тревожные симптомы, необходимо исключить болезнь Гиршспрунга (врожденное заболевание, при котором в стенке

дистальных отделов толстой кишки отсутствуют внутрикишечные нейроны, результат- спазм кишки и кишечная непроходимость)

Диагностика запора

• Сбор анамнеза : Соберите сведения согласно критериям

ROME- II/ III.

• Проверьте возможное наличие неврологических расстройств:

• Исследуйте психический статус:

Наличие сексуальных насилий, травмы

Необычной поза/ манеры дефекации

Состояние депрессии/ соматизации

Нарушения процесса принятия пищи

• Определите время появления симптомов (быстрое или постепенное):

• Внезапное - может указывать на возникновение препятствия для каловых масс

• Проверьте наличие или отсутствие позывов (позывы есть -непроходимость?; позывов нет - вялый кишечник?)

«Симптомы тревоги»

похудание

лихорадка

кишечное кровотечение

наличие у родственников рака толстой кишки

патологические изменения при объективном осмотре (гепатомегалия, спленомегалия и др.)

отклонения при лабораторных исследованиях (анемия, лейкоцитоз, лейкопения, увеличение СОЭ, изменения в БАК)

симптомы мальабсорбции и мальдигестии

!!!

Диагностика запора: общий осмотр

• Перкуссия (исследование на наличие вздутия кишечника)

• Пальпация каловых масс в кишечнике (каловый завал)

• Пальпация прямой кишки:

Определение консистенции кишки/подвижности

Выявление примесей или патологических образований (опухоль, геморрой, трещина,пролапс)

Сбор жалоб и анамнеза – основной

необходимый и в подавляющем

большинстве случаев

достаточный метод установления

диагноза

Дополнительное инструментальное

обследование назначается:

При отсутствии эффекта на фоне лечения

При наличии симптомов тревоги

• обследование органов брюшной полостиирригоскопия или эндоскопическое исследование (для выявления /исключения препятствия прохождению кала):

• а) мегаколон, длинная сигмовидная кишка, опухоль, дивертикулы, полипы

• в) характеристика гаустральных складок:

• больные с синдромом раздраженного кишечника → нормальная длина гаустраций

• аноректальные функциональные тесты (показаны в отдельных случаях)

• Аноректальная манометрия (при болезни Гиршспрунга отсутствует угнетение ректоанального рефлекса)

• Электромиография сфинктеров, дефекография

• Тест изгнания баллона (для диагностики диссинергии мышц тазового дна)

• биопсия слизистой оболочки кишечника

• окраска на ацетилхолинэстеразу для исключения болезни Гиршспрунга(пигментация коричнево-черного цвета слизистой оболочки кишки)

• исследование времени прохождения каловых масс (рентгеноконтрастные маркеры)

Базовая программа обследования для исключения органической патологии

1. Объективный осмотр (в том числе per rectum)

2. Общий анализ крови

3. Биохимический анализ крови

4. Тест на скрытую кровь в кале

5. УЗИ брюшной полости

6. ФГДС

7. Ректосигмоскопия, после 45 лет - колоноскопия или ирригоскопия

Лечение • Лечение должно быть этапным и начинаться с советов по

нормализации стиля жизни и питания, повышения физической активности, потребление жидкости не менее 2 л

• Если возможно, необходимо прекратить прием лекарственных препаратов, которые могут вызывать запор

• Следующий шаг включает использование препаратов, увеличивающих объем каловых масс или осмотических слабительных

• Нет эффекта, то следующим шагом должно стать использование контактных слабительных средств, прокинетиков и клизм.

• Хирургическое лечение показано только в исключительных случаях (синдром Ogilvy), когда все консервативные методы лечения не эффективны, или когда возникает риск перфорации толстой кишки

Препараты, увеличивающие объем каловых масс:

• Псиллиум

• Поликарбофил

• Метилцеллюлоза

Рекомендуются для использования только в тех случаях, когда

увеличение потребления пищевых волокон не приводит к желаемому

эффекту.

Лечебный эффект заключается в задержке воды в кишечнике и увеличению

таким образом объема фекальных масс.

При использовании может возникать метеоризм и

вздутие живота, длительное применение безопасно

Особенностью их употребления является необходимость

употребления адекватного количества жидкости.

не всегда эффективны и даже могут вызвать

затвердение каловых масс

Препараты осмотического действия

• Магнезия и фосфатные соли

• Лактулоза (дюфалак)

• сорбитол

• полиэтиленгликоль

•

• Полиэтиленгликоль

Лактулоза расщепляется кишечной микрофлорой

толстого отдела кишечника на низкомолекулярные

органические кислоты, что приводит к понижению

pH и повышению осмотического давления и, как

следствие, увеличению объема кишечного

содержимого, что в свою очередь приводит к

усилению перистальтики кишечника и изменению

консистенции стула.

Преимущества

Препараты осмотического действия

относительно быстрое развитие слабительного эффекта (24-48 ч)

мягкое слабительное действие

положительное влияние на микрофлору кишечника

отсутствие привыкания

безопасность применения (в том числе у детей, начиная с грудного возраста, подростков, пожилых, беременных и кормящих женщин, почечной недостаточности)

Средства, стимулирующие функцию кишечника

- фенолфталеин- бисакодил- пикосульфат натрия- препараты сенны- касторовое масло

Лечебный эффект обусловлен прямой стимуляцией

нервных окончаний слизистой кишечника

Действие пероральных препаратов начинается в течение

8-12 часов;

при применении суппозиториев - через 20-60 минут

Недостатки стимулирующих слабительных

нарушают всасывание воды, электролитов, витаминов

вызывают дегенеративные изменения нервной системы толстой кишки («катарктическая кишка» - снижение гаустрации, атрофия гладких мышц, уменьшение толщины стенки)

вызывают развитие псевдомеланоза толстой кишки

вызывают развитие привыкания и «ленивого кишечника» синдрома

ДЛИТЕЛЬНЫЙ ПРИЕМ (БОЛЕЕ 10 ДНЕЙ) НЕ РЕКОМЕНДОВАН!!!!!

ПрокинетикиСелективные агонисты 5-НТ4 - рецепторов

прукалоприд

Устраняет запор, вздутие, абдоминальную боль в 73%

случаев

Одобрен для применения в Евросоюзе с 2009 г.

для лечения хронических запоров в случаях,

когда другие слабительные средства не

обеспечили должного эффекта в устранении

симптомов

Воздействие на тонус и перистальтику кишечной трубки

Блокаторы ионных каналовпреимуществаизбирательное действие на гладкую мускулатуру кишечника и сфинктера Одди, а также отсутствие побочных эффектов, характерных для антихолинергических препаратов

- купирование боли и спазмов при функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта и билиарной системы; при органическом поражении ЖКТ

- оказывают нормализующее влияние на моторную активность кишечной трубки, не вызывает рефлекторной гипотонии

- хорошо переносятся

Миотропные спазмолитики

Воздействие на тонус и перистальтику кишечной трубки

Блокаторы натриевых каналов

-мебеверина гидрохлорид 200 мг 2 раза в день за 20 мин до еды

Селективные блокаторы кальциевых каналов:- пинавериум бромид 50-100 мг х 3 раза в день

Миотропные спазмолитики

Пожилой возраст • Главными проблемами в являются снижение физической

активности и прием большого количества лекарственных препаратов.

• Принципы лечения такими же, как и у молодых больных с особым упором на необходимость изменения стиля жизни и характера питания.

• В случаях вынужденного ограничения подвижности лучше использовать осмотические или стимулирующие слабительные средства вместо препаратов, увеличивающих объем фекальных масс.

• Очень важно, если возможно, прекратить прием препаратов, которые способствуют появлению запора.

Беременность

• Начинать с употребления пищевых волокон, адекватного количества жидкости и специальных физических упражнений

• Слабительные средства могут быть использованы, если указанные выше средства оказались неэффективными

• Лекарственные препараты следует применять только в течение короткого периода. Лекарственная безопасность во время беременности выходит на первое место

• Особую осторожность необходимо проявлять в случаях нестабильного течения беременности

Беременность

• Слабительные препараты, увеличивающие объем каловых масс и осмотического действия предпочтительнее слабительных стимулирующего действия

• Слабительные препараты, увеличивающие объем каловых масс и лактулоза не попадают в молоко.

• При приеме больших доз сенны она может попасть в грудное молоко и вызвать диарею и колики у младенца

Детский возраст

• начинать с употребления достаточного количества пищевых волокон и обязательно большое количество жидкости, но избегать большого количества молока.

• При отсутствии эффекта можно употреблять слабительные препараты, лучше их пероральные формы.

• До настоящего времени нет единого мнения о том, какой класс слабительных препаратов является предпочтительным.

• Важно как можно раньше начать лечение, поскольку переход запора в хроническую форму может привести к формированию мегаректум, переполнению кишечника и непроизвольной дефекации.

• Регулярное проведение лечения крайне важно, поскольку эпизодический прием слабительных средств приводит к рецидиву.

Сахарный диабет

• Использование препаратов, увеличивающих объем каловых масс безопасно и полезно для тех больных, которые не могут или не хотят увеличивать прием пищевых волокон.

• Больные сахарным диабетом должны избегать прием таких слабительных средств, как лактулоза и сорбитол, поскольку их метаболиты могут привести к увеличению содержания в крови глюкозы -особенно у больных с неустойчивым течением сахарного диабета 1 типа.

Больные с терминальной стадией болезни

• важно не допустить состояния дегидратации и

профилактически назначать слабительные средства.

• В случае затвердения каловых масс и переполнения прямой кишки рекомендуется применять глицериновые суппозитории

• Если каловые массы достаточно мягкие, то можно рекомендовать прием сенны или бисакодила. В случае переполнения каловыми массами толстого кишечника и возникновения колик рекомендуется применение лактулозы, но помнить, что ее применение может привести к вздутию живота и развитию постуральнойгипотензии

• При отсутствии колик можно также использовать полиэтиленгликоль

Главным подходом к лечению запора всегда

остается коррекция стиля жизни и

оптимизация питания

и только потом можно начать использование

слабительных средств