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RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Y NUTRICIONALES EN LA ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA.
Dra. Rocio Aller de la FuenteProfesora Titular Aparato Digestivo. Universidad de Valladolid
Especialista A Digestivo. Hospital Clínico Universitario de ValladolidCENTRO DE INVESTIGACION DE ENDOCRINOLOGIA Y NUTRICION.
FACULTAD DE MEDICINA
LA PÉRDIDA DE PESO POR SÍ SOLO MEDIANTE CAMBIOS EN LA DIETA/EJERCICIOHA DEMOSTRADO QUE CONDUCEN A UNA MEJORA HISTOLÓGICAEN EL HÍGADO GRASO POR LO QUE LA TERAPIA NUTRICIONAL SE CONVIERTE EN LA PIEDRA ANGULAR DEL TRATAMIENTO PARA EL HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO
Patrón dietético de los pacientes con EHGNA/EHNA : Alto en grasas saturadas y colesterolBajo en grasas poliinsaturadas, fibra y antioxidantesAlto en fructosa
Estudios de tratamiento de EHNA con dietaEstudios de tratamiento de EHNA con ejercicioEstudios de tratamiento de EHNA combinado con dieta y ejercicio
DIFICULTAD: Múltiples combinaciones de dietas (heterogéneas)Adherencia?Variabilidad individual
1 ¿Qué dieta debemos seleccionar?No hay datos consistentes que demuestren las ventajas entre distintos tipos de dietas hipocalóricas (ej. bajas en hidratos de carbono vs. grasas) y la mejoría de las lesiones histológicas del EHNA. La elección de la dieta debe ser personalizaday estar basada en las comorbilidades y las preferencias del paciente. (B; 2)Las dietas muy bajas en calorías, entre 500 y 800 calorías al día consiguen disminuir la grasa hepática pero sólo a corto plazo ya que son difíciles de mantener en el tiempo (C; 2)
RECOMENDACIONES DIETÉTICAS GENERALES EN LA EHGNA
• No acuerdo en la reducción de las calorías: • Disminuir de 500 a 1000 kcal al día • 25-‐30 Kcal por kg de peso (ajustado) • Individualizar: encuesta nutricional basal
• Mantenimiento a largo plazo: adherencia• Pérdida de peso entre 0,5 y 1 kg a la semana. • Es seguro la pérdida de peso rápida/severa?
Dieta hipocalórica cetogénica (600-‐800 kcal/día, <50 g de hidratos de carbono, 10 g/día de lipidos (aceite de oliva) y proteinas de alto valor biologico 0,8-‐1,2 g/kg/dia) durante la fase cetogenica (entorno a 60 días) yuna fase dieta hipocalorica no cetogenica (1200-‐1500 calorias/día) hasta complementar los 6 meses.
Grupo estudio : Método + 500 mg/día de DHA
Grupo control: Método + placebo
(Método PronoKal®)
IMC (32,9+/-‐1,9 vs 33,4+/-‐1,4 kg/m2)
Estudio DHA
PESO
Peso (kg),
media
Comparaciones entre grupos. Prueba T-‐test para valores basales. Prueba ANCOVA para el resto de valores
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
-‐20,36 kg
-19,74kg
Resultados finales a 6 meses
Estudio DHAMétodo PnK
Índice HOMA
Comparaciones entre grupos. Prueba ANCOVA
n.s.
n.s.n.s.n.s.
Índice HOMA (media) p<0,001.
p<0,001
-‐2,04
-2,67
Estudio DHAMétodo PnK
GOT, GPT sin diferencias a los 30, 60 y 180 diasGGT disminución significativa con DHA
GGT (U/l), media
Comparaciones entre grupos. Prueba T-‐test par a valores basales. Prueba ANCOVA para el resto de valores
n.s.
n.s.
n.s.n.s.
n.s.
p<0,05
-‐6,3 mg/dl
-13,1mg/dl
DIETAS MUY BAJAS EN CALORIAS; % grasa hepatica
800 Kcal/día. 4 semanas
450-‐800 kcal/día. 6 semanas
IHTG• a 48 h pérdida de x3 en LC>HC• A largo plazo: similares
• ↑ sensibilidad hepática a la insulina• LC>HC• No correlación IHTG-s hepática
11 semanas
Dos dietas Hipocalóricas baja grasa: -‐Baja HC-‐Alta HC
Dietas Hipocaloricas(low fat, 27% grasas, 53% HC vs low HC, 36% grasas, 38% HC) 1500 cal/day
low fat,
low fat,
low HC
low HC
Tipo de GRASAS.
Omega 6/omega3
Stress del RE
Cortez-‐Pinto, Clin Nutr 2006Zelber-‐Sagi S, J Hepatol 2012
HIPOCALÓRICA. INDIVIDUALIZAR. Carbohidratos: 45 a 60% de las calorías (no refinados) (evitar azúcars simples),
↓ 45% para acelerar la pérdida de peso (6 meses)Fibra: 20 a 40 g/día (5 to 15 g de fibra soluble).Proteinas: 20% de las calorías diarias. No estudios en EHGNA
HIPOGRASA, POBRE EN GRASA SATURADA y RICA EN GRASA INSATURADAGrasa total : 20 a 35% .
Grasas saturadas: 7 % Poliinsaturados: 5 to 10% Monoinsaturadas: 15 to 20% Omega-3: preferentemente a través de la ingesta de pescado azul/nueces
Colesterol: 200 to 300 mg/díaÁcidos grasos trans: <1% de las calorías diarias
RECOMENDACIONES EN LA COMPOSICIONDE LA DIETA
1¿Qué dieta debemos seleccionar?No hay datos consistentes que demuestren las ventajas entre distintos tipos de dietas hipocalóricas (ej. bajas en hidratos de carbono vs. grasas) y la mejoría de las lesiones histológicas del EHNA. La elección de la dieta debe ser personalizaday estar basada en las comorbilidades y las preferencias del paciente. (B; 2)Las dietas muy bajas en calorías, entre 500 y 800 calorías al día consiguen disminuir la grasa hepática pero sólo a corto plazo ya que son difíciles de mantener en el tiempo (C; 2)
2¿Los suplementos de omega 3 mejoran la EHNA?Las dietas ricas en ácidos grasos omega-‐‑3 parecen mejorar la esteatosisen la biopsia hepática así como los niveles de transaminasas. No hay datos sobre la dosis óptima para recomendar el empleo de suplementos omega-‐‑3. Sin embargo, se considera recomendable la ingesta de alimentos ricos en omega -‐‑3. (B; 1)
Omega-‐‑3
1A
4 ensayos clínicos controlados y randomizados media 6 meses, 355 individuos Los suplementos de omega 3 mejoran el hígado graso (ecografia, RMN) . Se necesitan más estudios para cuantificar la mejoría de la esteatosis y dosis óptima.Indicados si hiperTg asociada. Se recomienda dieta rica en omega 3. Ratio omega6/omega3= 5:1
2¿Los suplementos de omega 3 mejoran la EHNA?Las dietas ricas en ácidos grasos omega-‐‑3 parecen mejorar la esteatosisasí como los niveles de transaminasas. No hay datos sobre la dosis óptima para recomendar el empleo de suplementos omega-‐‑3. Sin embargo, se considera recomendable la ingesta de alimentosricos en omega -‐‑3. (B; 1)
3¿La dieta mediterránea puede prevenir o mejorar la evolución de la EHNA?La dieta mediterránea mejora la sensibilidad a la insulina y hademostrado que puede conseguir una reducción significativade la esteatosis hepática.Se hipotetiza que este beneficio es debido, en parte, al contenidoen aceite de oliva, por lo que su consumo puede serrecomendado para los pacientes con EHNA cuando se utilizacomo parte de una dieta baja en grasa con patrón mediterráneo(B; 2) así como para la prevención primaria de la EHNA (C; 2)
•Dieta mediterránea. 1960 Ancel Keys•NEJM: 2003. RIESGO DE MORTALIDAD C-‐V
POBRE grasa sat (7-‐8%), RICA Monoinsat (20%)
BMC Gastroenterol.2016 16(1):14. A randomisedcontrolledtrial of a MediterraneanDietaryInterventionforAdultswithNon AlcoholicFattyLiverDisease(MEDINA): studyprotocol
• ESTUDIO MEDINA (Australia): n: 94DM 3 meses:
La dieta mediterránea mejora la sensibilidad a la insulina y consigue una reducción significativa de la esteatosis (39%) vs 7% con una dieta baja en grasas y alta en HC. Estos cambios no se acompañaron de una pérdida de peso.
44% GRASAS (>50% MONO-‐INSATURADAS) 36% HC, 17-‐20% PROTEINAS, 5% ALCOHOLAceite de oliva, nueces, pescadoVS DIETA BAJA EN GRASA
3¿La dieta mediterránea puede prevenir o mejorar la evolución de la EHNA?La dieta mediterránea mejora la sensibilidad a la insulina y hademostrado que puede conseguir una reducción significativade la esteatosis hepática.Se hipotetiza que este beneficio es debido, en parte, al contenidoen aceite de oliva, por lo que su consumo puede serrecomendado para los pacientes con EHNA cuando se utilizacomo parte de una dieta baja en grasa con patrón mediterráneo(B; 2) así como para la prevención primaria de la EHNA (C; 2)
4¿Se debe recomendar el consumo de café en pacientes con EHNA? Teniendoen cuenta los efectosbeneficiososdel consumoregularde café, serecomiendafomentarsu consumohabitualenpacientesconEHNA.Los efectos del café en la etiología de la enfermedad hepática sonmultifactoriales, y a pesar de que se precisan más estudios que evalúen elefecto de la ingesta de café filtrado sin azúcar, éste puede ser uncomplementorazonablea la dietayejercicioenpacientesconEHNA (B;1).El consumo decafé seha asociadocon lamejorahistológica deldañohepáticoporotrasetiologías(A; 2 )
MOLLOY ET AL. HEPATOLOGY, 2012
CAFÉ
Disminuye el riesgo de DM 2. Efectos beneficiosos sobre la E Parkinson, HCC, hepatitis C
n=400
El café tiene mas cientos de compuestos además de la cafeína Disminución de la actividad del factor de crecimiento del tejido conectivo (CTGF).Estos efectos no se observan en otras fuentes de cafeina diferentes del café.
Association between caffeine consumption and nonalcoholic fatty liver disease: a systemic review and meta-analysis (20.000 pacientes)Ther Adv Gastroenterol 2016, Vol. 9(1) 113– 120
4¿Se debe recomendar el consumo de café en pacientes con EHNA? Teniendoen cuenta los efectosbeneficiososdel consumoregularde café, serecomiendafomentarsu consumohabitualenpacientesconEHNA.Los efectos del café en la etiología de la enfermedad hepática sonmultifactoriales, y a pesar de que se precisan más estudios que evalúen elefecto de la ingesta de café filtrado sin azúcar, éste puede ser uncomplementorazonablea la dietayejercicioenpacientesconEHNA (B;1).El consumo decafé seha asociadocon lamejorahistológica deldañohepáticoporotrasetiologías(A; 2 )
METABOLISMO DE LA
FRUCTOSA Metabolismo de la Fructosa
Alvear C. 2007. Metabolismo de los carbohidratos y su correlación clínica. Bioquimica Humana: De las Bases a la Clínica. Ed. Universidad de Cartagena.
Fructosa
Fructosa 1-‐fosfato
Gliceraldehído
Glicerato GlicerolGliceraldehído 3-‐fosfato
GlucólisisGluconeogénesis
Biosíntesis de serina
GluconeogénesisSíntesis de triglicéridos
Dihidroxiacetona fostato +
Bloqueada en fructosuria esencial
ATP
ADPFosfofructocinasa
Fosfofructoaldolasa(Fructosa 1-‐ fosfato aldolasa)
(Bloqueada en intolerancia hereditaria a la fructosa)
Postprandial
El azúcar de mesa es la sacarosa, un disacárido formado por la unión de glucosa más fructosa.
Fructosa-‐‑genéticaEstudios recientes evaluaron la predisposición genética deinfluencia de fructosa en el hígado. La variante I148M (rs738409 C / G) en el patatina-‐comodominio que contienen proteínas fosfolipasa
• 5¿Es recomendable reducir la ingesta de fructosa en los regímenes dietéticos para la EHNA? Si, es aconsejable la abolición de todas las bebidas y alimentos industriales que contengan fructosa. En general se recomienda un consumo de fructosa < 5%de la calorías totales de la dieta diaria. (B; 2)Evitar alimentos procesados y bebidas azucadaras ricas en fructosa (B;2)
• Probable efecto perjudical por el exceso de calorías de las dietas ricas en fructosa. • Principalmente en forma de frutas, verduras, cereales enteros, legumbres, y leche baja en grasa• Directrices para adultos por la Asociación Americana del Corazón recomienda que los azúcares añadidos supongan menos del 5% del total de calorías .
2000 calorías/día: 100 calorías como fructosa1 gramo fructosa :4 calorías: 25 g de fructosa/día 12
50 gr frcutosa
• 5¿Es recomendable reducir la ingesta de fructosa en los regímenes dietéticos para la EHNA? Si, es aconsejable la abolición de todas las bebidas y alimentos industriales que contengan fructosa. En general se recomienda un consumo de fructosa < 5%de la calorías totales de la dieta diaria. (B; 2)Evitar alimentos procesados y bebidas azucadaras ricas en fructosa (B;2)
6¿Es aceptable un consumo moderado de alcohol?Hay datos contradictorios y no hay estudios concluyentes.A la espera de dichos estudios, en paciente con EHNA esrecomendable la abstinencia absoluta de bebidas alcohólicas(B;1)Ocasionalmente, se puede permitir un consumo moderado (<30 g al día en hombre y <20 g al día en mujeres), en especial devino tinto (B;1)
• No está claro si los beneficios cardiovasculares y metabólicas del consumo ligero a moderado de alcohol observados en la población
en general se extienden a las personas con hígado graso no alcohólico y la EHNA.
Susceptibilidad en obesos?Riesgo de ca mama, colon?
• En pacientes con EHGNA , bebedoresmoderados menos riesgo de fibrosis hepatica (ORs 0.58, 95% CI, 0.41-‐0.77) y de balonización(ORs 0.67, 95% CI, 0.48-‐0.92), comparado con no bebedores.• En sujetos sanos el consumo moderado de alcohol puede prevenirDM y la esteatosis hepatica
ALCOHOL
J Hepatol 2012;57:384-‐91. No recomendable si EHNA, cirrosis
6¿Es aceptable un consumo moderado de alcohol?Hay datos contradictorios y no hay estudios concluyentes.A la espera de dichos estudios, en paciente con EHNA esrecomendable la abstinencia absoluta de bebidas alcohólicas(B;1)Ocasionalmente, se puede permitir un consumo moderado (<30 g al día en hombre y <20 g al día en mujeres), en especial devino tinto (B;1)
En individuos con NORMOPESO (10-‐15%) y EHGNA examinar La composición de la dieta: ü HC de absorción rápida?ü Grasas saturadas?ü Investigar la RI. Obesidad central ü Dieta mediterráneaü Ejercicio físico
ORDOVAS.
Placentera
ADHERENCIA•DIETA: BALANCE SEMANAL •Prevención•Predicción•Personalización•Participación
FUTURO: epigenética-‐‑Nutrigenómica
Estudio de compuestos bioactivos de alimentos, los cuales modulen la activación de genes implicados en la lipogénesis, fibrogénesis, la
peroxidación lipídica y la inflamación, como un nuevo atractivo enfoque terapéutico para esta
condición.
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