10248500 mikrobiologiske prøver 064 02 2018 - forside · klinikk og lokal epidemiologi...

ANTISTOFFPÅVISNING (Serologi)

AGENSPÅVISNING (PCR og dyrkning)

INNSENDT MATERIALE

Prøvetakingsdato for tilsendte prøver SKAL fylles ut.

DAG

MND.

REKVIRENT

Adr./Post

Postnr.

Rekvirentkode

Avdeling for medisinsk mikrobiologiwww.stolav.no/mikrobiologi • Tlf. 72 57 32 00

HASTER (kontakt vakthavende mikrobiolog)

Utenlandsreise Hvor/Når .....................................................................................

Tidspunkt for debut/eksposisjon ........................................................................

Kryss her hvis det IKKE ønskes supplerende undersøkelser som laboratoriets leger finner indisert.

Halssekret

Kateterspiss

Leddvæske*

Pleuravæske

Nasofarynksaspirat/pensel

Negler Hud* Hår

Morsmelk

Spinalvæske

Sårsekret*

Vesikkelinnhold*

Vev/biopsi*

Øresekret

Øyesekret

Annet

..........................................

MRSA Screening

Hals

Nese

Perineum

Bakteriologisk dyrkning

Soppdyrkning

Diarefremkallende agens

Kontrollprøve fæces, oppgi agens

Norovirus

Clostridium difficile

Helicobacter pylori(biopsi)

Tarmparasitter(cyster og egg)

Chlamydia trachomatis (genital)

Gonokokk PCR

Mycoplasma genitalium

Trichomonas PCR

Gonokokk dyrkning

GBS-screening

MRSA-undersøkelse

Legionella pneumophilia

Mycobacterium tuberculosis

Bordetella pertussis (kikhoste)

Chlamydophila pneumoniae (luftveier)

Mycoplasma pneumoniae

Influensa (i sesong)

Øvrige virus*

Malaria

Annet ..........................................

* vurderes av laboratoriet basert på klinikk og lokal epidemiologi

Cytomegalovirus

Epstein-Barr-virus

Herpes simplex-virus

Varicella-zoster-virus

Puumala/Hantavirus

Denguevirus

Zikavirus

Parotittvirus (kusma)

Morbillivirus (meslinger)

Rubellavirus

Parvovirus B19

Toxoplasma gondii

IGRA, QuantiFERON TB*

* Spesialglass, 4stk.

Tas på nærmeste sykehus.

Hepatitt A-virus

Hepatitt B-virus (aktuell inf./bærer)

anti-HBs (vaksinetiter)

Hepatitt C-virus

HIV

Syfilis

Yersinia enterocolitica

Streptokokk-anti-DNase B

Antistreptolysintiter

Helicobacter pylori

Francisella tularensis

Borrelia burgdorferi

Bordetella pertussis (kikhoste)

Rekv. lege Mott. lab. LAB.lege Ktr.

Vaksinert

Blodgiver/Beindonor

Gravid _________ svangerskapsuke

Første prøve

Oppfølgingsprøve

* ANGI LOKALISASJON ..................................................................................................................................................................................................

StO

156

709

- -

02.

18 B

od

oni

AS

Antibakteriell/viral behandling:

Medikament, oppstartdato: .........................................

KLINISKE OPPLYSNINGER (nødvendig for optimal undersøkelse):

Abscessinnhold*

Aspirat*

Autopsimateriale

Blod/EDTA

Blod/serum

Blodkultur

Bronkialskyllevæske

Cervixsekret

Ekspektorat

Fæces

Tilsendt stamme*

Trakealaspirat

Urethrasekret

Urin, førstestråleprøve

Urin, midtstråleprøve

Urin blærepunksjon

Urin engangskateter

Urin samlepose fra barn

Urin permanent kateter

Vaginalsekret

Klokkeslett: .......................................

10

1

20

2

30

3

1

4

2

5

3

6

4

7

5

8

6

9

7

10

8

11

9

12

007

PASIENT

Fødselsnr.

(11 siffer)

Navn

Adr./Postnr.

Trygdek. Poliklinisk Inneliggende sykehus .........................................................................

Denne blanketten skal leses maskinelt. Bruk blå eller svart kulepenn. Kryss slik, ikke slik!

Rekvisisjon for MIKROBIOLOGISKE PRØVER

Kopi av svar ønskes sendt til (navn/event. rekvirentkode og kryss av i boksen).

Prøvene er tatt ved ...............................................................................................

EHIC nr.:

Kvinne

Mann

TEST 263

Antall: Prøvemateriale:Serum

EDTA

ESWAB

UTM

Sterilt glass

Urin

Fæces

Annet

SIGN.

FOR LABORATORIET

MIK: 1. STUART2. SPRØYTE3. STERILT GLASS4. ESWAB5. UTM

SENDT FOLKEHELSA:

FROSSET: STIKKAGAR:

ESKE: PLASS:

Arbeidsskjema

TLF.:

Sign.bioing.

Sign.lege

Prøve merket

Prøve utsådd

Avlest 1. dag

Avlest 2. dag

Avlest 3. dag

Avlest 4. dag

Avlest 5. dag

Besvart

Svarrapport ktr.