11. comisión cardio 25.10.2011
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7/25/2019 11. Comisin Cardio 25.10.2011
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ARRITMIAS
La arritmiase define como cualquier ritmo cardiaco diferente al ritmo sinusalnormal.
El ritmo Sinusales aquel que nace en el NS (ndulo sinusal) y se conduce a lasaurculas y a los ventrculos a travs del sistema especfico de conduccin.
Mecanismos de ProduccinLas arritmias se producen por modificaciones de las caractersticas bsicas de la
clula miocrdica. Estas caractersticas son
!." Automatismo:es la capacidad que tiene toda clula miocrdica de #enerarimpulsos y que se propa#uen. Las alteraciones del automatismo producen e$trasstoles%
parasstoles% taquicardias.
&." Excitabilidad:es la capacidad de la clula miocrdica de despolari'arse
cuando le lle#a un estmulo. Su alteracin ori#ina fibrilacin auricular o ventricular.
." Conductibilidad: capacidad de la clula para trasmitir los impulsos que lelle#a acia otros territorios miocardios. Los trastornos de la conductibilidad son
bloqueos% aberrancia% conduccin oculta y pree$citacin.
En esta comisin nos centraremos en los trastornos de la conductibilidad.
ARRITMIAS POR TRASTORNOS EN LA CONDCCI!N
DEL EST"MLO
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Los trastornos de la conductibilidad se clasifican en
!." *loqueos sinoaurculares
&." *loqueos +urculo",entriculares
." *loqueos de -ama o ntraventriculares
/." 0ree$citacin
#LO$EOS S%A: Dis&uncin del nodo sinusal
La despolari'acin del NS es invisible en el E12% por lo que la actividad del NS
la valoramos por la respuesta auricular a esa actividad ONDA P
En los bloqueos S+ e$iste un trastorno en la formacin del estmulo sinusal o en
la transmisin de ste a la aurcula. En cualquiera de las dos circunstancias no se
formar onda 0. La relacin +, (0"3-S) no est alterada.
Clasi&icacin de los blo'ueos sinoauriculares
Se clasifican en tres #rados% pero nosotros nos centraremos en el #rado % que es
el de mayor relevancia
4 (er )rado:Enlentecimiento en la salida del impulso sinusal% pero todava ayuna conduccin !!. No tiene e$presin en el E12
4 *+ )rado ti,o Mobit- I:0ro#resiva disminucin de los intervalos 0"0 previo auna pausa causada por la prdida de una onda 0. La duracin de la pausa es 5 &
ciclos 0"0
4 *+ )rado ti,o Mobit- II:El intervalo 0"0 es un m6ltiplo aritmtico de lafrecuencia bsica del marcapasos sinusal (&!% !)
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4 .er)rado o com,leto:El impulso sinusal no se forma o no alcan'a la aurculapor lo que no ay actividad auricular ni ventricular. El resultado ser un paro o
parada sinusal% por lo que el tra'ado del E12 ser plano (no onda 0 ni 3-S).
Etiolo/0a del blo'ueo SA
"Or/1nica:squmica% inflamatoria% infiltrativa o fibrtica.
"2uncional:0or aumento del tono va#al o inducido por frmacos (calcio"anta#onistas%beta"bloqueantes% di#ital...)
Tratamiento:
"Si el paciente es asintomtico no requiere tratamiento.
"En pacientes sintomticos ay que implantar un marca,asos endoca3itario de&initi3o4
#LO$EOS AR"CLO 5ENTRICLARES 6im,ortante7
En este caso se forma el estmulo en el NS% se transmite al Ndulo +,% pero el
estmulo se bloquea antes de lle#ar ambas ramas ventriculares.
4 (er)rado:-etraso de la conduccin +,. 7odos los estmulos se conducen perocon retraso. Se abla de bloqueo aurculo"ventricular cuando el 0- 8 9%&9 se#.
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4 *+ )rado: +l#unos de los estmulos auriculares no se transmiten a losventrculos% ay dos variedades
4 Mobit- I o de 8enc9ebac: supone un alar#amiento pro#resivo delintervalo 0- asta que lle#a una onda 0 que no conduce (esto 6ltimo no
se observa en la ima#en% pero s el alar#amiento).
4 Mobit- II:de forma alternativa una onda 0 conduce a los ventrculos yotra onda 0 se bloquea.
4 .er)rado:Nin#uno de los estmulos auriculares se transmiten a los ventrculos6#lo'ueo A5 com,leto). No ay relacin entre la aurcula y el ventrculo% por loque se dice que las aurculas van por un lado y los ventrculos por otro.
El bloqueo completo supone una alteracin emodinmica importante. Los
ventrculos% que no reciben estmulo desde las aurculas% se contraen #racias al
automatismo propio de las clulas miocrdicas pero con un ritmo de descar#amenor que el ndulo sinusal. Esto es as porque cuanto ms cercano al pe$ se
encuentre el marcapasos% menor ser el ritmo de descar#a (apro$imadamente 9"
/9 latidos:min).
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Re,aso EC) de los blo'ueos aur0culo%3entriculares
#LO$EO A5 COMPLETO 6desarrollo7
1omo ya se a e$plicado% en este bloqueono ay paso del estmulo auricular alos ventrculos.
Etiolo/0a
2uncional:;iperva#otona refle
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La disociacin entre la actividad +uricular y ,entricular condiciona una
frecuencia cardiaca lenta y puede dar lu#ar a dos #randes sntomas
crisis sincopales.
semiolo#a de insuficiencia cardiaca.
Cl0nica
Sub;eti3a
4 Asintom1ticos:suelen ser pacientes de edad avan'ada con poca actividadfsica que pueden vivir con =9"== latidos:min sin que se presente
sintomatolo#a.
4 Sintom1ticos:
o Semiolo#a de 1
o 1risis sincopales suelen ser el motivo de consulta.
Ob;eti3a
> Pulso lento 6 lat?min7 puede lle#ar incluso a 9 lat:min
> TA di&erencial am,lia como el pulso es lento las distoles son lar#as y#ran volumen de eyeccin% aumentando muco la presin sistlica.
1omo consecuencia la presin diferencial es amplia (&99:?9).
> Ondas @a ,rominentes (observadas en el pulso venoso) se #eneranpor la contraccin auricular contra una vlvula aurculo"ventricular
cerrada. La vlvula tricuspdea se abre y se cierra en funcin del ritmo
ventricular (no del auricular). 1omo en el bloqueo completo ay una
disociacin entre la aurcula y el ventrculo% puede coincidir la
contraccin auricular con el cierre de la vlvula (por la contraccin
ventricular).
> Sonidos caBn aparece en la auscultacin al paciente un primer ruidomuy intenso. @curre cuando coincide la contraccin auricular con la
ventricular cuando la aurcula se est contrayendo la vlvula +,
permanece abierta% si se inicia en ese momento la contraccin ventricular
se producir un cierre brusco de la vlvula que ori#inar un sonido
caAn.
> So,lo sistlico de eeccin
Dia/nstico
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Se reali'a a travs de
4 1lnica
4 E12
4 ;olter de &/ oras se debe implantar en todos los pacientes con clnica
su#estiva de bloqueo +,.
4 ;olter de eventos es un dispositivo que se implanta ba 2olpe precordial
> +tropina intravenosa aumenta la conduccin a nivel del ndulo +,.
> soproterenol intravenoso aumenta el automatismo ventricular.
> Barcapasos 7ranstorcico o endocavitario
4 Electi3o
> Si es transitorio ay que tratar la causa (atropina o marcapasos
temporal).
> Si espermanenterequiere de un marcapasos definitivo.
#LO$EOS INTRA5ENTRICLARES4 #lo'ueo de rama dereca
4 #lo'ueo de rama i-'uierda
4 emiblo'ueos: se produce un bloqueo de al#una de las dos subdivisiones de larama i'quierda.
> Anterior i-'uierdo
> Posterior
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Los bloqueos intraventriculares se manifiestan en el E12 como un trastornodel $RS4
#LO$EO DE RAMA DERECA7odos los impulsos via
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Im,licaciones cl0nicas
2eneralmente no tiene implicaciones clnicas% es decir% no #enera sntomas.
4 En ausencia de cardiopata #eneralmente tiene buen pronstico.
4 En el curso de un +B de cara anterior o en presencia de un 7E0 Bal
pronstico.
4 En otras cardiopatas (E0@1% comunicacin interauricular% Est. Bitral) su
presencia apoya la e$istencia de crecimiento asociado del ,C.
#LO$EO DE RAMA IF$IERDA
@curre al contrario que en el caso anterior. 7odo el estmulo ba
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0or tanto% el E12 tpico de un bloqueo de rama i'quierda se caracteri'a por
4 3-S anco (89%!&se#)
4 7rastorno de la repolari'acin
(onda 7).
4 1omple
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Se observa una iperdesviacin a la i'quierda del e
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Caracter0sticas
> Acortamiento del inter3alo PR (59%!& se#.) ya que la contraccinventricular es preco'.
> De&ormacin inicial del $RS(onda delta) se debe a que el estmulo noentra por la va normal y se produce una defle$in en el E12 que se
denomina onda Delta4
> El com,le;o 3entricular es de &usin: el estmulo se inicia en laaurcula via Suelen dar lu/ar a ta'uicardiassupraventriculares (que pueden causar
la muerte). 1uando se acompaAan de estas se denomina s0ndrome de,reexcitacin4
> Pre3alencia:9%!"9% I de la poblacin #eneral.
Preexcitacin ti,o 8ol&&%Par9inson%8ite
Se caracteri'a por
4 ntervalo 0- muy corto
4 0arte inicial del 3-S deformada. Esta deformacin inicial es la onda delta
(seAalada con la fleca ro
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Las vas anmalas estn presentes desde el nacimiento y pueden acerse
aparentes o no en cualquier momento de la vida.
E$isten formas de pree$itacin
4 50a anmala oculta el a' conecta la aurcula con el ventrculo pero debido alas caractersticas electrofisiol#icas via
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Ta'uicardias consecuentes de las ,reexitacin
Ta'uicardia ortodrmica
Se caracteri'a por 3-S fino y ausencia de onda delta. + pesar de ello se produce
por un fenmeno de pree$itacin% ya que las vas pueden conducir anter#rada o
retr#radamente.
1omo se ve en el dibu
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ventrculo y usa la va normal para re#resar a la aurcula. 1omo consecuencia se va a
producir un acortamiento del intervalo 0- y la aparicin de ondas delta.
Esta taquicardia tiene una #ran importancia en pacientes con fibrilacin
auricular% cuyas aurculas se despolari'an entre 99"D99 veces:min. En condiciones
normales el ndulo sinusal es capa' de frenar la mayora de estos estmulos y que no se
trasmitan al ventrculoJ si e$iste una va anmala esta conducir todos los estmulos%
aciendo que el cora'n lata a ms de 99 veces por minuto% lo que #enerara la muerte
del paciente. 0or ello es importante abladir los aces anmalos con radiofrecuencia por
el ries#o de que se produ'ca una fibrilacin auricular en estos pacientes y falle'can (a
/99 lpm el cora'n no se contrae ni se rela
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