16.sangramento vaginal no 1º trimestre da gestacao

SANGRAMENTO VAGINAL SANGRAMENTO VAGINAL NO 1º TRIMESTRE DA NO 1º TRIMESTRE DA

GESTAÇÃOGESTAÇÃO Abortamento Abortamento Gestação ectópicaGestação ectópica Gestação molarGestação molar

Iândora Timm SclowitzIândora Timm Sclowitz

ABORTAMENTOABORTAMENTO

CONCEITOCONCEITO

OMSOMS Expulsão do ovo antes das 20 semanas Expulsão do ovo antes das 20 semanas

de gestaçãode gestação Concepto <500 gramasConcepto <500 gramas IncidênciaIncidência

15% a 20% das gestações15% a 20% das gestações 62 % a partir da fertilização62 % a partir da fertilização

ETIOLOGIAETIOLOGIA

CromossomopatiasCromossomopatias 50-60%50-60% Trissomias: 16Trissomias: 16

Doença materna graveDoença materna grave TraumatismoTraumatismo InfecçõesInfecções

rubéola, citomegalovirus, herpes, rubéola, citomegalovirus, herpes, toxoplasmosetoxoplasmose

QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO

Atraso menstrualAtraso menstrual Sangramento vaginalSangramento vaginal DorDor Febre (sim/não)Febre (sim/não)

FORMAS CLÍNICASFORMAS CLÍNICASForma Forma clínicaclínica

HemorragiaHemorragia DoresDores Material Material eliminadoeliminado

Útero/ coloÚtero/ colo

Ameaça Ameaça de abortode aborto

PequenoPequeno Pouco Pouco intensasintensas

NãoNão = IG= IG

fechadofechado

Aborto Aborto inevitávelinevitável

MédioMédio MédiaMédia NãoNão = IG= IG

permeávelpermeável

Aborto Aborto completocompleto

AusenteAusente

EscassoEscasso

Pouco Pouco intensasintensas

Concepto Concepto e anexose anexos

<IG<IG

PermeávelPermeável

fechadofechado

FORMAS CLÍNICASFORMAS CLÍNICASForma Forma clínicaclínica

HemorragiaHemorragia DoresDores Material Material eliminadoeliminado

Útero/ coloÚtero/ colo

Aborto Aborto IncompletoIncompleto

AbundanteAbundante MédiaMédia

IntensaIntensa

Parte do Parte do ovoovo

<IG<IG

PermeávelPermeável

Aborto Aborto InfectadoInfectado

PequenoPequeno

Secreção Secreção fétidafétida

IntensaIntensa VariávelVariável <IG<IG

PermeávelPermeável

FEBREFEBRE

Aborto Aborto retidoretido

AusenteAusente NãoNão NãoNão <IG<IG

fechadofechado

FORMAS CLÍNICASFORMAS CLÍNICAS

Ameaça de aborto

Aborto incompleto

Aborto inevitável

Aborto retido

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

Estado geralEstado geral Sinais vitaisSinais vitais Exame abdominal: irritação, defesaExame abdominal: irritação, defesa Exame especular: sangramento, colo, Exame especular: sangramento, colo,

presença de restos ovularespresença de restos ovulares Exame de toque: colo, tamanho do útero, Exame de toque: colo, tamanho do útero,

dolorimentodolorimento

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Clínico: exame físicoClínico: exame físico EvolutivoEvolutivo

USUS Hormonal Hormonal

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOUltrassonografiaUltrassonografia Aborto completo: endométrio< 15mm, sem restos Aborto completo: endométrio< 15mm, sem restos

ovularesovulares Aborto incompleto: tecido heterogêneo Aborto incompleto: tecido heterogêneo

distorcendo o endométriodistorcendo o endométrio Ovo anembrionado: SG>10mm sem VV ou SG Ovo anembrionado: SG>10mm sem VV ou SG

>18mm sem embrião>18mm sem embrião Aborto retido: CCN >6mm sem bcf ou CCN Aborto retido: CCN >6mm sem bcf ou CCN

<6mm sem alteração em 7 dias<6mm sem alteração em 7 dias Hematoma intra-uterino: área anecóica entre a Hematoma intra-uterino: área anecóica entre a

membrana coriônica e o miométriomembrana coriônica e o miométrio

TRATAMENTOTRATAMENTO Ameaça de abortamentoAmeaça de abortamento

Repouso relativoRepouso relativo Abstinência sexualAbstinência sexual Antiespasmódico e analgésicoAntiespasmódico e analgésico

Aborto inevitávelAborto inevitável Até 12 semanas: dilatação e curetagem Até 12 semanas: dilatação e curetagem

uterina ou vácuouterina ou vácuo Após 12 semanas: esvaziamento uterino e Após 12 semanas: esvaziamento uterino e

curetagem ou vácuocuretagem ou vácuo

TRATAMENTOTRATAMENTO

Aborto completoAborto completo Não necessita esvaziamentoNão necessita esvaziamento

Aborto incompletoAborto incompleto ExpectanteExpectante MisoprostolMisoprostol Aspiração à vácuoAspiração à vácuo Curetagem uterinaCuretagem uterina

80-95%80-95%

TRATAMENTOTRATAMENTO Aborto infectadoAborto infectado

Antibioticoterapia de largo espectroAntibioticoterapia de largo espectro Clindamicina/ metronidazolClindamicina/ metronidazol Amicacina/ gentamicinaAmicacina/ gentamicina Ampicilina Ampicilina

OcitocinaOcitocina Sangue, reposição de volume Sangue, reposição de volume LaboratórioLaboratório Esvaziamento uterinoEsvaziamento uterino Abscessos: drenagem cirúrgicaAbscessos: drenagem cirúrgica

TRATAMENTOTRATAMENTO

Aborto retidoAborto retido Expectante: resolução em 2 semanasExpectante: resolução em 2 semanas MisoprostolMisoprostol Vácuo ou curetagemVácuo ou curetagem

TRATAMENTOTRATAMENTO

Esvaziamento uterinoEsvaziamento uterino Misoprostol: 400 mg 4/4 horas – 2º trimestreMisoprostol: 400 mg 4/4 horas – 2º trimestre Orientação da pacienteOrientação da paciente NPVONPVO CSVRCSVR Acesso venosoAcesso venoso Hemograma Hemograma Tipagem sangüíneaTipagem sangüínea

TRATAMENTOTRATAMENTO

Esvaziamento uterinoEsvaziamento uterino Curetagem uterina Curetagem uterina Aspiração à vácuoAspiração à vácuo AMIU-aspiração manual intra-uterinaAMIU-aspiração manual intra-uterina

Até 12 semanas gestaçãoAté 12 semanas gestação Utilização de cânulas Utilização de cânulas

COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES

Tríade pós-aborto: dor, sangramento e Tríade pós-aborto: dor, sangramento e febrículafebrícula

Hemorragia: atonia, laceração cervical, Hemorragia: atonia, laceração cervical, restos ovularesrestos ovulares

Perfuração uterinaPerfuração uterina Lesão vesicalLesão vesical Lesão intestinalLesão intestinal

SEGUIMENTOSEGUIMENTO

RevisãoRevisão AnatomopatológicoAnatomopatológico

Restos placentáriosRestos placentários Decídua: ectópica ou aborto completoDecídua: ectópica ou aborto completo Endometrite focal: tto para DIPEndometrite focal: tto para DIP Vilos hidrópicos: casualVilos hidrópicos: casual Mola hidatiforme: seguimentoMola hidatiforme: seguimento

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

Prenhez ectópicaPrenhez ectópica

Moléstia trofoblástica gestacionalMoléstia trofoblástica gestacional

Patologia cervical na gestaçãoPatologia cervical na gestação

PRENHEZ ECTÓPICAPRENHEZ ECTÓPICA

CONCEITOCONCEITO Gestação ectópica é considerada toda Gestação ectópica é considerada toda

gravidez com implantação e gravidez com implantação e desenvolvimento do óvulo fecundado fora desenvolvimento do óvulo fecundado fora da cavidade endometrialda cavidade endometrial Abdominal: 1,5%Abdominal: 1,5% Trompas: 98%Trompas: 98% Ovários: <1%Ovários: <1% Colo uterino: <1%Colo uterino: <1%

1 a 2% de todas as gestações1 a 2% de todas as gestações 5% reprodução assistida5% reprodução assistida

ETIOLOGIAETIOLOGIA Disfunção tubáriaDisfunção tubária

DIPDIP Anatomia modificada – epitélio ciliarAnatomia modificada – epitélio ciliar

Cirurgias pélvicasCirurgias pélvicas Falha de LTFalha de LT DIUDIU GE préviaGE prévia Tumores anexiaisTumores anexiais EndometrioseEndometriose

PATOLOGIAPATOLOGIA

Morte materna na 1ª metade gestaçãoMorte materna na 1ª metade gestação GE abdominalGE abdominal Limitação ao crescimento do tecido Limitação ao crescimento do tecido

trofoblástico implantadotrofoblástico implantado Reação endometrial – hipertrofia Reação endometrial – hipertrofia

endométrioendométrio

CLÍNICACLÍNICA

Dor abdominal e pélvicaDor abdominal e pélvica Atraso menstrualAtraso menstrual Sangramento irregularSangramento irregular Massa anexialMassa anexial Ruptura: irritação peritonealRuptura: irritação peritoneal Dor à mobilização do coloDor à mobilização do colo Choque Choque

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

ββ- HCG- HCG Taxa de ascenção < 66% 48hTaxa de ascenção < 66% 48h

Exame físicoExame físico Defesa abdominalDefesa abdominal Massa anexialMassa anexial

Culdocentese: aspiração FS posteriorCuldocentese: aspiração FS posterior US: transvaginalUS: transvaginal

Suspeita gestação ectópica

Dosagem de HCGecografia

<1500 >1500

Imagem intra-útero

Ao pré-natal

Eco –

Observar

Repetir HCG

Eco:intra-útero

Pré-natal

Eco –

Bloco cirúrgico

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

DIPDIP ApendiciteApendicite Torção cisto ovarianoTorção cisto ovariano Cisto hemorrágicoCisto hemorrágico AbortoAborto Patologia do trato urinárioPatologia do trato urinário

CONDUTACONDUTA ExpectanteExpectante

Orientadas e colaborativasOrientadas e colaborativas ββ-HCG <1000-HCG <1000 Imagem anexial <3 cmImagem anexial <3 cm Sem líquido livreSem líquido livre EstáveisEstáveis Sintomatologia fracaSintomatologia fraca Recoleta Recoleta ββ-HCG em 48h-HCG em 48h Controle semanal até negativarControle semanal até negativar USUS

CONDUTACONDUTA

LaparotomiaLaparotomia HipotensaHipotensa Sangramento ativoSangramento ativo Preservação trompaPreservação trompa GE rota: salpingectomiaGE rota: salpingectomia Outros casos: salpingostomia linear com Outros casos: salpingostomia linear com

esvaziamento do conteúdoesvaziamento do conteúdo

CONDUTACONDUTA

MedicamentosoMedicamentoso MetotrexatoMetotrexato Agonista ácido fólicoAgonista ácido fólico Síntese DNA e multiplicação celularSíntese DNA e multiplicação celular Trofoblasto: vulnerável a drogaTrofoblasto: vulnerável a droga

CONDUTACONDUTA

MedicamentosoMedicamentoso ExclusãoExclusão

Paciente transfundidaPaciente transfundida Sensibilidade à drogaSensibilidade à droga Doença hepática/renalDoença hepática/renal Supressão medula ósseaSupressão medula óssea Pacientes indicadas a conduta expectantePacientes indicadas a conduta expectante

Dosar: TGO, TGP e creatininaDosar: TGO, TGP e creatinina

CONDUTACONDUTA

MedicamentosoMedicamentoso Ge não rotasGe não rotas Diâmetro < 3,5cmDiâmetro < 3,5cm EstávelEstável Função hepática, hemograma e plaquetas Função hepática, hemograma e plaquetas

normaisnormais 50 mg/m2 IM50 mg/m2 IM Monitoramento paciente dias 4 e 7 Monitoramento paciente dias 4 e 7 Segunda dose: se Segunda dose: se ββ não diminuir 25% não diminuir 25%

DOENÇA TROFOBLÁSTICA DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONALGESTACIONAL