(2) aula ginecologia 2010 prof. almir urbanetz

CLIMATÉRIOCLIMATÉRIO

Prof. Almir Antonio Urbanetz -UFPR

Atendimento à Mulher

Climatérica

Perimenopausa

Como diagnosticar e tratar ?

Perimenopausa

Como diagnosticar e tratar ?

Períodos do Envelhecimento Reprodutivo Períodos do Envelhecimento Reprodutivo Sistema STRAW*Sistema STRAW*

*STRAW = Stages of Reproductive Aging Workshop.†Stages most likely to be characterized by vasomotor symptoms.Soules MR, et al. Menopause. 2001;8:402-7.

2 ciclos ausentes e

um intervalo de amenorréia (60 dias)

Irregular

(diferente do normal >7

dias)

Tardio†Incial

Variável

Transição menopáusica

-1-1-2-2

Ciclo

Menstrual

Duração do

Período

Terminologia

PeríodosPeríodos

Perimenopausa

1a Até a morte

Ausentes

4 anos

Pós-menopausa

+1+1

a b

Am

enor

réia

(12

mes

es)

+2+2

Inicial† Tardio

Última menstruação expontânea

MenacmeMenacme Pós-MenopausaPós-Menopausa

População Folicular/Estroma População Folicular/Estroma OvarianoOvariano1 a 2 milhões

300.000a

400.000

8.000a

10.000

Nascimento Puberdade 45 anos

Nú

me

ro d

e fo

lícu

los

(mil

hõ

es)

Baker TG. Proc R Soc Lond. 158:417-23 1963

CompartimentoCompartimentofolicularfolicular

FSH LH

EstrogêniosEstrogêniosInibinaInibina

MaturaçãoMaturaçãoFolicularFolicularIrregularIrregular

Folículos menosFolículos menossensíveis ao sensíveis ao

estímuloestímulogonadotróficogonadotrófico

PerimenopausaPerimenopausa

Fernandes CE & Wehba S. In: Pinotti JA (ed). Menopausa. São Paulo. Roca.53,1995.

Média dos níveis hormonais circulantesMédia dos níveis hormonais circulantesClimatérioClimatério

Mod. Metcalf MG et al. J Endocrinol. 1985;105:357-65 Mod. Metcalf MG et al. J Endocrinol. 1985;105:357-65 Mod. Metcalf MG et al. J Endocrinol. 1985;105:357-65 Mod. Metcalf MG et al. J Endocrinol. 1985;105:357-65

Idade (anos)

FSH EstradiolLH EstronaIU/L pg/mL

44 46 48 50 52 54 56 58

Menopausa

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

200

160

120

80

40

0

Estradiol

Estrona

FSH

LH

Perimenopausa

Perimenopausa - Alterações Perimenopausa - Alterações Menstruais Menstruais

Fernandes CE & Wehba S. In: Pinotti JA, et al. (eds). Menopausa. Roca.53,1995.

Insuficiência folicular

Alteração do ciclo menstrual

Anovulação

Sangramento uterino anormal

Amenorréia

FSH

Perimenopausa e Perimenopausa e GravidezGravidez

Melo NR et al. Contraception. 2005;69:92-8

FolículosFolículos

FertilidadeFertilidade

Qualidade oocitáriaQualidade oocitária

Gravidez Gravidez

AbortosAbortosAneuploidiasAneuploidias

++

Pós-menopausa00 55 1010

Rem

od

elaç

ão ó

ssea

BalançoBalançonegativonegativode cálciode cálcio

Remodelação óssea na pós-menopausaRemodelação óssea na pós-menopausa

Fernandes CE, et al. - Femina, (supl) 1(24)3-26,1996.

Reabsorção óssea

Formação óssea

Perimenopausa

Menopausa

Efeitos genômicosAteroscleroseDano vascular

Crescimento endotelial Crescimento camada muscular

Efeitos não genômicos

VasodilataçãoÓxido nítrico

Célula endotelial

estradiol

Camada muscular circular

Efeitos Vasculares dos estrogêniosEfeitos Vasculares dos estrogênios

Mendelsohn ME & Karas RH. N Engl J Med. 1999;340:1801-11

Quadro ClínicoQuadro ClínicoQuadro ClínicoQuadro Clínico

Manifestações Clínicas da Peri Manifestações Clínicas da Peri e da Pós-Menopausae da Pós-Menopausa

Idade (anos)

Pro

du

ção

Est

rog

ênic

a

40 45 50 55 60 65 70 75

Sintomas Urogenitais

FogachosAlterações do humor, do sono e da cognição

Alterações menstruais

Perimenopausa

Doença Cardiovascular

Declínio Cognitivo

Osteoporose

MM

Expectativa de vidaIdade da menopausa

Idade80

60

40

20

1850 1900 1950 2000

Ano

Idade da menopausa:– constante desde a Antiguidade

Expectativa de vida:– Aumenta a cada ano

Expectativa de vida e Expectativa de vida e menopausamenopausa

Brasil– População feminina: 75.000.000– Mulheres acima de 49 anos: 10.000.000– Expectativa de vida da mulher brasileira: + 70

anos América do Norte e Europa

– Cerca de 20 % das mulheres em TRH;– Alto índice de abandono

Expectativa de vida e Expectativa de vida e menopausamenopausa

Os sinais e sintomas mais típicos são:– Alterações menstruais

Ciclo irregular, hemorragias, do fluxo etc.

– Instabilidade vasomotora Fogachos, sudorese

– Sintomas psicológicos ansiedade, nervosismo,

depressão

– Atrofias teciduais Urogenital, pele e anexos

– Longo prazo Osteoporose, doença

cardiovascular

TTEEMMPPOO

Quadro clínicoQuadro clínico

CLIMATÉRIO

40 45 50 55 60 65 70

Sintomas Vasomotores

Atrofia Vaginal

Atrofia de Pele

Sintomas Uro Genitais

Osteoporose

Morbidade cardiovascular

Irregularidades menstruais

Distúrbios sono

0

200

400

600

800

1000

DCV CA MAMA

Morbidade

Mortalidade

MORBIDADE E MORTALIDADE NA PÓS-MENOPAUSA

MORBIDADE E MORTALIDADE NA PÓS-MENOPAUSA

HENDERSEN e cols. Am. J. Obstet. Gynecol., 1986.

Inci

dên

cia

anu

al p

or 1

00.0

00In

cid

ênci

a an

ual

por

100

.000

osteoporose Ca endométrio

Identificação de riscos

•Osteoporose

•Cardiovascular

•Diabetes

•Câncer mama

•Câncer endométrio

Fratura

Pico MassaÓssea Inadequado

AumentoPerda Óssea

BaixaDensidade

Óssea

Pico MassaÓssea Inadequado

•Genético•Racial•Sexo•Dieta

BaixaDensidade

Óssea

Fratura

AumentoPerda Óssea

BaixaDensidade

Óssea

Fratura

•Idade, Genético•Menopausa, Sexo•Hipoestrogenismo•Exercício•Dieta, Peso•Fumo, Álcool•Cafeína•Corticóíde/H. Tireóide

BaixaDensidade

Óssea

Fratura

•Coordenação Motora•Acuidade Visual•Quedas•Medicações•Doenças Neuro musculares

Propedêutica BásicaPropedêutica BásicaAvaliação Global da Paciente

•Colpocitologia•Mamografia•US Transvaginal•Colesterol•Glicemia •TSH•Densitometria Óssea

PsiquismoAnamnese Geral e DirigidaPressão ArterialPesoExame Pélvico e Mamário

Densitometria Óssea – IndicaçõesDensitometria Óssea – IndicaçõesConcenso Brasileiro de OsteoporoseConcenso Brasileiro de Osteoporose

20022002

65 anos defic. E < 45 anos peri e pós-menopausa c/ 1

fator risco > ou 2 < amenorréia secundária

prolongada > 1ano IMC < 19 Kg/m² FX trauma mínimo ou

atraumática

Osteopenia RX ou FX vertebral

70 anos Hipercifose torácica ou >

2,5cm altura CTC 3 meses (prednisona

5mg/d) Dça ou drogas associadas à

perda da massa óssea Monitoramento

– Doença– Tratamento

T e Z Score

Benefícios comprovadosatrofia genital, sintomas vasomotores, osteoporose

Benefícios ProváveisSistema cognitivo, doenças cardiovasculares, câncer de colon

Riscos comprovadoscâncer de endométrio, tromboses

Riscos prováveiscâncer de mama, cálculos biliares, câncer ovário

TRH

Prof. Almir Antonio Urbanetz - Prof. Almir Antonio Urbanetz - UFPRUFPR

Esquemas terapêuticos no Esquemas terapêuticos no climatérioclimatério

As indicações atuais da TH seriam:

Correção da disfunção menstrual na Perimenopausa Melhoria dos sintomas climatéricos Prevenção e melhoria da osteoporose Prevenção e tratamento da atrofia urogenital

A.A.U.-UFPRA.A.U.-UFPR

Esquemas terapêuticos Esquemas terapêuticos no climatériono climatério

a)a) Os estrogênios a serem utilizados deveriam ser Os estrogênios a serem utilizados deveriam ser naturais e em doses fisológicasnaturais e em doses fisológicas

b)b) Os esquemas terapêuticos deveriam conter Os esquemas terapêuticos deveriam conter sempre estrogênios e progestogênios em sempre estrogênios e progestogênios em mulheres com útero, com a finalidade de mulheres com útero, com a finalidade de bloquear a ação de proliferação excessiva pelo bloquear a ação de proliferação excessiva pelo uso isolado dos estrogênios sobre o uso isolado dos estrogênios sobre o endométrioendométrio

c)c) Os androgênios teriam lugar em casos e Os androgênios teriam lugar em casos e situações especiaissituações especiais

d)d) As vias de administração dos hormônios As vias de administração dos hormônios dependeriam da melhor aceitação pelas dependeriam da melhor aceitação pelas pacientes, dos menores efeitos colaterais e de pacientes, dos menores efeitos colaterais e de doenças associadas (dislipidemias diabetes, doenças associadas (dislipidemias diabetes, etc)etc) A.A.U.-UFPRA.A.U.-UFPR

Esquemas terapêuticos Esquemas terapêuticos no climatériono climatério

A.A.U.-UFPRA.A.U.-UFPR

Estrogênios isolado cíclico ou contínuoEstrogênios isolado cíclico ou contínuo Estrogênio cíclico e progestagênio cíclicoEstrogênio cíclico e progestagênio cíclico Estrogênio contínuo e progestagênio cíclicoEstrogênio contínuo e progestagênio cíclico Estrogênio contínuo e progestagênio cíclico Estrogênio contínuo e progestagênio cíclico

quadrimestralquadrimestral Estrogênio e progestagênio combinados Estrogênio e progestagênio combinados

contínuoscontínuos Estrogênio e androgênio contínuos ou Estrogênio e androgênio contínuos ou

cíclicoscíclicos Estrogênio e androgênio contínuos e Estrogênio e androgênio contínuos e

progestagênios cíclicosprogestagênios cíclicos Tibolona contínuaTibolona contínua Progestagênio isolado cíclico ou contínuoProgestagênio isolado cíclico ou contínuo

Composição química da nova Composição química da nova T.H.T.H.

1mg 171mg 17 Estradiol Estradiol

++2 mg Drospirenona2 mg Drospirenona

A.A.U.-UFPRA.A.U.-UFPR

TRH e Climatério

Desconhecimento dos Benefícios

Cancerofobia

Situações clínicas especiais

Efeitos Colaterais

– Sangramento Vaginal

– Ganho de Peso

– Cefaléia

– Desconforto mamário

Aderência ao Tratamento

??

TRH x ENDOMÉTRIOH

iper

pla

sia

en

do

me

tria

lIn

cid

ênc

ia (

%)

Estrogênio isolado

+ 5 diasProgestagênio

+ 7 diasProgestagênio

+ 10-12 diasProgestagênio

TRH x ENDOMÉTRIO

PROGESTAGÊNIO Proteçãoendometrial

SangramentoRetenção hídricaDepressão

Atenuação de efeitosbenéficos dos estrogênios

Reposição ideal-Boa tolerabilidade adesão

-Melhora dos sintomas

-Melhora da massa óssea

-Melhora cardiovascular

-Melhora do trofismo genital

-Ausência de efeitos sobre mama e útero

Opções Terapêuticas

-Estrogênios/progestogênios

-Tibolona

-Raloxifeno

-Bisfosfonatos

-Calcitonina

-Fitoestrogênios

A.A.U.-UFPR

• Medicamentos antidepressivos: inibidores Medicamentos antidepressivos: inibidores seletivos da recaptação da serotonina (IRSS) seletivos da recaptação da serotonina (IRSS) (Paroxetina, Fluoxetina, Citalopram)(Paroxetina, Fluoxetina, Citalopram)

• Inibidores seletivos da recaptação de Inibidores seletivos da recaptação de noradrenalina (ISRSN) (Venlafaxina)noradrenalina (ISRSN) (Venlafaxina)

• Droga antidopaminergico: VeraliprideDroga antidopaminergico: Veralipride• Outras medicações prescritas: agonista alfa Outras medicações prescritas: agonista alfa

adrenergico central (Clonidina-adrenergico central (Clonidina-antihipertensivo), agonista alfa adrenergico antihipertensivo), agonista alfa adrenergico (antihipertensivo – alfametildopa)(antihipertensivo – alfametildopa)

• Anticonvulsivante GabapentinaAnticonvulsivante Gabapentina• Combinação Ergotamina, FenobarbitalCombinação Ergotamina, Fenobarbital• Extrato de isoflavonaExtrato de isoflavona

Novas Estratégias não Hormonais Novas Estratégias não Hormonais para o Tratamento dos Sintomas para o Tratamento dos Sintomas

MenopausicosMenopausicos

OBRIGADO PELA

ATENÇÃO

Prof. Almir Antonio Urbanetz