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Servicio de GastroenterologServicio de Gastroenterologíía y Hepatologa y Hepatologíía a -- Hospital Provincial CentenarioHospital Provincial Centenario
22 de noviembre de 200622 de noviembre de 2006
Mujer / 59 años
AntecedentesTabaquista de 10 cig/díaDBT tipo 2 en tratamiento con glibenclamida 5 mg/díaDislipemia (atorvastatin 20 mg/día)AsmaApendicectomíaHernioplastia umbilical hace 30 añosHepatotoxicidad por atorvastatin en marzo/2005
Mujer / 59 años
Melena en enero/2003
Melena en septiembre/2003
Melena en septiembre/2004
Gastritis sin HP
Pólipo sésil 6 mmen ciego, hemorroides
internas y externas
Hto 33% (anemia normocítica hipocrómica)SOMF positiva
TAC con enteroclisis
Mujer / 59 años
Melena en junio/2006
ECO-DOPPLER ABDOMINAL
Hígado aumentado de ecogenicidad (¿esteatosis?)Vena porta de 12 mm, velocidad media 17-18 cm/seg, flujo hepatópetoEn unión esófago-gástrica, algunas imágenes de circulación colateralVena esplénica permeable en la porción inicial, próximo al hilio esplénicono se observa con nitidezEsplenomegalia
LABORATORIOHto 33% / GB 6300 / Plaquetas 1350000 / VES 53Gli 226 / uremia 41 / GOT 15 / GPT 8 / FAL 183 GGT 27 / colinesterasa 10312 / tasa 80 / BT 0.1
Mujer / 59 años Angio-RMI
Falta de visualización de la vena esplénica en el segmento proximal a la uniónesplenomesentérica sugestiva de TROMBOSIS DE LA VENA ESPLENICAImportante circulación colateral en relación a vasos coronarioestomáquico yperiesofágicos a predominio del techo gástricoEsplenomegalia
Mujer / 59 años
Realiza tratamiento con octreotide SC durante 5 díasSe vacuna para meningococo, neumococo y Haemophilus
Estudio para trombofilias
Inhibidor lúpico negativoAc antifosfolípidos negativosTP 14 / Tasa 95% / KPTT 33 / TT 18Fibrinógeno 470 mg/dl (VN:140-380)Resistencia a la proteína C activada 2.37 (normal)Antitrombina III 91% (VN:80-120)Proteína C funcional 101% (VN:70-130%)Protrombina 20210: mutación ausente. Genotipo homocigota normalFactor V de Leiden: mutación ausente. Genotipo homocigota normal
CA 19-9 TAC de abdomen36.1 U/ml Páncreas sin alteraciones
Mujer / 59 años
Se realiza ESPLENECTOMIA con DESVASCULARIZACIÓN (octubre/2006)con ligadura de los vasos gástricos cortos
• Dentro de las 48 hs de POP presenta fiebre (3 registros)
• Hemocultivos y urocultivo negativos
• Realizó tratamiento con ceftriaxona durante 7 días
• Se da el alta hospitalaria al 10º día de internación(Hto 30%, plaquetas 199000/mm3)
Hipertensión portal segmentaria
Servicio de GastroenterologServicio de Gastroenterologíía y Hepatologa y Hepatologíía a -- Hospital Provincial CentenarioHospital Provincial Centenario
22 de noviembre de 200622 de noviembre de 2006
Seminario CentralSeminario Central
HTP segmentariaS I N O N I M O SS I N O N I M O S
HTP segmentaria (segmental portal hypertension)
HTP regional (regional portal hypertension)
HTP siniestra (sinistral portal hypertension)
HTP del lado izquierdo (left-sided portal hypertension)
segmentaria
regional
siniestra
del lado izquierdo
HTP segmentariaD E F I N I C I O ND E F I N I C I O N
Condición clínica que es consecuencia de la OBSTRUCCION DE LA VENA ESPLENICAOBSTRUCCION DE LA VENA ESPLENICA
Causa poco frecuente de hemorragia digestiva alta
Aumentó la incidencia durante las 2 últimas décadas
Da origen a várices aisladas de fundus gástrico
Varios estudios, retrospectivos, Nº limitado de pacientes,la mayoría comprende patologías pancreáticas
HTP segmentariaE T I O L O G I AE T I O L O G I A
Enfermedades pancreáticasEnfermedades pancreáticas
Pancreatitis agudaPancreatitis crónicaCarcinoma de páncreasQuistesPseudoquistes
Causa más frecuente
Proceso fibroinflamatorio Efecto de masa
60%
10%
HTP segmentaria
Trastornos protrombóticosTrastornos protrombóticos
Hereditarios Adquiridos
Más comunes:
Mutación del factor V de Leiden Mutación del factor II G20210
Poco frecuentes:
Anticonceptivos oralesEmbarazo y postpartoEstados inflamatorios o tumorales(EII, Behçet, LES, esclerodermia, tumores, etc.)Hiperhomocisteinemia
Poco frecuentes:
Más comunes:
Síndromes mieloproliferativosSíndrome antifosfolípidosHemoglobinuria paroxística nocturna
Déficit de antitrombina IIIDéficit de proteína CDéficit de proteína SDisfibrinogenemiaOtros
E T I O L O G I AE T I O L O G I A
HTP segmentariaE T I O L O G I AE T I O L O G I A
Patología gástricaPatología gástrica
Patología renalPatología renal
TraumatismoTraumatismo
Menos frecuentes:
Tumores retroperitonealesTumores retroperitoneales
LinfomasLinfomas
IdiopáticaIdiopática
Aneurisma de arteria esplénica o celíaca
Aneurisma de arteria esplénica o celíaca
ReportReport ofof 24 24 leftleft--sidedsided portal portal hypertensionhypertension cases:cases:A singleA single--centercenter prospectiveprospective cohortcohort studystudy
Dig Dis Sci 2005;50(5):976-982
2001-200424 pacientes- ♂ 14 (58 años)- ♀ 10 (44 años)
9 dolor abdominalcrónico
8 HDA
HTP segmentariaC U A D R O C L I N I C OC U A D R O C L I N I C O
Sospechar ante HDA por várices (principalmente gástricas), esplenomegalia y laboratorio hepático normal
Asintomáticos o síntomas de la enfermedad subyacente
Laboratorio hepático normal, excepto: obstrucción biliar,metástasis hepáticas, hepatopatía
ESPLENOMEGALIA42-71%
Historia de HDA18-72%
Lo máscomún
Circulación gastroesplénica
Venas gastroepiploicasizquierda y derecha
Venas gástricas cortasVenas gástricas izquierda y derecha
Circulación gastroesplénica
Vena esplénica
Vena mesentéricasuperior
Vena gastroepiploica
Venas gástricas cortas
Vena porta
HTP segmentariaF I S I O P A T O L O G I AF I S I O P A T O L O G I A
Vena gastroepiploica izquierda
Vena gástrica izquierdaVena gástrica derecha
Vena gastroepiploica derecha
2 vías de circulacióncolateral
2 vías de circulacióncolateral
Venacoronaria
Venas esofágicas inf.
Vena ácigos
Vasos cortos
HTP segmentariaF I S I O P A T O L O G I AF I S I O P A T O L O G I A
↑ presión en los vasos cortos↑ presión en los vasos cortos
↑ presión venas submucosas de techo gástrico↑ presión venas submucosas de techo gástrico
Várices gástricas fúndicasVárices gástricas fúndicas
Várices esofágicasVárices esofágicas
Cuando la vena coronaria drena proximal a la obstrucciónen la vena esplénica
Cuando la vena coronaria drena proximal a la obstrucciónen la vena esplénica
HTP segmentariaD I A G N O S T I C OD I A G N O S T I C O
No suele ser difícil si se tiene la sospecha
Endoscopía digestiva alta
Várices gástricas aisladas
Métodos de diagnósticoinvasivos
Angiografía celíaca
Métodos de diagnósticono invasivos
Tomografía con contraste
Angio-RMI
Eco-doppler color
Ecoendoscopía
Esplenoportografía
HTP segmentariaD I A G N O S T I C OD I A G N O S T I C O
Eco-doppler color
Tomografía con contraste
HTP segmentariaT R A T A M I E N T OT R A T A M I E N T O
SintomSintomááticotico AsintomAsintomááticotico
HDA recurrente e intratableHiperesplenismo
EsplenectomEsplenectomííaa
TratamientoTratamientode la enfermedad de la enfermedad
de basede base
¿¿EsplenectomEsplenectomííaa profilprofiláácticacticau observaciu observacióón?n?
EsplenectomEsplenectomííaa vsvs conducta expectanteconducta expectanteEstudio retrospectivo (1970-1990)
25 pacientes esplenectomizados y 12 pacientes controles
Ann Surg 1993;217:35-40
78%
64%
Principal etiología: pancreática(pancreatitis crónica)
En ausencia de un episodioprevio de HDA, anemia o
HDA severa, los pacientesdeben ser observados
Ann Surg 2004;239(6):876-882
53 pacientes (39 hombres)Edad media 45 añosPancreatitis crónica 40, pancreatitis aguda 13Asintomáticos (sin antecedente de HDA)
9 años de seguimiento 4% (2/53) requirió esplenectomíapor sangrado variceal
Conclusión: no se recomienda la esplenectomía de rutinaen ausencia de HDA o alto riesgo de sangrado
¿Qué hacer en pacientes con alto riesgo quirúrgico?
Abd Imag 2005;30:208-213
Se ha propuesto la EMBOLIZACION DE LA ARTERIA ESPLENICAEMBOLIZACION DE LA ARTERIA ESPLENICAcomo alternativa a la cirugía, al menos en una situación de emergencia
Fase arterial Fase venosa Vena porta y mesent.sup.
Un mes despuésEmbolización con coils
HTP segmentariaBibliografBibliografííaa
Loftus J. Sinistral Portal Hypertension. Ann Surg 1993;217:35-40
Han D. The Clinical Complexity of Splenic Vein Thrombosis. The Am Surg1998;64(6):558-562
Ryan Heider T. The Natural History of Pancreatiti-Induced Splenic VeinThrombosis. Ann Surg 2004;239(6):876-882
Cakmak O. Sinistral portal Hypertension; imaging findings and endovascularTherapy. Abd Imag 2005;30:208-213
Liu Q. Diagnosis and management of regional portal hypertension 2005;6:87-92
Köklü S. Report of 24 Left-Sided Portal Hypertension Cases: A Single-CenterProspective Cohort Study. Dig Dis Sci 2005;50(5):976-982
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