643-0000 申請書の書き方 有田郡有田川町...643-0000 有田郡有田川町...
Post on 20-Sep-2020
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643-0000有田郡有田川町下津野 2018 番地 4
有田川 太郎 様
ｱﾘﾀﾞｶﾞﾜ ﾀﾛｳ 有田郡有田川町下津野2018 番地 4
有田川 太郎
有田川 花子
本人
妻
昭和 50 年 1 月 1 日
昭和 48 年 1 月 1 日
200,000
●申請時の日付を記入してください。
●世帯主（申請・受給）の方の氏名を記入してください。なお、記名、押印に代えて署名（自筆）でもかまいません。
●
●
4月 27 日時点の住所を記載しています。申請時に住所変更等があれば朱書きで訂正してください。
必ず電話番号を記入してください。申請に不備や不明な点があれば、確認のお電話をいたします。
給付を希望されない場合は□欄に×を記入してください。給付を希望される場合は何も記入しないでください。●
●
給付を希望されない方がいる場合、合計金額を朱書きで訂正してください。
申請書の書き方
必ず裏面も記入してください。
有田川 太郎 090 9999 9999
2 X X
受取口座は必ず記入してください。
長期間利用していない口座は閉鎖されている可能性もあります。普段から利用している口座を記入してください。
指定した受取口座が現在、町税・水道料金の引き落とし、児童手当の受け取りに使用している口座であれば、 をいれてください。この場合、写しの貼付け欄に通帳やキャッシュカードのコピーを貼付する必要はありません。
代理人申請（受給）を行う場合は、本人確認書類の写しと、代理人の方の本人確認書類も添付してください。
家族全員の分は必要ありません。
通帳のコピーを添付する場合は表紙を 1枚めくったところをコピーしてください。
ゆうちょ銀行を指定される場合は、下記の通帳の見開きを参考にしてください。
この番号は記入しないでください
振込用の店番・預金種目・口座番号はこちらの番号を記入してください。
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有田川 有田川 999 99 有田川 太郎
ｱﾘﾀﾞｶﾞﾜ ﾀﾛｳ
9 9 9 9 9 9 9
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