การทบทวนเวชระเบียน · 2016-04-29 · • เขียน...

การทบทวนเวชระเบยนการทบทวนเวชระเบยน

นางสาวทศนย ทองมากผชวยหวหนาพยาบาล ดานอายรกรรม

20 ตลาคม 2557

1. Unit Optimization2. Patient Safety3. Clinical Population

4. Standard Implementation

6 QI Tracks & 4 Domains

•แนวคดพ� นฐาน คอ การใช 3P•หวหนาพาทาคณภาพ• กจกรรมคณภาพพ� นฐาน : SS, 5ส. ESB, สนทรยสนทนา, KM• เขยน Service Profile• กจกรรมทบทวนคณภาพ• เช�อมโยง Performance

• การทบทวนทางคลนก/RCA • การตามรอย PSG: SIMPLE• Trigger Tool

• Clinical Tracer• Clinical Self Enquiry

5. Strategic Management6. Self Assessment

4. Standard Implementation• เช�อมโยง Performance Management System (PMS)

• สรางทมนาระบบ/ ศกษา SPA• ตามรอยเพ�อเหนของจรง & วจย• พฒนาระบบ• เช�อมโยงกบหนวยงานและระบบอ�นๆ•เร�มเขยน SA ตามมาตรฐาน

• ทบทวนความทาทายขององคกร• ทบทวนแผนกลยทธ / ตวช� วด• เกบขอมลตวช� วด baseline• ถายทอดแผนและตวช� วดสระดบตางๆ• ทบทวน/ปรบแผนกลยทธ• ประมวลผลขอมลตวช� วด

เขยน Hospital Profileศกษา Overall Scoring/ Detailed Scoringศกษา/เขยน SA ตามมาตรฐานตอนท� I-IV

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

ข�น 1 ข�น 2 ข�น 3

ภาพรวม ใชวกฤตเปนโอกาส เชงรก สรางวฒนธรรมคณภาพ

จดเร�ม นาปญหามาทบทวนเพ�อแกไขปองกน

วเคราะหเปาหมายและกระบวนการอยางเปนระบบ

ประเมนระดบการปฏบตตามมาตรฐาน

เคร�องช� วด ปฏบตตามแนวทางปองกน QA/CQI ท�สอดคลองกบ เคร�องช� วดคณภาพท�ดข� น

เปรยบเทยบบนได 3 ข�น ส HA

เคร�องช� วดความสาเรจ

ปฏบตตามแนวทางปองกนปญหาท�กาหนด

QA/CQI ท�สอดคลองกบเปาหมายหลกของหนวยงาน

เคร�องช� วดคณภาพท�ดข� น

มาตรฐาน HA ยงไมเนนมาตรฐาน HA มาตรฐาน HA ท�จาเปนและปฏบตไดไมยาก

มาตรฐาน HA ครบถวน

ประเมนตนเอง เพ�อปองกนความเส�ยง (ไมเนนแบบฟอรม)

เพ�อการหาโอกาสพฒนา เพ�อสงเคราะหความพยายามในการพฒนาและผลท�ไดรบ

ความครอบคลม ครอบคลมปญหาท�เคยเกดข� น ครอบคลมกระบวนการสาคญท�งหมด

เช�อมโยงกระบวนการและระบบงาน

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

ทาไมตองกจกรรมทบทวนคณภาพ

ทบทวนคารองเรยนทบทวนตวช� วดทบทวนการใชทรพยากรคนหาความเส�ยง

ทบทวนขางเตยงทบทวนเวชระเบยนทบทวนเหตการณสาคญทบทวนศกยภาพ ทบทวนการสงตอทบทวนการใชความร วชาการทบทวนการใชยา

ทบทวนการตดเช� อวชาการ

ทบทวนการตดเช� อ

เปนกระจกสองตวเอง เปนเคร�องมอ หาโอกาสพฒนาท�มชองตาขายถ� เปาหมายเพ�อรบรปญหา รบรสาเหต และนาไปสการปองกน ท�รดกม แนะนาไว หลายวธ เพ�อใหดกจบปญหาใหไดมากท�สด

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

วตถประสงค

ความสมบรณของการบนทกเวชระเบยน

• เพ�อใหสามารถใชประโยชนจากเวชระเบยน สาหรบการส�อสารระหวางการดแลผปวย เพ�อใหสามารถใชประโยชนจากเวชระเบยน สาหรบการส�อสารระหวางการดแลผปวย และการประเมนคณภาพของการดแลผปวย ไดอยางเตมท�

• เพ�อเรยนรการคนหาอบตการณ

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

ทบทวนความสมบรณของเวชระเบยน ระหวางการดแลผปวย และเพ�มเตมใหสมบรณ

มระบบการทบทวนท�สม �าเสมอ

ความคาดหวง

ระหวางการดแลผปวย และเพ�มเตมใหสมบรณ มระบบการทบทวนท�สม �าเสมอ ความสมบรณของเวชระเบยนมแนวโนมท�ดข� น

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

การทบทวนเวชระเบยน

หวใจสาคญของการทบทวนเวชระเบยน คออะไร

เพ�อใหเหนจดออนของการบนทก

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

เพ�อใหเหนจดออนของการบนทก เวชระเบยนท�เปนอย นาไปส การปรบปรงวธการบนทก

ใหเปนประโยชนตอการดแลผปวย และการประเมนคณภาพการดแล

ผปวยมากข� น

การทบทวนเวชระเบยนในข�นพ� นฐาน

การทบทวนความสมบรณของการบนทก

การทบทวนคณภาพการดแลผปวย

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

คณภาพการบนทกเวชระเบยนผปวยนอก

Patient’ profile

History

Physical examinationPhysical examination

Treatment/ Investigation

Follow up

Operative note

Informed consent

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

ตวอยางเวชระเบยน

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

ตวอยางเวชระเบยน

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

Discharge summary : Dx., OP

Discharge summary : Other

Informed consent

คณภาพการบนทกเวชระเบยนผปวยใน

Informed consent

History

Physical examination

Progress note

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

Consultation record

Anesthetic record

Operative note

คณภาพการบนทกเวชระเบยนผปวยใน (ตอ)

Operative note

Labour record

Rehabilitation record

Nurses’ note

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

ตวอยางเวชระเบยน

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

ตวอยางเวชระเบยน

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

ตวอยางเวชระเบยน

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

คารกษาพยาบาลเฉล�ยตอราย

หอผปวย 2555 2556

NPICU 175,226 314,595

SICU 279,140 310,521

อ.พ. 5 93,553 99,620

อ.ช. 1 45,644 43,981

NS 2,280 2,287

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

การทบทวนคณภาพการดแล

• เพ�อประเมนประสทธภาพการปฏบตตามขอกาหนด/มาตรฐานวชาชพ

• เพ�อคนหาความเส�ยงท�ซอนเรน• เพ�อคนหาความเส�ยงท�ซอนเรน

• เพ�อคนหาความเส�ยงจากการปฏบตการพยาบาล

• เพ�อนาขอมลมาปรบปรงการแกไขทางคลนก

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

การทบทวนเวชระเบยน

ประเมนผปวยAssessment

วางแผนPlanning

ดแลตามแผนImplementation

ประเมนผลEvaluation

รบเขาEntry

จาหนายDischarge

การทบทวนขางเตยง การทบทวนอ�นๆ

การทบทวนเพ�อคนหาโอกาสพฒนา

Care & RiskCommunicationContinuity & D/C plan Team workHRDEnvironment & EquipmentRecord

การทบทวนคารองเรยนของผปวยการทบทวนเหตการณสาคญ (เสยชวต ภาวะแทรกซอน)การคนหาความเส�ยงการทบทวนศกยภาพ (การสงตอ การตรวจรกษา)การตดเช� อในโรงพยาบาลการใชยาการใชทรพยากรตวช� วด

HolisticEmpowermentLifestylePrevention

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

บนไดสามข�นสองคกรท�มคณภาพ

ข�นท� 2 ประกนและพฒนาคณภาพเร�มดวยการวเคราะหเปาหมายและกระบวนการ

ข�นท� 3 วฒนธรรมคณภาพเร�มดวยการประเมนตนเองตามมาตรฐาน HA/ PMQAพฒนาอยางเช�อมโยง เปนองคกรเรยนร ผลลพธคณภาพท�ดข� นปฏบตตามมาตรฐาน HA/ PMQA ไดครบถวน

3P

ข�นท� 1 สารวจและปองกนความเส�ยง นาปญหามาทบทวน เพ�อแกไขปองกนปฏบตตามแนวทางปองกนปญหาครอบคลมปญหาท�เคยเกด/ มโอกาสเกดสง

เร�มดวยการวเคราะหเปาหมายและกระบวนการประกนและพฒนาคณภาพท�สอดคลองกบเปาหมายของหนวยครอบคลมกระบวนการสาคญท�งหมดปฏบตตามมาตรฐาน HA/ PMQA ในสวนท�ไมยากเกนไป

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

หลกคดในบนไดข�นท� 1

ทางานประจาใหดรเปาหมาย รวาจะทาใหดไดอยางไรรวาทาไดดหรอไม

คยกนภายในหนวยงาน

ทบทวนหลงทากจกรรม (AAR)ทบทวนเม�อมเหตการณทบทวนขอมลท�เปนประโยชน

คยกนภายในหนวยงานคยกนระหวางหนวยงานคยกนระหวางวชาชพ

มอะไรใหคยกน

ขยนทบทวน

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

หลกคดในบนไดข�นท� 2

เปาหมายชด พจารณาจากมตคณภาพตางๆ

วดการบรรลเปาหมายวดคณภาพในกระบวนการทางานทาใหสมดลกบการประเมนโดยไมตองวด

วดผลได

ใหคณคาแกผปวยและครอบครว

ทาใหสมดลกบการประเมนโดยไมตองวด

ใหคณคา

อยายดตดไมตดรปแบบใชแวนความงามจดการกบระบบท�นาเบ�อจดกาเนดของนวตกรรม คอ คนข� ราคาญ

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

หลกคดในบนไดข�นท� 3

ผลลพธท�ด Relative, absolute

วฒนธรรมคณภาพวฒนธรรมความปลอดภยมวฒนธรรม

ประเมน ปฏบต พฒนาเรยบงาย และไดผล

วฒนธรรมความปลอดภยวฒนธรรมการเรยนร

มวฒนธรรม

นามาตรฐานมาใช

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

หลกพ� นฐานในการทางานคณภาพ

งายทางานประจาใหงายข� นพฒนาคณภาพแบบเรยบงาย

มน

มนจากการไดทาส�งแปลกใหมมนจากการไมถกกดดนมนจากสมพนธภาพระหวางการทางาน

Simplicity

Joyful

SimplicityInnovationHuman Factors

ดตอตวเอง และทมงานดตอผรบผลงานดตอองคกร

มน

ด

มนจากสมพนธภาพระหวางการทางานมนเพราะเหนเปนความทาทาย

มสข ฝากาแพงสความมจตใจท�งดงาม

Joyful

Effective

Spirituality

CQIEvidence-basedPatient SafetyClinical TracerTrigger Tools

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

ทาใหมาตรฐานเขาไปอยในชวตประจาวน

2. เหนของจรง HOW

เราทางานกนอยางไร ไปเย�ยมชมกนอยางสนกๆ

1. คยกนเลนWHY (in general) มาตรฐานน� มเปาหมายอะไร

WHY (for us) มาตรฐานน� จะชวยใหระบบของเราดข� นไดอยางไร

WHAT อะไรท�เราทาไดด อะไรท�ยงเปนจดออนจดออนน�นอยตรงไหน กบใคร เม�อไร ท�ใด

เราทางานกนอยางไร ไปเย�ยมชมกนอยางสนกๆเลาใหฟง ทาใหด สวาเราทากนอยางไร เราเขาใจกนอยางไรความลอแหลมหรอความเส�ยงอยตรงไหน เราปองกนอยางไรถาเปนอยางน�นจะทาอยางไร เปนอยางน� จะทาอยางไรมการทาจรงหรอไม ดไดจากตรงไหน ถามไดจากใครจะทาอยางไรใหทาไดงายข� น (ใชหลก Human Factors)3. องการวจย HOW MUCH

ชวยกนเปนคนชางสงสย ต�งประเดนขอสงสยไวมากๆเลอกประเดนสาคญ ต�งคาถามการวจยทา mini-research เกบขอมลแตนอย ใชคาถามนอย จานวนตวอยางนอย เกบนอยแตใหไดขอมลและความรท�ตรงประเดน เปนประโยชนตอการพฒนา

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

Access

Entry

Assessment Investigation

Diagnosis

กระบวนการดแลผปวย

Plan of Care Discharge Plan

Care of PatientReassess Communication Information &Empowerment

Discharge

Continuity of Care

MedicationNutritionOperationRehabilitation

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

ใชตวตามรอยทางคลนกใชตวตามรอยทางคลนก ( (Clinical TracerClinical Tracer))เพ�อเรยนรและพฒนาทกองคประกอบในระบบงานเพ�อเรยนรและพฒนาทกองคประกอบในระบบงาน

บรบท ประเดนสาคญ

วตถประสงค

1. ตามรอยกระบวนการพฒนา

2. ตามรอยกระบวนการดแลผปวย

Quality Process

Content

Integration

18

27

กรอบท�จะชวยใหเกดการคดอยางเช�อมโยงและเปนระบบ

ตวช�วด

3. ตามรอยระบบอ�นๆ ท�เก�ยวของ

ตดตามผลลพธ

การพฒนาคณภาพการดแลผปวย

Integration

Result ส�งท�ด

โอกาสพฒนา

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล: เรยนรการเปนผเย�ยมสารวจภายนอก 20/10/57

การพจารณามตคณภาพท�สาคญ Accessibility การเขาถง Acceptability การยอมรบ Appropriateness ความเหมาะสม Competency สมรรถนะ Continuity ความตอเน�อง Coverage ความครอบคลม Coverage ความครอบคลม Effectiveness ประสทธผล Efficiency ประสทธภาพ Equity ความเทาเทยม Humannized/ Holistic การดแลดวยหวใจ Timeliness ความทนการ Safety ความปลอดภย อ�นๆ : Responsive/ Respect

28เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

1. Accessibility : การเขาถง

ผรบบรการ/ ผปวยสามารถเขาถงบรการท�จาเปน/ การเจบปวยฉกเฉนไดตามขอบงช� และในเวลาท�สมควร ท�ต�งอยใกลบาน/ ชมชน เดนทางสะดวก ท�ต�งอยใกลบาน/ ชมชน เดนทางสะดวก มปาย/ ขอความอธบาย บอกไวชดเจน การตอนรบด มท�รบรอง ข�นตอนนอย ส�น กระชบ มชองทางหลากหลายในการเขาถง

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

2. Acceptability : การยอมรบ

เปนคณภาพในเชงผลลพธรวมจากคณคาในมมมองของผรบบรการ สะทอนออกมาเปนระดบความพงพอใจดานตางๆเปนระดบความพงพอใจดานตางๆ

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

3. Appropriateness : ความเหมาะสม

การบรการ/ การดแลรกษา ถกตอง

ขอบงช� ทางหลกวชาการ

ตอบสนองความจาเปนของผปวย ตอบสนองความจาเปนของผปวย

เหมาะสมกบบรบทขององคกร

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

4. Competency : สมรรถนะ

ผใหบรการ มความร ทกษะด ชานาญ

มเทคโนโลยท�ด ในการทางาน/ดแลผปวย

ไดผลลพธด ตรงตามท�ผรบบรการตองการ ไดผลลพธด ตรงตามท�ผรบบรการตองการ

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

5. Continuity : ความตอเน�อง

ผรบบรการ/ ผปวยไดรบบรการอยางตอเน�อง จนงานสาเรจ หรอหายเปนปกต

มการประสานงานท�ดระหวางหนวยงาน มการ มการประสานงานท�ดระหวางหนวยงาน มการ สงตอท�ราบร�น

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

6. Coverage : ความครอบคลม

การพจารณาการไดรบบรการท�สาคญในภาพรวมของกลมประชากรทางคลนก

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

7. Effectiveness : ประสทธผล

การทางานบรรลผล ผปวย หายจากโรค

ผรบผลงาน/ ผปวยพงพอใจ

ผลงานมความเท�ยงตรง สม �าเสมอ ผลงานมความเท�ยงตรง สม �าเสมอ

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

8. Efficiency : ประสทธภาพ

การทางาน/ ใหบรการ ดวยตนทนเหมาะสม คมคา รวดเรว

ใชทรพยากรท�มอยอยางคมคา ใชทรพยากรท�มอยอยางคมคา

การใชแนวคด เรยบงาย ไรรอยตอ (Lean and seamless)

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

9. Equity : ความเทาเทยม

ใหบรการดวยความเสมอภาค มาตรฐานเดยวกนในทกสทธ

ไมเลอกปฏบต ดวยอคตในเร�อง เช� อชาต ศาสนา ไมเลอกปฏบต ดวยอคตในเร�อง เช� อชาต ศาสนา สผว เพศ ความเช�อ

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

10. Humanized/ Holistic : ดแลดวยหวใจ/องครวม

เปนมตคณภาพท�กาวพนไปจากเทคโนโลย

เปนมตท�รบรไดไมยาก แตอาจจะวดเปนตวเลขไดยากตวเลขไดยาก

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

11. Responsive/ respect : การตอบสนอง

เปนมตคณภาพในเชงกระบวนการวา ตอบสนองตอส�งท�ผรบผลงานใหคณคาอยางไรอยางไร

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

12. Safety : ความปลอดภย

ระดบความเส�ยงต �าตอการเกดความผดพลาด ผลลพธทางลบ/ ผลขางเคยงท�ไมตองการบรการตองปลอดภยตอบรการตองปลอดภยตอ

ผรบบรการ

ผใหบรการ

หนวยงาน/ องคกร

สงคม/ ส�งแวดลอม

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

13. Timeliness : ความทนการณ

เปนมตคณภาพในเชงกระบวนการมความสาคญ ในกรณท�ตองการไดรบการดแลฉกเฉน/ เรงดวน หรอกรณท�เวลาท�แตกตางกนทาใหเกดผลลพธท�แตกตางแตกตาง

รวดเรว ทนการณ

บรการ ณ จดเดยว (One stop service)

ลดข�นตอน ลดเวลา โดยใชเทคโนโลยสารสนเทศ

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

จากกลมผปวยสภาพรวมของการดแลผปวย

Access

Entry

Assessment Investigation

Diagnosis

Ac. AppendicitisEctopic PregAc MIHead InjuryUGIBDrug abuse

CA breast

DHFStrokeSepsis

Multiple TraumaHIV

Plan of Care Discharge Plan

Care of PatientReassess Communication Information &Empowerment

Discharge

Continuity of Care

DMHTAsthmaStrokeBack pain

CA breastCRFSepsis

CVAHead InjuryCOPD

TBSpinal Inj

UGIBDHFSepsisAlc wirhdraw

Multiple Trauma

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

คณภาพการดแลผปวยเปนรายโรค จะพบวาประเดนสาคญของแตละโรคน�น อาจจะอยท�ข�นตอนการดแล ท�แตกตางกนบาง เหมอนกนบาง ซ�งเม�อรวมประเดนของหลายๆ โรคเขามารอยเรยงกนดวยกระบวนการดแล

การวเคราะห

หลายๆ โรคเขามารอยเรยงกนดวยกระบวนการดแลผปวยในมาตรฐาน ตอนท� III (กระบวนการดแลผปวย) จะทาใหเหนภาพของคณภาพการดแลโดยรวม

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

คณคาของการทางานท�มคณภาพและการพฒนา

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)

Share & LearnShare & Learn

เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)