akademia medyczna we wrocławiu · zalecenia ptd 2012 j.daroszewski 26 . edukacja dieta wysiłek...
Post on 28-Feb-2019
217 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Zasady leczenia cukrzycy typu 2
Dr hab. n.med. Jacek Daroszewski
Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami
Akademia Medyczna we Wrocławiu
1 i
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
1985 2000 2010 2030
mln
Cukrzyca na świecie
2 J.Daroszewski
Prognoza wzrostu zachorowań
CUKRZYCA NA ŚWIECIE
„…epidemia wymknęła się spod kontroli. Przegrywamy w walce z rozprzestrzenianiem się cukrzycy. Żaden kraj nie jest odporny i żaden nie jest w pełni przygotowany do odparcia
tego wspólnego wroga."
(Prof. Jean Claude Mbanya, prezes IDF )
3 J.Daroszewski
United Nations, World Population Prospect: 2008
liczba chorych (20-79lat) 2674,6 tys. powszechność 9,3% cukrzyca typu 1 10% cukrzyca typu 2 90%
Cukrzyca w Polsce
4 J.Daroszewski
IDF ATLAS 2010
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
Niemcy Czechy Słowacja Polska Ukraina Białoruś Rosja
594 325
Wydatki na leczenie cukrzycy ( 2010r. – EUR)
3751
979 779 145 238
5 J.Daroszewski
Edukacja
Dieta
Wysiłek fizyczny
Kontrola glikemii
Normalizacja masy ciała
Normalizacja ciśnienia tętniczego
Normalizacja zaburzeń lipidowych
Kontrola zaburzeń krzepliwości
Ogólne zasady leczenia cukrzycy
6 J.Daroszewski
0
5
10
15
20
1 2 3 4 5 6
PCI lub CABG
Zabiegi naczyniowe Amputacje
Przewaga leczenia skojarzonego nad konwencjonalnym 85 CVD events in 35 ’conventional’ patients
33 CVD events in 19 ’intensive’ patients
Udar Zgon CVD Zawał serca
Ilość zdarzeń
Terapia Intensywna Terapia konwencjonalna
STENO-2 Study
STENO-2 Study
Procent pacjentów którzy u których osiągnięto cele terapeutyczne po 7,8 lat leczenia
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1
HbA1c<6.5% Cholesterol <4.5 mM
Trigójglicerydy <1.7 mM
Skórczowe BP <130 mm Hg
Rozkórczowe BP <80 mm Hg
Int Conv
%
p<0.0001 p=0.21
Int Conv Int Conv Int Conv Int Conv
p=0.06
p=0.19
p=0.001
Edukacja
Dieta
Wysiłek fizyczny
Kontrola glikemii – najtrudniejszy cel do osiągnięcia
Normalizacja masy ciała
Normalizacja ciśnienia tętniczego
Normalizacja zaburzeń lipidowych
Kontrola zaburzeń krzepliwości
Ogólne zasady leczenia cukrzycy
9 J.Daroszewski
Edukacja
Dieta
Wysiłek fizyczny
Normalizacja masy ciała
Normalizacja ciśnienia tętniczego
Normalizacja zaburzeń lipidowych
Kontrola zaburzeń krzepliwości
Kontrola glikemii
Ogólne zasady leczenia cukrzycy
10 J.Daroszewski
Edukacja diabetologiczna
• Szeroki wachlarz tematów: samokontrola, dieta technik wstrzyknięć, rola wysiłku fizycznego, hipoglikemia, kontrola stóp…)
• Edukacja wstępna chorego leczonego dietą i doustnymi lekami hipoglikemizującymi – min. 5 godz.
• pacjenta leczonego insuliną — około 9 godz.
11 J.Daroszewski
Poziom edukacji pacjentów chorych na cukrzycę w Polsce
ogółem POZ
nie tak nie wiem
diabetolog
81,8 91,0 68,5
8,2 17,8 30,5
12 J.Daroszewski
Edukacja
Dieta
Wysiłek fizyczny
Normalizacja masy ciała
Normalizacja ciśnienia tętniczego
Normalizacja zaburzeń lipidowych
Kontrola zaburzeń krzepliwości
Kontrola glikemii
Ogólne zasady leczenia cukrzycy
13 J.Daroszewski
Węglowodany: 40–50% wartości energetycznej diety powinny zapewnić węglowodany o niskim indeksie glikemicznym (< 50 IG); Tłuszcze: powinny zapewnić 30–35% wartości energetycznej tłuszcze nasycone powinny stanowić mniej niż 10% Białka: udział energetyczny białek w diecie powinien wynosić 15–20%, przy czym stosunek białka zwierzęcego do białka roślinnego powinien wynosić co najmniej 50/50%; dieta wysokobiałkowa, niskowęglowodanowa sprzyja zmniejszeniu masy ciała i poprawia wyrównanie glikemii.
14 J.Daroszewski
Edukacja
Dieta
Wysiłek fizyczny
Normalizacja masy ciała
Normalizacja ciśnienia tętniczego
Normalizacja zaburzeń lipidowych
Kontrola zaburzeń krzepliwości
Kontrola glikemii
Ogólne zasady leczenia cukrzycy
15 J.Daroszewski
Edukacja
Dieta
Wysiłek fizyczny
Normalizacja masy ciała
Normalizacja ciśnienia tętniczego
Normalizacja zaburzeń lipidowych
Kontrola zaburzeń krzepliwości
Kontrola glikemii
Ogólne zasady leczenia cukrzycy
17 J.Daroszewski
Masa ciała jest związana ze śmiertelnością w cukrzycy typu 2
Mulnier. Diabet Med 2006;23:516–21
Analiza uwzględnia wiek, czas trwania cukrzycy, płeć i palenie (n=28 725)
Wsp
ółc
zyn
nik
zag
roże
nia
19 J.Daroszewski
Kobiety
> 80 cm zwiększone zagrożenie powikłaniami > 88 cm konieczność leczenia
Mężczyźni
> 94 cm zwiększone zagrożenie powikłaniami > 102 cm konieczność leczenia
Lean MEJ, et al. Lancet;1998:351:853–6
cm
Znaczenie obwodu talii
20 J.Daroszewski
Roczne koszty leczenia w zależności od BMI
Data from Wolf and Colditz. Am J Clin Nutr 1996; 63(Suppl): 466S–9S
Koszt roczny (mld US$)
Kamica żółciowa Nadciśnienie CHD Type 2 diabetes
12
10
8
6
4
2
0
BMI (kg/m2)
23–24.9
25–28.9
29
21 J.Daroszewski
Waga kilograma w cukrzycy typu 2
Redukcja masy ciała o 1 kilogram skutkuje:
Zmniejszenie zagrożenia CHD 6% u kobiet 3% u mężczyzn
Obniżenie RR (skurczowego i rozkurczowego) o 1mmHg
Ch.całk 1% LDL 0,7% HDL 0,2% TG 2%
Obniżenie glikemii 3% (ok. 5,6mg%)
22 J.Daroszewski
Przyrost masy ciała w trakcie leczenia cukrzycy typu 2 może wydawać się nieuchronny
UKPDS 33. Lancet 1998;352:837–53
Lata obserwacji w badaniu
Wzr
ost
mas
y ci
ała
(kg
)
Terapia intensywna Terapia konwencjonalna
23 J.Daroszewski
Zmiana masy ciała w wyniku leczenia
Na podstawie:Mitri and Hamdy. Expert Opin Drug Saf 2009;8:573–84
Zmia
na
mas
y ci
ała
(kg
)
24 J.Daroszewski
Edukacja
Dieta
Wysiłek fizyczny
Normalizacja masy ciała
Normalizacja ciśnienia tętniczego
Normalizacja zaburzeń lipidowych
Kontrola zaburzeń krzepliwości
Kontrola glikemii
Ogólne zasady leczenia cukrzycy
25 J.Daroszewski
Cele kontroli ciśnienia tętniczego
• < 140/90 mmHg (gdy powyżej - leczenie farmakologiczne)
Cele kontroli lipidów
• cholesterol całkowity < 175 mg/dl (< 4,5 mmol/l)
• LDL-cholesterol < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l)
• LDL-cholesterol (ChNS) < 70 mg/dl (< 1,9 mmol/l)
• HDL-cholesterol > 40 mg/dl (> 1,0 mmol/l)
• nie-HDL-cholesterol < 130 mg/dl (< 3,4 mmol/l)
• Trójglicerydy < 150 mg/dl (< 1,7 mmol/l)
Kryteria wyrównania cukrzycy
Zalecenia PTD 2012
26 J.Daroszewski
Edukacja
Dieta
Wysiłek fizyczny
Normalizacja masy ciała
Normalizacja ciśnienia tętniczego
Normalizacja zaburzeń lipidowych
Kontrola zaburzeń krzepliwości
Kontrola glikemii
Ogólne zasady leczenia cukrzycy
27 J.Daroszewski
Ramlo-Halsted i wsp. Prim Care. 1999;26:771–789.
Rozwój i progresja cukrzycy typu 2
Progresja choroby
prediabetes
Poziom insuliny
Oporność insulinowa
Wątrobowa produkcja glukozy
Rozpoznanie cukrzycy
Glukoza po posiłku
Glukoza na czczo
Funkcja komórki β
Jawna cukrzyca
4–7 lat
0
50
100
Wzg
ędn
y %
28 J.Daroszewski
Badanie obserwacyjne UKPDS: redukcja HbA1c zmniejsza ilość powikłań związanych z cukrzycą
REDUKCJA
HbA1c o 1% ZMNIEJSZONE RYZYKO*
1%
Zgonu związanego z cukrzycą
Zawału mięśnia sercowego
Powikłań mikronaczyniowych
Choroby naczyń obwodowych
UKPDS = Badanie Prospektywne Cukrzycy (ang. United Kingdom Prospective Diabetes Study) Opracowano na podstawie: Stratton IM i wsp. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405–412.
*P<0,0001 29 J.Daroszewski
Obniżanie glikemii:
• Tak nisko jak to możliwe
• Tak wcześnie jak to możliwe
• Tak długo jak to możliwe
David N Kendall, ADA, New Orlean 2007
30 J.Daroszewski
Obniżanie glikemii:
• Tak nisko jak to możliwe
• Tak wcześnie jak to możliwe
• Tak długo jak to możliwe
• Tak bezpiecznie jak to możliwe
• Tak rozsądnie jak to możliwe
David N Kendall, ADA, New Orlean 2007
31 J.Daroszewski
Czy intensywna kontrola glikemii u chorych z cukrzycą typu 2 obciążonych dodatkowymi czynnikami ryzyka wpływa na redukcję zdarzeń sercowo-naczyniowych
Badanie ACCORD
32 J.Daroszewski
Badanie ACCORD
mediana HbA1c = 8,1%
mediana HbA1c = 7,5%
mediana HbA1c = 6,4%
ACCORD Study group, The NEJM 2008, vol. 358: 2545-2559
Badanie ACCORD: czy intensywna terapia może zaszkodzić?
Gerstein et al. N Engl J Med 2008;358:2545–59.
• Randomizowane badanie u pacjentów z cukrzycą typu 2 (n=10251)
• Porównanie intensywnej i standardowej terapii
• Badanie zatrzymane z powodu zwiększonej śmiertelności w grupie leczonej intensywnie
25
10
0
Od
sete
k p
acje
ntó
w (
%)
5
20
Czas (lata)
15
0 1 2 3 4 5 6 7
Śmierć z jakiegokolwiek powodu
Intensywna terapia Iloraz szans (CI) 1,22 (1,01; 1,46); p=0,04
Standardowa terapia
Jaka była przyczyna większego ryzyka zgonu u chorych leczonych intensywnie?
% p
acje
ntó
w z
prz
ynaj
mn
iej
1 in
cyd
en
tem
hip
ogl
ike
mii
Czas obserwacji (w latach)
Roczna śmiertelność w grupie leczonej
intensywnie:
• 2,8% - gdy występowały hipoglikemie
• 1,2% - gdy nie było hipoglikemii
Hipoglikemia?
ACCORD Study group, The NEJM 2008, vol. 358: 2545-2559
Wysokie i niskie wartości HbA1c
są związane z większą śmiertelnością
Currie et al. Lancet. 2010;375:481–9.
2,0
1,4
1,0
0,8
Śm
iert
eln
ość
HR
(95%
CI)
1,2
1,6
HbA1c (%)
1,8
6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 10,5 11,0 11,5
HbA1c = 7,5%
Pacjenci z cukrzycą typu 2
Wiek 50 lat <
n=47970
Wnioski z dużych badań w diabetologii: wzrost liczby epizodów hipoglikemii wraz z
intensywnością terapii
Turnball et al. Diabetologia 2009;52:2288–98.
6
3
1
0
Ilo
raz
szan
s (h
ipo
glik
em
ia)
2
4
ACCORD
5
ADVANCE UKPDS VADT Wszystkie
3,07
1,8
3,01
2,3 2,48
W odniesieniu do standardowej terapii
Ciężki epizod hipoglikemii stanowił czynnik ryzyka
Zoungas S, Patel A, Chalmers J, de Galan BE, Li Q, Billot L, Woodward M, Ninomiya T, Neal B, MacMahon S, Grobbee DE, Kengne AP, Marre M, Heller S; ADVANCE Collaborative Group. Severe
hypoglycemia and risks of vascular events and death. N Engl J Med. 2010 Oct 7;363(15):1410-8.
• Ciężkiego incydentu makronaczyniowego
(HR, 2,88; 95% CI, 2,01 do 4,12)
• Ciężkiego incydentu mikronaczyniowego
(HR, 1,81; 95% CI, 1,19 do 2,74)
• Śmierci z powodów sercowo-naczyniowych
(HR, 2,68; 95% CI, 1,72 do 4,19)
• Śmierci
(HR, 2,69; 95% CI, 1,97 do 3,67)
Metaanaliza ACCORD, ADVANCE, UKPDS, VADT i PROactive
Ray K i wsp. Lancet 2009; 373: 1765–72
U chorych na cukrzycę typu 2 intensywne obniżanie hiperglikemii zmniejsza częstość makroangiopatii, ale jest bez wpływu na ryzyko zgonu. Optymalny sposób redukcji HbA1c może być różny w różnych populacjach chorych.
39 J.Daroszewski
Indywidualizacja celów w leczeniu antyhiperglikemicznym
Cukrzyca typu 2 • u młodych, • świeżo wykryta, • bez powikłań naczyniowych
Cukrzyca typu 2 • u starszych • długotrwająca • z przebytymi incydentami naczyniowymi
40 J.Daroszewski
Cele normalizacji glikemii
ADA IDF ACE PTD
% HbA1C <7,0 <6,5 <6,5 <8 <7,0 <6,5 < 6,1
Glikemia na czczo (mg%)
90-130 < 100 <110 70-110
Co indywidualizować? Cele Sposób leczenia U kogo Tempo dochodzenia do celu
41 J.Daroszewski
• Uzyskanie wartości docelowych w zakresie glikemii, ciśnienia tętniczego, lipidogramu i masy ciała
• Kryteria należy złagodzić, gdy przewidywany czas przeżycia pacjenta nie osiąga 10 lat
• Intensywność dążenia do wartości docelowych należy indywidualizować
• Przy obecności zaawansowanych powikłań cele należy osiągać stopniowo, w ciągu kilku miesięcy
Określenie celów w leczeniu cukrzycy (PTD 2012)
Diabetologia Praktyczna 2012
42 J.Daroszewski
Określenie celów w leczeniu cukrzycy (PTD 2011)
Kryterium ogólne HbA1c <7,0%
HbA1c < 6,5% Krótkotrwała cukrzyca t.2
HbA1c < 8,0% Chorzy > 70 lat z wieloletnią cukrzyca (> 20 lat) z makroangipatią ( zawał serca /udar mózgu)
HbA1c <7,0% Pacjenci z cukrzycą t. 2 > 65 r.ż. z przewidywanym okresem przeżycia > 10 lat
43 J.Daroszewski
Kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej wg zaleceń PTD 2010
U większości chorych:
• HbA1c (%): ≤ 7%:
• glikemia na czczo i przed posiłkami (dotyczy również samokontroli): 70-110 mg/dl (3,9-6,1 mmol/l);
• glikemia 2 godziny po posiłku - podczas samokontroli: < 160 mg/dl (8,9 mmol/l);
U chorych z cukrzycą typu 1 oraz krótkotrwałą cukrzycą typu 2
•HbA1c (%): ≤ 6,5%:
•glikemia na czczo i przed posiłkami (dotyczy również samokontroli): 70-110 mg/dl (3,9-6,1 mmol/l);
•glikemia 2 godziny po posiłku - podczas samokontroli: < 140 mg/dl (7,8 mmol/l);
Zalecenia Kliniczne dot. Postepowania u chorych na cukrzycę; Diabetologia Praktyczna 2010, tom 11, suplement A 45 J.Daroszewski
Strategia ABCD (Age- Body weight- Complications- Duration)
młody średni podeszły
- + - + - +
<6,5 6,5-7 <6 <6,5 < 7 7 - 8
A
C lub
D > 10 lat
HbA1C%
HbA1C > 9%
HbA1C < 9%
Insulinoterapia
Metformina Pozilli P et al. Diabetes Metab Res Rev 2010;26:239-244 46 J.Daroszewski
Wyrównanie cukrzycy w Polsce średni poziom HbA1C 8,07%
11% 20,1%
21,6% 31,8%
15,4%
< 6,5%
6,6-7,0%
7,1 – 8,0%
8,1-9,0%
>9%
J.Daroszewski PolDiab
• Uzyskanie wartości docelowych w zakresie glikemii, ciśnienia tętniczego, lipidogramu i masy ciała
• Kryteria należy złagodzić, gdy przewidywany czas przeżycia pacjenta nie osiąga 10 lat
• Intensywność dążenia do wartości docelowych należy indywidualizować
• Przy obecności zaawansowanych powikłań cele należy osiągać stopniowo, w ciągu kilku miesięcy
Określenie celów w leczeniu cukrzycy (PTD 2011)
Diabetologia Praktyczna 2011, tom 12, supl. A
48 J.Daroszewski
Zasady samokontroli glikemii (PTD 2011)
Leczeni dietą 1x w miesiącu skrócony profil glikemii ( na czczo i po głównych posiłkach) Leki doustne 1x w tygodniu skrócony profil glikemii lub GLP-1 Stałe dawki insuliny codziennie 1-2 pomiary 1x w tygodniu skrócony profil glikemii 1x w miesiącu pełny profil glikemii
J.Daroszewski 49
Osiągnięcie celu terapeutycznego przez pacjentów staje się coraz trudniejsze wraz z postępem choroby
NHANES= badanie NHANES (ang.National Health and Nutritional Examination Survey). Opracowano na podstawie: Lebovitz HE. Med Clin N Am. 2004;88:847–863; Turner RC i wsp. JAMA. 1999;281:2005–2012; UKPDS 16. Diabetes. 1995;44:1249–1258; Warren RE. Diabetes Res Clin Pract. 2004;65:S3–S8; Resnick HE i wsp. Diabetes Care. 2006;29:531–537; Koro CE i wsp. Diabetes Care. 2004;27:17–20.
Parametr (NHANES)
% Pacjentów z HbA1c<7% 49,8% (2001–2002)
Średnia wartość HbA1c 7,9% (1999–2000)
100
0
Czy
nn
ość
ko
mó
rki β
%
-10 0
Rozpoznanie cukrzycy
Leczenie w oparciu o insulinę
Zapotrzebowanie na insulinę
Niepowodzenie monoterapii
Skojarzenie kilku leków
+/– insulina
Przybliżony czas, lata
Skojarzenie 2 leków
Monoterapia
80
60
40
20 Faza przedkliniczna Stan przedcukrzycowy Cukrzyca
10–20
50 J.Daroszewski
Wybór leczenia farmakologicznego u chorych z cukrzycą typu 2.
• Patogeneza cukrzycy typu 2
• Obecność insulinooporności
• Czas trwania cukrzycy
• Obecność powikłań późnych
• Choroby współistniejące
• Możliwości ekonomiczne pacjenta
• Możliwości poznawcze pacjenta
51 J.Daroszewski
Zalecenia PTD 2011
PSM – pochodna sulfonylomocznika
* na każdym etapie leczenia zalecana jest modyfikacja stylu życia ** rzadko, ewentualnie u osób szczupłych # agonista receptora GLP-1 (inkretynomimetyk) lub inhibitor DPP-4 (gliptyna)
metformina
(PSM**)
metformina
+ PSM
metformina
+ 2 leki o
różnych
mechanizmach
działania
(PSM lub lek
inkretynowy# lub
akarboza)
metformina
+ insulina
bazalna
metformina
+ insulina
w 2 dawkach
(bazalna lub
mieszanki)
metformina
+
intensywna
insulino-
terapia
metformina
+ lek
inkretynowy#
Etap 1
Monoterapia
doustna*
Etap 2a
Terapia doustna skojarzona*
Etap 2b
Insulinoterapia
prosta*
Etap 3
Insulinoterapia złożona*
lub
+ mieszanka
insulinowa
52 J.Daroszewski
Właściwości doustnych leków przeciwcukrzycowych
Metformina Poch. SM i glinidy
Inhibitory alfa-glukozydazy
Glitazony (TZD)
Agoniści receptora GLP-1
Inhibitory DPP-IV
HbA1C 1-2% 1-2% 0,5-1,0% 0,5-1,0%
0,5-1,0%
0,5- 0,8%
Glikemia na czczo
60-70 60-70
20-30 60-70 50 50
Insulina w osoczu
Chol LDL
Chol HDL
TG
Masa ciała
53 J.Daroszewski
Właściwości doustnych leków przeciwcukrzycowych
Metformina Poch. SM i glinidy
Inhibitory alfa-glukozydazy
Glitazony (TZD)
Agoniści receptora GLP-1
Inhibitory DPP-IV
HbA1C 1-2% 1-2% 0,5-1,0% 0,5-1,0%
0,5-1,0%
0,5- 0,8%
Glikemia na czczo
60-70 60-70
20-30 60-70 50 50
Insulina w osoczu
Chol LDL
Chol HDL
TG
Masa ciała
54 J.Daroszewski
Metformina - mechanizm działania
• Zwiększa obwodowe działanie insuliny
• Zmniejsza glukoneogenezę
• Zmniejsza absorpcję glukozy w jelicie
• Konieczna jest endogenna insulina
• Nie powoduje hipoglikemii
• Korzystny wpływ na masę ciała
• Najczęściej stosowany lek w leczeniu cukrzycy t.2
• Uwaga na przeciwwskazania
55 J.Daroszewski
Przeciwwskazania do stosowania metforminy
• Uczulenie na biguanidy
• Ostre powikłania cukrzycy
• Cukrzyca typu I
• Ciąża
• Cukrzyca przebiegająca z wyniszczeniem, ketoza głodowa
• Spożywanie alkoholu
• Upośledzenie funkcji wątroby
• Upośledzenie funkcji nerek eGFR< 60ml/min/1,73m2
• Stany przebiegające ze wstrząsem lub upośledzeniem przepływu, niewydolność serca, ostry incydent wieńcowy, niestabilna choroba wieńcowa
56 J.Daroszewski
Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego mogące wystąpić przy podawaniu metforminy
• Suchość w jamie ustnej
• Uczucie metalicznego smaku
• Brak łaknienia
• Nudności
• Wzdęcia
• Bóle w nadbrzuszu
• BIEGUNKA !
57 J.Daroszewski
Włączanie metforminy do leczenia (I)
• Rozpoczynać małą dawką (500 mg) 1 x lub
2 x na dobę podczas posiłków (śniadanie i/lub kolacja)
• Po 5-7 dniach (jeśli nie wystąpiły objawy uboczne ze strony przewodu pokarmowego) zwiększyć dawkę do 850 mg lub 1000 mg przed śniadaniem i kolacją
Nathan i wsp. Diabetologia 2006 58 J.Daroszewski
Włączanie metforminy do leczenia (II)
• Jeśli wystąpiły objawy uboczne ze strony przewodu pokarmowego po zwiększeniu dawki – zmniejszyć do poprzedniej, niższej dawki i spróbować zwiększyć dawkę później
• Maksymalne działanie leku występuję zazwyczaj przy dawce 2 x 850 mg/dobę, z umiarkowanie większym efektem po zwiększaniu dawki do maksymalnej 3000 mg/dobę
Nathan i wsp. Diabetologia 2006 59 J.Daroszewski
Właściwości doustnych leków przeciwcukrzycowych
Metformina Poch. SM i glinidy
Inhibitory alfa-glukozydazy
Glitazony (TZD)
Agoniści receptora GLP-1
Inhibitory DPP-IV
HbA1C 1-2% 1-2% 0,5-1,0% 0,5-1,0%
0,5-1,0%
0,5- 0,8%
Glikemia na czczo
60-70 60-70
20-30 60-70 50 50
Insulina w osoczu
Chol LDL
Chol HDL
TG
Masa ciała
60 J.Daroszewski
Pochodne sulfonylomocznika (gliklazyd, glipizyd, glimepiryd)
• Stymulują wydzielanie insuliny
• Skutecznie obniżają glikemię
• Działanie pozatrzustkowe - wątroba, tkanka tł. mięśnie (przyspieszenie translokacji GLUT-4, wzrost zużytkowania glukozy; w tkance tłuszczowej stymulacja adiponektyny)
• Działanie plejotropowe (przeciwzakrzepowe, fibrynolityczne, zmiatacz wolnych rodników) Skutecznie obniżają glikemię
• Są szeroko stosowane w praktyce klinicznej
• Niski koszt leczenia
61 J.Daroszewski
• hepatotoksyczność
• leukopenia,
• niedokrwistość,
• trombocytopenia
• zmiany skórne
• hipoglikemia
• interakcje: salicylany, leki przeciwzakrzepowe niesterydowe leki przeciwzapalne, fibraty, beta-blokery, alkohol
• przyrost masy ciała
Pochodne sulfonylomocznika – działania uboczne
62 J.Daroszewski
Glinidy (nateglinid, repaglinid)
• Leki podobne do pochodnych SM, działają szybko i krótko, należy stosować do każdego posiłku
• Stymulacja wydzielania insuliny
• Wpływ na glikemię poposiłkową
• Zastosowanie szczególnie u osób z nieregularnym trybem życia
• Małe zagrożenie hipoglikemią
63 J.Daroszewski
Właściwości doustnych leków przeciwcukrzycowych
Metformina Poch. SM i glinidy
Inhibitory alfa-glukozydazy
Glitazony (TZD)
Agoniści receptora GLP-1
Inhibitory DPP-IV
HbA1C 1-2% 1-2% 0,5-1,0% 0,5-1,0%
0,5-1,0%
0,5- 0,8%
Glikemia na czczo
60-70 60-70
20-30 60-70 50 50
Insulina w osoczu
Chol LDL
Chol HDL
TG
Masa ciała
64 J.Daroszewski
Inhibitory alfa-glukozydazy (akarboza)
• Hamują trawienie węglowodanów w jelicie i opóźniają ich wchłanianie
• Zmniejszają glikemię poposiłkową
• Stosowane w terapii skojarzonej
• Często wzdęcia i biegunki
• Akarboza 2-3 x na dobę (dawka max. 300mg)
• Rozpoczynać od małej dawki i zwiększać co tydzień do dawki maksymalnej
65 J.Daroszewski
Właściwości doustnych leków przeciwcukrzycowych
Metformina Poch. SM i glinidy
Inhibitory alfa-glukozydazy
Glitazony (TZD)
Agoniści receptora GLP-1
Inhibitory DPP-IV
HbA1C 1-2% 1-2% 0,5-1,0% 0,5-1,0%
0,5-1,0%
0,5- 0,8%
Glikemia na czczo
60-70 60-70
20-30 60-70 50 50
Insulina w osoczu
Chol LDL
Chol HDL
TG
Masa ciała
66 J.Daroszewski
Glitazony (pioglitazon, rozyglitazon -Avandia)
• Ligandy PPAR-gamma
• Zwiększają działanie insuliny w tkance tłuszczowej
i mięśniach
• Obniżają insulinooporność
• Korzystny efekt na lipidy
• Stosowane z metforminą i pochodnymi SU
• Nie stosuje się razem z insuliną
67 J.Daroszewski
Kontrowersje wokół glitazonów- metaanalizy
• Wzrost ryzyka zawału serca (rosiglitazon)
• Wzrost ryzyka złamań kości
• Wzrost ryzyka niewydolności serca (rosiglitazon, pioglitazon)
• Nasilenie orbitopatii tarczycowej?
68 J.Daroszewski
Właściwości doustnych leków przeciwcukrzycowych
Metformina Poch. SM i glinidy
Inhibitory alfa-glukozydazy
Glitazony (TZD)
Agoniści receptora GLP-1
Inhibitory DPP-IV
HbA1C 1-2% 1-2% 0,5-1,0% 0,5-1,0%
0,5-1,0%
0,5- 0,8%
Glikemia na czczo
60-70 60-70
20-30 60-70 50 50
Insulina w osoczu
Chol LDL
Chol HDL
TG
Masa ciała
69 J.Daroszewski
Efekt inkretynowy
Wartości średnie ± SE; N = 6; *P .05; 01-02 = czas podawania glukozy we wlewie. Nauck MA, et al. Incretin effects of increasing glucose loads in man calculated from venous insulin and C-peptide responses. J Clin Endocrinol Metab.
1986;63:492-498. Copyright 1986, The Endocrine Society.
Stęż
enie
glu
kozy
we
kr
wi ż
yln
ej (
mm
ol/
l)
Czas (min)
Pep
tyd
C (
nm
ol/
l)
11
5,5
0
01 60 120 180 01 60 120 180
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
Czas (min) 02
02
Efekt inkretynowy
Glukoza p.o.
Glukoza i.v. *
*
*
*
* *
*
Glukoza podana doustnie vs. dożylnie
70 J.Daroszewski
Efekt inkretynowy u pacjentów bez cukrzycy oraz chorujących na cukrzycę typu 2
IR=Immunologicznie reaktywna Opracowano na podstawie: Nauck M i wsp. Diabetologia. 1986;29:46–52.
Czas min
Insu
lina
IR, m
U/L
nm
ol/L
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
80
60
40
20
0
180 60 120 0
Uczestnicy grupy kontrolnej (n=8)
Pacjenci z cukrzycą typu 2 (n=14)
Czas min
Insu
lina
IR, m
U/L
nm
ol/L
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
80
60
40
20
0
180 60 120 0
Doustne obciążenie glukozą
Dożylny (i.v.) wlew glukozy
Efekt inkretynowy Efekt inkretynowy jest słabszy w cukrzycy typu 2
71 J.Daroszewski
Leki inkretynowe (w terapii skojarzonej)
Agoniści receptora GLP-1 (Egzenatyd, liraglutyd)
Inhibitory DPP-IV (saksagliptyna, sita-, vida- alo-)
Zaburzenia żołądkowo-jelitowe
(nudności, wymioty)
Neuropatia żołądkowo-jelitowa,
brak rezerw komórki beta
Istotne nie występują
Niewydolność nerek,
niewydolność wątroby
74 J.Daroszewski
Działania uboczne:
Lancet Vol 378 July 9, 2011
Drugs targeting β-cell dysfunction New incretin - based treatments Non-incretin - β-cell stimulants
Drugs targeting β-cell dysfunction Drugs targeting β-cell and α-cell dysfunction Insulin-action enhancers Drugs targeting non-insulin-dependent pathways
SGLT2 inhibitors Hepatic targets
Drugs targeting the metabolic syndrome GIP antagonists 11 β-hydroxysteroid dehydrogenase-1-inhibitors
PPAR modulators Drug with unknown mechanisms
Dopamine D2-receptor agonists Bile acid sequestrants
Matabolic surgery
Zadania opieki łączonej : POZ - diabetolog
• Coroczna konsultacja diabetologiczna
ocena wyrównania metabolicznego
ocena zaawansowania powikłań późnych
• Edukacja w zakresie diety i terapii
• Ustalenie celów terapeutycznych i określenie
sposobu ich realizacji
Deklaracja St. Vincent (1989) „Rządy i Ministerstwa Zdrowia krajów Europy
powinny przyjąć za swój obowiązek i stać się odpowiedzialnymi za stworzenie warunków, które umożliwiłyby znaczne ograniczenie wielkich strat z powodu cukrzycy i śmierci, jakie ona powoduje. Kraje te powinny formalnie uznać znaczenie problemów cukrzycy i wytworzyć środki do ich rozwiązania. Należy na szczeblach lokalnych, krajowych i europejskich stworzyć oraz formalnie opublikować plany zapobiegania, rozpoznawania i leczenia cukrzycy, a szczególnie jej powikłań – ślepoty, niewydolności nerek, zgorzeli i amputacji kończyn dolnych, nasilenia choroby niedokrwiennej serca i udaru mózgu”
(Fragment przyjętej przez polski rząd Deklaracji z St. Vincent, 1989)
77 J.Daroszewski
top related