akutt koronarsyndrom nstemi og stemi - st. olavs hospital

1

Akutt koronarsyndrom – NSTEMI og STEMI

Logistikk og patofysiologi

Kurs i Koronarsykdom og hjertesvikt

Trondheim 13/10-20

Rune Wiseth

Klinikk for hjertemedisin

St. Olavs Hospital

2

Ustabil koronarsykdom - ESC guidelines

NSTEMI STEMI

3

STEMI eller NSTEMI ?

4

STEMI eller NSTEMI ?

EKG

5

STEMI eller NSTEMI ?

EKG

6

STEMI eller NSTEMI ?

EKG

7

STEMI eller NSTEMI ? - basert på teknologi fra 1903

8

9

Tydeligere på myocardial injury vs myocardial infarction

10

71 %

25 %

11

STEMI

12

Trombolyse eller primær PCI ved

STEMI

Hva er best ?

13

14

Intravenøs trombolytisk behandling

God dokumentasjon

Enkel administrasjon

Kan iverksettes raskt

Prehospitalbehandling mulig og dokumentert

15

Intravenøs trombolytisk behandling

Begrensninger

• Manglende reperfusjon hos 25-30%

• Rest-stenose - ofte70-80% diameterstenose

– Risiko for reokklusjon/reinfarkt

• Blødningsrisiko

– Kontraindikasjoner

16

Rest-stenose etter vellykket trombolytisk

behandling

17

Primær PCI

• Brystsmerter i en og en

halv time

• Kort vei til s.hus

• Hvilken åre er tett ?

18

Kasuistikk

• Primær PCI av CX med stent

19

ESC 2017

20

21

ESC 2017

22

ESC 2017

23

OK

OK

OK

OK

OK - Bivalirudin (Angiox) har aldri hatt

stor anvendelse i Norge

OK - lite relevans for norske forhold,

heparin er fortsatt standard

OK

OK - NY PRAKSIS

OK - NY PRAKSIS

2017 STEMI-guidelines og norsk praksis

24

N = n=6629

–Mistenkt hjerteinfarkt

–Oksygenmetning > 90 %

–Tid til randomisering: > 4 timer

–75 % hadde infarkt (STEMI 44 %)

–Median TnT 900-1000

NEJM 2017

25

Trombolyse vs PCI ved kort

sykehistorie

STREAM

26

STREAM-studien

Prehospital trombolyse eller primær PCI

N= 1892

STEMI < 3 timers sykehistorie

>1 time til primær PCI

Vellykket trombolyse: PCI etter 6-24 timer

Primært endepunkt:

Død, sjokk, stuvningssvikt, reinfarkt etter 30 dager

NEJM april 2013

27

STREAM-studien

P=0.21

Totalmoratiltet -30 dg:

4.6% Tenecteplase

4.4% Prim PCI

28

STREAM – mer intrakraniell blødning med

trombolyse

’

29

STREAM-studien – konklusjon:

Farmakoinvasiv strategi med prehospital trombolyse

etterfulgt av angiografi gir effektiv reperfusjon ved kort

sykehistorie, men økt risiko for intrakraniell blødning.

30

Kampen mot klokken

• 65 år gammel kvinne

• Legekontor Ulsteinvik kl 1930

– Brystmerter - EKG u.a.

• Kl 1955 - sterke smerter

– Nytt EKG.

31

Kampen mot klokken

• 65 år gammel kvinne

• Legekontor Ulsteinvik kl 1930

– Brystmerter - EKG u.a.

• Kl 1955 - sterke smerter

– Nytt EKG.

”Helikopter på vei”

32

Kampen mot klokken

• Trombolyse kl 2015 – 25 min etter sterke smerter

• Luftambulanse – ikke

helikopter pga vær

• Ankomst STOH 2300 – 3 timer etter smertedebut

33

Kampen mot klokken

• Landet Værnes 2210

– Nytt EKG 2216

• Angio neste morgen

34

Max troponin T 456

35

Ekko før utreise

36

37

PPCI:

64 % behandlet < 120 min

Trombolyse:

42 % < 30 min Publisert i Tidsskriftet november 2019

38

Hvor gode er vi ? Trombolyse gitt < 30 min fra første medisinske kontakt

Norsk hjerteinfarktregister 2019

39

Hvor gode er vi ? Primær PCI < 120 min fra første medisinske kontakt

Norsk hjerteinfarktregister 2019

40

Heart 2015

Analyse av tidsforsinkelser i STREAM

41

48 år gammel mann

Stort FVI

Prehospital trombolyse

Rescue PCI av LAD

Dominant RCA

Hva så?

– PCI av RCA under index prosedyre?

– PCI av RCA under index opphold?

– QCA-styrt?

– FFR styrt ?

– Plakk-styrt ?

Full revaskularisering er regelen ved STEMI

42

QCA 54%

FFR 0.88

43

QCA 54%

FFR 0.88

44

NSTEMI

45

De viktigste punktene for praktiske formål:

– Platehemmerbehandling

– Invasiv utredning - hvem og når ?

46

Angio - når ?

47

2015 2020

48

24 h

Tidlig angiografi – hvilken dokumentasjon har vi ?

Tidlig bedre Sen Bedre

49

Ekko ved brystsmerter/NSTEMI

• Tidlig EKKO – V-scan i mottak

• Global vv-funksjon?

• Regional hypokinesi?

• Differensialdiagnoser

50

Litt patofysiologi til slutt

51

Behandling av STEMI

Hvor står vi?

• LOGISTIKK +++

• Rekanalisering av epikardiale arterie +++

• Mikrosirkulasjon + • No-reflow er et problem

• Mikrovaskulær obstruksjon

52

84 år gammel kvinne

Akutt NVI

• 4 timer sykehistorie

53

84 år gammel kvinne

Akutt NVI

• No-reflow

– Større vv-skade

– Dårligere prognose

54

Hvilke muligheter har vi til å redde myokard ved STEMI?

Fröhlich G M et al. Eur Heart J 2013;34:1714-1722

Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2013. For permissions please email: journals.permissions@oup.com

55

– Reperfusjon

– Trombolytisk behandling

– Primær PCI

– Hindre reperfusjonsskade

– ?????

56 –Frohlich et al Eur Heart J 2013

Reperfusjonsskade - mange mulige mekanismer

57

Behandlingsprinsipper forsøkt for å redusere reperfusjonsskade

Noen eksempler

– Ischemisk postkondisjonering

– Hypotermi

– Remote ischemic conditioning

– Glukose – insulin – kalium (GIK)

– Immunmodulering

58

N=5401

–Inklusjonskriterier:

• STEMI under transport til til primær PCI

• Randomisert til BT-mansjett til 200 mmHg på overarm –

– 4 sykler på 5 min med av/på.

• Median oppfølging 1 år

• Primært endepunkt:

• Kardial død eller hospitalisering for hjertesvikt

Lancet okt 2019

Bakgrunn:

Studier hadde vist redusert

infarktstørrelse ved

RIC=remote ischemic conditioning

59

Primært endepunkt Kardial død

60

Broch, Anstenrud et al ESC 2020

Modulering av inflammatorisk respons med IL-6 blokkade

STEMI-pas < 6 timer sykehistorie

n=199

Randomisert til tocilizumab eller

placebo

Primært endepunkt:

Myocardial salvation index

Samarbeid RH-Ullevål-St. Olav

61

LAND HER ! Med eller uten trombolyse!

Med eller uten IL-6 blokkade