das akute koronarsyndrom (acs) - leitlinien der versorgung · angina pectoris (ap) infarkt =nstemi...
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DasDas akuteakute KoronarsyndromKoronarsyndrom(ACS) (ACS) --LeitlinienLeitlinien derder VersorgungVersorgungPD Dr. med. HansPD Dr. med. Hans--Peter HermannPeter Hermann
Akutes Koronarsyndrom (ACS) - Definition
• Typische Angina pectoris (AP) ≥ 20 min Dauer:
Instabile AP
Myokardinfarktohne ST-Hebung
(NSTEMI)
Myokardinfarktmit ST-Hebung
(STEMI)
ACS - Manifestation der Atherothrombose
Instabile AP NSTEMI STEMI Apoplex pAVK
Gemeinsame Ursache:Atherothrombose
Atherothrombotisches Ereignis(MI, Apoplex, Gefäßbed. Tod)
Plaqueruptur Thrombozytenaktivierungund -aggregation
Thrombusbildung
• unterschiedliche klinische Ausprägungs-formen von:
• Ruptur oder Erosion eines athero-sklerotischen Plaques
• Unterschiede im Ausmaß einer Anlagerung von Thromben und einer distalenEmbolisierung
Akutes Koronarsyndrom (ACS) - Ursache
Koronare Herzkrankheit
Plaque Plaque-Ruptur Verschluss LDL-Chol Thrombozyten Gerinnung
Stabile Instabile Non-ST- ST-InfarktAngina pectoris (AP) Infarkt
=NSTEMI =STEMI
Akutes Koronarsyndrom (ACS)
• Klinisches Bild
• Körperliche Untersuchung
• Elektrokardiogramm
• Biochemische Marker einer Myokardschädigung:
– Troponin T / Troponin I– Myoglobin– CK-MB
Diagnose des akuten Koronarsyndroms
Akutes Koronarsyndrom (ACS) - Diagnose
AP ≥ 20 min
EKG:EKG: ST-Strecke, LSB
Transmuraler MI:STEMI
Kein transmuralerMI
Troponin T/I pos.NSTEMI
Troponin T/I neg.Instabile AP
Akutes Koronarsyndrom (ACS) - Definition
• Typische Angina pectoris (AP) ≥ 20 min Dauer:
Instabile AP
Myokardinfarktohne ST-Hebung
(NSTEMI)
Myokardinfarktmit ST-Hebung
(STEMI)
1. 12-Kanal Ruhe-EKG und kontinuierliche Mehrkanal-ST-Segment-Überwachung oder wiederholte EKG´s
2. Bestimmung von Troponin T oder I bei Aufnahme und, sofern normal, erneute Bestimmung nach 6 -12Stunden
3. Bestimmung von Myoglobin und / oder CK-MB bei Patienten mit Symptombeginn < 6 Stunden, sowie bei Patienten mit erneuter Ischämie nach frischem (< 2 Wochen) Infarkt zum Ausschluss eines Re-Infarkts
Diagnose des akuten Koronarsyndroms
Troponin I Spiegel - prädiktiver Wert
1.0
1.7
3.43.7
6.0
7.5
00
22
44
66
88
0 to <0.4 0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9.0 >9.0
831 174 148 134 6750
Cardiac Troponin I (ng/ml)Risk Ratio 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8
Antman et al. N Engl J Med 1996; 335:1342
Mor
talit
y at
42
Day
s (%
of p
atie
nts)
NSTE - ACS – Prognose und Strategie
Strategie 2005:Strategie 2005:
1.1. Risikostratifizierung Risikostratifizierung
2.2. Intensivierte antithrombotische/ Intensivierte antithrombotische/ antiaggregatorischeantiaggregatorischeTherapieTherapie
3.3. Akutintervention bei RisikopatientenAkutintervention bei Risikopatienten
88--16% Tod oder 16% Tod oder transmuralertransmuraler Infarkt nach 1 MonatInfarkt nach 1 Monat
((EuroHeartSurveyEuroHeartSurvey 20002000--2001 in 25 L2001 in 25 Läändern: ndern:
6 Monats6 Monats--MortalitMortalitäät 12%)t 12%)
• Rezidivierende Angina pectoris• Dynamische ST-Veränderungen (ST-
Streckensenkung oder vorübergehende ST-Streckenhebung)
• Frühe instabile Postinfarktangina• Erhöhte kardiale Troponin-Werte• Hämodynamische Instabilität• Schwere Arrhythmien (VF, VT)• Diabetes mellitus• EKG-Bild, das eine Beurteilung von ST-
Streckenveränderungen ausschließt
• Rezidivierende Angina pectoris• Dynamische ST-Veränderungen (ST-
Streckensenkung oder vorübergehende ST-Streckenhebung)
• Frühe instabile Postinfarktangina• Erhöhte kardiale Troponin-Werte• Hämodynamische Instabilität• Schwere Arrhythmien (VF, VT)• Diabetes mellitus• EKG-Bild, das eine Beurteilung von ST-
Streckenveränderungen ausschließt
HOHES RISIKO
Risikostratifizierung in der akuten Phase
NIEDRIGES RISIKO
• Keine rezidivierende Angina pectorisinnerhalb des Beobachtungszeitraums
• Keine ST-Streckensenkung oder -hebung, sondern T-Negativierung,oder ein normales EKG
• Keine Erhöhung von Troponin oder anderen biochemischen Markern einer Myokardnekrose bei der ersten und wiederholten Messung
•• KeinKeinee rezidivierende rezidivierende Angina pectorisAngina pectorisinnerhalb des innerhalb des BBeobachtungszeitraums eobachtungszeitraums
•• Keine STKeine ST--Streckensenkung oder Streckensenkung oder --hebung, hebung, sondern sondern TT--NegativierungNegativierung,,oder ein normales EKGoder ein normales EKG
•• Keine ErhKeine Erhööhung von Troponin oder hung von Troponin oder anderen biochemischen Markern anderen biochemischen Markern einer Myokardnekrose bei der ersten einer Myokardnekrose bei der ersten und wiederholten Messungund wiederholten Messung
• Antiischämische Substanzen
• Betablocker• Nitrate• Kalziumantagonisten• (Kaliumkanalaktivatoren)
• Thrombinantagonisten
• Heparin und niedermolekulares Heparin• Direkte Thrombinantagonisten
NSTE - ACS – Therapie
• Thrombozytenaggregationshemmer
– Acetylsalicylsäure– Thienopyridine– GP IIb/IIIa Rezeptorantagonisten
• Fibrinolytische Therapie
• Koronarintervention
– Koronarangiographie– Perkutane Koronarintervention– ACVB-OP
NSTE - ACS - Therapie
12,5
5,56,4
2,6
0
2
4
6
8
10
12
14
Placebo vs. ASS ASS vs. UFH
Tod
ode
r Myo
kard
infa
rkt (
%)
ACS: Metaanalysen ASS, UF-Heparin
ACC/AHA 2002 Guidelines, www.americanheart.org
P= 0,0005 P= 0,018
ADPADP KollagenKollagenv. Willebrandv. Willebrand--F.F.ThrombinThrombinTxATxA22SerotoninSerotoninADPADPTxATxA22
SyntheseSynthese AktivierungAktivierung
ADPADP
GPIIbGPIIb//IIIaIIIa--RezeptorRezeptoraktivaktiv
GPIIbGPIIb//IIIaIIIa--RezeptorRezeptorinaktivktiv
Wirkmechanismen an Thrombozyten
ASSASS
ClopidogrelClopidogrel
——
——
TirofibanTirofibanEptifibatidEptifibatidAbciximabAbciximab
——
0.00
0.02
0.04
0.06
0.08
0.10
0.12
0.14
P<0.001
Clopidogrel
Placebo
Kar
diov
asku
läre
rTod
, Myo
kard
infa
rkt
oder
Schl
agan
fall
6303
6259
5780
5866
4664
4779
3600
3644
2388
2418
Placebo
Clopidogrel
Anzahl Patienten
11.4%
9.3%
20%
3 6 9 12 Monate
N Engl J Med 2001; 345: 494-502
ACS – Thienopyridine: Clopidogrel
CURECURE
1. Clopidogrel wird bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom für die Akuttherapie und in der Langzeitbehandlung für wenigstens 9-12 Monateempfohlen.
2. Clopidogrel sollte bei allen Patienten mit akutem Koronarsyndrom, bei denen eine Koronarangiographie geplant ist, gegeben werden.
3. Bei Akut-Koronarangiographie innerhalb von 2,5h kann Clopidogrel auch direkt postinterventionell verabreicht werden.
ACS – Thienopyridine: Clopidogrel
10
8
6
4
2
01
CAPTURE, PRISM-PLUS, PURSUIT kombiniert
2 3PTCA
1 2 7 14 21 Tage
n = 12. 296p = 0.001
n = 2. 754p = 0.001
n = 2. 736p = 0.474
Placebo 4.3%
2.9%GP IIb/IIIa
Placebo
GP IIb/IIIa
GP IIb/IIIa
Placebo
8.0%
4.9%
1.6%1.3%
Tod
und
nich
t töd
liche
r MI (
%)
GP IIb/IIIa versus Placebo bei PTCA
Circulation 1999; 100: 2045-2048
ACS – ASS, Heparin, GP IIb/IIIa-Inhibitoren
Reduktion des Risikos für Myokardinfarkt oder Tod innerhalb von 30 Tagen
Die Risikoreduktionswerte sind angenähert und beruhen auf Zusammenfassungen von Daten klinischer Studien.Nach: Théroux, P., Cairns, J.A.: Unstable angina. In: Yusuf, S., Cairns, J.A., Camm, A.J. et al., Hrsg. Evidence Based Cardiology. London; BMJ Books, 1998; 395 – 416.
0
10
20
30
ASS + Heparin
(Späte 80er Jahre)
% H
äufig
keit
von
Myo
kard
infa
rkt o
der T
od
ASS (Mitte der
80er Jahre)
Ohne ASS (Frühe
80er Jahre)
~50%
~40%
Risikoreduktion
Risikoreduktion
~40%
ZusätzlicheRisikoreduktion
ASS + Heparin+ Tirofiban
(1997)
Tag 7:Tag 7:OR=0.59OR=0.59P=0.033P=0.033
Tag 30:Tag 30:OR=0.51OR=0.51P=0.002P=0.002
0 30 60 90 120 150 180Time (days)
0.00
0.02
0.04
0.06
0.08
0.10
0.12
0.14
Pro
babi
lity
of M
I
Lancet 1999; 354: 708-15
TACTICSTACTICS--TIMI 18TIMI 18 FRISC IIFRISC IITirofibanTirofiban DalteparinDalteparin
INVINV
KONKON
KONKON
INVINV
ACS - Invasive versus konservative Strategie
N Engl J Med 2001; 344: 1879-87
1. Eine Koronarangiographie sollte sobald als möglich durchgeführt werden (spätestens innerhalb von 48h).
2. Während der Vorbereitung auf die Koronarangiographie sollte die Behandlung mit einem Heparin (auch LMWH)weitergeführt werden.
3. Eine GP IIb/IIIa Rezeptorantagonisten-Therapie wird begonnen und für 12 Stunden (Abciximab) oder 24 Stunden (Tirofiban, Eptifibatid) fortgesetzt, falls eine Angioplastie durchgeführt wurde (insbesondere bei Diabetikern).
ACS - Behandlungsstrategie bei hohem Risiko
• Rezidivierende Angina pectoris• Dynamische ST-Veränderungen (ST-
Streckensenkung oder vorübergehende ST-Streckenhebung)
• Frühe instabile Postinfarktangina• Erhöhte kardiale Troponin-Werte• Hämodynamische Instabilität• Schwere Arrhythmien (VF, VT)• Diabetes• EKG-Bild, das eine Beurteilung von ST-
Streckenveränderungen ausschließt
• Rezidivierende Angina pectoris• Dynamische ST-Veränderungen (ST-
Streckensenkung oder vorübergehende ST-Streckenhebung)
• Frühe instabile Postinfarktangina• Erhöhte kardiale Troponin-Werte• Hämodynamische Instabilität• Schwere Arrhythmien (VF, VT)• Diabetes• EKG-Bild, das eine Beurteilung von ST-
Streckenveränderungen ausschließt
PATIENTEN MIT HOHEM RISIKO
Risikostratifizierung in der akuten Phase
PATIENTEN MIT GERINGEM RISIKO
• Keine rezidivierende Angina pectorisinnerhalb des Beobachtungszeitraums
• Keine ST-Streckensenkung oder -hebung, sondern T-Negativierung,oder ein normales EKG
• Keine Erhöhung von Troponin oder anderen biochemischen Markern einer Myokardnekrose bei der ersten und wiederholten Messung
•• KeinKeinee rezidivierenderezidivierende Angina pectorisAngina pectorisinnerhalb des innerhalb des BBeobachtungszeitraums eobachtungszeitraums
•• Keine STKeine ST--Streckensenkung oder Streckensenkung oder --hebung, hebung, sondern sondern TT--NegativierungNegativierung,,oder ein normales EKGoder ein normales EKG
•• Keine ErhKeine Erhööhung von Troponin oder hung von Troponin oder anderen biochemischen Markern anderen biochemischen Markern einer Myokardnekrose bei der ersten einer Myokardnekrose bei der ersten und wiederholten Messungund wiederholten Messung
1. Acetylsalicylsäure (100mg)
2. Clopidogrel (Initialdosis 300-600 mg, dann 75 mg/Tag)
3. Betablocker
4. Unter Umständen: Nitrate, Kalziumantagonisten
5. Maßnahmen zur Sekundärprävention
Behandlungsstrategie bei niedrigem Risiko
Behandlungsstrategie bei ACS
Klinischer V.a. ACS
Körperl. UntersuchungEKG, Blutabnahme
Persist. ST-Hebung= STEMI
Akut-Coro: PCIod. Thrombolyse
Keine persistierendeST-Hebung Diagnose unklar
ASSASS, Heparin, Clopidogrel,Beta-Blocker, Nitrat
Hohes Risiko(Troponin positiv)
Niedriges Risiko
GP IIb/IIIa*,Coro: PCI
2. Troponinbestimmung
positiv negativ
Belastungstest
Akutes Koronarsyndrom (ACS) - Definition
• Typische Angina pectoris (AP) ≥ 20 min Dauer:
Instabile AP
Myokardinfarktohne ST-Hebung
(NSTEMI)
Myokardinfarktmit ST-Hebung
(STEMI)
Symptome Myokardinfarkt
1. Schmerz
• Ischämie ≠ Nekrose
2. Übelkeit, Erbrechen
3. Schweißausbruch
10 – 20% der Infarkte sind stumm!
Stadium 0
Frühbefund, Erstickungs T
Stadium I
ST-Strecken-Hebung, Abnahme der R-Zacke
Stadium II
Befund nach 1 Tag, ST-Strecken-Hebung rückläufig, T negativ, R klein, Pardee-Q
EKG bei Infarkt 1
EKG bei Infarkt 2
Stadium III
Befund nach mehreren Tagen, ST-Strecken-Hebung verschwunden, T negativ, R größer, Q groß
Stadium IV
Spätbefund, ST-Strecken normal, T normal/negativ, R normal, Q groß
Differenzialdiagnose akuter Thoraxschmerz
Aorta
8 Aortendissektion
Herz
8 Perikarditis
Lunge
8 Lungenembolie
8 Pleuritis
8 Pneumothorax
Magen-Darm-Trakt
8 Ulcus
8 Pankreatitis
8 Cholezystitis
Muskel – Skelett
8 Costovertebral-Syndrom
8 Tietze-Syndrom
Initial-Therapie
1. Venöser Zugang
2. ASS 250-500 mg (i.v.)
3. β-Blocker (i.v.)
4. Morphin 3-5 mg alle 15 min
5. Sauerstoffgabe
6. Nitroglycerin 5-10 µg – 300 µg / min (s.l./i.v.)
7. Heparin 5000 IE Bolus + 1000 IE/h (i.v.)
8. ACE-Hemmer ab Tag 2
Kausal-Therapie
Gefäßwiedereröffnung !!!
8 Lysetherapie
8 Perkutane Koronarintervention (PCI), d.h. PTCA und Stentimplantation
Fibrinolyse
Substanzen8 Alteplase (t-PA), z.B. Actilyse® 100 mg über 90 min
(15/50/35)8 Reteplase (r-PA), z.B. Rapilysin® 10 U + 10 U Bolus im
Abstand 30 min8 Tenecteplase (TNK-tPA), z.B. Metalyse® i.v. Bolus 30-
50mg (Gewichts-adaptiert)
Kontraindikationen8 Blutungsneigung
• Marcumartherapie• Hämophilie
8 Magen-Ulcus8 Z.n. Operation8 Kürzlicher Apoplex
Reperfusion: Suche nach optimaler Strategie
1. Ist die primäre perkutane Koronarintervention (PCI) der Thrombolysetatsächlich überlegen?
2. Ist eine direkte Verlegung der Patienten zur primären PCI sinnvoll?
3. Was ist der aktuelle Stellenwert der prähospitalen Lyse?
0%
20%
40%
60%
80%
100%
<2 h 2-4 h 4-6 h >6 h
Reperfusion bei Myokardinfarkt:Der Vorteil der mechanischen Rekanalisation
Vergleich der Daten der GUSTO-Studie (rtPA-Lyse) und der Stent-PAMI-Studie (PCI+Stent)
TIM
I-3 F
low
erre
icht
(%)
ab Symptombeginn ab Symptombeginn ab Symptombeginn ab Symptombeginn
CL Grines, P Serruys, WW O‘Neill. Circulation 2003;107:2538-2542
rtPA PCI
EC Keeley. Lancet 2003;361:13-20
23 randomisierte Studien mit 7739 Paienten: Primäre PCI bei 3872 Patienten - Thrombolyse bei 3867 Patienten
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Death Rec. Ischemia Combined EP
* Combined endpoint: death / reinfarction / stroke
P=0.0002
P<0.0001
P<0.0001
Akutprognose
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Death Rec. Ischemia Combined EP
P<0.0001
P<0.0001
Langzeitprognose
P=0.0019
rtPA PCI
Reperfusion bei Myokardinfarkt, Metaanalyse:Die primäre PCI ist der Thrombolyse überlegen
Reperfusion: Suche nach optimaler Strategie
1. Ist die primäre perkutane Koronarintervention (PCI) der Thrombolyseüberlegen?
2. Ist eine direkte Verlegung der Patienten zur primären PCI sinnvoll?
3. Welcher ist der aktuelle Stellenwert der prähospitalen Lyse?
DANAMI-2: Transport zur PCI vs. Thrombolyse
HR Andersen. NEJM 2003;349:733-742
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
Tod / Reinfarkt / Apoplex Reinfarkt
Durchschnittlicher „Zeitverlust“ beim Patiententransport: 60 min
N=1572 Patienten mit STEMI, <12 Stunden ab SymptombeginnTransport bis zu 3 Stunden im Protokoll erlaubt
P<0.001Lyse (rtPA) PCI
P<0.001
PRAGUE 2: Transport zur PCI vs. Thrombolyse
P Widimský and the PRAGUE Study Group Investigators. Eur Heart J 2003;24:94-104
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
Alle Ptn 0-3 Std. 3-12 Std.
Symptombeginn bis Lyse: 130 min (12 min ab Rx) Symptombeginn bis PCI: 190 min (97 min ab Rx)
30-T
ages
-Mor
talit
ät (%
)
P=0.12
P<0.02
ab Symptombeginn ab Symptombeginn
N=850 Patienten mit STEMI, <12 Stunden ab Symptombeginn
Lyse (rtPA) PCI
2 Todesfälle, 3 Defibrillationenwährend des Transports
(1,2%)
Metaanalyse von 22 randomisierten Thrombolyse-Studien(1983-1993) mit 50246 Patienten
E Boersma. Lancet 1996;348:771-775
STEMI: die „goldene Stunde“ der Thrombolyse
Reperfusion bei Myokardinfarkt (STEMI): Aktualisierte Richtlinien der DGK (2004) und AHA (2004)
Sofortige Verlegung zur primären PCI - ohne Lyse - wird empfohlen:
1. Wenn diese von einem erfahrenen Team und in einem qualifizierten Zentrum innerhalb von 90-120 min („contact-to-balloon-time“) ab dem ersten Arztkontakt durchgeführt werden kann und der Zeitverlust durch den Transport nicht mehr als 60-90 min beträgt
2. Wenn die Thrombolyse kontraindiziert ist
3. Bei Patienten mit kardiogenem Schock
4. Bei später Präsentation mit Symptombeginn > 3h
5. Wenn die Diagnose STEMI unsicher ist
Fibrinolyse primäre Option:
1. Wenn der Symptombeginn weniger als 2-3 Stundenzurückliegt (hohe Erfolgschancen) und Verzögerungen für PCI vorhanden sind.
2. Wenn die Voraussetzungen für eine prompte PCI in einem qualifizierten Zentrum mit einem erfahrenen Team nicht erfüllt sind: Contact-to-balloon oder door-to-balloon-Zeit > 90min
3. Wenn mit Transportverzögerung bei Verlegung zur PCI im Vergleich zur Lyse > 60-90 min zu rechnen ist
4. Fibrinolyse keine definitive Therapie, innerhalb von 24h ist eine Coro und ggf. PCI indiziert
Reperfusion bei Myokardinfarkt (STEMI): Aktualisierte Richtlinien der DGK (2004) und AHA (2004)
Behandlungsstrategie bei STEMI
Persist. ST-Hebung= STEMI
Aufnahme in einem KH mit PCI
Primäre PCI
Aufnahme in einemKH ohne PCI
< 3hSymptome ≥ 3-12h
Rescue- PCI Post-ThrombolysePCI
Ischämie-geführtePCI
Thrombolyse
Erfolgreich?
SofortigeVerlegung
PCI ≤ 24h verfügbar?
Ischämietest vorEntlassung
ja
ja
nein
nein