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Alte Krankheiten – Neue Bedrohungen Tuberkulose und Syphilis bei Substanzabhängigen

PD Dr. Christian Theilacker

ARUD Zentren für Suchtmedizin, Zürich

Themen

Tuberkulose

TB Epidemiologie

MDR-TB und XDR-TB

Diagnostik und Screening

– wen & wie

Prävention – Behandlung

der latenten TB

Syphilis

Syphilis – Epidemiologie

in West-Europa

Diagnostik und Screening

– wen & wie

Behandlung Syphilis

Prävention

TUBERKULOSE

Natürlicher Verlauf TB

4

latente TB (>95%)

Lungentuberkulose

80%

primäre TB (3 - 4%)

Kinder

extrapulmonale TB

20% Immungesunde

50% bei HIV/AIDS

selten:

disseminierte TB

(Immundefekt)

Reaktivierung TB (5%)

offene TB

80%

geschlossene TB

20%

Behandlung der TB –

Problem gelöst..

1944 Streptomycin

1952 Isoniazid

1970 Rifampicin

1961 Ethambutol

1952 Pyrazinamid

Prä-antibiotische Ära

Behandlung der TB –

Problem gelöst..?

Tuberkulose Epidemiologie weltweit

General Report TB WHO 2013

Inzidenzraten Trend 1990 - 2008

Tuberkulose Epidemiologie weltweit

Inzidenzraten 2012 HIV Prävalenz bei neuen TB-Fällen 2012

General Report TB WHO 2013

Opioid-Abhängigkeit weltweit

United Nations Office on Drugs and Crime World Drug Report 2006

Prävalenz IDU

weltweit

Veränderungen Prävalenz 2008 – 2011 Veränderungen gesamt 2008 – 2011

PWID, HIV und TB: eine unheilvolle

Mischung

WHO TB Surveillance Report 2013 und UNODC World Drug Report 2013

Prävalenz IDU weltweit

Prävalenz TB weltweit Prävalenz MDR-TB weltweit

Prävalenz HIV bei IDU weltweit

Gefängnisse in Russland und Tb

etwa 1% der russischen

Bevölkerung ist im Strafvollzug

TB Inzidenz etwa russischen

Gefängnissen etwa 27x höher als in

der Allgemeinbevölkerung

40% TB Patienten im Gefängnis

intravenöser Substanzkonsum

12 % HIV-Koinfektion

24% Koinfektion HBV/HCV

Drobniewski Eur Resp J 2005

Substanzkonsum ist in Industrieländern

der wichtigste Risikofaktor für TB

20% aller TB-Fälle USA bei

Substanzkonsumenten (einschl.

Alkohol)

häufiger offene TB

schlechteren Zugang zum

Gesundheitswesen

spätere Diagnosestellung

häufiger Therapieversagen,

schlechtere Therapieadhärenz

Oeltmann Arch Intern Med 2009

Deiss CID 2009

IDU mit HIV sind für TB gefähret

Antiretrovirale Therapie (ART) senkt das TB-Risiko um

70 – 90%

Inzidenz TB bei HIV unter ART 2 - 5 pro 1000

Personenjahre

IDU haben ein 2 - 2,5-fach höheres Risiko für TB als

MSM

weitere Risikofaktoren:

• erste 3 Monate nach Start ART

• CD4-Zellzahl < 200/µl

• schlechtes virologisches Ansprechen

• (Schwarze, Hispanics)

Sterling JID 2011, Giraldi CID 2005

Tuberkulose in Österreich

Jahresbericht Nationale Referenzzentrale 2012

TB ist die wichtigste importierte

Infekionserkrankung von Migranten

Importierte Infektionen bei Migranten

GeoSentinel Network

McCarthy Clin Infect Dis 2013

Tuberkulose Inzidenz in Österreich

Jahresbericht Nationale Referenzzentrale 2012

ca. 10x höhere Inzidenz

bei Migranten

MDR-Tuberkulose Österreich nach

Nationalität

Jahresbericht Nationale Referenzzentrale 2012

80% der

MDR-TB

ist

importiert

Antibiotikaresistenz bei Tuberkulose

Definition

MDR – multi-drug resistent TB

• Resistenz INH und Rifampicin

XDR – extensively drug resistent TB

• INH, RMP, alle Fluorchinolone, ein injizierbares

Medikament ( Amikacin, Capreomycin)

Resistenz – Konsequenzen für die

Therapie

INH + RMP

EMB + PZA

EMB+ RMP

EMB + PZA +

SM

EMB+ INH

PZA + FQ

6 Monate

9 Monate

18 Monate

mindestens 18 Monate nach Kultur-Negativität

Standard

INH R

RMP R

XDR-TB

Resevermedikamente TB –

Nebenwirkungen

Hepatotoxizität

Nephrotoxizität

KM-Toxizität

Rash

Psychose

Suizidalität

Serotonin-Syndrom

Wechselwirkungen

...

...

Risikofaktoren für TB

Exposition Immunität

• Haushaltskontakte

• Migration oder Reisen in

Hochendemieaufenthalte

• Gefängnisaufenthalte

(Osteuropa / Russland)

• Obdachlosigkeit /

Massenunterkünfte

• HIV

• Diabetes

• Mangelernährung

• Alkohol

• Med.

Immunsuppression

• Silikose

• betagte Patienten

• Malignome

Risikofaktoren für TB - IDU

Exposition Immunität

• Haushaltskontakte

• Migration oder Reisen in

Hochendemieaufenthalte

• Gefängnisaufenthalte

(Osteuropa / Russland)

• Obdachlosigkeit /

Massenunterkünfte

• HIV

• Diabetes

• Mangelernährung

• Alkohol

• Rauchen

• Immunsuppressiva

• Silikose

• betagte Patienten

• Malignome

Prävalenz latente TB

in Risikogruppen und Reaktivierungsrisiko

Horsburgh NEJM 2011

Indikation Chemoprophylaxe bei

latenter Tb

hohe Exposition schlechte Immunität

• enger Kontakt zu

Patienten mit Lungen-TB

• kürzliche Exposition (< 2

Monate)

• narbige, TB-typische

Veränderungen Thorax-

Röngten

• Migranten

Hochprävalenzregion

• Gefängnisaufenthalt

• Obdachlose

• HIV

• Diabetes

• IDU

• Alkohol

• Immunsuppressiva

• Silikose

• Malignome

Schaberg Deutsche Leitlinie TB DGP/DKZ 2012

Screening latente TB

Pro

einfach, billig

Contra

Injektionstechnik

ablesen nach 3 Tagen

Interpretation (Cut – Off)

geringe Spezifität (Impfung,

NTM)

Pro

höhere Spezifität

1x Laborabnahme

keine Verfälschung durch

BCG-Impfung oder NTM

Contra

teuer (30 – 60 €), zeitnaher

Versand

Tuberkulin

Test IGRA

Latente Tuberkulose -

Behandlungsindikationen

Standard:

Isoniazid (INH) 300 mg für 9 Monate

Senkung Reaktivierungsrisiko um 60 - 90%

Hepatotoxiziät, Compliance

Alternative

Rifampicin 600 mg für 4 Monate

etwas weniger Wirksamkeit als INH 9 Monate

bessere Compliance, weniger Hepatoxizität

bessere Alternative

INH 900 mg + Rifapentin 900 mg 1 x pro Woche für 3 Mo.

gleiche Effektivität wie INH 9 Monate, bessere Compliance

teuer

Chemoprophylaxe praktisch

Immer aktive TB ausschließen (Rö-Thorax)

Laborkontrollen vor und unter Therapie,

besonders bei Risiko für Hepatotoxizität

Interaktionen beachten (Rifampicin und

Methadon!!)

Thematisierung / Kontrolle Therapieadhärenz

SYPHILIS

Steven Blankaart

Die belägert- und entsetzte Venus, Das ist/

Chirurgische Abhandlung Der sogenannten

Frantzoßen/ Auch Spanischen Pocken-

Kranckheit.

Aus dem Niederländischen in unsere

Hochdeutsche Sprach übersetzet. Leipzig

1689

Aus drei-, oder vierlei

oder mehr von diesen

Medikamenten

verfertigten sie eine

Salbe und schmierten

damit Arm- und

Beingelenke ein.

... die Kranken wurden in

eine Hitzstub

eingeschlossen, die

ununterbrochen und

sehr stark geheizt

wurde, die einen 20, die

anderen 30 Tage lang,

(...).

...Da floss durch Rachen

und Mund die Krankheit

ab mit einem so

gewaltigen Schaden,

dass die Zähne

herausfielen. Das

Zahnfleisch schwoll an,

die Zähne wackelten,

der Speichel floss ohne

Unterlass aus dem

Mund.

... noch eine Idee, diesmal aus

Österreich

Behandelte 200 Patienten

mit später Neurosyphilis

durch Infektion mit

Plasmodium vivax

Nobelpreis 1927

Behandlungsergebnis: ¼

Heilung, ¼ Besserung, ½

kein Behandlungserfolg

(Tod, Progression)

Julius Walter-Jauregg

Erfinder der Pyrotherapie

Natürlicher Verlauf Syphilis

schmerzloses Ulcus 25% klinisch inapparent

3 Wochen (2 – 12) 4 – 10

Wochen

Hautauschlage

Lymphknotenschwellung

Fieber

Plaque muqueuse

75% keine Symptome

latente Syphilis

1 – 30 Jahre

Stadium I Stadium II Stadium III (20 – 40%)

frühe Neurosyphilis

Meningitis

Augenbeteiliung

Neuritis Hirnnerven

Gummöse Syphilis

Aortitis

späte Neursyphilis

Tabes dorsalis

progressive Paralyse

meningovaskuläre

Syphilis – Situation in Deutschland

Epidem Bull Robert Koch Institut44/2012

82% der Fälle

bei MSM

Syphilis in Österreich

Quelle: Syphilis.at

Narkotika

Anästhetika

Sedativa

Hypnotika

Schmerzmittel

Stimulantien

Entaktogene

Halluzinogene

(Psychodelika)

Wirkungsspektrum von Drogen

Amphetamin

Alkohol

Benzodiazepine

Opioide

Schnüffelstoffe

Lösungsmittel/Gase Lachgas

GHB/GBL

PCP/Ketamin

Cannabis

LSD

Psilocybin

Mescalin

2CB, A2, X4

„Ecstasy“

MDMA, MDA,

MDEA, MDBD

PMA

Nikotin Koffein Kokain

Poppers

Wirkung stark dosisabhängig

Methamphetamin

DOB, DOM

Narkotika

Anästhetika

Sedativa

Hypnotika

Schmerzmittel

Stimulantien

Entaktogene

Halluzinogene

(Psychodelika)

Wirkungsspektrum von Drogen

Amphetamin

Alkohol

Benzodiazepine

Opioide

Schnüffelstoffe

Lösungsmittel/Gase Lachgas

GHB/GBL

PCP/Ketamin

Cannabis

LSD

Psilocybin

Mescalin

2CB, A2, X4

„Ecstasy“

MDMA, MDA,

MDEA, MDBD

PMA

Nikotin Koffein Kokain

Poppers

Wirkung stark dosisabhängig

Methamphetamin

DOB, DOM

Risikofaktoren für Syphilis bei MSM

Crystal Meth Konsum Konsum Sildenafil

Sexpartner über Internetportale

HIV-positive Serostatus

Wong Sex Trans Dis 2005

Syphilis, HIV und Transmissionrisiko

Lues Primäraffekt

Lues Stadium II

Prinzip Syphilis Diagnostik

Treponemen-

spezifische Tests

Kreureagierende

Antikörper

Testprinzip Nachweis von AK gegen

Treponema-Antigene

Nachweis von AK gegen

körpereigene Antigene

(Cardiolipin, Lezithin)

Beispiele

Bedeutung

Prinzip Syphilis Diagnostik

Treponemen-

spezifische Tests

Kreureagierende

Antikörper

Testprinzip Nachweis von AK gegen

Treponema-Antigene

Nachweis von AK gegen

körpereigene Antigene

(Cardiolipin, Lezithin)

Beispiele TPPA, TPHA,

FTA-ABS

VDRL, RPR

Bedeutung

Prinzip Syphilis Diagnostik

Treponemen-

spezifische Tests

Kreureagierende

Antikörper

Testprinzip Nachweis von AK gegen

Treponema-Antigene

Nachweis von AK gegen

körpereigene Antigene

(Cardiolipin, Lezithin)

Beispiele TPPA, TPHA,

FTA-ABS

VDRL, RPR

Bedeutung Bleibt lebenslang positiv

hochspezifisch

Titer korrelieren mit

Krankheitsaktivität

Syphilis – Diagnostik praktisch

Suchtest

Bestätigungstest

Aktivitäts-/Verlaufsmarker

TPHA, TPPA

(Treponema Pallidum

Hämagglutinationstest)

FTA-ABS (Fluoreszenz-Treponema-

Antikörper-Absorptionstest)

VDRL, RPR, FTA-ABS IgM

Abfall 4 Titerstufen unter Therapie

gefordert

Syphilis - Therapie

Stadium I/II Benzathin-Benzylpenicillin

1 x 2,4 Mio. I.E. i.m.

Späte Latenzphase und

Stadium II

Benzathin-Benzylpenicillin

1 x 2,4 Mio. I.E. i.m. für 3 Wochen

Neurosyphilis Pen G 3 x 10 Mio IE i.v. für 14 Tage

HIV Experten fragen

Syphilis - Prävention

Geringe Erregerdosis ausreichend (60

Treponemen)

25 -50% Übertragung an Sexualpartner

Kondome schützen unzuverlässig

... deshalb

Screening von Risikogruppen (bis zu 2 x pro

Jahr)

Screening auch bei fehlenden Symptomen

Partnerbehandlung