anestesia en revascularización miocárdica

ANESTESIA EN REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA

Javier Mauricio Ortegón BarreraResidente De AnestesiaUniversidad El Bosque

HSB

• 2010 EEUU 1/3 CAD

• 17’600.000 Pte

• 13% Condiciones Medicas

• Us $ 503.2 Billones

EPIDEMIOLOGIA

• ACD ADP

• Nodo Sinusal 60%

• Nodo A-v 60%

• ACI: Ada Diagonales - Septales

• Cx 40% Nodo Sinusal

• Art Marginales

CIRCULACION CORONARIA

FASES DE FLUSTER DESCRIPCION

1. < 30 AÑOS FORMACIÓN LENTA DE LA PLACA ATEROGENICA

2. PLACA ALTO DE CONTENIDO DE LIPIDOS - POTENCIAL DE ROTURA

3 ORGANIZACIÓN DE TEJIDO FIBROSO

4 INCREMENTO DE RESPUESTA INFLAMATORIA

5 ROTURA DE LA PLA CA

FISIOPATOLOGÍA DE EAC

RESTRICCIÓN DEL FLUJO CORONARIO

• 1. Perdida curva de autorregulación

• 2. DO2 – VO2

• 3. Isquemia – disfunción

• 4. Presión critica PAM < 40 MMHG

• 5. Aumento FC Disminución tiempo diastólico

FISIOPATOLOGÍA ENF CORONARIA

MORTALIDAD 30 DÍAS

DESCENSO

IPC CABG

> ENFERMOS

QX EMERGENCIA

> PREDICTOR

EUROESCORE STS

EVALUACIÓN DE RIESGOS

FACTORES DE RIESGO PARA UTILIZACIÓN DE INOTRÓPICOS

Retos para el anestesiólogo

•Plan anestésico para cada paciente

•Extubación precoz

•RVM OFF PUMP

•Cirugía mínimamente invasiva

•Cirugía robótica

ANESTESIA PARA RVM

IMBALANCE MIOCARDICO

IsquemiaAnginaInfarto

ArritmiasICC

Muerte

OFERTA DE

OXIGENO

DEMANDA DE

OXIGENO

RETO PRINCIPAL

INDUCCION Y MANTENIMIENTO

ANESTESICO

MANTENER EL EQUILIBRIO

ENTRE DEMANDA Y APORTE

DE O2

MANEJO INTRAOPERATORIO

ANESTESIA NEURAXIAL

• Simpatectomía• Dilatación coronaria• Dolor

– Días en UCI– VAS– Neumonía

• Riesgo– Lesión medular– Costo– Cambio en mortalidad

PREMEDICACIÓN

PREMEDICACIÓN

MONITOREO

• Ekg, capnografia, ventilación. – 5 derivaciones, – V3 o V5

• Línea arterial– Radial

• CAP– Disfunción ventricular e HTP

• ETE– Ayuda en la canalización, placas de ateroma, volumen, cardioplejía

retrograda, foramen oval, complicaciones

• Oximetría cerebral• Diuresis • temperatura

MANEJO ANESTÉSICO Objetivos: Inducción con un estricto control de

hemodinámico(evitar la taquicardia, hipotensión)

Fast-track Restringir dosis de opioide

Agentes inhalados Pre acondicionamiento isquémico

Evitar oxido nitroso

Balance favorable en oferta y demanda de oxigeno

Antifibrinolíticos Acido tranexámico

VT bajo Para facilitar la disección

La heparina se administra generalmente antes de la sujeción de la LIMA pedículo para evitar la trombosis

ACT450 y 500 segundos se requiere para institución de CPB

MEDICAMENTOS ANESTÉSICOS

Mantener estabilidad hemodinámica

Oxigenación y ventilación

Relajación muscular

Adecuada analgesia

• Ser lo suficiente para suprimir la respuesta neuroendocrina a la estimulación quirúrgica sin alterar la hemodinámica

INDUCCIÓN

• Monitoreo completo

– Monitoreo invasivo bajo ansiolisis y analgesia

• Verificación del equipo

• Plan anestésico individualizado

INDUCTORES

Tiopental

• 1 - 5 mg/k Hipotensión taquicardia

Propofol

• 1 – 2,5 mg/k menor impacto rvs sin taquicardia

Ketamina

• 2mg/k, aumento PAM, Fc

Etomidato

• 0.1 – 0.3 mg/k leve impacto cardiovascular

INDUCTORES

Droga Dosis FC PAS RVS GC

Tiopental 2 - 5 0 --- -- --

Etomidato 0.1 – 2.5 0 -- -- 0

Propofol 1.0 – 2.5 0 -- -- -- -- -- -- --

Midazolam 0.1 – 0.3 + -- -- 0

Diazepam 0.25 –0.5

0 -- -- 0

Ketamina 2.0 + ++ + +

OPIOIDES

Droga Dosis FC PAS RVS GC

Morfina 1 - 3 0 -- -- -- -- -- -- --

Fentanyl 0.005 –0.02

-- -- -- 0 0

Alfentanyl 0.03 –0.05

-- -- -- 0 0

Sufentanyl 0.01 –0.03

-- -- -- 0 0

COADYUVANTES

• α2 agonistas

– Menor respuesta adrenérgica, riesgo de hipotensión

• Nitroglicerina

– RVS, HTP

• Analgesia epidural

INHALADOS

Droga Contractilidad

Miocárdica

RVS FC GC

Halotano -- -- -- -- -- + +

Enflurano -- -- -- -- + --

Isoflurano -- -- -- -- + + +

Desflurano -- -- -- + + ?

Mantenimiento anestésico

Inhalada

• Pre acondicionamiento isquémico

• Dosis altas con alteraciones en la contractilidad

TIVA

• Propofol: disminución de ROS, pero comparado con inhalados no mejora

Balanceada

• Técnica ideal

• Pre acondicionamiento isquémico, menor dosis, 1MAC, analgesia con opioides en menor dosis

PREACONDICIONAMIENTO ISQUÉMICO

RELAJANTES MUSCULARES

INFARTO PERIOPERATORIO

• Desbalance aporte consumo

• Respuesta simpática aumenta la extensión

INFARTO PERIOPERATORIO

• Inestabilidad hemodinámica

• Taquicardia

• Aumento PAP

• Cambios ST

• Cambios en ETE

– Motilidad, disfunción diastólica, función ventricular

– Mas rápido que EKG

MANEJO FARMACOLÓGICO

MANEJO FARMACOLÓGICO

• Nitroglicerina

SEDACIÓN EN EL POP

• Objetivos

– Ansiolisis

– Sedación

– Analgesia

– Estabilidad hemodinámica

– Titulación

– Ventilación espontanea

SEDACIÓN EN EL POP

Dexmedetomidina

• Mayor estabilidad hemodinámica, menos taquicardia

• Ventilación espontanea mas fácil

• Menores niveles de catecolaminas, analgesia

Propofol

• Mayor hipotensión, taquicardia, espasmo coronario

• Mas días de ventilación

• VAS mas altos

DEXMEDETOMIDINA VS PROPOFOL

DEXMEDETOMIDINA

VASOESPASMO CORONARIO POP

VASOESPASMO CORONARIO POP

• Manejo

– Vasodilatadores

• Nitroglicerina

• Calcioantaconistas: nicardipino

– Inodilatadores

• Mirrinona

– Desencadenante

FAST TRACK

• Disminución de costos

• Mantener la seguridad

• Extubacion en las primeras 8 horas del POP

• Dosis justa de opioides

FAST TRACK

FAST TRACK

• La cirugía coronaria sin CEC se considera una técnica alternativa de revascularización miocárdica tan segura como la técnica con CEC.

REVASCULARIZACION MIOCARDICASIN CEC

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE CIRUGIA DE BYPASS ARTERIAL CORONARIO SIN CEC (OPCAB)

• CONSIDERACIONES ANESTESICAS:

• Administrar dosis total o mitad de heparina.

• Maquina de CEC debe estar lista, si se requiriera.

REVASCULARIZACION MIOCARDICASIN CEC

• CONSIDERACIONES ANESTESICAS:

• Durante la anastomosis distal administrar cargas de líquidos intravenosos junto con infusión intermitente o de dosis bajas de algún vasopresor.

• Durante anastomosis proximal usar vasodilatador para reducir la presión sistólica a 90 – 100 mmHg durante el pinzamiento aórtico.

REVASCULARIZACION MIOCARDICASIN CEC

CAMBIOS HEMODINÁMICOS

CAMBIOS HEMODINÁMICOS

ECO

CONSIDERACIONES