guías revascularización miocárdica

Guía de práctica de la ESC sobre

Revascularización miocárdica, 2014

Natalia Bravo Flórez. Interna de MedicinaU de A

Viviana Muñoz Cortés. Residente medicina internaU de A www.perlasclinicas.com

• Glosario • ¿Qué es revascularización?• ¿A quién se debe revascularizar y cómo identificarlo?• Escalas de riesgo • ¿Cómo se debe revascularizar?• Situaciones especiales

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Índice

• CABG: Cirugía de revascularización miocárdica.• ICP: Intervencionismo coronario percutáneo.• ICPP: Intervencionismo coronario percutáneo primario• SFA: Stents farmacoactivos


Glosario

Intervención terapéutica que tiene como fin reestablecer la circulación a los tejidos distales

al lugar en el que ha habido una oclusión.

VS


Revascularización Miocárdica

Proporciona al miocardio otra fuente

de oxígeno.Busca normalizar el flujo de los vasos coronarios nativos


Revascularización Miocárdica


Estratificación del Riesgo

• El SYNTAX score: escala que mide complejidad técnica del tto percutáneo, a mayor puntuación, mayor complejidad.

• Demostró ser predictor de eventos adversos a corto y medio plazo.

• La comparación de CABG y PCI estratificada por el SYNTAX score ha servido para especular sobre la utilidad de una técnica revascularizadora u otra según la puntuación SYNTAX.

• CABG es superior a PCI para el tratamiento de la enfermedad coronaria del tronco o tres vasos.

• Tratamiento revascularizador en base a la puntuación SYNTAX.


Estratificación del Riesgo

Métodos no invasivos: • La TAC puede detectar la aterosclerosis y las estenosis

coronarias, útil cuando la probabilidad es baja o moderada• Ecocardio y gammagrafía de perfusión combinadas con

prueba de estrés para pacientes con una probabilidad intermedia.

Métodos invasivos:• Coronariografía

Pruebas Funcionales


¿A quién se debe intervenir?Se revasculariza a quien tenga

viabilidad del tejido Según resultado de prueba de esfuerzo y técnicas de imagen

Revascularización en la enfermedad coronaria estable

• Iniciar con manejo farmacológico mejora pronóstico y síntomas.

• Indicaciones para la revascularización: Persistencia de los síntomas a pesar de tratamiento medico

• La revascularización y el tratamiento medico deben considerarse estrategias complementarias y no competidoras.

• La revascularización mediante ICP o CABG es mas efectiva para el alivio de los síntomas anginosos, reduce el uso de fármacos antianginosos

• Los mejores resultados de la ICP se han obtenido con stents liberadores de fármacos

stents liberadores de fármacos VS

stents convencionales

Los de nueva generación tienen

menor tasa de reintervención y

muerte

ICP VS CABG

La CABG proporciona una

revascularización mas completa que

las ICP, y el implante de injertos en el

segmento medio del vaso coronario hace que la complejidad

de las lesiones proximales sea

menos relevante para el

procedimiento


Revascularización en SCASESTLos pacientes de riesgo más elevado:

Angina refractaria, shock cardiogénico,

insuficiencia cardiaca grave, inestabilidad hemodinámica o

arritmias ventriculares malignas

Revascularización en < 2 h

Angio-grafía en < 24 h

Pacientes de riesgo elevado: Uno de los siguientes criterios: cambios

dinámicos del electrocardiograma, troponinas + o una puntuación

GRACE > 140.


• En los pacientes con puntuación GRACE < 140 pero con algún otro criterio secundario de riesgo, la evaluación invasiva debe llevarse a cabo en las primeras 72 h.

• En los pacientes de bajo riesgo pero sin síntomas recurrentes se recomienda realizar una prueba no invasiva de detección de isquemia antes de decidir la necesidad de coronariografía


Riesgo y momento de la estrategia invasiva: muy

elevado, < de 2 h; elevado, < 24 h;

intermedio, < 72 h

La doble antiagregación es

una contraindicación relativa para la CABG

Stent farmacológicos vs convencionales:

mejor los farmacológicos; dar

doble antiagregación por 12 meses


Intervención quirúrgica o percutánea?

Depende de la estabilidad del

paciente, de si es multivaso o no y del

criterio médico.

Pacientes con SCASEST y enfermedad multivaso, la ICP de la lesión causal suele ser

el tratamiento de primera elección


• FIBRINÓLISIS • El beneficio adicional de la ICP primaria comparada con la fibrinólisis

precoz disminuye si la ICP se demora mas de 120 min.• Estudio STREAM: Fibrinólisis prehospitalaria VS ICP primaria. En pacientes con IAMCEST de menos de 3hr a los que no se pudo someter a ICP primaria en los primeros 60 min, la fibrinólisis prehospitalaria, seguida de angiografía coronaria precoz e ICP de rescate en los casos de fibrinólisis fallida, fue igual de efectiva que la ICP primaria para la reducción de: muerte, shock, insuficiencia cardiaca congestiva o reinfarto hasta los 30 días. • Con fibrinólisis hubo mayor sangrado intracraneal, sobretodo en > 75.

Revascularización en SCACEST


• Se recomienda un tiempo puerta-balón < 60 min; y un tiempo desde el primer contacto médico hasta el balón < 90 min ( si estamos en un lugar donde se pueda hacer intervencionismo)

• Se establece: tiempo DIDO < 30 minutos ( que es el tiempo desde que el pte llega a urgencias y se traslada a el lugar donde haya intervencionismo)

• (si no tenemos disponibilidad de intervencionismo) tiempo desde el primer contacto médico hasta balón < 120 min

• El tratamiento antiagregante doble debe mantenerse durante 12 meses independientemente del tipo de stent que se haya empleado



• En caso de realizar fibrinólisis se deberá trasladar al paciente inmediatamente al centro de ICPP y llevar a cabo angioplastia de rescate si esta ha sido fallida o angiografía electiva entre 3 y 24 h si ha sido eficaz.• Se mantiene un mayor nivel de recomendación para el tratamiento

únicamente de la estenosis culpable…. y el tratamiento en un segundo tiempo (días-semanas) de las otras estenosis• Se prefiere acceso radial que femoral • Efecto favorable del tratamiento precoz con metoprolol intravenoso para

la reducción del tamaño del infarto• Cirugía coronaria: sólo en Shock cardiogénico o con anatomía difícil para

intervensión percutánea



• La guía recomienda CABG si hay enfermedad del tronco común, enfermedad multivaso, o estenosis de descendente anterior

Pacientes con Insuficiencia cardíaca Y Shock cardiogénico


• No existe indicación de que el tratamiento antitrombótico deba ser diferente para pacientes diabéticos y no diabéticos sometidos a revascularización• En pacientes con enfermedad multivaso se prefiere

cirugía frente a revascularización percutánea.• En caso de revascularización percutánea se recomiendan

SFA• En caso de cirugía usar las mamarias• Paciente que tome metformina y precisen de

coronariografía o ICP, vigilar función renal por el riesgo de acidosis láctica.

Revascularización en pacientescon Diabetes


• ICP realizada a tiempo como tratamiento preferido para el IAMCEST.• La ICP facilitada (fibrinólisis + antiagregantes) seguida de angiografía coronaria

En primer nivel de atención:

FIBRINÓLISIS


ARRITMIAS


Estudio CASS: La revascularización en FEVI normal o ligeramente disminuida: disminuye arritmias

Ventriculares

Holmes DR Jr., Davis KB, Mock MB, Fisher LD, Gersh BJ, Killip T 3rd, Pettinger M. The effect of medical and surgical treatment on subsequent sudden cardiac death in patients with coronary artery disease: a report from the Coronary Artery Surgery Study. Circulation 1986;73:1254–63. http://circ.ahajournals.org/content/73/6/1254.long


Estudio SOLVD: • Revascularización redujo riesgo de muerte en pactes con enfermedad coronaria y

FEVI<35.• Disminución de muertes en

el 46% con CABGVeenhuyzen GD, Singh SN, McAreavey D, Shelton BJ, Exner DV. Prior coronary artery bypass surgery and risk of death among patients with ischemic left ventricular dysfunction. Circulation 2001;104:1489–93. http://circ.ahajournals.org/content/104/13/1489.long

MADIT II: • Efecto protector de la

revascularización contra las arritmias

ventriculares


http://circ.ahajournals.org/content/104/13/1489.long

Revascularización tormenta eléctrica:

El estudio MADIT II:

• El manejo del paciente requiere coronariografía y revascularización urgentes, además de tratamiento antiarrítmico o ablación de la taquicardia ventricular


• Revascularización tras paro cardiorrespiratorio extra hospitalario:

PROCAT (Parisian Region Out of Hospital Cardiac Arrest):• Angiografía urgente, y PCI si está indicada, independientemente de los patrones electrocardiográficos, siempre que no haya otra causa de la arritmia identificable.

Dumas F, Cariou A, Manzo-Silberman S, Grimaldi D, Vivien B, Rosencher J, Empana JP, Carli P, Mira JP, Jouven X, Spaulding C. Immediate percutaneous coronary intervention is associated with better survival after out-of-hospital cardiac arrest: insights from the PROCAT


Arritmias auriculares:Manejo pre quirúrgico:• No suspender BBQ: prevención de isquemia• Estatinas: continuar o iniciar• IECAS: suspender 2 días antes (hipotensión peri operatoria)

Manejo durante PCI:• No hay estudios claros: entonces: tratar FA normalmente.

• Durante cirugía : beta bloqueadores previo a CABG: duración no definida, pero parece razonable 3 meses después

• Amiodarona: puede causar bradicardia


Riesgo de fibrilación auricular –ictus posquirúrgico

Debe iniciarse el tratamiento anticoagulante:

• Con heparina o los nuevos anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K

• Si la FA postoperatoria persiste más de 48 h• Debe mantenerse durante al menos 4 semanas

tras la restauración del ritmo sinusal, o más tiempo si hay factores de riesgo de ictus


Manejo del sangrado:

• Ácido tranexámico

• La transfusión con objetivo de hematocrito de ~24%-30%

• Considerar la transfusión de plaquetas a pacientes tratados recientemente con inhibidores de P2Y12


Enfermedad arterial coronaria establePCI• ASA Carga de 150-300 mg. Mantenimiento: 75-100 mg

• Clopidogrel carga: 300-600 mg. Mantenimiento: de 75 mg

• PCI electiva, cuya anatomía coronaria se conoce: carga ≥ 600 mg de clopidogrel

• El estudio GRAVITAS no logró demostrar el beneficio de una dosis doble de mantenimiento de clopidogrel en pacientes considerados No respondedores.

• Se recomienda tratamiento con un solo anti agregante indefinidamente.www.perlasclinicas.com

Enfermedad arterial coronaria estable

Tratamiento anti-agregante intravenoso

• Estudios recientes no han demostrado un beneficio adicional de administrar anti-GPIIb/IIIa tras una dosis de carga de clopidogrel 600 mg

• No obstante, los datos de alguna experiencia puntual indican que los anti-GPIIb/IIIa pueden ser útiles en situaciones de rescate (como en caso de formación de trombos, flujo lento o riesgo de oclusión durante el procedimiento) www.perlasclinicas.com

Enfermedad arterial coronaria estable

ANTICOAGULACIÓN

• HNF: tratamiento anticoagulante estándar para la PCI electiva.• La bivalirudina redujo la incidencia de sangrado sin afectar a la mortalidad, por lo que se puede considerar su administración a pacientes con alto riesgo de sangrado• Enoxaparina?? STEEPLE


Síndrome coronario agudo sin elevacióndel segmento ST

Tratamiento anti agregante oral:

• El DTAP consiste en una dosis oral de carga de 150-300 mg de ASA, Y un antagonista de los receptores de P2Y12

Síndrome coronario agudo sin elevacióndel segmento STPrasugrel

• TRITON-TIMI 38: efecto beneficioso del tratamiento con prasugrel frente al clopidogrel.• La incidencia de complicaciones cardiovasculares recurrentes fue menor en el grupo tratado con prasugrel (fundamentalmente por el menor riesgo de IAM )• Las complicaciones graves de sangrado fueron más frecuentes en el grupo de prasugrel que en el de clopidogrel www.perlasclinicas.com

Síndrome coronario agudo sin elevacióndel segmento ST• Sangrados espontáneos y hemorrágicas mortales con prasugrel

• A excepción de los pacientes con mayor riesgo de sangrado, el prasugrel mayor beneficio que el clopidogrel con respecto a las complicaciones cardiovasculares

• En pacientes diabéticos el prasugrel tiene mayor efecto terapéutico que el clopidogrel, sin un aumento importante de sangrado.


Síndrome coronario agudo sin elevacióndel segmento ST• Se debe considerar el tratamiento con prasugrel para los pacientes que, pese a cumplir el tratamiento con clopidogrel, sufren trombosis del stent.• El prasugrel está contraindicado para pacientes con ictus o AIT previos

• No se recomienda para pacientes mayores de 75 años.

Evaluación individualwww.perlasclinicas.com

Síndrome coronario agudo sin elevación

del segmento STTicagrelor• El ticagrelor mostró resultados superiores respecto al objetivo combinado de eventos isquémicos y mortalidad

Se puede considerar sólo cuando el prasugrel o el ticagrelor no estén disponibles o estén contraindicados:

• Clopidogrel 600 mg. Mantenimiento de 150 mg durante la primera semana


Síndrome coronario agudo sin elevacióndel segmento STTratamiento anti agregante intravenoso

• No hay evidencia de un beneficio adicional de usar sistemáticamente anti-GPIIb/IIIa (abciximab, el eptifibatide y el tirofibán)antes de la coronariografía en pacientes con SCASEST

Síndrome coronario agudo sin elevacióndel segmento ST

Anticoagulación:

Como norma general, se debe evitar: El cambio de antitrombinas (a excepción de la adición de HNF a fondaparinux).

• Particularmente de Heparina no fraccionada, a heparina de bajo peso molecular


Infarto de miocardio con elevación del segmento ST

• Los pacientes a los que se va a someter a PCI primaria deben recibir DTAP con ASA y un bloqueador del receptor de P2Y12 tan pronto como sea posible antes de la angiografía, además de un anticoagulante por vía parenteral.

Tratamiento anti agregante oral• Se debe administrar asa 300 mg Estudio PLATO: beneficio del ticagrelor por tendencia a menor riesgo de mortalidad, y no hubo aumento de sangrado

Infarto de miocardio con elevación del segmento ST

• En caso de no disponer prasugrel o ticagrelor o que estén contraindicados, puede administrar alternativamente una dosis de carga de 600 mg de clopidogrel.

• Prasugrel y ticagrelor sólo se usan dentro de la sala de hemodinamia

Infarto de miocardio con elevación del segmento STTratamiento antiagregante intravenoso

• Se ha demostrado beneficio clínico de los anti-GPIIb/IIIa como tratamiento coadyuvante a la PCI realizada con HNF

• En el estudio FINESSE, se investigo si la administración de anti-GPIIb/IIIa en el momento del primer contacto médico mejoraba la eficacia clínica de este fármaco comparada con su administración durante la PCI primaria.


Infarto de miocardio con elevación del segmento STAnticoagulación• Los resultados de estudios recientes que han comparado la administración de bivalirudina frente a HNF sin uso sistemático de anti-GPIIb/IIIa, indican que hay un exceso de riesgo de trombosis del stent con la administración de bivalirudina, mientras que las diferencias en la incidencia de sangrado mayor son pequeñas.

• Usar HNF www.perlasclinicas.com

Infarto de miocardio con elevación del segmento ST• Se puede considerar la administración de enoxaparina como alternativa a la HNF para el tratamiento anticoagulante en la ICP primaria

• Según los datos del estudio OASIS-6, el uso de fondaparinux en el contexto de la ICP primaria se asocio con danos potenciales y, por lo tanto, no esta recomendado.


Infarto de miocardio con elevación del segmento STAnticoagulación tras una PCI en pacientes con síndrome coronario agudo

• Los anticoagulantes orales directos en combinación con DTAP para la prevención secundaria de los SCA es prometedor, pero la interpretación de la totalidad de los datos de cada clase de anticoagulante no es concluyente y requiere más estudios.


Infarto de miocardio con elevación del segmento STAnticoagulación durante las intervenciones coronarias percutáneas en pacientes tratados con anticoagulantes

• En las ICP electivas, no es necesaria anticoagulación adicional si el INR es > 2

• Se debe evitar el uso de anti-GPIIb/IIIa, excepto en situaciones de rescate.


Tratamiento médico, prevención segundaria y estrategias de seguimiento

• La revascularización miocárdica debe acompañarse de tratamiento médico

• La prevención secundaria y la rehabilitación cardiaca son una parte integral de la estrategia de manejo después de la revascularización, ya que reducen la morbimortalidad futura de manera coste-efectiva y pueden mejorar mas los síntomas.


Muchas Gracias

Si desea profundizar más, por favor diríjase a : Grupo de Trabajo de Revascularización Miocárdica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), Guia de practica clinica de la ESC sobre revascularizacion miocardica, 2014.

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