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TEMA 8.

PAPEL DEL MANEJO DE LA ANEMIA

PREOPERATORIA EN LOS PROGRAMAS DE

PATIENT BLOOD MANAGEMENT EN CIRUGÍA MAYOR

Prof. Manuel MuñozDra. Susana Gómez

CURSO

El reto del paciente anémico: diagnóstico y tratamiento

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Prof. Manuel Muñoz Dra. Susana Gómez

Índice

1. Introducción al concepto de Patient Blood Management

2. Anemia preoperatoria en cirugía mayor: prevalencia yconsecuencias

3. Detección y clasificación de la anemia preoperatoria

4. Tratamiento de la anemia preoperatoria

5. Conclusiones

6. Bibliografía

Tema 8. Papel del manejo de la anemia preoperatoria en los

programas de Patient Blood Management en cirugía mayor

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Papel del manejo de la anemia preoperatoria en los programas de Patient Blood Management en cirugía mayor

INTRODUCCIÓN AL CONCEPTO DE PATIENT BLOOD MANAGEMENT

Los procedimientos de cirugía mayor como las artroplastias de rodilla (PTR) y cadera (PTC), la revascularización miocárdica, la histerectomía radical o la resección de cáncer colo-rectal, pueden ocasionar una pérdida significativa de sangre y esto suele generar una anemia postoperatoria aguda, que en muchos casos requiere transfusión de sangre alogénica (TSA). Hasta el 30-40% de todas las unidades de sangre alogénica se transfunden en el entorno quirúrgico, con una gran variabilidad inter-centro en el porcentaje de pacientes sometidos a un mismo tipo de cirugía que reciben TSA perioperatoria1. Sin embargo, existen una serie de motivos que indican la conveniencia de transfundir menos, entre los que se encuentran: la condición de recurso limitado de la sangre humana; los elevados costes de la preparación, distribución y administración de los componentes sanguíneos; los efectos adversos de la transfusión y diversas disposiciones de la legislación vigente2.

Estas desventajas clínicas, económicas y logísticas de la TSA han promovido el desarrollo de programas multidisciplinares y multimodales para el manejo integral de estos pacientes, genéricamente conocidos con programas de Patient Blood Management (PBM). El concepto de PBM, recientemente reconocido por la OMS, supone un cambio de paradigma3. El enfoque del PBM es multidisciplinar y multimodal y se centra en la identificación y provisión de los cuidados necesarios para la continuidad asistencial del paciente, donde la comunicación y coordinación entre las diferentes disciplinas

1.

pueden reducir no solo la probabilidad de que requiera una TSA, sino mejorar su resultado clínico y reducir los costes de tratamiento3.

Estos programas se apoyan en la aplicación de tres grupos de medidas perioperatorias:

1) estimulación de la eritropoyesis

2) corrección de la hemostasia y reducción del sangrado, incluyendo la recuperación perioperatoria de sangre autóloga

3) optimización de la tolerancia a la anemia normovolémica, para permitir el uso de criterios restrictivos de transfusión3

La eficacia, seguridad y recomendaciones de la mayoría de estas medidas en pacientes quirúrgicos y críticos han sido recogidas en diversas guías de práctica clínica, como la actualización del Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a la Transfusión (DS 2013)4-7. Recientemente, se ha publicado una revisión de las medidas de PBM específicamente orientada a cirugía ortopédica y traumatología8.

Aunque los beneficios de los programas de PBM, tanto para el paciente como para el sistema de salud, parecerían indiscutibles, su implementación no es sencilla, ya que hay que superar varios obstáculos (planificación, liderazgo, apoyo institucional, financiación, marco legal, implicación profesional, conocimientos, etc.); no van a funcionar espontáneamente solo por desearlo o por

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simple evolución porque, sencillamente, es demasiado fácil pedir una o dos unidades al banco de sangre9. Por ello, la implementación en Europa de estas estrategias es variable e inconsistente. Mientras que algunos países, como Holanda, llevan años usando estrategias de PBM, al igual que EEUU o Australia, otros países han adoptado pocas de estas medidas3. Una de las causas de esta variabilidad en la disponibilidad y uso de programas de PBM parece ser la ausencia de guías de implementación ampliamente aceptadas, así como las barreras intrínsecas antes citadas8,9.

En España, los resultados de una encuesta en los servicios de anestesia de 82 hospitales, distribuidos por toda la geografía nacional, muestran que son muchos los que han adoptado algunas técnicas de ahorro de sangre o que incluso tienen protocolos establecidos para determinadas intervenciones, pero rara vez disponen de un verdadero programa de PBM. La técnica de ahorro de sangre más frecuentemente utilizada es la administración de antifibrinolíticos (75%), seguida de la recuperación de sangre intra y postoperatoria en igual proporción (67%), mientras que el tratamiento de la anemia pre o postoperatoria es menos utilizado (<40%). La ausencia de un circuito bien establecido (82%), la falta de interés del anestesiólogo (74%) o de implicación y colaboración por parte del equipo quirúrgico (79%), así como de la gerencia (73%), serían los principales factores limitantes de la implantación del PBM. Los autores concluyen que, en la actualidad, la aplicación del PBM en España se puede considerar aceptable, pero podrían

mejorarse aspectos, especialmente en el tratamiento de la anemia preoperatoria, lo que requiere de la colaboración multidisciplinar de todo el personal responsable de la atención perioperatoria, incluidas las autoridades sanitarias10.

ANEMIA PREOPERATORIA EN CIRUGÍA MAYOR: PREVALENCIA Y CONSECUENCIAS

Utilizando los criterios de la OMS, la anemia preoperatoria puede estar presente hasta en el 50% de los pacientes quirúrgicos, dependiendo de la patología a tratar. Generalmente, se considera que la anemia preoperatoria no es más que un marcador subrogado de la gravedad de la patología que requiere tratamiento quirúrgico y que se resolverá después del mismo. Obviamente, aunque a veces pueda ser cierto (p.ej., anemia asociada a cáncer de colon), éste no es siempre el caso (p.ej., anemia asociada a colitis ulcerosa en un paciente que necesita una revascularización miocárdica). Además, con frecuencia se cree que la anemia preoperatoria no comporta un incremento de riesgo para el paciente y, en consecuencia, no siempre es adecuadamente tratada antes de la cirugía9.

Sin embargo, la existencia de una asociación entre la anemia preoperatoria y un peor resultado clínico en pacientes de cirugía mayor (prolongación de la estancia hospitalaria, más complicaciones postoperatorias y mayor mortalidad) ya fue descrita por Lunn & Elwood en 19709. Recientemente,

2.

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un meta-análisis de 24 estudios incluyendo 949.445 pacientes (39% anémicos) ha confirmado la asociación entre la presencia

de anemia preoperatoria, aún si ésta es leve, y una mayor incidencia de complicaciones y mortalidad postoperatorias11 (Tabla 1).

Tabla 1. La presencia de anemia preoperatoria aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias. Meta-análisis de 24 estudios incluyendo 949.445 pacientes11.

Complicación Anemia N=371594

No anemia N=577851 OR [IC95%]

Fallo renal agudo 2,04% 0,10% 3,75 [2,95-4,76]

Infarto cerebral 1,97% 1,67% 1,28 [1,06-1,55]

Infección postOP 6,22% 3,46% 1,93 [1,17-3,18]

Mortality hospitalaria o 30 días postOP 4,03% 1,29% 2,90 [2,30-3,68]

Transfusión alogénica 18,5% 4,75% 5,04 [4,12-6,17]

Tabla 2. La transfusión de hematíes alogénicos aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias. Análisis de 214 parejas de pacientes críticos, igualados por gravedad y con hemoglobina entre 7 y 9 g/dL13.

Complicación No transfundido(n=214)

Transfundido(n=214) P

Fallo renal agudo 38 (17,8) 56 (26,2) <0,05

Infección nosocomial 14 (6,5) 34 (15,9) <0,05

Estancia en UCI (días) 4 [3-7] 5 [3-9] <0,05

Readmisión a UCI 4 (1,9) 16 (7,4) <0,05

Mortalidad hospitalaria 28 (13,1) 45 (13,1) <0,05

Por otra parte, la anemia preoperatoria (o un nivel sub-óptimo de hemoglobina: <13 g/dL) es un importante factor predictivo independiente de la necesidad de TSA perioperatoria11 (Tabla 1). La TSA produce un aumento rápido, pero transitorio, de los niveles de hemoglobina; su eficacia para aumentar el consumo de oxígeno o reducir su deuda tisular en pacientes seleccionados ha sido pocas veces constatada, y se asocia frecuentemente con un peor resultado clínico, por lo que se recomienda su uso con criterios restrictivos5,6,8.

No obstante, en pacientes críticos y quirúrgicos, se ha observado que la

transfusión de una sola unidad de concentrado de hematíes aumenta el riesgo de mortalidad y morbilidad y de prolongación de la estancia hospitalaria, en comparación con pacientes igualados por gravedad y no transfundidos12,13 (Tabla 2). Además, los efectos negativos de la pérdida de sangre, TSA y la anemia preoperatoria parecen ser sinérgicos. En adultos sometidos a cirugía cardiaca, el sangrado profuso es per se un factor de riesgo de mortalidad en los 30 días siguientes a la intervención; riesgo que es fuertemente potenciado por la TSA y, en menor medida, por la anemia preoperatoria14.

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Por lo tanto, la sola aplicación de criterios restrictivos de transfusión, aunque indispensable, puede no ser suficiente y deben implementarse estrategias adicionales, como la optimización de la anemia preoperatoria o la reducción del sangrado quirúrgico o iatrogénico. Algunas de estas medidas han sido recogidas como prioritarias en el proyecto “Compromiso por la calidad de las Sociedades Científicas en España”. A modo de ejemplo, la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR) recomienda “No programar cirugía electiva con riesgo de sangrado en pacientes con anemia hasta realizar estudio diagnóstico y tratamiento adecuados”; la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH), “No transfundir un número mayor de concentrados de hematíes que los necesarios para aliviar los síntomas de la anemia o para volver a un paciente a un rango seguro de hemoglobina (7 a 8 g/dL en pacientes no cardíacos estables)” y “No transfundir concentrados de hematíes en anemia ferropénica sin inestabilidad hemodinámica”; la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), “No realizar analíticas sanguíneas de forma rutinaria, fuera de indicaciones clínicas específicas“ y “No se deben transfundir concentrados de hematíes en pacientes críticos hemodinámicamente estables no sangrantes, sin afectación cardiológica y/o del Sistema Nervioso Central con una concentración de hemoglobina superior a 7 g/dL”15.

DETECCIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ANEMIA PREOPERATORIA

Entre los factores que condicionan el riesgo transfusional se encuentran: el tipo de intervención quirúrgica y la experiencia del cirujano, el sexo, la masa corporal, la hemoglobina preoperatoria, la competencia hemostática (fármacos que la modifican como anti-agregantes, antidepresivos, etc.) y la comorbilidad, especialmente cardiovascular y respiratoria. Por ello, la estimulación de la eritropoyesis para optimizar la hemoglobina preoperatoria y/o corregir la anemia preoperatoria constituye uno de los pilares fundamentales de un programa de PBM.

Generalmente, se define la presencia de anemia por una Hb <13 g/dL en varones o <12 g/dL en mujeres. Sin embargo, las mujeres tienen un volumen circulante menor que los varones, mientras que las pérdidas de sangre en un mismo procedimiento quirúrgico son similares para ambos sexos, lo que se traduce en una mayor pérdida relativa de masa eritrocitaria y mayores requerimientos de transfusión alogénica1. Por lo tanto, para las pacientes de cirugía mayor la definición de la anemia debería ser al menos la misma que para los pacientes varones; es decir, Hb <13 g/dL9.

La anemia preoperatoria (o el nivel sub-óptimo de hemoglobina preoperatoria) debe ser corregida antes de un procedimiento electivo de cirugía mayor, lo que puede conllevar su reprogramación, si la patología lo permite9. Por otra parte, aunque desconocemos si la corrección de la anemia preoperatoria puede eliminar el exceso de

3.

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riesgo de complicaciones postoperatorias, si reducirá, al menos, los asociados con la TSA, por lo que siempre se ha de acometer su tratamiento9.

Siempre que sea clínicamente factible, en los pacientes programados para cirugía mayor se debe determinar la presencia de anemia preoperatoria, preferiblemente al menos 30 días antes de la intervención, para realizar su diagnóstico diferencial e instaurar el tratamiento adecuado, si procede4,6-8,16 (GRADE 1C). Obviamente, aunque esta recomendación no es aplicable al paciente sometido a cirugía no electiva, la detección de la anemia y su posterior clasificación deberían realizarse lo antes posible. Para ello, debemos discernir qué pruebas son imprescindibles para el diagnóstico y clasificación de la anemia en la mayoría de estos pacientes y hacerlo de la manera más coste-efectiva posible.

(Ver “Tema 1. Anemia ferropénica: clasificación y diagnóstico diferencial”).

La analítica preoperatoria habitual consiste en: hemograma completo, coagulación básica, urea, creatinina e iones. Para la clasificación de la anemia microcítica o normocítica deberíamos añadir, inicialmente, el recuento de reticulocitos, la ferritina sérica (depósitos de hierro), la saturación de transferrina (disponibilidad de hierro para la eritropoyesis) y la proteína C reactiva (marcador de inflamación)17. Estos datos nos permitirán realizar el diagnóstico de las anemias más frecuentes: ferropénica (AF), inflamatoria (AIC), incluyendo la anemia renal, y mixta (anemia inflamatoria con ferropenia, AIC+F) (Figura 1, cuadros grises).

El porcentaje de eritrocitos hipocrómicos (>5%), la hemoglobina reticulocitaria (<28 pg), el receptor soluble de transferrina (aumentado en anemia ferropénica, pero también en la hemolítica y cuando aumenta la eritropoyesis como respuesta al tratamiento) y/o el cociente receptor soluble de transferrina/log ferritina (>2) son útiles para diferenciar la anemia inflamatoria de la mixta, así como para predecir la respuesta al tratamiento con hierro, pero no están disponibles en todos los laboratorios17,18. Si la anemia es macrocítica, habría que dosificar los factores de maduración (vitamina B12 y folato) para ver si estamos ante una anemia megaloblástica (Figura 1).

(Para una información más completa sobre el valor diagnóstico, ventajas, desventajas y limitaciones de estos tests ver: “Guía de interpretación de los parámetros hematimetrícos y bioquímicos para valorar el status férrico” http://www.deficitdehierro.com/img/recursos/Interpretacion-Parametros-hematimetricos-bioquimicos.pdf)

Si no llegamos a un diagnóstico, habría que solicitar el estudio de una posible hemólisis (haptoglobina, bilirrubina, LDH; además de la morfología eritrocitaria y de los reticulocitos), de los factores de maduración (vitamina B12 y folato) de hemoglobinopatías-talasemias (determinaciones de la Hb F, de la Hb A2 y una electroforesis de hemoglobinas) o de la función tiroidea o hepática, con lo se puede conseguir la clasificación de prácticamente todas las anemias (Figura 1).

Una vez clasificada la anemia (p.ej., anemia por déficit de hierro/vitamina B12/ácido fólico) hay que investigar y tratar su causa

8

(p.ej., sangrado, gastritis atrófica, celiaquía, infección por Helicobacter pylori), si es posible, y no limitarnos simplemente a la reposición del factor deficitario17.

En determinados grupos de pacientes (p.ej., mujeres en edad fértil, desnutridos, ancianos), se debe tener en cuenta la posible presencia de deficiencias de hematínicos sin anemia, ya que la corrección de estas deficiencias es de capital importancia para optimizar los niveles preoperatorios de Hb, especialmente si reciben agentes estimuladores de la eritropoyesis, y para acelerar la recuperación de la anemia postoperatoria4,7-9,16.

Siguiendo esta sistemática, hemos analizado los datos de 2.699 pacientes (47% mujeres) programados para procedimientos frecuentes de cirugía mayor no-cardiaca (ortopédica, ginecológica, urológica, de resección de cáncer de colon y de resección de metástasis hepáticas) en cuatro centros diferentes14. Definimos la presencia de anemia preoperatoria por una hemoglobina <13 g/dL (para ambos sexos); de ferropenia por una ferritina <30 ng/mL (<100 ng/mL, si proteína C-reactiva [PCR] >5 mg/L); de depósitos insuficientes de hierro por una ferritina <100 ng/mL; de aporte deficitario de hierro a médula ósea por una saturación de transferrina (SAT) <20%13,15,16.

Figura 1. Algoritmo para la clasificación de la anemia preoperatoria.

AF, anemia ferropénica; AIC, anemia inflamatoria; AIC+F, anemia inflamatoria con ferropenia; IQ, intervención quirúrgica; SAT, saturación de transferrina.

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La anemia preoperatoria afectaba a 1 de cada 3 pacientes programados para cirugía mayor no-cardiaca, aunque la prevalencia variaba en función del tipo de cirugía (Tabla 3B). Entre los pacientes con anemia preoperatoria, 2 de cada 3 presenta un déficit absoluto o funcional de hierro, susceptible de ser tratado con hierro, con o sin la administración concomitante de eritropoyetina (según indicaciones) (Tabla 3A). Además, más de la mitad de los pacientes sin anemia preoperatoria presentan depósitos inadecuados de hierro para recuperarse de la anemia postoperatoria inducida por el sangrado y podrían beneficiarse del tratamiento preoperatorio con hierro (Tabla 3A)14. En conjunto, consideramos que estos datos pueden ser de utilidad para la planificación del manejo preoperatorio de los pacientes de cirugía mayor no-cardiaca.

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA

Según la causa, y siempre que sea posible, el tratamiento debe ser farmacológico: hierro oral o intravenoso, estimuladores de la eritropoyesis (rHuEPO) y/o vitamina B12

y folatos. La administración de TSA debe restringirse a los pacientes con sangrado activo, anemia grave y/o pobre reserva fisiológica, especialmente si la intervención no puede ser demorada20.

El objetivo del tratamiento farmacológico en el preoperatorio debe ser el de alcanzar niveles de Hb de, al menos, 13 g/dL para minimizar el riesgo de transfusión y la repleción de las deficiencias de hematínicos6-9. Como se ha mencionado anteriormente, se debe corregir las deficiencias de nutrientes (hierro, vitamina B12 y fólico) para optimizar los niveles preoperatorios de Hb y acelerar la recuperación de la anemia postoperatoria. En caso de no disponer de su determinación, se sugiere la administración de vitamina B12 (1 mg, I.M.) y ácido fólico (5 mg/día, vía oral, hasta la intervención), ya que es un tratamiento de muy bajo coste y virtualmente atóxico20.

Tratamiento con hierro

Ante una anemia ferropénica preoperatoria, se debe considerar el uso de hierro oral (p.ej., sulfato ferroso) por su bajo coste y fácil administración siempre que:

Tabla 3. Prevalencia de anemia y deficiencia de hematínicos en pacientes de cirugía mayor no cardiaca.

Anemia No anemia P Cirugía Pacientes n

Anemian (%)

Pacientes n (%) 947 (35) 1752 (65) -- C. Ginecológica 207 130 (63)

Mujeres (%) 70 35 0,01 C. Cáncer Colon 678 393 (58)

Ferritina <30 ng/mL (%) 43 15 0,01 C. Metástasis hepática 147 56 (38)

Ferritina <100 ng/mL (%) 77 57 0,01 C. Ortopédica 1286 334 (26)

SAT <20% (%) 66 47 0,01 C. Urológica 381 34 (9)

PCR >5 mg/L (%) 37 26 0,01 Total 2699 947 (35)

A B

4.

10

1) el paciente lo tolere y no existan con-traindicaciones para su administración

2) se disponga de un mínimo de 4-6 semanas antes de la cirugía

3) se pueda administrar una dosis significativa (p.ej., 100 mg/día)

4) el paciente no presente sangrado activo y/o inflamación (GRADE 2B)4-9

Algunos estudios en pacientes de cirugía ortopédica muestran que la administración de sales de hierro oral mejoró los niveles de Hb y redujo la tasa de TSA, mientras otros no21-24. Además, la adherencia al tratamiento no fue adecuada (67%) y los efectos adversos, sobre todo gastrointestinales,

muy frecuentes (52%)23. Este hecho no es sorprendente ya que en un meta-análisis reciente (43 estudios, 6.831 pacientes), la administración de sulfato ferroso aumentó significativamente el riesgo de efectos adversos gastrointestinales en comparación con placebo (OR = 2.32; IC95% 1.74–3.08, p<0.0001) o hierro intravenoso (OR = 3.05; IC95% 2.07-4.48; p<0.0001)25.

Del mismo modo, en pacientes intervenidos para resección de cáncer colorrectal, el efecto del tratamiento preoperatorio con hierro oral sobre la concentración de Hb es inconsistente, aunque en 3 de los 4 estudios analizados los pacientes tratados mostraban una reducción de los requerimientos de TSA20 (Tabla 4).

Tabla 4. Tratamiento preoperatorio con hierro oral en pacientes intervenidos para resección de cáncer colorrectal20.Estudio(año) Diseño Pacientes

(n)Hb basal

(g/dL)Compuesto de hierro

Dosis (mg) Duración

(semanas)ΔHb

(g/dL)TSA

(%-U/pt)

Okuyama et al. (2005) OBS

Hierro: 32 8,1 + 1,4 Citrato ferroso ≥ 2 2,0 9%

No hierro: 84 8,0 + 1,6 (200 mg/día) 0,9 27%

Lidder et al. (2007) EAC

Hierro: 23 13,4 + 1,9 Sulfato ferroso 2-8 -0,3 26%

No hierro: 22 12,4 + 2,1 (200 mg TDS) -0,6 59%

Quinn et al. (2010) OBS

Hierro: 103 12 [10-14] Sulfato ferroso 1-9 -- 0,69 U/pt

No hierro: 167 NS (200 mg TDS) -- 1,69 U/pt

Ferrari et al. (2012) EAC

FB: 12 11,6 + 1,6 Bisglicinato ferroso(28-14 mg/día) 8 0,8 --

FS: 12 11,3 + 1,2 Sulfato ferroso(105 mg/día) 0,7 --

Las limitaciones de las sales de hierro oral han propiciado que el uso de diversas formulaciones de hierro intravenoso (IV) (Figura 2) emerjan como una alternativa segura y efectiva para el manejo de la anemia preoperatoria, ya que consiguen una

respuesta medular y una repleción de los depósitos más rápidas (1-2 semanas).

Esta indicación del hierro IV tiene en cuenta varios factores:

1110


Figura 2. Formulaciones de hierro intravenoso disponibles en Europa.

1) contraindicación o intolerancia al hierro oral

2) sangrado crónico persistente

3) anemia ferropénica grave

4) uso de estimuladores de la eritropoyesis

5) estado inflamatorio del paciente (el aumento de hepcidina por acción de la interleucina-6 bloquea la absorción intestinal de hierro y reduce su liberación desde los depósitos)

6) poco tiempo antes de la cirugía

7) cuando se espera un sangrado perioperatorio moderato-alto

Los pacientes con anemia ferropénica o mixta serían los más beneficiados de la monoterapia con hierro IV (GRADE 2B) (Figura 1). Con las formulaciones de hierro IV se pretende cubrir el déficit total de hierro (DTH) del paciente, para cuyo cálculo se suele utilizar la fórmula de Ganzoni:

DTH (mg) = (Hbobjetivo

- Hbbasal

) x Peso x 2.4 + 500.

12

Así, en pacientes anémicos programados para cirugía de cáncer colorrectal, histerectomía abdominal o cirugía ortopédica, la administración preoperatoria de hierro IV elevó significativamente los niveles de Hb y consiguió un alto porcentaje de corrección de la anemia, al tiempo que redujo las necesidades de TSA26-30 (Tabla 5). Las nuevas formulaciones de hierro IV, como la carboximaltosa de hierro y el hierro isomaltósido, serían de elección al poder ser administrados en dosis altas y de manera rápida, lo que reduce significativamente el número de visitas al hospital de día y los costes totales del tratamiento28.

En muchas ocasiones, no disponemos de varias semanas para realizar el tratamiento de la anemia, bien por tratarse de cirugías

no electivas o urgentes, bien porque el paciente llega al hospital el día antes del señalado para la intervención. En estos casos aún se puede recurrir al tratamiento perioperatorio de su anemia. En cirugía ortopédica para reparación de fractura de cadera, así como en artroplastia de rodilla o cadera, la administración perioperatoria de hierro IV (400-600 mg), con o sin una sola dosis preoperatoria de rHuEPO de 40.000 UI, más un criterio restrictivo de transfusión (Hb<8 g/dL), redujo la necesidad de TSA y contribuyó a una más rápida corrección de la anemia postoperatoria (GRADE 2B)5,31.

Si el tratamiento se acomete en el periodo postoperatorio, la administración postoperatoria de hierro IV en pacientes de artroplastia de cadera o rodilla y en niños con

Tabla 5. Tratamiento preoperatorio con hierro intravenoso en pacientes de cirugía programada28-32.

Estudio(año)Cirugía

Diseño Pacientes Hb basal(g/dL)

Compuesto hierroDosis (mg)

Duración(semanas)

ΔHb(g/dL)

TSA(%)

Diez-Lobo et al.(2009)Histerectomía

OBSIV iron: 31

No iron: 44

11.1

11.3

Hierro sacarosa(2x300 mg)-----

2-41.3

0.0

0%

32%

Díaz et al.*(2011)Cáncer de colon

OBSIV iron: 173

Oral iron: 65

10.6**

11.7

Hierro sacarosa (920 mg)Sulfato ferroso (100mg/d)

3-40.7**

0.3

12%

17%

Bisbe et al.(2015)Varios

OBSIV IS: 84

IV FCM: 76

10.1

10.4

Hierro sacarosa IS (1000 MG)Carboximaltosa de hierro FCM (1000 mg)

3-52.0

2.1

24%

9%**

Delgado et al.(2013)Cáncer de colon

OBSIV iron: 111

No iron: 156

9.6**

10.0

Carboximaltosa de hierro (1000 mg)Cuidado estándar

3-41.4**

0.5

10%**

38%

Keeler et al.(2015)Cáncer de colon

EACIV iron: 51

Oral iron: 57

10.1

10.4

Carboximaltosa de hierro (1275 mg)Sulfato ferroso (200 mg bid)

31.5**

0.5

10%**

25%

EAC, ensayo aleatorizado y controlado; OBS, estudio observacional; ΔHb, incremento desde nivel basal; TSA; tasa (%) de transfusión alogénica; *Datos reanalizados. **P<0.05 con respecto al grupo de comparación.

1312


cirugía de corrección de escoliosis, así como tras cirugía gineco-obstétrica o trasplante renal, mejoró significativamente los niveles de Hb con respecto a los observados 24-48h después de la cirugía (GRADE 2B)5.

En cambio, los resultados de 7 estudios aleatorizados y controlados en pacientes intervenidos de artroplastia electiva de miembro inferior, fractura de cadera o revascularización miocárdica no mostraron un beneficio de la administración postoperatoria de sales de hierro oral (4-10 semanas) y, por tanto, no se recomienda (GRADE -1B)5.

La nuevas formulaciones de hierro oral, tales como el hierro heme-proteína o el hierro liposomado, parecen ofrecer ventajas sobre las sales de hierro tradicionales (menos intolerancia digestiva), incluso en el contexto de la inflamación (mecanismo de absorción no influido por la hepcidina), por lo que tendrían utilidad para el tratamiento de la anemia pre y postoperatoria, aunque se necesitan más estudios que confirmen los prometedores resultados hasta ahora conseguidos en otros contextos clínicos32,33.

Los efectos adversos de los preparados de hierro IV que más suelen preocupar son las reacciones de hipersensibilidad y el posible aumento de infecciones. La Agencia Europea del Medicamento (EMA) sostiene que, correctamente indicados y administrados a las dosis adecuadas, los beneficios de estos preparados superan a los riesgos, la incidencia de reacciones alérgicas graves es baja y no existen diferencias de seguridad entre los distintos preparados de hierro disponibles en Europa

(Figura 2), aunque la calidad de la evidencia que sustenta esta última consideración es baja. Por ello, la EMA recomienda que solo se administre hierro IV en un entorno donde se disponga de medios y personal entrenado para realizar reanimación cardiopulmonar y el seguimiento de los pacientes durante al menos 30 minutos tras la infusión, aunque suprime la necesidad de administrar una dosis de prueba. También ha formulado recomendaciones en relación a la administración y contraindicaciones del hierro IV34. Recientemente se ha publicado un documento de consenso sobre el manejo de las reacciones de hipersensibilidad al hierro IV35.

En lo que respecta al incremento del riesgo de infección, un meta-análisis de 103 estudios (>19.000 pacientes) no objetivó un aumento del riesgo de infección en los pacientes que recibieron hierro IV con respecto a los que recibieron placebo o hierro oral36. No obstante, conviene recordar que el riesgo de infección está aumentado en la sobrecarga férrica, aunque también en la ferropenia, y que la administración de hierro IV en pacientes no ferropénicos podría aumentar la tendencia a las infecciones. Por tanto, la realización de un diagnóstico correcto es primordial para la eficacia y seguridad del uso de hierro IV. Además, es aconsejable evitar su administración en pacientes con infección activa, así como en los pacientes con afectación hepática grave.

Por otra parte, en relación a un posible incremento de eventos tromboembólicos debe recordarse que el hierro IV aporta un material necesario para la eritropoyesis pero no interviene en su regulación. Por tanto,

14

su administración no comporta riesgo de alcanzar niveles supranormales de Hb ni de trombocitosis, como si puede ocurrir con la administración de eritropoyetina. Además, la adición de hierro IV al tratamiento con eritropoyetina permite reducir las dosis (disminuyendo costes y riesgos), mejorar las tasas de respuesta hematológica y disminuir los requerimientos transfusionales5.

Tratamiento con eritropoyetina recombinante (rHuEPO)

La administración preoperatoria de rHuEPO se puede utilizar para reducir la exposición a TSA en los pacientes de cirugía ortopédica programada con anemia moderada (Hb entre 10 y 13 g/dL), sin aumentar el riesgo de eventos tromboembólicos postoperatorios (GRADE 1A)5,37. La respuesta de la médula ósea a la rHuEPO es dosis-dependiente (aumenta hasta 4 veces la eritropoyesis basal) y no depende de la edad. Sin embargo, la posología recomendada por el fabricante (4 dosis de 40.000 unidades, comenzando 3 semanas antes de la cirugía) no parece ser coste-efectiva38; 1 o 2 dosis parecen ser suficientes en la mayoría de los pacientes, si se administra tratamiento coadyuvante

con hierro IV que aumenta la respuesta a la misma39. La administración de rHuEPO también se ha mostrado eficaz en los pacientes de cirugía ortopédica programada que inicialmente no responden bien a hierro IV solo40.

La utilización de rHuEPO en el tratamiento de la anemia en pacientes de cirugía ortopédica debe acompañarse de terapia coadyuvante con hierro, por vía oral o intravenosa, y de profilaxis anti-trombótica5. Conviene recordar que, en cualquier caso, el uso preoperatorio de rHuEPO estaría contraindicado en: hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes, hipertensión no controlada, pacientes que no pueden recibir profilaxis antitrombótica adecuada o presenten enfermedad coronaria, arterial periférica, carotídea o vascular cerebral grave, incluidos infarto de miocardio o accidente vascular cerebral recientes.

La administración preoperatoria de rHuEPO también parece ser eficaz para reducir las necesidades de TSA en otras cirugías, como la cardiaca o la colorrectal, aunque la evidencia disponible es escasa y se trata de un uso off-label (GRADE 2B)5.

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CONCLUSIONES

• La anemia preoperatoria tiene una prevalencia alta y se considera como factor independiente de mayor morbilidad y mortalidad perioperatorias, así como el principal factor predictivo de transfusión alogénica, que también se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad en estos pacientes.

• Siempre que sea clínicamente factible, en los pacientes programados para cirugía mayor se debe determinar la presencia de anemia preoperatoria, preferiblemente al menos 30 días antes de la intervención, para realizar su diagnóstico diferencial e instaurar el tratamiento adecuado, si procede (GRADE 1C).

• Se debe tener en cuenta la posible presencia de deficiencias de nutrientes (hierro, B12 y fólico) sin anemia, ya que la corrección de estas deficiencias es de capital importancia para optimizar los niveles preoperatorios de Hb y acelerar la recuperación de la anemia postoperatoria (GRADE 1C).

• Los pacientes con AF o AIC+F que van ser sometidos a un procedimiento de cirugía mayor pueden beneficiarse de la administración de hierro (por vía oral o intravenosa) durante el período preoperatorio para disminuir el porcentaje de pacientes expuestos a la TSA (GRADE 2B).

• La administración preoperatoria de rHuEPO se puede utilizar para reducir la exposición a TSA en los pacientes de cirugía ortopédica programada con anemia moderada (Hb entre 10 y 13 g/dL) (GRADE 1A). También parece ser eficaz en otras cirugías (p.ej., cirugía cardiaca, cáncer de colon), aunque la evidencia disponible es escasa y se trata de un uso off-label (GRADE 2B).

• La utilización de rHuEPO en el tratamiento de la anemia de pacientes quirúrgicos debe acompañarse de terapia coadyuvante con hierro, por vía oral o intravenosa, y posiblemente de profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular y/o agentes antiplaquetarios.

5.

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