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U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Indikatoren: Antibiotic

Stewardship, Verbrauch,

Anwendungsqualität

Sandra Schneider

Antibiotic Stewardship – Ziele

QS antimikrobieller Therapien *Auswahl *Dosis *Dauer *Appl.weg

Klinische Behandlungsergebnisse

Toxizität, Resistenzen und Kosten

Indikatoren

Erfassung des Verbrauchs

Erfassung der Diversität

Beurteilung der Anwendung

Beurteilung von ASP

1. Erfassung des Verbrauchs

Erfassung des Verbrauchs

Erfassung des Verbrauchs

Schon hier scheiden sich die Geister: Was?

Worauf beziehen?

Womit vergleichen?

Erfassung des Verbrauchs

Was?

Worauf beziehen?

Womit vergleichen?

DDD (daily defined dose) nach WHO/ATC index

RDD (recommended daily dose)

PDD (prescribed daily dose)

DOT (days of therapy)

Erfassung des Verbrauchs

Beispiel: oraler Amoxicillinverbrauch Station X = 100 g in einem Jahr

Anzahl DDD = 100g/1g = 100 Anzahl RDD = 100g/2.25g = 44,4

PDD = 100g/40 Anwendungstage = 2.5 g DOT = Zahl d. Anwendungstage = 40 Anzahl PDD entspricht DOT

Erfassung des Verbrauchs

Was?

Worauf beziehen?

Womit vergleichen?

Stationär: Patiententage (1000, 100) Neuaufnahmen (admissions)

Ambulant: Einwohner (amb. Bereich) Aktive Patienten (amb. Bereich)

Erfassung des Verbrauchs

Zwischen Krankenhäusern

Zwischen Stationen

Zwischen Ländern

Zwischen Behandlern

Was?

Worauf beziehen?

Womit vergleichen?

AB-Verbrauch in 70 US-amerikanischen akademischen Lehrkrankenhäusern – DOT/1000 Patiententage

Ibrahim/Polk. Expert Rev Anti Infect Ther, 2012

AB-Verbrauch in 70 US-amerikanischen akademischen Lehrkrankenhäusern – DOT/1000 Patiententage

Ibrahim/Polk. Expert Rev Anti Infect Ther, 2012

Qualitative Befragung Krankenhaus 4: große KMT-Station Krankenhaus 6: kleines Bezirkskrankenhaus Vergleich zwischen Krankenhäusern ohne

Stratifizierung nach Strukturparametern schwierig

Kuster et al. Infection, 2008

Antibiotikaverbrauch verschiedener Stationen der Uni-Klinik Zürich - DDD/100 Patiententage vs. DDD/100 Neuaufnahmen

Beispiel-stationen

DDD /100 PD

DDD /100 Aufn.

KMT-St. 323 6738

Intern. ITS 151 534

Uro 95 343

Rheuma 21 242

DDD/PD

= Antibiotikadichte (AD)

LZ kurz

AD eher höher

DDD/Aufnahme

≈ AB-Belastung pro Pat.

weniger Einfluss LZ

eher Korrelation mit Resistenzen

AB-Verbrauch d. Jahres 2006

Antibiotikaverbrauch auf SARI-ITS - DDD/1000 Patiententage

2. Zusammensetzung des Verbrauchs

Verbrauch verschiedener Antibiotikaklassen in % Gesamtverbrauch auf 43 SARI-ITS aus 24 Krankenhäusern

Meyer et al. DMW, 2008

Einges. AB

Median Min-Max

Top 1 17% 10-38%

Top 3 40% 27-62%

Top 10 80% 63-94%

Keine Korrelation mit Struktur- und Prozessparametern

Gesamtverbrauch und Einzelpräparate in 134 Krankenhäusern aus 30 Ländern

DD

D/

10

0 B

D

Anzahl verschiedender Antibiotika

n = 139, Spearman R = 0.4 p < 0.01

Hypothese: Verschmälerung der AB-Auswahl Reduktion des Verbrauchs

MacKenzie et al. JAC, 2008

European Surveillance of Antimicrobial Consumption QIs für ambulante Patienten

ESAC 2007 Definition von 12 QIs mittels Konsensusbildung

1. AB-Gesamtverbrauch DDD/1000/d

2. DID Penicilline

3. DID Ceph., Monobact., Carbap.

4. DID Makrolide

5. DID Chinolone

6. % Pen. G, V

7. % Pen.+BLI

8. % 3/4 G Ceph.

9. % Chinolone

10. Breit/Schmal-Spektr.

11. Sais. Varianz Ges.-AB

12. Sais. Varianz Chinol.

Coenen et al. Qual Saf Health Care, 2007

Adriaenssens et al. JAC, 2011

Adriaenssens et al. JAC, 2011

Medikamenten-spezifische QI für den ambulanten Bereich

ESAC-Erhebung 2009 in 32 Ländern

( Verkaufs- bzw. Erstattungszahlen)

Farben nach Quartilen sortiert

Bsp.: Deutschland:

niedriger Gesamtverbrauch, aber hohe saisonale Varianz

ESAC – Krankheitsspez. QI für ambulante Patienten

7 Indikatorerkrankungen Bronchitis, obere AWI, HWI, Tonsillitis,

Sinusitis, Otitis media, Pneumonie

jeweils 3 Merkmale: % AB-Verschreibungen % empfohlene AB-Verschreibungen % Chinolone

jeweils Definition eines akzeptablen Bereichs

Adriaenssens et al. BQS, 2011

Zusammensetzung des AB-Verbrauchs als Qualitätsindikator?

AB-Zusammensetzung sehr divers (auf Krankenhaus-, ITS-und Länderebene)

Sehr hohe Anteile einzelner Gruppen (z.B. Chinolone) möglicher Hinweis auf Anwendungsproblem

Erfassung Sichtbarmachen ungewöhnlicher Zusammensetzungen

genauere Analyse auf Krankenhaus- bzw. Stationsebene erforderlich

3. Die Anwendungsebene

ESAC Point Prevalence Study 2006

Durchführung

20 Länder, je 1 Krankenhaus

Survey an 1 Tag innerhalb 2 Wochen

Analyse von 11500 Patientenakten, davon 3500 mit Antibiotikagaben

Datenerhebung durch Mitarbeiter vor Ort, Eingabe in Web-basiertes Erfassungssystem

Ansari et al. CID, 2009

ESAC Point Prevalence Study 2006

3 Ziele:

AB PPS Standardisierung für europäische Krankenhäuser

Erhebung tatsächlich verschriebender AB-Dosen (PDD)

Identifizierung von Targets zur Qualitätsverbesserung

Ansari et al. CID, 2009

ESAC Point Prevalence Study 2006

3 Targets zur Qualitätsverbesserung

PAP > 24h bei 57%

Indikationsdokumentation 64%

Bei CAP verwendete AB-Zusammensetzung nicht konform mit Leitlinien

Ansari et al. CID, 2009

ESAC Point Prevalence Study 2009

ITS Innere Chir. Gesamt

n = 153 169 162 172

Indikation in der Akte (%)

79

79 69 76

Leitlinien-Adh. (%)

67 64 56 62

PAP > 24h (%) -- -- -- 52

Zarb et al. JAC, 2011

172 Krankenhäuser in 25 Ländern

Weitere vorgeschlagene Indikatoren: % „anaerobic overkill“ = Kombination v.

Metronidazol mit Pen/BLI oder Carbapenem

% zeitgerechter Switch iv oral

ESAC Point Prevalence Study 2009

Zarb et al. JAC, 2011

ECDC-PPS 2011 (132 Krankenhäuser in Deutschland)

Antibiotika-Anwendung (n=11 481)

ECDC-PPS 2011 Prophylaktische Antibiotika-Gaben

Anzahl % Ges. % PAP

Alle Gaben 11 418 100,0 % -

Alle prophyl. Gaben 3 363 29,3 %

Nichtoperative Indikation 1 036 9,0 %

Alle PAP Gaben 2 327 20,4 % 100,0 %

PAP Einzeldosis 575 5,0 % 24,7 %

PAP < 1 Tag 146 1,3 % 6,3 %

PAP > 1 Tag 1 606 14,0 % 69,0 %

Niederländische Single Center Studie 1350-Betten, Tertiärversorgung, 6 x 1-tägige PPS Beurteilung der AMT nach lok. Guidelines 4150 Pat. analysiert, 938 Pat. mit AMT

37,4 % der AMT inadäquat

Multivariate Analyse: Chinolon-Einsatz assoziiert mit

inadäquatem AB-Einsatz Willemsen et al. Antimicrob Agents Chemother, 2007

4. Antibiotic Stewardship Programme

APS - Kernstrategien

Auditierung mit Feedback + Intervention (entweder durch Infektiologen oder infektiologisch geschulten Pharmazeuten)

Hausinterne Antiinfektiva-Liste (Apothekenliste) mit Verordnungsbeschränkungen; Verordnung beschränkter Antibiotika mittels Sonderrezepturregelungen (formulary restriction and pre-order approval for restricted antibiotics)

Dellit et al.CID, 2007

Ohl et al. Clin Infect Diseas, 2011

Beeinflussung der C.diff.-Inzidenz durch APS

Setting: 233-Betten-Krankenhaus in Nordirland Intervention 2008 retrospekt. Datenanalyse für 2004 bis 2010

Intervention: Restriktion von HR-AB (2/3G Ceph., Chin., Clind.) Audits + Feed Back

Erfassung: CDI-Fälle (Toxin A/B pos. + Diarrhoe) AB-Apothekendaten

Aldeyab et al. JAC, 2012

Beeinflussung der C.diff.-Inzidenz durch APS

Ergebnis: Sign. Reduktion des HR-AB-Verbrauchs Sign. Änderung d. CDI-Inzidenztrends

Aldeyab et al. JAC, 2012

I

Literatur-basierter Konsensus-Prozess eines 10-köpfigen nordamerikanischen Experten Panels

Definition von 5 QIs zur Evaluation von APS DOT/1000 PD Patienten mit def. Erregern und def. Res. MRE-bezogene Mortalität „conservable days of therapy“ für CAP, SSTI,

BSI Ungeplante Wiederaufnahme < 30 Tage

Derzeit nicht auf Europa übertragbar!

Morris et al. Infect Control Hosp Epidemiol, 2012

Zusammenfassung

Verbrauch in Europa vorwiegend DDD Aggregatdaten, leicht

erhebbar, bei PPS auch PDD In Nordamerika häufiger DOT dort leichter

elektronisch erfassbar Verwendung: Grundlage für die meisten

weiterführenden Erfassungen, Basis Benchmarking Zusammensetzung

Ambulant besser etabliert als stationär % Chinolone, Ratio Breit/Schmal, saisonale

Schwankung mögliche Hinweise auf Probleme in Verordnungsqualität

Zusammenfassung

Anwendung Wichtige Indikatoren: % dokumentierte Indikation,

%PAP > 24h, %Adhärenz lokale Guidelines Erhebung aufwendig, deshalb hauptsächlich Daten

aus PPS Spärliche Datenlage für Deutschland

ASP Verwendung aller vorher genannten Indikatoren zur

Evaluation Neue Konsensus-Indikatoren für Nordamerika Bislang keine einheitlichen evidenz-basierten

Indikatoren

FAZIT

zahlreiche Indikatoren für die Qualität antimikrobieller Therapien auf unterschiedlichen Ebenen

Auswahl der Indikatoren abhängig vom Setting

bislang wenige Untersuchungen mit Verknüpfung von Verbrauchsdaten und Anwendungsebene

Projekt SARI-IQ innerhalb von SARI

Sehr unterschiedlicher AB-Verbrauch auf verschiedenen ITS (sowohl Auswahl Substanzen als auch Höhe)

Kein Mangel an Leitlinien

Frage: Gibt es Indikatoren auf Anwendungsebene und/oder Strukturebene, die mit Indikatoren auf Verbrauchsebene korrelieren?

SARI-IQ Herangehensweise

Vergleich von SARI-Intensivstationen mit hohen und niedrigen AB-Anwendungsdichten

Erhebung von Daten zur AB-Verordnungspraxis (Strukturindikatoren)

Erhebung von Patienten-bezogenen und Stations-bezogenen Strukturparametern (für multivariate Analyse)

Erhebung von Indikatoren für die Anwendungsqualität durch Studienärztin vor Ort

Korrelation der Indikatoren auf Verbrauchs- und Anwendungsebene

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!