apendicite - prof. artur guimaraes
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Anatomia
Comp: 6 a 10cm
Tênias, convergem
Válvula Ileo-cecal: 2,5 cm
Posição :
qualquer uma no sentido horário
Histologia
10 aos 20 anos:
200 folículos linfóides
Após os 30 anos:
Poucos
Epitélio: cólon
Epidemiologia
7% dos indivíduos nos paises ocidentais
EUA: 200.000 /ano
África e Ásia: menor, resíduos alimentares
incidência entre sexos: similar
Pico: segunda década
Causa mais comum abdome agudo na criança,
adolescente e adulto jovem
Incidência
Relação com o número de folículos linfóides
Redução incidência nas últimas 4 a 5 décadas
Razões do declínio da incidência: mudanças nos
hábitos alimentares, vitaminas e antibióticos
Redução de apendicectomia por erro de diagnóstico:
40-50% na década de 40 para 10-15%
Etiologia
Obstrução do lúmen
Causas da obstrução:
-hiperplasia linfóide: mais comum em
crianças- 60%
-fecalitos: adultos – 35% dos pacientes
-corpos extranhos: sementes, fibras vegetais
-vermes: enterobius, áscaris
-neoplasias: apêndice, ceco, metástases
Fisiopatologia
Obstrução da luz, produção de muco
Distensão da luz, obstrução linfática
e venosa
Edema e proliferação bacteriana
Mais distensão da luz
Ulcerações da mucosa
infecção (supuração), gangrena e perfuração
Fisiopatologia
Perfuração e extravasamento de pus pode levar:
1. Bloqueio com formação de plastrão: 95% das vezes
2. Peritoneo livre, peritonite: 5%
em menor de 2 anos e maior de 65 anos
Perfuração:
ocorre na borda antimesentérica do apêndice
Fisiopatologia
Fases:
Catarral: intraluminal, mucosa
Supurativa: extensão até a serosa
Gangrenosa: trombose venosa,
isquemia da borda antimesentérica
Perfurativa: 90% por fecalito
Fisiopatologia
Regressão espontânea da crise:
Ocorre quando da desobstrução espontânea do
lúmen pela eliminação do fecalito ou
regressão da hiperplasia linfóide
Quadro Clínico
Dor abdominal, moderada, contínua: 2/3 pacientes
McBurney
1 a 12 hs .
1
2
3
Quadro Clínico
Dor abdominal,
moderada, contínua:
2/3 pacientes
McBurney
1 a 12 hs .
1
2
3
Quadro Clínico
Localização da dor:
referida: estimulação das terminações nervosas
aferentes do intestino delgado que possuem
a mesma origem
localizada: contato do apêndice com o peritoneo
parietal – terminações somáticas
Quadro Clínico X Localização do apêndice
Retrocecal intraperitoneal: 2/3 das pessoas
Borda da pelvis: ¼ das pessoas, disuria e dor supra
púbica
Retroperitoneal: atrás do ceco e colon ascendente, 5%:
dor lombar ou flanco e alterações urinária
dor testicular: irritação da artéria espermática
e do ureter
Localização do apêndice
Outras:
ponta longa: no quadrante inferior E
situs inversus
má rotação: da região infra esplênica e FID
Quadro Clínico
“ Metade a ¼ não apresentam quadro típico”
“ Nenhum dado é infalível para confirmar ou excluir”
Anorexia: quase sempre, questionar se não presente
Náuseas: 90%
Vômito após a dor : 50%, uma ou duas vezes :
se vier antes, questionar
Hábito intestinal: geralmente normal, diarréia ou cons-
tipação
Exame físico
temperatura: raramente acima de
38 º C
pulso e respiração: se alteram
pouco
dor abdominal à palpação: o mais freqüente
-ponto de McBurney, na maioria das vezes
- sinal de Blumberg: irritação peritoneal
Exame físico
Dor a percussão ou tosse
Defesa voluntária ou rigidez involuntária:
na expiração, há relaxamento da parede – voluntária
Sinal de Rovsing: dor no QID com palpação do QIE
Hiperestesia cutânea
Plastrão
Exame físico
Sinais tardios
Sinal do Obturador: apêndice em localização pélvica
rotação interna passiva da coxa flexionada
Sinal do Psoas: extensão passiva da coxa ou flexão
ativa contra resistência
Exame físico
Toque retal e exame ginecológico:
importante para o DD com doenças pélvicas
pesquisar sensibilidade
sinais de aumento da temperatura
massas pélvicas
secreção vaginal
Exame físico
Complicações:
Plastrão: omento e alças intestinais
Perfuração em peritoneo livre: íleo, distensão, dor
em todo abdômen
Pileflebite e abcesso hepático: febre alta, calafrios,
dor no QSD e icterícia
Abcessos intracavitário ou – rim ou bolsa escrotal
Diagnóstico
É um dos mais difíceis de ser estabelecido
História e exame físico
¼ a ½ sem quadro típico
Ausculta: redução dos ruidos abdominais
Diagnóstico
Exames de laboratório:
“não são fundamentais, mas auxiliam no suporte
secundário e, para afastar outras doenças”
Leucócitose moderada: 10.000 a 20.000 / mm3
com neutrofilia e desvio a esquerda
Leucograma normal em até 1/3 casos
Diagnóstico
Desvio a esquerda: mesmo sem leucocitose
Somente 4% apresentam leucograma normal
Urianálise:
albuminúria discreta, leucócitos, hemáceas e bactérias:
apêndice próximo do ureter
alterações acentuadas: a favor de anormalidades do
trato urinário
Raio X
Raio X simples do abdomen:
- fecalito, observado raramente
- gás na luz do apêndice
- massa comprimindo o ceco
- distensão de alças delgadas no QID, escoliose
- desaparecimento da sombra do psoas e da gordura
pré- peritoneal e edema da parede
Raio X
Enema opaco:
- útil nos casos atípicos com elevado risco cirúrgico
- negativo: apêndice visibilizado com mucosa normal
- falso negativo: 10%
- positivo: ausência de enchimento, efeito de massa nos
bordos do ceco e extravasamento do contraste
Laparoscopia
Meio de diagnóstico e tratamento
Útil em mulheres jovens com dor na FID:
- a visualização, confirma a doença
- ausência de alterações, exclui apendicite
Ultra-som e TC
Ultra-som:
transdutor TV: positividade de até 85%
vantagem: diagnóstico diferencial com doenças TGU
TC:
nos processos perfurativos
abcessos periapendiculares
Diagnóstico diferencial
Qualquer quadro de abdomen agudo
Processos pélvicos ginecológicos:
abcesso tubovariano, cisto ovário torcido, gravidez
ectópica, cisto ovário roto
Gastroenterite, cólica renal, pielonefrite aguda
Doença de Crohn, divertículo de Meckel
Linfadenite mesentérica
Tratamento
Cirurgia aberta ou laparoscópica
Resultados e morbidade, iguais
Laparoscópica:
- Desvantagem: maior tempo cirúrgico, maior custo,
falta de domínio da técnica,
- Vantagem: elucidação no DD
Tratamento
Antibióticos
Cefoxitina
Cefotetan, dose única
Clindamicina e aminoglicosídeo, Bacteroides
Metronidazol e aminoglicosídeo
Ceftriaxona
Ato operatório
Incisão de MacBurney – oblíqua na FID
Rockey – Davis – incisão transversa
Indicações: certeza do diagnóstico
Duvida do diagnóstico: incisão mediana
Abcesso periapendicular: contra-indica a incisão mediana
Penrose: se houver coleção localizada
Complicações
Mortalidade:
0,1%, nas não complicadas,
0,5% nas gangrenosas
3 a 5% nas perfuradas
mortalidade maior: idosos e crianças
Maior causa de óbito: septicemia
Complicações
Morbidade: incidência geral: 10%
Gangrena e perfuração: aumenta em 5 e 10 vezes as
chances de complicações
Infecção de parede: mais freqüente
Abcesso abdominal: 2o.lugar, até 20% em perfuração
Abcesso hepático e pileflebite: raras
Complicações
Fístulas:
Necrose e perfuração da parede do ceco,
Soltamento de fio sutura, neoplasia,
Necrose por abcesso
A maioria fecham espontaneamente, quando bem
drenadas. Ausência de fechamento: pensar em
neoplasia, doença de Crohn, obstrução distal
Apendicite crônica
Dor abdominal crônica no QID
Intervalos de meses ou anos
Relacionado a desobstrução da luz apêndice
DD bastante difícil e de exclusão
Laparoscopia pode auxiliar no DD da dor
Confirmação é anatomopatológica: fibrose parede, obs-
trução da luz, ulceração mucosa e infiltrado inflamatório
Apendicite na criança
Rara antes de 2 anos: formato do apêndice
Vômito, irritabilidade, febre, flexão da coxa D e diarréia
Toda criança com diarréia após dor abdominal
Febre: mais elevada e o vômito mais intenso
Achado abdominal: distensão
Gravidade: falta de diagnóstico precoce
Apendicite na criança
Perfuração: 100% abaixo de 1 ano e 50% até 5 anos
Peritonite: elevada devido a falta de desenvolvimento
do omento e retardo diagnóstico
Morbidade e mortalidade: altas
Apendicite na gravidez
1 em 2.000
É a indicação mais comum de laparotomia na gravidez
localização variável com o volume uterino
vômitos, dor abdominal, leucocitose,são freqüentes
laparoscopia e ultra-sonografia, bastante úteis
Complicações maternas e fetais, elevadas após
perfuração
Apendicite no idoso
Incidência aumentando devido a maior longevidade
50-90% dos casos têm perfuração
Mortalidade elevada:
retardo no diagnóstico, insuficiência vascular,
doenças concomitantes, infecção grave
Sintomas típicos :
são menos pronunciados, febre e leucocitose: ausentes
Dor: discreta e difusa no QID
Distensão abdominal : freqüente
Mucocele
Muco anormal na luz
Mulheres 4:1
Formas:
Cística, cistoadenoma: cura com apendicectomia
Cistoadenocarcinoma: pode levar a rotura
psudomixoma peritoneal e ascite mucinosa
Prognóstico: ruim
Tumores do apêndice
Benignos: 4% dos anatomopato-
lógicos de peças cirúrgicas
Malígnos: em 1% dos casos
Carcinóides: menor de 2 cm ou invasãodo meso:
apendicectomia. Maior de 2 cm: colectomia D
Adenocarcinoma: infiltração gânglios, colectomia direita
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