apresentaÇÃo - cbbwcrm.cbbw.com.br/anexopdflojavirtual/2015 extensivo tour...doenças ocupacionais...

Fabrício Martins Valois

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Especialista em Clínica Mé-

dica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia pela Universidade Federal

de São Paulo (UNIFESP). Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Pro-

fessor da disciplina de Semiologia da UFMA.

José Alberto Neder

Graduado em Medicina e especialista em Pneumologia pela Universidade Federal do Mato Grosso

do Sul (UFMS). Especialista em Pneumologia e Tisiologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia

e Tisiologia (SBPT). Doutor em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Pós-

-Doutor pela Universidade de Londres. Pós-Doutor pela Universidade de Glasgow.

Rodrigo Antônio Brandão Neto

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Cam-

pinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital

das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico

assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Atualização 2015

Fabrício Martins Valois

AUTORIA E COLABORAÇÃO

O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apai-

xonado por desafi os, depois de anos submeti do a aulas teóricas e plantões

em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha

de uma especialização, seguida da conquista do ingresso em um centro e

programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o

auxílio de um material didáti co práti co, bem estruturado e preparado por

quem é especialista no assunto, e a Coleção SIC Principais Temas para Provas

de Residência Médica 2015, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção

SIC Extensivo, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se nos

temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, ao passo que

os casos clínicos e as questões são comentados a fi m de oferecer a interpre-

tação mais segura possível de cada resposta.

Bons estudos!

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

APRESENTAÇÃO

Capítulo 9 - Pneumoconioses.............................................. 99

1. Introdução e definições ................................................. 99

2. Fisiopatologia ................................................................. 99

3. Doenças ocupacionais associadas ao asbesto ............ 100

4. Silicose .......................................................................... 101

5. Pneumoconiose dos trabalhadores de carvão ............ 102

6. Exposição a gases e a substâncias químicas ................ 103

7. Asma relacionada ao trabalho ..................................... 103

8. Resumo ........................................................................ 103

Capítulo 10 - Tromboembolismo pulmonar .................... 105

1. Introdução e definições ............................................... 105

2. Etiologia e fatores de risco .......................................... 105

3. Achados clínicos ........................................................... 106

4. Exames complementares ............................................. 107

5. Avaliação de probabilidade pré-teste e uso racional dos exames complementares ..................................... 109

6. Diagnóstico diferencial ................................................ 110

7. Tratamento ................................................................... 111

8. Prevenção .................................................................... 112

9. Resumo ....................................................................... 113

Capítulo 11 - Neoplasias pulmonares ................................. 115

1. Câncer primário de pulmão ......................................... 115

2. Metástase pulmonar .................................................... 121

3. Nódulo pulmonar solitário........................................... 122

4. Resumo ........................................................................ 125

Capítulo 12 - Radiografia de tórax .................................... 127

1. Introdução .................................................................... 127

2. Incidências radiográficas .............................................. 127

3. Como interpretar a radiografia de tórax ..................... 128

4. Sinais radiográficos ...................................................... 129

5. Padrões de imagem ..................................................... 131

6. Resumo ........................................................................ 135

Casos clínicos ........................................................................ 137

QUESTÕES

Cap. 1 - Bases anatômicas da respiração ........................ 157

Cap. 2 - Sinais e sintomas respiratórios........................... 157

Cap. 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar ............................................................ 159

Cap. 4 - Asma ................................................................... 161

Cap. 5 - Doença pulmonar obstrutiva crônica ................ 171

Cap. 6 - Bronquiectasias .................................................. 179

Cap. 7 - Derrame pleural ................................................. 181

Cap. 8 - Doenças pulmonares intersticiais ...................... 187

Cap. 9 - Pneumoconioses ................................................ 190

Cap. 10 - Tromboembolismo pulmonar .......................... 191

Cap. 11 - Neoplasias pulmonares .................................... 198

Cap. 12 - Radiografia de tórax ......................................... 206

Outros temas ................................................................... 209

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Bases anatômicas da respiração ........................ 215

Cap. 2 - Sinais e sintomas respiratórios........................... 215

Cap. 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar ............................................................ 217

Cap. 4 - Asma ................................................................... 218

Cap. 5 - Doença pulmonar obstrutiva crônica ................ 228

Cap. 6 - Bronquiectasias .................................................. 235

Cap. 7 - Derrame pleural ................................................. 236

Cap. 8 - Doenças pulmonares intersticiais ...................... 241

Cap. 9 - Pneumoconioses ................................................ 244

Cap. 10 - Tromboembolismo pulmonar .......................... 245

Cap. 11 - Neoplasias pulmonares .................................... 252

Cap. 12 - Radiografia de tórax ......................................... 258

Outros temas ................................................................... 260

Referências bibliográficas ............................................... 263

O capítulo de Pneumonia adquirida na comunidade está no livro de Infectologia vol. 1

CAPÍTULO 1PNEUMOLOGIA

19

Bases anatômicas da respiração Rodrigo Antônio Brandão Neto / José Alberto Neder / Fabrício Marti ns Valois

1. IntroduçãoO sistema respiratório tem, como principal fun-

ção, promover as trocas gasosas. Esse processo envolve uma série de estruturas que coordenam a respiração, como o tronco cerebral, sede do centro respiratório, e os músculos da caixa torácica, além de quimiorreceptores do sistema vascular.

Outra função importante desempenhada pelo sistema respiratório é a de defesa. Para uma ade-quada troca gasosa, o sistema respiratório tem de oferecer ao ar ambiente uma ampla superfí cie e uma estrutura delgada o sufi ciente para permiti r a difusão dos gases. Por isso, é fundamental às vias aéreas dispor de mecanismos de defesa que permitam evitar agressões conti nuadas de poluen-tes, toxinas e micro-organismos inalados conti nu-amente.

2. Estrutura do trato respiratórioO trato respiratório é dividido, funcionalmente,

em 4 segmentos anatômicos disti ntos (Figura 1): - Vias aéreas superiores: nasofaringe e orofa-ringe;

- Vias condutoras: laringe, traqueia, brônquios; - Bronquíolos respiratórios; - Alvéolos.

Cada segmento é complementado com estru-turas vasculares e neurais. A drenagem linfáti ca se dá no senti do contrário, com capilares linfáti cos iniciando-se distalmente em direção cefálica e ter-minando nos gânglios linfáti cos hilares.

Figura 1 - Anatomia básica do sistema respiratório

3. Nasofaringe e orofaringeAs vias aéreas superiores têm início nas narinas e nos lábios.

Uma característi ca marcante desse segmento é a presença de uma rica rede vascular logo abaixo da mucosa que reveste a cavidade nasal, os seios da face e a traqueia extratorácica.

Esse segmento tem papel importante na purifi cação do ar. No nariz, as vibrissas e os cílios são abundantes, permiti ndo que grandes partí culas sejam reti das (>10µm de diâmetro). Além disso, aquece e umidifi ca o ar inalado antes de chegar à faringe posterior.

20

Secreções oriundas das glândulas submucosas e dos seios da face são acumuladas nesse segmento.

Nessas regiões há, também, uma complexa integração entre a respiração e a degluti ção. A epiglote e a muscula-tura laríngea direcionam os alimentos para o esôfago e o ar para a região subglóti ca. O mecanismo não é perfeito, e mesmo indivíduos normais podem ter microaspirações, especialmente durante o sono.

A mucosa nasal é semelhante à mucosa que reveste o trato respiratório inferior, com relação às funções mucoci-liares e imunológicas.

As característi cas do epitélio respiratório, em termos morfológicos, estão descritas na Figura 2.

Figura 2 - Divisão do sistema respiratório e componentes do saco alveolar

4. Vias aéreas condutorasAs vias aéreas condutoras têm início na traqueia, que

corresponde a um tubo formado por anéis carti laginosos in-completos, em forma de “U”. Sua porção posterior é forma-da por músculo liso e está em ínti mo contato com o esôfa-go. A traqueia conti nua distalmente até a região da carina, onde se bifurca em 2 grandes brônquios principais.

A parti r dos brônquios principais, ou seja, brônquio-fon-te direito e brônquio-fonte esquerdo, ocorre uma sucessiva rede distal de bifurcações, originando diversos segmentos, terminando nos bronquíolos respiratórios. As vias aéreas condutoras acabam nos bronquíolos terminais, que consti -tuem a 16ª geração de bifurcações (Figura 2).

Tabela 1 - Segmento condutor

- Transportar o ar;- Rica rede mucociliar;- Epitélio menos espesso à medida que as vias aéreas se bifur-

cam (os bronquíolos distais são mais suscetí veis a lesão tóxica ou infecciosa – bronquiolite);

- Sistema de bifurcação progressiva (redução da velocidade do ar, fl uxo aéreo mais lento e laminar, importante na troca alveolar);

- Sistema imunológico ati vo em toda a submucosa.

5. Brônquios e bronquíolos respiratóriosAs vias aéreas intratorácicas compreendem a traqueia,

os brônquios e os bronquíolos respiratórios. A traqueia bi-furca-se (carina) nos brônquios principais, e estes nos brôn-quios lobares e segmentares. O brônquio principal direito é mais verti calizado e mais calibroso que o esquerdo, o que tem importância na origem das doenças pulmonares por aspiração, pois a tendência do material parti culado aspira-do é ati ngir o pulmão direito com mais frequência.

Os bronquíolos respiratórios estão localizados na tran-sição entre os segmentos condutores de ar e o local onde haverá a troca gasosa, os alvéolos. O ácino representa a porção pulmonar venti lada pelo ar derivado de um dado bronquíolo respiratório de 1ª ordem.

Como os segmentos condutores, os bronquíolos respi-ratórios são importantes na reti rada de partí culas e micro--organismos que, porventura, tenham ti do acesso a esses segmentos distais do trato respiratório.

Tabela 2 - Principais mudanças do segmento condutor das vias aéreas intratorácicas

- Epitélio cuboide diferenciando-se de células alveolares ti po I, que revesti rão os alvéolos;

- Desaparecimento de células produtoras de muco (goblet cells) e surgimento de outro ti po de célula secretora, denominada célula clara. Em tabagistas, as células produtoras de muco po-dem permanecer, devido ao insulto crônico nas vias aéreas;

- Formação de uma rica rede de células dendríti cas, importantes na função imunológica, o que permite uma notável mudança nas defesas respiratórias: um paralelo de redução da produção de muco com aumento das funções imunológicas;

- Mudança no sistema vascular importante, passando para uma irrigação via artéria pulmonar/capilares pulmonares, diferente-mente dos segmentos condutores que apresentavam irrigação via artérias brônquicas – ramos da aorta.

Os bronquíolos respiratórios podem ser acometi dos em algumas doenças:

- Doenças do tecido conjunti vo (colagenoses); - Bronquiolite obliterante com pneumonia em organiza-ção (BOOP); ou

- Rejeição crônica ao transplante de pulmão.

6. Alvéolo A unidade de troca gasosa é composta por uma grande

área de superfí cie, consti tuída por centenas de milhões de alvéolos. Nessa localização, forma-se a membrana alveolo-capilar, separada por um espaço denominado interstí cio. O O2 passa do alvéolo para os capilares; em troca, há elimina-ção do CO2 para os alvéolos, ambos os movimentos depen-dendo de gradientes pressóricos difusivos (Figura 3).

CAPÍTULO 12PNEUMOLOGIA

127

Radiografia de tóraxFabrício Marti ns Valois

1. IntroduçãoA radiografi a de tórax é, ainda hoje, o principal método

de imagem uti lizado na Pneumologia, pelo baixo custo e pela grande disponibilidade. Tem limitações quando com-parada a métodos como a tomografi a computadorizada, mas, em número considerável de casos, pode-se prescin-dir de exames mais sofi sti cados com a interpretação ade-quada desse exame. Como um método simples e muito disponível, por vezes é uti lizado de forma inadequada. O Colégio Americano de Radiologia enumera indicações e situações em que a radiografi a de tórax é desnecessária (Tabelas 1 e 2):

Tabela 1 - Indicações

- Sintomas ou sinais relati vos ao sistema cardiopulmonar;

- Seguimento de doença torácica;

- Estadiamento de neoplasias intra ou extratorácicas;

- Avaliação pré-operatória de qualquer cirurgia torácica;

- Avaliação pré-operatória de pacientes com sintomas cardiopul-monares;

- Acompanhamento de dispositi vos implantados (tubo orotra-queal, dreno de tórax, cateter venoso central etc.).

Tabela 2 - Situações em que a radiografi a de tórax é desneces-sária

- Screening populacional de doenças torácicas;

- Exame de roti na para a admissão hospitalar;

- Exame admissional (a depender da exposição ocupacional);

- Roti na pré-natal a pacientes sem esti gmas de doença torácica;

- Repeti ção de exame durante internação prolongada, sem novos sinais ou sintomas.

2. Incidências radiográficasAs incidências radiográfi cas referem-se à postura do pa-

ciente com relação à ampola de raio x: na anteroposterior (AP), fi ca de frente para ela, com o dorso voltado ao fi lme; no perfi l, um dos hemitórax (habitualmente o esquerdo) é voltado à fonte de raio x, e o lado oposto direcionado ao fi lme (Figura 1).

As incidências radiográfi cas mais uti lizadas no estu-do das doenças torácicas são posteroanterior (PA) e perfi l (Figuras 1, 2 e 3). A análise das 2 incidências em conjun-to permite a visualização completa de todos os segmentos pulmonares, permiti ndo uma avaliação tridimensional. A incidência PA tem preferência em relação à AP, pelo fato de o coração e os vasos da base terem posição mais anterior: quanto mais próximos da fonte de raio x (como na projeção AP), maior a sua sombra no fi lme, bem como a sua defor-mação, ocultando parte do parênquima pulmonar e geran-do a falsa impressão de aumento do índice cardiotorácico, limitando a análise.

128

Figura 1 - Incidências radiográfi cas: (A) PA; (B) perfi l; (C) apicolor-dóti ca; (D) AP e (E) decúbito lateral com raios horizontais – Laurell

Figura 2 - Radiografi a em PA: (T) Traqueia; (C) Clavícula; (E) Es-cápula; (Diaf) Diafragma; (Est) Estômago-bolha gástrica; (AD) Átrio Direito; (AE) Átrio Esquerdo; (VE) Ventrículo Esquerdo; (Hd) Hilo direito; (He) Hilo esquerdo; (Ao) Aorta; (APu) Artéria Pulmo-nar e (Pf) Pequena fi ssura

Figura 3 - Radiografi a em perfi l normal: (Ao) Aorta; (Pf) Pequena fi ssura; (Cor) Coração; (Gf) Grande fi ssura; (Dd) Diafragma direi-to e (De) Diafragma esquerdo – observar o sinal “do dégradé” da coluna torácica, opaca superiormente e transparente inferior-mente

A projeção AP tem aplicação especial a pacientes res-tritos ao leito e é largamente uti lizada em UTI. Sua maior uti lidade está na localização de drenos, tubos e outros dis-positi vos (Figura 4).

Figura 4 - Radiografi a de tórax em AP de paciente em UTI: (T) Tubo orotraqueal; (S) Sonda enteral; (C) Cateter venoso profundo e (E) Eletrodo de monitorização

Outras incidências não raramente uti lizadas são decúbi-to lateral com raios horizontais, quando o paciente se deita sobre o hemitórax que se deseja estudar, adotando posi-ção paralela ao fi lme (Figura 5), e apicolordóti ca, quando a ampola de raio x é inclinada 15° em direção à cabeça do paciente, na intenção de reti rar a clavícula do campo toráci-co, facilitando a visualização dos segmentos superiores dos lobos superiores.

Existem outras incidências, como as oblíquas e a pene-trada do mediasti no, com uti lização bem restrita na práti ca.

Figura 5 - Radiografi a em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais evidenciando pequeno derrame pleural à esquerda

3. Como interpretar a radiografia de tóraxA interpretação adequada da radiografi a de tórax re-

quer o conhecimento de um exame normal. Antes de qual-quer análise detalhada, é fundamental avaliar a qualidade da imagem realizada.

CASOS CLÍNICOS

PNEUMOLOGIA

139

CASO

S CL

ÍNIC

OS

2014 - UNIFESP 1. Um homem de 57 anos, tabagista de 40 anos/maço, veio ao pronto-socorro com quadro de piora da dispneia, tosse e aumento da secreção, que está amarelada. Ao exa-me, em regular estado geral, taquipneico, acianóti co, com roncos e sibilos difusos, FR = 20irpm, ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéti cas, FC = 100bpm e PA = 150x90mmHg. Gasometria arterial: pH = 7,32; pCO2 = 60; pO2 = 60; HCO3 = 28; e com saturação = 88% em ar ambiente.

a) Cite as 4 medidas mais importantes para o paciente nes-se momento.

2014 - UNIFESP 2. Um homem de 62 anos, assintomáti co, tabagista de 60 anos/maço, fez radiografi a de tórax que mostrou nó-dulo pulmonar. Também realizou tomografi a computado-rizada de tórax, que identi fi cou nódulo espiculado no lobo pulmonar inferior direito. Foi realizada, ainda, broncosco-pia com biópsia transbrônquica. O anatomopatológico foi parênquima pulmonar sem alterações.

a) Qual é a melhor conduta a ser tomada no momento?

2014 - SUS-BA3. Um homem de 74 anos chega ao pronto-socorro com queixa, há 2 dias, de dispneia de moderada intensidade,

associada a tosse, expectoração amarelada e chiado no peito. Nega febre, mas refere várias crises semelhantes nos últi mos 2 anos, necessitando de internação em algumas delas, a últi ma há 4 meses. Apesar disso, não realiza acom-panhamento médico roti neiro. Antecedentes: tabagista de 65 anos/maço, atualmente 20 cigarros ao dia; eti lista de 2 doses de desti lado ao dia, há 50 anos. Nega comorbida-des ou uso crônico de medicações. Ao exame clínico: PA = 138x86mmHg; FC = 110bpm, rítmica; FR = 28irpm; satura-ção minimamente invasiva de O2 = 84% (ar ambiente) em repouso; bulhas rítmicas, normofonéti cas, em 2 tempos; murmúrios vesiculares presentes, diminuídos, com roncos e sibilos expiratórios difusos; abdome plano, fl ácido, indolor à palpação; e extremidades com cianose discreta. Foi insta-lada máscara de oxigênio 10L/min. Após 10 minutos, o pa-ciente evoluiu com rebaixamento do nível de consciência.

a) Cite a causa do rebaixamento de consciência ocorrido.

b) Cite a assistência venti latória de escolha para o pacien-te, de maior benefí cio e menores riscos.

QUESTÕES

PNEUMOLOGIA

157

QUES

TÕES

Bases anatômicas da respiração

2010 - HSPE-SP (BASEADA NA PROVA)

1. Sobre o esterno, é correto afi rmar que:a) divide-se em 3 partes, sendo o manúbrio a maior e mais

largab) todas as costelas, à exceção da 11ª e 12ª, são ligadas ao

externo por meio de suas carti lagens costaisc) a clavícula estende-se da borda superior do corpo do es-

terno ao acrômio da escápula e, assim, arti cula o tronco com o membro superior

d) a superfí cie arti cular da extremidade esternal da claví-cula comumente se prolonga para baixo, a fi m de se ar-ti cular com a 1ª carti lagem costal

e) as 5 últimas costelas são chamadas de flutuantes por não se ligarem ao esterno através de cartilagens cos-tais

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2008 - UFPR

2. Assinale a alternati va correta:a) o balonete do tubo traqueal deve ser insufl ado com

pressão de, pelo menos, 28mmHgb) a capacidade residual funcional de um indivíduo adulto

é de cerca de 1.000mLc) o diafragma é inervado pelo nervo frênico que se origina

de C3-C5d) o capnógrafo mede a paCO2

e) a hemoglobina transporta em torno de 60% do oxigênio presente no corpo humano

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

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Sinais e sintomas respiratórios

2015 - HCV

3. São fatores anatômicos que predispõem à apneia obs-truti va do sono e hipoventi lação todas as possibilidades a seguir, exceto: a) estenose coanal/atresiab) micrognati a/retrognati ac) enfi sema lobar congênitod) higroma císti coe) acondroplasia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

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2015 - UFG

4. São causas de hemopti se:a) tuberculose, bronquite, micetomab) carcinoma broncogênico, pneumonia por hipersensibili-

dade, bronquiectasiac) embolia pulmonar, síndrome de Goodpasture, paracoc-

cidioidomicosed) bronquiectasia, “bola fúngica”, carcinoma broncogênico

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

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2013 - SES-SC

5. Um paciente de 47 anos, tabagista, trabalha como cui-dador de pássaros no interior do Estado. Apresenta disp-neia e infi ltrado mais nos lobos superiores à radiografi a de tórax. Com relação ao caso, considere os itens a seguir:I - Pneumonite por hipersensibilidade é uma hipótese diagnósti ca.II - Tabagismo não é um fator de risco para essa situação.III - O mecanismo eti ológico implicado é imunológico.Está(ão) correto(s):a) apenas Ib) apenas IIc) apenas IIId) I, IIIe) I, II, III

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

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2013 - UFMS

6. A tosse crônica é defi nida pelas diretrizes brasileiras de tosse como aquela que ultrapassa quantas semanas?a) 3 b) 5c) 6 d) 8 e) 10

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2012 - UEL

7. Quanto à hemopti se, assinale a alternati va correta:a) na indicação cirúrgica da hemopti se maciça, a emboliza-

ção das artérias brônquicas como medida inicial diminui a morbidade e a mortalidade comparada aos submeti -dos à cirurgia sem embolização

b) a investi gação inicia-se com broncoscopia rígida seguida de arteriografi a brônquica

c) a principal causa de morte é a repercussão circulatória, sendo a asfi xia a 2ª causa

d) as hemopti ses ditas criptogênicas são as principais cau-sas de hemopti se no Brasil

COMENTÁRIOS

PNEUMOLOGIA

215

COM

ENTÁ

RIOS

Bases anatômicas da respiração

Questão 1. O esterno divide-se em 3 partes: manúbrio, corpo e processo xifoide. O manúbrio é a mais larga e mais espessa, enquanto o corpo tem o dobro do tama-nho do manúbrio. As primeiras 7 costelas (às vezes, a 8ª) são ligadas ao esterno por suas cartilagens costais. Das 5 remanescentes, a 8ª, a 9ª e geralmente a 10ª ligam-se por meio de suas cartilagens costais à cartilagem costal imediatamente superior. A 11ª e a 12ª são livres e conhe-cidas como flutuantes. A clavícula estende-se da borda superior do manúbrio ao acrômio da escápula e, assim, articula o tronco com o membro superior. A superfície articular da extremidade esternal da clavícula comumen-te se prolonga para baixo, a fim de se articular com a 1ª cartilagem costal.Gabarito = D

Questão 2. Pressões elevadas acima de 25mmHg no ba-lonete do tubo traqueal associam-se a maior índice de complicações com estenose traqueal e traqueomalácia. A capacidade residual funcional representa o volume de ar que permanece nos pulmões ao final de uma expira-ção usual, em volume corrente, e corresponde a cerca de 2.300mL num indivíduo normal. A origem das fibras que formam o nervo frênico vai da 3ª à 5ª vértebras cervi-cais, e ele é responsável pela inervação do diafragma. O capnógrafo avalia a quantidade de CO

2 presente no ar ex-pirado e apresenta um valor 5mmHg menor que a pres-são alveolar de CO2 (paCO2). O valor da pressão arterial é muito próximo da paCO2 alveolar, porém o capnógrafo não a avalia diretamente. O conteúdo de O2 corpóreo to-tal está ligado à hemoglobina em 97% do seu valor total, e o restante é dissolvido no plasma, nos tecidos e no es-paço intracelular.Gabarito = C

Sinais e sintomas respiratórios

Questão 3. O enfi sema lobar congênito representa situação rara na práti ca diária que, com frequência, promove des-conforto respiratório das crianças nas primeiras semanas de vida. Sua fi siopatologia não é bem conhecida, mas pos-sivelmente envolve anormalidades na estrutura brônquica ou alveolar. O diagnósti co é inferido por exames de imagem ao se fl agrar hiperinsufl ação localizada; o tratamento reco-mendado é o cirúrgico (lobectomia), com bom prognósti co, possivelmente relacionado à capacidade de adaptação do pulmão remanescente ao longo da vida. A apneia do sono em crianças habitualmente tem, em sua origem, uma anor-malidade anatômica fi xa nas vias aéreas, como demonstra-do nas demais alternati vas.Gabarito = C

Questão 4. A questão descreve inúmeras causas comuns de hemopti se; dentre as citadas, não costumam se apresentar, com hemopti se, bronquite, pneumonia por hipersensibili-dade e paracoccidioidomicose.Gabarito = D

Questão 5. A pneumonite de hipersensibilidade é uma doença pulmonar parenquimatosa difusa, caracterizada por reação infl amatória granulomatosa mediada imuno-logicamente à inalação de antí genos de 3 categorias: mi-crobianos, substâncias químicas e proteínas animais. As exposições mais frequentemente relacionadas são mofo e pássaros. Fatores genéti cos e ambientais tornam um indi-víduo suscetí vel a desenvolver a doença; o tabagismo tem sido pouco observado dentre os portadores, o que moti -vou questi onamentos sobre um possível papel “protetor” do cigarro com relação à doença. Essa pneumonite pode se apresentar tanto de forma aguda, simulando um quadro pneumônico, quanto crônica, com algum grau de fi brose instalada. Nos exames de imagem, a doença pode ter pre-dileção pelos segmentos superiores, embora habitualmen-te seja difusa; a tomografi a geralmente mostra opacidades “em vidro fosco”, nódulos centrolobulares mal defi nidos e áreas de aprisionamento aéreo. A biópsia transbrônquica tem alto rendimento diagnósti co. O tratamento, em boa parte das vezes, prescinde de fármacos, bastando a cessa-ção da exposição. Corti costeroides podem ser indicados a casos mais graves ou com fi brose instalada.Gabarito = E

Questão 6. Questão conceitual. As diretrizes brasileiras classifi cam a tosse, conforme a duração, em: aguda, menos de 3 semanas; subaguda, entre 3 e 8 semanas; crônica, mais de 8 semanas. Essa classifi cação tem como objeti vo facilitar a abordagem da eti ologia. Dessa forma, a tosse aguda habi-tualmente é resultado de infecções agudas (predominante-mente virais), a subaguda é mais comumente devida a tosse pós-infecciosa, e a crônica costuma ser resultado de asma, rinossinusite e/ou doença do refl uxo gastroesofágico.Alguns autores (assim como as diretrizes anteriores da So-ciedade Brasileira de Pneumologia) preferem classifi car a tosse apenas em aguda (menos de 3 semanas) ou crônica (mais de 3 semanas).Gabarito = D

Questão 7. Analisando as alternati vas:a) Correta. A embolização pode ser resoluti va, prescindindo do procedimento cirúrgico adicional; de outra forma, mes-mo naqueles em que a resposta é parcial, ou com indicação cirúrgica, as complicações são minimizadas quando a em-bolização é feita previamente à cirurgia. b) Incorreta. O exame inicial na investi gação da hemopti se é de imagem, radiografi a ou tomografi a de tórax. c) Incorreta. A asfi xia é a principal causa de morte pela he-mopti se. O volume de sangue perdido não é sufi ciente para causar choque hipovolêmico com tanta repercussão.