askep 3 cepalgia dgn nyeri
Post on 03-Jun-2018
243 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/12/2019 Askep 3 Cepalgia Dgn Nyeri
1/22
ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN NYERI KEPALA PADA NY. T
DI RUANG KENANGA RSUD KEBUMEN
DI SUSUN OLEH :
Kurniawan Se!" Ha#i A$%&&&'$$
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
PROGRAM STUDI S% KEPERAWATAN
(ASUS TRANS)ER B*
$&%&+$&%%
1
-
8/12/2019 Askep 3 Cepalgia Dgn Nyeri
2/22
LAPORAN PENDAHULUAN
I. MASALAH KEPERAWATAN UTAMA
Sakit kepala atau nyeri
II. KONSEP DAN TEORI
Cephalgiaatau sakit kepala adalah salah satu keluhan fisik paling
utama manusia. Sakit kepala pada kenyataannya adalah gejala bukan
penyakit dan dapat menunjukkan penyakit organic (neurologi atau penyakit
lain), respon stress, vasodilatasi (migren), tegangan otot rangka (sakit
kepala tegang) atau kombinasi respon tersebut (Brunner & Suddan ).
lasifikasi sakit kepala yang paling baru dikeluarkan oleh
Headache Classification Cimitte of the International Headache Society
sebagai berikut!
"igren (dengan atau tanpa aura)
#. Sakit kepala tegang
$. Sakit kepala klaster dan hemikrania paroksismal
%. Berbagai sakit kepala yang dikaitkan dengan lesi struktural.
. Sakit kepala dikaitkan dengan trauma kepala.
'. Sakit kepala dihubungkan dengan gangguan vaskuler (mis. erdarahan
subarakhnoid).
. Sakit kepala dihubungkan dengan gangguan intrakranial non vaskuler (
mis. *umor otak)
+. Sakit kepala dihubungkan dengan penggunaan at kimia tau putus
obat.
-. Sakit kepala dihubungkan dengan infeksi non sefalik.
. Sakit kepala yang dihubungkan dengan gangguan metabolik
(hipoglikemia).
#/. Sakit kepala atau nyeri 0ajah yang dihubungkan dengan gangguan
kepala, leher atau struktur sekitar kepala ( mis. 1laukoma akut)
##. 2euralgia kranial (nyeri menetap berasal dari saraf kranial)
2
http://nursingbegin.com/askep-cephalgia/http://nursingbegin.com/askep-cephalgia/ -
8/12/2019 Askep 3 Cepalgia Dgn Nyeri
3/22
%. PENYEBAB YANG MUNGKIN TIMBUL
3gen4agen yang menyebabkan cedera (misalnya, biologis, kimia, fisik,
dan psikologis).
$. BATASAN KARAKTERISTIK
#. Subjektif
a) "engungkapkan secara vebal atau melaporkan dengan isyarat.
$. 5bjektif
a) 1erakan menghindari nyeri
b) osisi menghindari nyeri
c) erubahan autonomic dari tonus otot (dapat dalam rentang tidak
berenergi sampai kaku.
d) 6espon4respons autonomic (misalnya diaphoresis, tekanan darah,
pernapasan, atau perubahan nadi, dilatasi pupil.
e) erubahan nafsu makan dan makan.
f) erilaku distraksi (misalnya mondar4mandir, mencari orang dan
atau aktivitas lain, aktivitas berulang)
g) erilaku ekspresif (misalnya, kegelisahan, merintih, menangis,
ke0aspadaan berlebih, peka terhadap rangsang, dan menarik
napas panjang)
h) 7ajah topeng (nyeri)
i) erilaku menjaga atau melindungi.
j) 8ocus menyempit (misalnya, perubahan pada persepsi 0aktu,
perubahan proses pikir, pengurangan interaksi dengan orang lain
atau lingkungan.
k) Bukti yang dapat diamati (nyeri)
l) Berfokus pada diri sendiri
m) 1angguan tidur (mata terlihat sayu, gerakan tidak teratur atau
tidak menentu, dan menyeringai).
'. )AKTOR YANG BERHUBUNGAN
#. 3gen4agen yang menyebabkan cedera (misalnya, biologis, kimia,
fisik, dan psikologis).
3
-
8/12/2019 Askep 3 Cepalgia Dgn Nyeri
4/22
,. PATO)ISIOLOGI
Sakit kepala timbul sebagai hasil perangsangan terhadap bangunan4
bangunan di0ilayah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri. Bangunan4
bangunan ekstrakranial yang peka nyeri ialah otot4otot okspital, temporal
dan frontal, kulit kepala, arteri4arteri subkutis dan periostium. *ulang
tengkorak sendiri tidak peka nyeri. Bangunan4bangunan intrakranial yang
peka nyeri terdiri dari meninges, terutama dura basalis dan meninges yang
mendindingi sinus venosus serta arteri4arteri besar pada basis otak. Sebagian
besar dari jaringan otak sendiri tidak peka nyeri.
erangsangan terhadap bangunan4bangunan itu dapat berupa!
a. 9nfeksi selaput otak ! meningitis, ensefalitis.
b. 9ritasi kimia0i terhadap selaput otak seperti pada perdarahan subdural
atau setelah dilakukan pneumo atau at kontras ensefalografi.
c. eregangan selaput otak akibat proses desak ruang intrakranial,
penyumbatan jalan lintasan li:uor, trombosis venos spinosus, edema
serebri atau tekanan intrakranial yang menurun tiba4tiba atau cepat
sekali.
d. ;asodilatasi arteri intrakranial akibat keadaan toksik (seperti pada
infeksi umum, intoksikasi alkohol, intoksikasi C5, reaksi alergik),
gangguan metabolic (seperti hipoksemia, hipoglikemia dan
hiperkapnia), pemakaian obat vasodilatasi, keadaan paska contusio
serebri, insufisiensi serebrovasculer akut).
e. 1angguan pembuluh darah ekstrakranial, misalnya vasodilatasi ( migren
dan cluster headache) dan radang (arteritis temporalis)
f. 1angguan terhadap otot4otot yang mempunyai hubungan dengan kepala,
seperti pada spondiloartrosis deformans servikalis.
g. enjalaran nyeri (reffererd pain) dari daerah mata (glaukoma, iritis),
sinus (sinusitis), baseol kranii ( ca. 2asofaring), gigi geligi (pulpitis dan
molar 999 yang mendesak gigi) dan daerah leher (spondiloartritis
deforman servikalis.
h. etegangan otot kepala, leher bahu sebagai manifestasi psikoorganik
pada keadaan depresi dan stress.
-
8/12/2019 Askep 3 Cepalgia Dgn Nyeri
5/22
"igren adalah gejala kompleks yang mempunyai karakteristik
pada 0aktu tertentu dan serangan sakit kepala berat yang terjadi
berulang4ulang. enyebab migren tidak diketahui jelas, tetapi ini dapat
disebabkan oleh gangguan vaskuler primer yang biasanya banyak terjadi
pada 0anita dan mempunyai kecenderungan kuat dalam keluarga.
*anda dan gejala adanya migren pada serebral merupakan hasil
dari derajat iskhemia kortikal yang bervariasi. Serangan dimulai dengan
vasokonstriksi arteri kulit kepala dam pembuluh darah retina dan
serebral. embuluh darah intra dan ekstrakranial mengalami dilatasi,
yang menyebabkan nyeri dan ketidaknyamanan.
Mi-ren klasik#aa #i/a-i 0en1a#i i-a 2a3e, yaitu!
%. )a3e aura.
Berlangsung lebih kurang %/ menit, dan dapat memberikan
kesempatan bagi pasien untuk menentukan obat yang digunakan
untuk mencegah serangan yang dalam. 1ejala dari periode ini
adalah gangguan penglihatan ( silau ), kesemutan, perasaan gatal
pada 0ajah dan tangan, sedikit lemah pada ekstremitas dan pusing.
eriode aura ini berhubungan dengan vasokonstriksi tanpa
nyeri yang dia0ali dengan perubahan fisiologi a0al. 3liran darah
serebral berkurang, dengan kehilangan autoregulasi laanjut dan
kerusakan responsivitas C5$.
$. )a3e 3a4i 4ea5a
8ase sakit kepala berdenyut yang berat dan menjadikan
tidak mampu yang dihungkan dengan fotofobia, mual dan muntah.
-
8/12/2019 Askep 3 Cepalgia Dgn Nyeri
6/22
berair dan sumbatan hidung. Serangan berakhir dari #' menit sampai $
jam yang menguat dan menurun kekuatannya.
*ipe sakit kepala ini dikaitkan dengan dilatasi didaerah dan
sekitar arteri ekstrakranualis, yang ditimbulkan oleh alkohol, nitrit,
vasodilator dan histamin. Sakit kepala ini berespon terhadap
klorpromain.
8. Ten3i"n Hea#a86e
Stress fisik dan emosional dapat menyebabkan kontraksi pada
otot4otot leher dan kulit kepala, yang menyebabkan sakit kepala karena
tegang. arakteristik dari sakit kepala ini perasaan ada tekanan pada
dahi, pelipis, atau belakang leher. =al ini sering tergambar sebagai
>beban berat yang menutupi kepala?. Sakit kepala ini cenderung kronik
daripada berat. asien membutuhkan ketenangan hati, dan biasanya
keadaan ini merupakan ketakutan yang tidak terucapkan. Bantuan
simtomatik mungkin diberikan untuk memanaskan pada lokasi, memijat,
analgetik, antidepresan dan obat relaksan otot.
III. PATHWAY
ETIOLOGI
#. 2yeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis), kerusakan jaringan.
a. 3gen4agen yang menyebabkan cedera (misalnya biologis, kimia,
fisik, dan psikologis), kerusakan jaringan.
$. erfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan gangguan arteri dan
vena.
a. =ipovolemia
b. =ipervolemia
c. 3liran arteri terhambat
d. eningkatan masalah
e. 6eduksi mekanis dari aliran darah vena dan atau arteri
f. =ipoventilasi
g. erusakan transportasi oksigen mele0ati membran kapiler dan atau
alveolar
h. *idak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah
6
-
8/12/2019 Askep 3 Cepalgia Dgn Nyeri
7/22
i. enurunan konsentrasi =b darah
j. eracunan enim
k. erubahan afinitas =b4oksigen
I9. MASALAH KEPERAWATAN YANG MUN7UL
#. 2yeri
9. KASUS
%. PENGKA(IAN
%. Daa Su/!e4i2
a. engertian pasien tentang sakit kepala dan kemungkinan
penyebabnya.
b. Sadar tentang adanya faktor pencetus, seperti stress.
c. @angkah A langkah untuk mengurangi gejala seperti obat4obatan.
d. *empat, frek0ensi, pola dan sifat sakit kepala termasuk tempat
nyeri, lama dan interval diantara sakit kepala.
e. 30al serangan sakit kepala.
f. 3da gejala prodomal atau tidak
g. 3da gejala yang menyertai.
h. 6i0ayat sakit kepala dalam keluarga (khusus penting sekali bila
migren).
i. Situasi yang membuat sakit kepala lebih parah.
j. 3da alergi atau tidak.
$. Daa O/!e4i2
a. osisi untuk menahan nyeri.
b. *ingkah laku berhati4hati
c. 1angguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
d. *erfokus pada diri sendiri
e. 8ocus menyempit (penurunan persepsi 0aktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan).
f. *ingkah laku distraksi, contoh ! jalan4jalan, menemui orang lain
danatau aktivitas, aktivitas yang berulang4ulang.
g. 6espon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil).
7
-
8/12/2019 Askep 3 Cepalgia Dgn Nyeri
8/22
h. erubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku).
i. *ingkah laku ekspresif (contoh ! gelisah, merintih, menangis,
0sapada, iritabel, nafas panjangberkeluh kesah)
j. erubahan dalam nafsu makan dan minm.
-
8/12/2019 Askep 3 Cepalgia Dgn Nyeri
9/22
a. C* Scan, menjadi mudah dijangkau sebagai cara yang mudah
dan aman untuk menemukan abnormalitas pada susunan saraf
pusat.
b. "69 Scan, dengan tujuan mendeteksi kondisi patologi otak dan
medula spinalis dengan menggunakan tehnik scanning dengan
kekuatan magnet untuk membuat bayangan struktur tubuh.
c. ungsi lumbal, dengan mengambil cairan serebrospinalis untuk
pemeriksaan. =al ini tidak dilakukan bila diketahui terjadi
peningkatan tekanan intrakranial dan tumor otak, karena
penurunan tekanan yang mendadak akibat pengambilan CS8.
$. DIAGNOSA KEPERAWATAN
#. 2yeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis), kerusakan jaringan.
$. erfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan
gangguan arteri dan vena.
'. REN7ANA KEPERAWATAN
#. 2yeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis), kerusakan jaringan.
a. @akukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kulaitas dan factor
presipitasi.
b. *eliti keluhan nyeri, catat itensitasnya ( dengan skala /4#/ ),
karakteristiknya (misal ! berat, berdenyut, konstan) lokasinya,
lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan.
c. Catat kemungkinan patofisiologi yang khas, misalnya
otakmeningealinfeksi sinus, trauma servikal, hipertensi atau
trauma.
d. 5bservasi adanya tanda4tanda nyeri nonverbal, seperti! ekspresi
0ajah, posisi tubuh, gelisah, menangismeringis, menarik diri,
diaforesis, perubahan frekuensi jantungpernafasan, tekanan
darah.
e. aji hubungan faktor fisikemosi dari keadaan seseorang
f. valuasi perilaku nyeri
9
-
8/12/2019 Askep 3 Cepalgia Dgn Nyeri
10/22
g.
-
8/12/2019 Askep 3 Cepalgia Dgn Nyeri
11/22
"arlyn .
-
8/12/2019 Askep 3 Cepalgia Dgn Nyeri
12/22
)ORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Na0a : KURNIAWAN SETYO HADI
N I M : A$%&&&'$$
6uangan ! 23213 Sakit Fmum
-
8/12/2019 Askep 3 Cepalgia Dgn Nyeri
13/22
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
#. eluhan Ftama ! using nyeri kepala
$. *anggal mulai sakit ! Sejak seminggu kepala terasa pusing
(cleng4clengan), tidak mual dan tidak muntah.
%. roses *erjadinya sakit ! 4
. 8aktor pencetus ! 4
'. Fpaya yang telah dilakukan untuk menanggulanginya ! sudah berobat ke
dokter, tetapi tidak sembuh.
I9. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
#. enyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga ! (4).
$. enyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga ! (4).
9. OBSER9ASI DAN PEMERIKSAAN )ISIK
#. eadaan Fmum
asien masih bisa mengatakan kepalanya pusing (cleng4clengan).
$. *anda4*anda ;ital
*ensi ! #/#// mm=g.
2adi ! -' Imenit, reguler.
66 ! $/ Imnt, cheynes stokes
Suhu ! % /C, pada aIilla.
%. Body System
#) ernafasan (B # ! Breathing)
=idung ! kebersihan cukup,
-
8/12/2019 Askep 3 Cepalgia Dgn Nyeri
14/22
Suara jantung normal.
dema ! tidakada.
*idak ada pembesaran vena jugularis
%) ersyarafan (B % ! Brain)
*ingkat esadaran ! C", ;' " jumlah 1CS ! #'
6eflek pupil ! ukuran 6 @ H $ mm $ mm
6eflek cahaya ! 6@ H JJ
epala dan 0ajah ! bentuk oval, 0ajah tidak ada kelainan.
"ata ! sklera tidak ikterik, Conjungtiva ! tidak
anemis, pupil isokor.
@eher ! tidak terdapat pembesaran pada leher, tidak
tampak pembesaran vena jugularis, tidak terdapat kaku kuduk.
5rientasi ! mampu membedakan terhadap 0aktu, orang
dan tempat.
) erkemihan4liminasi Frine (B. ! Bladder)
*idak terpasang olly Catheter, tidak ada distensi di vesika urinaria.
') encernaan 4 liminasi (B ' ! Bo0el)
"ulut dan tenggorokan ! Selaput lendir mulut lembab.
3bdomen ! tidak terdapat acites, turgor menurun,
peristaltik usus normal, bising usus positif, tidak ada scibala.
5bstipasi ! 4
-
8/12/2019 Askep 3 Cepalgia Dgn Nyeri
15/22
lien mempunyai penyakit diabetes mellitus.
-) Sistem hematopoitiklien tidak mempunyai ri0ayat kelainan sistem hematopoitik.
) 6eproduksi
lien perempuan
#/) sikososial
ola persepsi dan konsep diri ! klien merasa dalam keluarga tidak
merasa rendah diri.
Sosialinteraksi ! dukungan keluarga sangat besar, setiap hari klien
ditunggui oleh anaknya.
##) Spiritual
"enurut keluarga klien klien beragama 9slam taat beribadah dan
menganggap bah0a penyakit yang diderita klien merupakan cobaan
yang harus dihadapi.
9I. PEMERIKSAAN PENUN(ANG
#. @aboratorium
a.
-
8/12/2019 Askep 3 Cepalgia Dgn Nyeri
16/22
a. *anggal % "aret $/##
#) 9nfuse 6@ #- tpm.
$) CeftriaIone # I $ gram
%) 6antin $ I # ampul
) etorolac $ I # ampul
') 2eurotropic # I # gram
) 3ntasid % I # tablet
+) Betahistin % I # tablet
-) amol % I # tablet
B. ANALISA DATA
#.
-
8/12/2019 Askep 3 Cepalgia Dgn Nyeri
17/22
-
8/12/2019 Askep 3 Cepalgia Dgn Nyeri
18/22
C. 62C323 6373*32
25 *1@ E3" *FEF32 62C323# /%/%$/## ##.// 2yeri akut berkurang setelah
dilakukan tindakan
kepera0atan selama # I $
jam pasien tidak mengalami
nyeri dengan criteria !
4 "ampu mengontrol nyeri(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri.
4 "elaporkan bah0a nyeriberkurang denganmenggunakan
manajemen nyeri.
4 "ampu mengenali nyeri(skala, intensitas,frekuensi dan tanda
nyeri).
4 "enyatakan rasa nyamansetelah nyeri berkurang.
4 *anda vital dalamrentang normal.
4 *idak mengalamigangguan tidur.
#. @akukan pengkajian
secara komprehnsif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, dan kualitas
$. 5bservasi reaksi non
verbal dari
ketidaknyamanan.
%. aji tipe dan sumbernyeri untuk menentukan
intervensi.
. 3jarkan tentang tekniknonfarmakologi ! nafas
dalam, relaksasi,
distraksi, kompres
hangatdingin.
'. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri sesuai
dgn terapi dokter.
. "onitor vital sign.
+. Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akanberkurang.
$ /%/%$/## ##.// erfusi jaringan cerebral
tidak efektif ! setelah
dilakukan tindakan
kepera0atan selama # I $
jam, perfusi jaringan
cerebral efektif,dengan
criteria L
a. esadaran meningkatb. =emodinamik stabil
c. Sp5$ M -N
d. upil seimbang danreaktif.
e. omunikasi jelas
#. "onitor ttv
hemodinamik
$. "onitor ukuran pupil,
keseimbangan dan reksi
%. Catat perubahan pasien
dalam merespon stimulus
. "onitor status cairan.
-
8/12/2019 Askep 3 Cepalgia Dgn Nyeri
19/22
osisi telentang
5ksigen ltmnt
eluarga pasien mengerti
dan memahami hak dan
ke0ajiban pasien di rumah
sakit.
#$.// mengobservasi **;
mengobservasi diet pasien
mendampingi visit dokter
"emberikan terapi sesuai
dengan program dokter
F cukup, kesadaran C"
*< ! #$##
=6 ! ++ Imnt
66 ! %$ Imnt
S ! %/C
-
8/12/2019 Askep 3 Cepalgia Dgn Nyeri
20/22
asien setelah diberi obat
bisa istirahat dan nyeri
kepala berkurang.
//%$/## /+.// "elakukan *imbang terima
/-.// "engobservasi diet pasien
"engganti infus
F cukup, kesadaran C"
-
8/12/2019 Askep 3 Cepalgia Dgn Nyeri
21/22
/-.// "engobservasi diet dan
obat oral
"emberikan pendidikan
kesehatan kepada keluarga
pasien tentang penyebab
nyeri, cara mengatasi nyeri,
mengajarkan teknik
relaksasi
-
8/12/2019 Askep 3 Cepalgia Dgn Nyeri
22/22
;3@F3S9
25 *1@ E3" ;3@F3S9# /%/%$/## $.// #. 2yeri akut teratasi
top related