atualização consenso arv - dra. denise lotufo - 26 jun 2013- 14h

Atualização Consenso ARV

Denize Lotufo EstevamGerente da Assistência

do CRT – DST/AIDS

Coordenação Estadual de DST/AIDS – SP

Membro do Comitê Assessor para Terapia Antirretroviral em Adultos

Infectados pelo HIV

Abordagem Inicial e Seguimento

Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para adultos

vivendo com HIV/Aids

Replicação HIV

Ativação Imune

Dano da MucosaIntestinal

TranslocaçãoMicrobiana

Imuno-deficiência

Neoplasias

Renal

Cardiovascular

Neurocognitivo

Hepático

Osteoarticular

HIV

• Informações sobre a infecção HIV

• Abordagem do risco

• História médica atual e passada

• História reprodutiva

História Clínica Inicial

• História psicossocial

• História familiar

• Exame físico completo

•Rastreamento Neurocognitivo

História Clínica Inicial

• Hemograma, Carga Viral e CD4– 3 a 6 meses Bioquímica, urina e clearance

da creatinina

– Sem TARV: anual

– Com TARV: 3 a 6 meses

Exames Complementares

• Sorologias– Hepatites, sífilis, toxoplasmose, HTLV I/II, Chagas

– Hepatite C: anual

– Sífilis: 6 meses

Exames Complementares

• Prova tuberculínica– Exame anterior < 5mm: anual

• Radiografia de tórax

• Escore de RCV de Framingham– Anual

Exames Complementares

• Parasitológico de fezes

• Fundoscopia– CD4 < 50 células/mm³: 6 meses

• Densitometria óssea– ♀ pós -menopausa e ♂ >50 anos: 2 a 5 anos

Exames Complementares

Neoplasias e HIV

Rastreamento das Neoplasias

Local Pacientes Procedimento Frequência

Mama ♀ > 40 anos Mamografia Anual

Colo uterino

♀ sexualmente ativas

Papanicolau(Colposcopia s/n)

Anual

Ânus Relação receptiva anal, HPV, histologia cervical ou vulvar anormal

• Toque retal• Citologia anal (Anuscopia na presença de alterações patológicas)

Anual

Fígado

Cirróticos e portadores de HBsAg reagente

• Dosagem de alfa- feto proteína• US abdominal

Semestral

• Periodicidade

– Início ou troca de TARV: retorno de 7 a 15 dias

– Pacientes em adaptação: retorno mensal

– Pacientes estáveis: 3 a 4 meses

Seguimento e Vacinas

• Vacinas

– Tríplice viral, varicela, febre amarela, dupla adulta, hepatite A, hepatite B, Streptococcus pneumoniae e Influenza

Seguimento e Vacinas

Parâmetros imunológicos para imunizações com vacinas de bactérias

ou vírus vivos em maiores de 13 anos

Contagem de CD4 (ou %) Recomendação

> 350 células/mm³ (>20%) Indicar o uso

200-350 células/mm³ (15-19%)

Avaliar parâmetros clínicos e risco epidemiológico

<200 células/mm³ (<15%) Não vacinar

Início da Terapia ARV

Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para adultos

vivendo com HIV/Aids

Genotipagem Pré-tratamento

• Aumento da resistência transmitida no Brasil

• Gestantes HiV +

• Infectados com parceiro em uso de TARV

• Crianças/transm. Vertical

*

**

**

**

Manaus • 47

amostras• 8,5% TDR

Salvador• 47

amostras• 19,1%

TDR

Rio de Janeiro• 47

amostras

Santos • 29

amostras• 12,8% TDR

Brasília• 47

amostras• 10,6% TDR

Itajaí • 12

amostras

Porto Alegre• 22

amostras• 9,0% TDR

1. Aumentar a expectativa de vida

2. Prevenir eventos definidores de AIDS

3. Reduzir comorbidades (renais, CV, hepáticas)

Por que iniciar TARV precocemente

4. Prevenir transmissão

5. Preservar a função imune

6. Reduzir ativação imune/ Inflamação sistêmica

7. Prevenir transmissão vertical

8. Aumentar as taxas de supressão viral máxima

9. Melhorar custo-efetividade do tratamento

Recomendações para Início de TARV

Status clínico e imunológico

Recomendação

Sintomáticos ou gestantes, independente do CD4

Iniciar TARV

Assintomáticos com CD4 ≤ 500 céls./mm³

Iniciar TARV

Assintomáticos com CD4 > 500 céls./mm³

• Recomendar TARV: coinfecção com HBV

• Considerar: neoplasias não definidoras com indicação de químio/ radioterapia, DCV estabelecida ou RCV elevado

Sem contagem de CD4 disponível

Não iniciar TARV

Parceria sorodiscordante, independente da contagem de CD4

Oferecer TARV

Tratamento como Prevenção

• Racional: diminuição da carga viral

• Abril/2012 (OMS): tratamento precoce para HIV+

– HPTN 052: 1.752 casais, início imediato x postergado

– 28 transmissões relacionadas (1 x 27)

– 96% de redução da transmissão do HIVCohen MS, et al. N Engl J Med 2011; 365:493–505.

HPTN 052Total de eventos transmissão de HIV

(39 entre 1.763 casais – 28 relacionados)

96% de diminuição na transmissão (p < 0,0001)

Tratamento imediato

(4 – 1 relacionado)

Tratamento postergado (35 – 27 relacionados)

Esquema Inicial

+(ddI EC + 3TC)

FPV/r

Situações Especiais

Condição Clínica

Recomendação Comentários

Hepatite B TDF + 3TCAção contra HBV

Nefropatia AZT + 3TCNefrotoxicidade TDF

Tuberculose

EFVInterações medicamentosas

GestaçãoAZT + 3TC + LPV/r EFV*

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