aula - avaliação pré anestésica

AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA

ALEXANDRA REZENDE ASSAD

ANESTESIOLOGISTA: ANTES DE TUDO UM CLÍNICO

AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA

OBJETIVOS

Diminuir a morbi-mortalidade do ato anestésico-cirúrgico

Esclarecer dúvidas

Planejar o ato anestésico

Assegurar um bom relacionamento médico-paciente

DEVERÁ SER FEITA ANTES DO DIA DA CIRURGIA

CONSULTÓRIO DE ANESTESIA

AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA

AVALIAÇÃO PRÉ - ANESTÉSICA

1) ANAMNESE

2) EXAME FÍSICO

3) AVALIAÇÃO LABORATORIAL

4) CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO FÍSICO

5) AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO

IMPORTANTE

DOCUMENTAÇÃO DESSES DADOS NO PRONTUÁRIO

IMPORTÂNCIA MÉDICO - LEGAL

AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA

ANAMNESE

1) Patologia cirúrgica

2) Doenças preexistentes

3) História medicamentosa (oral, tópica, parenteral)

4) História Patológica Pregressa

5) Alergias ou fenômenos alérgicos

ANAMNESE

5) Data da última menstruação

6) Anestesias anteriores

7) História familiar anestésica

8) Hábitos sociais e/ou vícios

9) Revisão de órgãos e sistemas(CV, respiratório, renal, neurológico, GI, endócrino, hematológico, ortopédico e dermatológico)

FUMOSUSPENSÃO

24 horas - níveis de carboxiemoglobinadesvia a curva de dissociação para direita

2-3 dias – melhora a função ciliar

2 semanas - o volume das secreções

6-8 semanas - morbidade respiratória

ÁLCOOL

CAM (necessidades anestésicas)Hipoglicemia, hipotermia, acidose láctica e

cetoacidose alcóolica

USO AGUDO

USO CRÔNICO

CAM (necessidades anestésicas)Convulsão

EXAME FÍSICO

MEDICINA PERIOPERATÓRIA I

1) ALTURA E PESO

2) SINAIS VITAIS

3) VIAS AÉREAS

4) SISTEMA CARDIOVASCULAR

5) SISTEMA RESPIRATÓRIO

6) EXTREMIDADES

7) EXAME NEUROLÓGICO

EXAME FÍSICO DAS VIAS AÉREAS( CABEÇA E PESCOÇO )

AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA

1) Deformidades faciais

2) Abertura de boca ( 50 a 60 mm )

3) Exame dentário

4) Mobilidade da articulação temporo mandibular

5) Mobilidade cervical ( articulação atlanto occiptal )

Extensão de pescoço limitada ( < 35 graus )

6) Distância tireomental (espaço mandibular)

Distância entre o bordo inferior do mento e a proeminência da cartilagem tireóide (> 6 cm)

7) Distância esternomental ( > 12,5 cm )

8) Comprimento horizontal da mandíbula ( > 8 cm )

9) Classificação de Mallampatti

CLASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATTI - CORMACK

AVALIAÇÃO LABORATORIAL

AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA

AVALIAÇÃO PRÉ OPERATÓRIA

Anamnese - 56% diagnóstico

Exame físico - 17% diagnóstico

Exame laboratorial - 5% diagnósticoSandler G. Br Med J 1979:2;21-24.

EXAMES COMPLEMETARES

OBJETIVOS

•Detectar patologias que possam alterar o preparo pré anestésico, a morbimortalidade operatória.•Detectar patologias que tratadas possam diminuir os riscos da cirurgia e alterar a sobrevida.•Obter resultados basais para comparação no peri e pós operatório Macpherson DS Med Clin North Am 1993:77(2): 289-308

Hubbel,1985; Roizen 1988; Fischer,1990; Vogt,1997

60% - 70% dos exames solicitados no pré operatório são desnecessários

Roizen M, Canad J Anaesth 1989;36(3) : S13-19

EXAMES LABORATORIAIS DE ROTINA NÃO DEVEM SER SOLICITADOS

1) Achados positivos durante a anamnese e exame físico do paciente

2) Idade

3) Tipo de procedimento cirúrgico

HEMATOLOGIA1) HEMATÓCRITO OU HEMOGLOBINA

Pacientes assintomáticos:

Mulheres em idade fértil ( menstruação )

Todos os pacientes acima de 65 anosCirurgias que envolvem grandes perdas sanguíneas.

Qual o hematócrito mínimo ?

HEMATOLOGIA

2) TAP, TS, TTP, Plaquetas:

Assintomáticos: NÃO solicitar, bloqueios regionais (Escola Européia)

3) Prova Cruzada

Previsão de sangramento

Bioquímica1-Glicose:Assintomáticos: Pacientes > 65 anos.

2-Uréia e creatinina:Assintomáticos: Pacientes > 65 anos.

3-Eletrólitos:Assintomáticos: > 65 anos

Sintomáticos: Uso de diuréticos, esteróides, digital; Diabetes; doenças renais e do SNC.

4-Prova de função hepática:Suspeita de hepatite; etilismo crônico.

Urinálise

1- EAS:

Com indicação.

2- Cultura e antibiograma:

Com indicação.

ELETROCARDIOGRAMA

Assintomáticos:

Sexo feminino > 50 anos

Sexo masculino > 40 anos

RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Assintomáticos: >75 anos

EXAMES LABORATORIAIS

CRIANÇAS SAUDÁVEIS E CIRURGIAS MENORESNÃO SÃO NECESSÁRIOS

CRIANÇAS COM MENOS DE 6 MESES ?

CRIANÇAS COM PATOLOGIAS E CIRURGIAS DE GRANDE PORTE

Hematócrito, hemoglobinaECG, ECOcardiograma – patologias cardíacas

RX de tórax – patologias pulmonaresNa, K, U, Cr, Proteínas – patologias renais

Que exames solicitar em paciente 32 anos, assintomático, sexo masculino, a ser submetido a artroscopia?

Que exames solictar em paciente, sexo feminino, 55 anos, assintomática, para ressecção de nódulo de mama?

EXAMES COMPLEMENTARES

Teste de avaliação de função respiratória

Teste de avaliação de função cardíaca e de isquemia miocárdica

Testes específicos

Espirometria

Indicações

VEF1, CVF,razão VEF1/CVF, FEF 25-75%

Sibilos – resposta broncodilatadora

Gasometria arterial – retenção de CO2

Teste de função pulmonar

Teste de esforço na esteira - ECG

sensibilidade 68-81%

especificidade 66-77%

Contra-indicação ou impossibilidade

Testes farmacológicos

Testes cardiológicos não invasivosTestes cardiológicos não invasivosavaliação da isquemia miocárdiaavaliação da isquemia miocárdia

Testes cardiológicos não invasivos

Teste de esforço farmacológico

Cintilografia com tecnécio/tálio

vasodilatação coronária

Ecocardiograma com dobutamina ou dipridamol

demanda de O2 miocárdica

Holter – arritmias e isquemia silenciosa

Cinecoronariografia

Anatomia coronariana X avaliação funcional Função ventricular e valvular Índices hemodinâmicos Avaliar intervenção prévia a cirurgia

Testes cardiológicos não invasivos

AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA

AVALIAÇÃO DO ESTADO FÍSICO

CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO FÍSICO SEGUNDO A

AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGIST

ASA

CLASSE DEFINIÇÃO

1 Paciente saudável 2 Paciente com doença sistêmica leve a moderada

podendo não ser relacionada a razão da cirurgia 3 Paciente com doença sistêmica grave que

resulta em alguma limitação funcional 4 Paciente com doença sistêmica severa,

funcionalmente incapacitante com constante risco de vida

5 Paciente moribundo que tem pouca chance de sobreviver com ou sem cirurgia

6 Paciente em morte cerebral candidato a doação de orgãos

E Emergência

RELAÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO DA ASA COM A MORTALIDADE

PERIOPERATÓRIA

CLASSE MORTALIDADE

1 0,06 -0,08% 2 0,27 - 0, 4% 3 1,8 - 4,3% 4 7,8 - 23% 5 9,4 - 51%

RISCO ANESTÉSICO CIRÚRGICO

AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA

1) PACIENTE

2) PROCEDIMENTOCIRÚRGICO

3) ANESTESIA

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

Risco de reinfarto depois da cirurgia relacionado com a presença de IM prévio

Tempo de IM prévio

Incidência de reinfarto

Mortalidade

Sem IM prévio 0,13% 64%

> 6 meses 5% 53%

3-6 meses 16% 54%

< 3 meses 37% 54%

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

Risco de reinfarto depois da cirurgia quando se faz intervenções prévias e monitorização

agressiva

Tempo de infarto (meses)

Incidência de reinfarto

7-12 1,0%

3-6 2,3%

0-3 5,8%

American Heart Association/ American College Cardiology

Preditores clínicos de Risco Cardiovascular elevado no peri-operatório (Infarto do miocárdio,

ICC e morte)

CRITÉRIOS MAJOR

Síndrome coronariana instável Infarto do miocárdio recente (7 – 30 dias) Angina instável ou severa Insuficiência Cardíaca Descompensada Arritmias Significantes BAV alto grau Arritmia ventricular sintomática Arritmia supraventricular com resposta ventricular alta Doença valvular severa

CRITÉRIOS INTERMEDIÁRIO

Angina estável leveInsuficiência cardíaca compensadaPassado de Infarto do miocárdio (história ou onda Q patológica)Diabetes mellitus

CRITÉRIOS MINOR

Idade avançadaAlteração no ECG (BRE,HVE, anormalidadesST-T)Ritmo não sinusalTabagismoHipertensão arterial não controladaAVC prévioPequena capacidade funcional

AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL

Met = equivalente metabólico

1 met – cuidar de si próprio trabalhos leves

4 mets – subir escada correr curtas distâncias esportes leves

> 10 mets – esportes mais exaustivos

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDÍACO PARA

CIRURGIAS NÃO CARDÍACAS

American Heart Association/ American College Cardiology

RISCO ELEVADO > 5%

Cirurgia vascular - aorta e grandes vasosCirurgia vascular periféricaEmergência – idosos (grande porte)Procedimentos cirúrgicos grande porte(grande perda sanguínea)

RISCO INTERMEDIÁRIO < 5%

Cirurgia de cabeça e pescoçoEndarterectomia carotídeaCirurgia intratorácica e intraabdominalPróstataOrtopédica

RISCO PEQUENO < 1%

CatarataMamaProcedimentos endoscópicosProcedimentos superficiais

JEJUMADULTOS

8 HORAS PARA ALIMENTOS SÓLIDOS2 HORAS PARA LÍQUIDOS TRANSPARENTES

CRIANÇAS

IDADE LÍQUIDOS TRANSP. SÓLIDOS < 6 MESES 2H 4H6 A 18 MESES 2H 6H > 18 MESES 2H 8H

AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA

MEDICAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA

OBJETIVOS

Diminuir a ansiedadeAmnésiaAnalgesiaSedação

Redução das secreções das vias aéreasRedução dos reflexos autonômicos adversos

Diminuir o conteúdo gástrico e aumentar o seu pHEfeito antiemético

Coadjuvante da anestesiaRedução das necessidades anestésicas

Profilaxia de reações alérgicas

NÃO SE RECOMENDA MPA

Pouca reserva fisiológica cardáca e respiratória

Traumatismo craniano e pacientes com grave edema cerebral

Hipovolemia

Miastenia gravis e doenças correlatas

Extremos etáreos

DROGAS UTILIZADAS COMO MEDICAÇÕES PRÉ

ANESTÉSICAS

BENZODIAZEPÍNICOS

Ansiolíticos

Amnésicos

Sedativos

Anticonvulsivantes

Relaxantes neuromusculares

Pouca depressão respiratória e cardiovascular

DROGAS Potência Amnésia T1/2

DIAZEPAM 1

MIDAZOLAM 3

LORAZEPAM 5

AGONISTAS ALFA 2 ADRENÉRGICOSSedativo, Ansiolítico, AnalgésicoDiminuição da pressão intraocularDiminuição das variações das pressões arteriais Diminuição das necessidades anestésicas

Efeitos colaterais:Secura da boca Bradicardia Hipotensão arterial Sedação acentuada

Dose: Clonidina 200 a 300 mcg ou 3-5 mcg/kg VO Dexmedetomidina 1- 2,5 mcg/kg IM

o risco e gravidade da pneumonia de aspiração

> risco pH < 2,5 e volume gástrico > 25 ml

CIRURGIAS DE RISCO:Cirurgias de emergência, Obesidade,

Gravidez, Hérnia de hiato e refluxo gastroesofágico, Megaesôfago, Intubação difícil, Aumento da pressão intrabdominal, Uso de alcóol, opióides, Diabetes

DROGAS QUE DIMINUEM O CONTEUDO GÁSTRICO E ELEVAM SEU pH

DROGAS VOLUME GÁSTRICO

pH TÔNUS DO EEI

ANTAGONISTAS H2

Ø

GASTROCINÉTICOS

Ø

ANTIÁCIDOS Ø

CONSULTÓRIO DE ANESTESIA

Ótimo relacionamento médico paciente

Diminuição dos custos

Diminuição da suspensão da cirurgia

Anestesia ambulatorial

A MAIORIA DAS DROGASNÃO

DEVEM SER INTERROMPIDAS

USO DE MEDICAMENTOS

Antihipertensivos:1-Beta-bloqueadores: Continuar

2-IECA: Atenção

3-Bloqueador dos c. de Cálcio: Continuar

4-Diuréticos: Cuidado !

5-Agonistas alfa2: Continuar

USO DE MEDICAÇÕES

Anti-arrítmicos: Continuar

Digitais: Continuar

Anti-depressivos:

IMAO: Suspender ?

Tricíclicos: Continuar

USO DE MEDICAÇÕES

Anti-coagulantes:

1-Oral: SUSPENDER 2- 3 dias antes

USAR HEPARINA

2-Anti-plaquetários: SUSPENDER

( AAS, AINH, Ticlopide)

3- Heparina – Cuidado: 6 horas

4- HBPM – Cuidado: 12 horas

Corticosteróides – Atenção: REPOSIÇÃO

Anticonvulsivantes – Continuar

Hipoglicemiantes orais

Clorpropamida – SUSPENDER 48 horas antes de cirurgia de grande

porte

Glibenclamida, Metformin – SUSPENDER 24 horas antes da cirurgia de

grande porte

“A avaliação pré anestésica é direito e dever do médico anestesiologista”

Parecer no 56/99 do CFM

“Antes da realização de qualquer anestesia é indispensável conhecer, com a devida antecedência, as condições clínicas do paciente a ser submetido à mesma, cabendo ao anestesiologista decidir da conveniência ou não da prática do ato anestésico, de modo soberano e intransferível”Resolução no 1363/93 do CFM

CAMPANHAS DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA