bab i
Post on 27-Dec-2015
10 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BAB I
IAPORAN KASUS
A. IDENTITAS
Nama : An. S
Umur : 11 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat Badan : 20 kg
Tinggi Badan : 121 cm
Alamat : Mojotengah
Tanggal Masuk : 28 Juni 2014
Tanggal Keluar : -
B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu dan ayah pasien.
Keluhan Utama : Demam 2 minggu
Keluhan Tambahan : nyeri perut
Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 28 Juni 2014 pasien diantar orang tuanya ke IGD RSUD
KRT Setjonegoro dengan keluhan demam sekitar 2 minggu SMRS.
Demam mula-mula nglemeng dan makin lama makin tinggi. Demam
makin tinggi terutama saat malam hari sedangkan kalau pagi hari hanya
merasa demam nglemeng saja. Pasien juga mengeluh nyeri perut sejak 5
hari SMRS dan perut terasa kembung. Sejak 3 hari SMRS pasien susah
diajak bicara hanya merintih kesakitan dan BAB sedikit cair ampas (+),
lendir (-), darah (-) dengan frekuensi 3 kali/hari. Nafsu makan menurun,
pasien tidak ada keluhan kejang (-), mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek
(-), mimisan (-) dan tidak ada keluhan BAK.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah sakit yang sama dan tidak pernah mondok di rumah sakit
1
Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga dan limgkungan sekitar tidak ada yang sakit dengan keluhan
serupa. Riwayat penyakit TB (-), demam typoid (-), malaria (-), hepatitis (-)
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
1. Antenatal
Pasien adalah anak pertama dari 2 saudara. Ibu tidak pernah
mengalami keguguran, selama hamil kontrol kehamilan di bidan.
Awal kehamilan sehat.
2. Natal
Ibu melahirkan cukup bulan secara normal lahir spontan oleh bidan.
Setelah lahir, pasien langsung menangis bergerak aktif, warna kulit
kemerahan, dan tidak ada tanda-tanda sesak. Tidak ditemukan adanya
kelainan kongenital. Berat badan lahir sekitar 2700 gram.
3. Post Natal
Bayi dalam keadaan sehat
Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Pasien tinggal bertiga
dalam satu rumah, di lingkungan perkampungan. Pasien sering jajan atau
makan di luar. Riwayat bepergian ke luar kota disangkal.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Ibu pasien mengatakan bahwa perkembangan motorik, bahasa, dan
psikososial pasien sama dengan anak-anak pada umumnya.
Riwayat Vaksinasi
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien diberi imunisasi secara teratur, yaitu :
BCG 1 x, Polio 4 x, DPT 4 x, campak 1 x. Namun ibu pasien tidak ingat usia
pemberiannya. Pasien belum pernah mendapat vaksinasi MMR, tifoid,
varicella, dan hepatitis A.
Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal : kesakitan, acuh tak acuh, demam (+), sakit kepala
(-), kejang (-)
2
Sistem Kardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
Sistem Respiratorius : sesak napas (-), batuk (-), pilek (-), mimisan (-),
napas cepat (-), nyeri dada (-)
Sistem Gastrointestinal : nyeri perut (+), perut kembung, mual (-), muntah
(-), BAB cair ampas (+) lendir (-) darah (-) 3
kali/hari
Sistem Urogenital : BAK (+) normal warna kuning, nyeri saat BAK(-)
Sistem Integumentum : Luka (-), ptekie (-), purpura (-)
Sistem muskuloskeletal : gerakan bebas, nyeri sendi (-), sendi bengkak (-)
C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata
Keadaan Umum : apatis, pasien nampak kesakitan
Vital Sign :
TD : 95/65 mmHg
Nadi : 100 kali/menitisi dan tegangan cukup, irama teratur
RR : 24 kali/menit
Temperature : 38,9 º C
Status Gizi
BB : 20 kg
TB : 121 cm
IMT : 13,69
IMT/U : 13,69/11 = ≥ 3SD s/d < 2 SD ( kurus )
Berdasarkan curva CDC didapatkan :
BB/U : < persentil 5 ( underweight )
TB/U : < persentil 5 ( pendek )
Pemeriksaan Kepala
Kepala : mesochepal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabut
Wajah : simetris, pigmentasi normal, tanda-tanda radang (-)
3
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), reflek
cahaya (+/+), pupil isokor (+/+)
Hidung : sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-), napas cuping (-),
epistaksis(-)
Mulut : bibir agak kering, sianosis (-), faring hiperemis (-), lidah
bagian tengah kotor dengan daerah kemerahan pada bagian
tepi lidah, tremor (-).
Pemeriksaan Leher
Pembesaran limfonodi (-), kaku kuduk (-), JVP tidak meningkat.
Pemeriksaan Thoraks
Paru – paru :
1) Inspeksi
Simetris kanan kiri, tidak ada deformitas, tidak ada ketinggalan gerak,
tidak ada retraksi dinding dada. Sifat pernafasan thoraco abdominal.
2) Palpasi
Fokal fremitus seimbang antara paru-paru kanan dan kiri. tidak ada
pembesaran limfonodi axilaries.
3) Perkusi
Seluruh lapang paru sonor, batas atas hepar SIC VI midclavicula kanan.
4) Auskultasi
Suara dasar paru vesikuler, tak ada suara tambahan di semua lapang paru
Jantung :
1) Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat
2) Palpasi : Ictus cordis tak teraba
3) Perkusi : Batas Jantung
Kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis dextra
Kanan bawah: SIC IV LPS dextra
Kiri atas : SIC II Linea Mid Clavicula sinistra
Kiri bawah : SIC IV LMC sinistra
4) Auskultasi
SI-SII reguler, tidak terdapat bising jantung, murmur maupun gallop.
4
Pemeriksaan Abdomen
1) Inspeksi : datar, umbilicus tidak menonjol, tidak tampak rose spot
2) Auskultasi : terdengar bising usus
3) Perkusi : Timpani, tidak ada suara pekak beralih
4) Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) seluruh lapang abdomen, hepar
teraba membesar 2 jari di bawah arcus costa dengan konsistensi
kenyal ,tepi tajam, permukaan licin, lien tidak teraba membesar, defense
muskuler (-)
Pemeriksaan anogenital
Tidak dilakukan
Pemeriksaan ekstremitas
Superior : tidak ada deformitas, tidak tedapat nyeri gerak aktif dan
pasif. Akral hangat dan tidak udem. Kekuatan 5/5.
Inferior : tidak terlihat adanya deformitas, gerakan terbatas nyeri
ketika digerakkan. Akral hangat dan tidak udem. Kekuatan 5/5.
Pemeriksaan Neurologis
Tanda Rangsang Meningeal
Tidak ada kaku kuduk, tanda bruzinski I dan II negatif, tak ada tanda
kernique maupun lasique.
Pemeriksaan Nervus Cranial
Fungsi penglihatan, pendengaran, penciuman dan pengecap dalam
batas normal.
Tonus otot: ekstremitas superior 5/5, inferior 5/5
Motorik: gerakan ekstremitas superior 5/5, inferior 5/5
Reflek fisiologis: reflek patella (+)
Reflek patologis: reflek babinski (-)
5
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Hematologi
Hemoglobin : 9,8 L ( 10,8- 15,6 ) g/dL
Lekosit : 3,4 L ( 4,5-10,5) 10^3 /uL
Eusinofil : 0.3 L ( 2,00 – 4,00) %
Basofil : 0,3 ( 0 – 1 ) %
Netrofil : 46.70 L ( 50 – 70 ) %
Limfosit : 44,40 H ( 25 – 40 ) %
Monosit : 8,30 H ( 2 – 8 ) %
Hematokrit : 29 L ( 33-45 ) %
Eritrosit : 3,7 L (3.80 – 5,80) 10^6 /uL
Trombosit : 22 L ( 150 – 400 ) 10^3 / uL
MCV : 77 ( 69 – 93 ) fl
MCH : 26 ( 22 – 34 ) pg
MCHC : 34 ( 32 – 36 ) g/dL
2. Kimia Darah
GDS : 113 ( 70-150 ) mg/dL
Ureum : 20,7 ( < 50 ) mg/dL
Creatinin : 0,32 ( < 1 ) mg/dL
SGOT : 601 H ( < 47 ) U/L
SGPT : 103 H (< 39 ) U/L
Albumin : 2,31 L ( 3,5 - 5,2 ) g/dL
3. Sero Imunologi
Tes Widal
S. TYPHI O 1/640 negatif
S. TYPHY H 1/640 negatif
4. Gambaran Darah Tepi
Eritrosit : normositik normokromik
Lekosit : kesan jumlah menurun , morfologi normal
Trombosit : kesan jumlah menurun, morfologi normal
Kesan : Pansitopenia
6
E. DIAGNOSIS KERJA
Demam tifoid berat
F. DIAGNOSIS BANDING
Malaria
TB
Hepatitis
G. TERAPI
Infus Kaen 3B 1200 cc/24 jam makro
Tirah baring dan isolasi
Injeksi ceftriaxon 2 x 1 gr IV
Injeksi piracetam 3 x 250 mg IV
Injeksi MPS 3 x 15 mg IV
Kaltrofen supp 1/2
Paracetamol syrup 3 x 2 cth K/P
Pasang NGT
Diet MC
H. ANJURAN PEMERIKSAAN
Kultur
USG abdomen
BMP ( Bone Marrow Punction )
I. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
7
top related