bahan ajar kmb cedera kepala & hnp.ppt

PEMERIKSAAN FISIK NEUROLOGIS

Oleh :

Leni MerdawatiStaf Dosen PSIK FKUA

Tujuan : Mendapatkan data objektif pasien saat ini “here and now”

Syarat :

1. Pengetahuan mengenai anatomi dan fisiologi

2. Teknik/keterampilan/cara pemeriksaan yang benar

Jenis Pemeriksaan

1. Pemeriksaan keadaan umum2. Pemeriksaan status mental3. Pemeriksaan perangsangan Meningeal4. Pemeriksaan koordinasi dan test berjalan5. Pemeriksaan syaraf kranial6. Pemeriksaan sensorik dan Motorik7. Pemeriksaan Refleks fisiologis dan

patologis

Pemeriksaan Keadaan Umum

Keadaan kesehatan pasien secara keseluruhan

Aspek yang dijadikan patokan : Kesadaran Status ABC TTV

Hasil : Psn tampak sakit berat, sedang atau ringan.

Tingkat Kesadaran

A. Kualitatif :1. Komposmentis : Sadar penuh

2. Apatis : kurang perhatian dengan keadaan yg ada

3. Delirium : Ngelisah, ngaco, dan berteriak

4. Konfuse : Disorientasi berat, bingung, tiak tau apa yang terjadi dengannya

5. Somnolen : Letargi, ngantuk berat, terbangun jika diberi ransang suara keras dan menggoyang tubuh pasien. Tapi setelah ransang dihentikan penderita tidur kembali.

6. Stupor : Tidur berat, membuka mata atau menggeliat bila diransang dg rasa nyeri hebat dan suara teriakan dan kembali tidur bila suara dihentikan.

7. Koma : Tidak ada respon sama sekali

B. Kuantitatif (GCS)

I. Respon Membuka mata (E)4 = Bila buka mata spontan

3 = Bila buka matas atas perintah

2 = Bila buka mata setelah ransang

nyeri

1 = Tidak buka mata

II. Respon Motorik Terbaik (M)6 = Bila gerak menurut perintah

5 = Bila gerak menarik ekstremitas pada

ransang nyeri

4 = Bila mampu melokalisir rasa nyeri

3 = Reaksi dekortikasi (fleksi abnormal)

2 = Reaksi Desebrasi (ekstensi dan rotasi eksternal)

1 = Tidak ada reaksi

III. Respon Verbal Terbaik (V)5 = Bila percakapan adekuat

4 = Bila percakapan kurang adekuat (disorientasi)

3 = Bila berupa kata-kata terputus (menggerutu)

2 = Bila hanya berupa suara mengerang/merintih

ketika di ransang dg nyeri

1 = Tidak ada suara

Pemeriksaan Status Mental

Pemeriksaan isi mental (isi fikir) dan tingkat kesadaran

Pemeriksaan fungsi luhur/ neurologi ada 4 : Fungsi intelektual Memori Mood Bahasa

Pemeriksaan Peransangan Meningeal

1. Kaku kuduk

2. Tanda Kernig’s

3. Lezique sign

4. Brudzinki leher

Pemeriksaan Koordinasi

1. Tes Jari hidung

2. Tes Jari Hidung Jari

3. Tes lutut tumit

4. Brudzinki Leher

Pemeriksaan Saraf Kranial

A. Saraf kranial I (N. Olfaktorius)saraf sensorik penerima ransang penghiduan.

B. Saraf Kranial II (N. Optikus)Lapang Pandang (n = 60 – 100 cm) dan visus => papil edema menimbulkan pandangan kabur atau kebutaan

C. Saraf Kranial III, IV dan VI (Okulamotor, troklearis dan abdusen) => m.sarafi kelpk mata dan otot bola mata

Kelainan : ptosis, eksopthalmus, dan enopthalmus

D. Saraf Kranial V ( trigeminus)

m.sarafi kornea dan otot-otot mengunyah

E. Saraf Kranial VII (n. fasialis)

indera pengecap 2/3 lidah depan dan otot-otot wajah. Gangguan pada saraf ini membuat wajah pasien seperti topeng.

F. Saraf VIII (n. akustikus)

fungsi pendengaran dan keseimbangan vestibuler

G. Saraf Kranial IX ( n. glosofaringeal) => berfungsi utk indera pengecap 1/3 lidah belakang dan proses menelan. Pmriksaan bersamaan dg saraf kranial X

H. Saraf Kranial X (n.vagus) => fungsi menelan bersama dg saraf kranial IX.

I. Saraf kranial XI (n. aksesorius) bertangg jwb utk otot-otot ekstensor leher = > jarang diperiksa

J. Saraf XII (n. Hipoglasus) . Utk otot-otot lidah dan bpran penting dalam artikulasi kata, mengunyah dan menelan. Ggn saraf ini menimbulkan suara psn pelo dan hambatan menelan

Pemeriksaan Motorik

Pemeriksaan Motorik meliputi : Kekuatan otot Tonus otot Rentang gerak

Kekuatan Otot

Nilai kekuatan tertinggi 5 dan terendah 0, dilakukan dg cara menekuk psendian dg indikasi kekuatan menekuk dapat menentukan kekuatan otot yg btgjwb utk sendi itu baik.

Nilai :

5 = mampu melawan gaya gravitasi dan tahanan pemeriksa4 = mampu melawan gravitasi dan tahanan pemeriksa ringan – sedang 3 = Mampu melawan gravitasi dan tdk pd tahanan pemeriksa

2 = Tdk mampu melawan gravitasi, hanya

mampu menggeser sedikit

1 = hanya ada tonus saja

0 = atoni, tdk ada respon sama sekali

(flaksid paralitik)

Pemeriksaan Reflek

Refleks fisiologis : patella, tendon achiles, cubiti dll. => pemeriksaan menggunakan hamer refleks.

Refleks patologis : menggunakan ujung tajam hamer yang digoreskan pada telapak kaki mulai daerah tumit ke ujung jari.

Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Cedera Kepala

I. Landasan Teoritis

Defenisi : Cedera kepala adalah : suatu gangguan traumatik

dari fungsi otak yang disertai atau tanpa perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak (Hudak dan Gallo.)

Kerusakan neurologis yg diakibatkan oleh suatu benda atau serpihan tulang yg menembs atau merobek suatu jaringan otak,oleh suatu pengaruh kekuatan atau energi yg diteruskan ke otak dan akhirnya oleh efek percepatan perlambatan pd otak yg terbatas pd kompartemen yg kaku (Price, 1995)

Etiologi

Biasanya disebabkan oleh trauma baik trauma tajam maupun tumpul, dapat terjadi scr akselerasi atau desebrasi

Trauma kepala vasodilatasi dan edema otak

Cedera jar.otak

TIK rusaknya SDO

ADO

PCO2 iskemia pH jar.otak, hipoksia

sel mati

Bagan: Siklus defisit neurologik progresif

Klasifikasi

Berdasarkan keparahan cedera :

A. Cedera kepala ringan : Tidak ada fraktur tengkork Tidak kontusio serebral, hematom GCS = 13 -15 Dapat tjd khilangan kesadaran tp < dr 30 mnt

B. Cidera Kepala Sedang Kehilangan ksadaran (amnesia) . 30 mnt kurang

dari 24 jam Muntah GCS = 9 – 12 Dpt mengalami fraktur tengkorak, disorientasi

ringan (bingung)

C. Cidera Kepala berat GCS = 3 – 8 Hilang kesadaran/ amnesia . 24 jam Adanya kontusio serebral, laserasi/ hematoma

intrakranial

Manifestasi Klinis

A. Cidera kepala ringan – sedang Disorientasi ringan Amnesia post traumatik Hilang memori sesaat Sakit kepala Mual dan muntah Vertigo dalam perubahan posisi Gangguan pendengaran

B. Cidera Kepala sedang – Berat Oedema pulmonal Kejang Infeksi Tanda herniasi otak Hemiparese Ggn akibat saraf kranial

Manifestasi Klinis Spesifik

1. Pada Ggn Otak :

A. Comotio Cerebri / geger cerebral : Tdk sadar kurang dari 10 mnt Muntah-muntah, pusing Tdk ada tanda defisit neurologik

B. Contusio Cerebri Tdk sadar > 10 mnt, bila area yg

terkena luas dpt berlangsung lebih dari 2 – 3 hr setelah cedera

Muntah-muntah, amnesia retrograde Ada tanda-tanda defisit neurologis

2. Hematoma Epidural

Peningkatan TIK yg mekibatkan ggn pernapasan, bradikardi, penurunana TTV

Herniasi otak yg menimbulkan : Dilatasi pupil dan reaksi cahaya hilang Isokor dan anisokor Ptosis

3. Hematoma Subdural

1) Akut : Gejalanya 24 – 48 jam stlh cidera Perlu intervensi segera

2) Sub Akut : gejala tjd 2 hr sampai 2 mg stlh

cidera

3) Kronis : 2 mg s.d 3 – 4 bulan stlh cidera

Diagnosis

A. Anamnesis Sifat kecelakaan Saat tjdnya, bbrp jam/hr sblm di bawa ke

RS Ada/tdk benturan langsung pada kepala Keadaan penderita saat kecelakaan dan

perubahan kesadaran sampai saat diperiksa

Indikasi Perawatan

1. Perubahan kesadaran saat diperiksa2. Fraktur tl,tengkorak3. Tdpt defisit neurologik4. Kesulitan menilai kesadaran pasien, misal

anak-anak, riwayat minum alkohol dan psn tdk kooperatif

5. Faktor sosial- kurang pengawasan ortu- kurang pendidikan ortu- sulitnya transpor ke RS

Pasien hrs kembali ke RS

Bagi psn yg diperbolehkan pulang hrs segera

kembali ke RS jika :

1. Mengantuk/ sulit dibangunkan

2. Disorientasi, kacau

3. Nyeri kepala hebat, muntah atau demam

4. Rasa lemah, kelumpuhan, penglihatan kabur

5. Kejang, pingsan

6. Keluar darah atau cairan dari telinga

Proses Keperawatan Pada Pasien Cidera Kepala

Pengkajian

Kapan tjd cedera Apa penyebab, peluru kecepatan tinggi,

objek yg membentur kepala, jatuh? Darimana dan Arah kekuatan pukulan? Apakah ada kehilangan kesdaran? Durasi

atau periode tdk sadar? Dptkah psn dibangunkan? Tdk sadar/ amnesia stlh cidera

Bidang Pengkajian

Tingkat Kesadaran Pemantauan tanda vital dan status

intrakranial : Tanda peningkatan TIK ; pelambatan nadi,

penigkatan TD sistolik dan pelebaran tekanan nadi

Kompresi otak ; N dan RR mjd cepat, TD menurun

Peningkatan cepat suhu tubuh hal yg tdk menguntungkan => prognosis buruk

Takikardi dan hipotensi arteri dpt mengindikasikan perdarahan sdg tjd di tempat lain di tubuh.

Fungsi Motorik

Observasi gerakan-gerakan spontan, maka respon stimulus nyeri dikaji. Respon abnormal(motorik berkurang)= prog.buruk

Membandingkan kekuatan kualitas genggaman tangan

Ada/tdknya gerakan spontan pada masing-masing ekstremitas.

Diagnosa Keperawatan

Bersihan jalan napas dan ventilasi tdk efektif b.d hipoksia

Gangguan perfusi jar. Otak b/d edema otak Kekurangan volume cairan b.d ggn

kesadaran Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d

perubahan metabolisme, intake tdk adekuat Perubahan proses pikir b.d cedera otak

Intervensi Keperawatan

A. Mempertahankan jalan napas Mptahankan psn yg tdk sadar pd posisi yg

memudahkan pengeluaran sekresi mll mulut, dg kepala TT ditinggkan 30 derajat.

Menetapkan prosedur pengisapan efektif Melindungi dr aspirasi dan insufisiensi paru Memonitor AGD Memantau psn dg ventilasi mekanik

Gangguan Perfusi Jaringan Otak b.d edema otakIntervensi :

1. Mandiri

- Monitor dan catat staus neurologis dg menggunakan GCS.

2. Monitor TTV setiap 30 menit

3. Pertahankan posisi tidur dg kepala dan leher diangkat 300

4. Jika psn terbaring lama anjurkan posisi tidur dengan :

Kepala dan leher diangkat 300

Sendi lutut diganjal, mebentuk sudut 1500

Telapak kaki diganjal membentuk sudut 900 dg tungkai bawah

2. Kolaborasi : Berikan obat-obat sesuai indikasi :

- infus manitol 10 – 15 % => 0,51 gr/kg BB dalam 10 – 30 menit

Kortikosteroid => menstabilkan sawar otak

Obat Nootropik => mengatasi kesulitan dan gangguan otak (piritinol dan Piracetam)

Berikan oksigen sesuai indikasi Pada 24 – 48 jam pertama pemberian

dibatasi sampai 1500 – 2000 ml/24 jam agar tdk memperberat edema

3. Penyuluhan Kesehatan Infromasi pd klg ttg cara perawatan pasien

4. Diagnostik => monitor AGD

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

Landasan Teoritis

Penyebab sakit punggung paling sering pd org dws

Dpt jg tjd pd anak-anak dan remaja Istilah HNP sama dengan Hernia diskus

invertebralis.

Anatomi Fisiologi

K. vertebralis tsusun atas sprangkat korpus vert. yg bdekatan

Sendi antara arkus vertb. Adlh sendi kostovertb dan sakroiliaka

k. vertb dihub dg ligamentum longitudinal

Diskus Invertebralis

Diantara korpus verteb. Mulai dr vertb. Servikalis kedua sampai verteb sakralis tdpt diskus invertebralis

Diskus mbtk sendi fibrokartilago yg lentur antara korpus verteb.

Diskus tdr dr nukleus pulposus dan anulus fibrosus.

Nukleus Pulposus

Adlh bgn tengah diskus yg bsifat semigelatin Mengadung berkas serabut kolagen, sel2 jar.

Penyambung dan sel2 tl. Rawan Zat ini bfungsi sbg peredam benturan antara

korpus verteb yg bdkatan Bperan penting dlm ptukaran caian antara

diskus dan pblh2 kapiler.

Anulus Fibrosus

Tdr atas cincin fibrosa konsentris yg mengelilingi nukleus.p

Bfungsi utk mmungkinkan gerakan antara korpus verteb. Utk menopang n.pulposus dan meredam benturan

Patofisiologi Daerah lumbal mrpk daerah plg sering tdj

HNP Kandungan air di diskus b(-) seiring dg p+

usia => 90% pd bayi mjd 70% pada usila. (Achwartz, 1989)

Jg krn serabut2 mjd kasar dan mengalaki hialinisasi

Memisu tjdnya HNP dan menekan radiks saraf spinal

> tjd di daerah lumbal pd ruang antar verteb L4 sampai L5 atau L5 sampai S1 (Keim dan Kirkaldy, 1980).

Arah yg plg srg adlh posterolateral

Tanda Dan Gejala HNP

L4 –L5 Nyeri diatas sakroiliaka, panggul, lateral

paha dan betis, medial kaki (iskialgia) => nyeri yg menjalar turun dr panggul ke tungkai.

Dpt m-akibatk foot drop dan kesukaran utk dorsofleksi kaki dan atau ibu jari kaki, ksukaran bjalan pd tumit

Parastesia pd lateral tungkai, bgn distal kaki dan antara ibu jari tengah kaki

Reflek lutut atau pgelangan kaki dpt mghilang (biasanya tdk nyata)

Radiks saraf yg tkena : L5

L5 – S1 Radiks saraf yg tkena : S1 Nyeri pd sendi sakroiliaka, bagian posterior

slrh tungkai sampai tumit, bgn lateral kaki Bisa mnybk kelemhan plantar fleksi, abduksi

jari kaki dan otot Hamstring => sulit bjalan pd ujung jari

L5 – S1 (lanjutan) Parastesia pd ptengahan betis dan lateral

kaki, tmasuk jari kaki keempat dan kelima Atrofi pada gastronekmius Refleks pergelangan kaki dapat hilang atau

menurun

C5 – C6 Radiks saraf yg tkena : C6 Kelemahan pd biseps Parastesia pd bgn radius dari lengan bawah,

ibu jari dan telunjuk. Atrofi tdk nyata Refleks biseps hilang atau menurun

Pengobatan Konservatif

Istirahat di TT selama 1 – 2 mg diatas kasur yg keras

Pemanasan lembab Terapi analgesik Traksi bmanfaat utk penderita herniasi servikalis Program latihan segera setelah nyeri hilang btahap

utk menguatk otot2 punggung & perut

membatasi mengangkat sesuatu dan mphatikan mekanika tubuh

Teknik yg tepat : Mjaga agar tulang penggung belakang lurus. Menekuk lutut dan menempatkan beban dekat

tubuh agar dpt mgnk kekuatan otot2 tungkai dan mghindark mamakai otot punggung

Pembedahan hanya dilakukan pd penderita dg nyeri yg menetap dan tdk dpt diatasi, tjd pd kedua sisi tubuh.

Tugas Kelompok

Kelompok I : Proses Keperwatan pd hernia diskus servikalis

(disektomi servikalis) Kelompok II

Proses Kep. Pd Hernia diskus lumbal