behandelingsmogelijkheden bij retinopathie vd prematuur … - delbeke rop.pdfpatricia delbeke dienst...
Post on 25-Feb-2020
1 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Patricia DELBEKE
Dienst oogziekten – pediatrische oogziekten
UZ Gent
AZ Sint-Jan - Brugge
Behandelingsmogelijkheden
Bij
Retinopathie vd Prematuur
(ROP)
• Oog = fototoestel
• Lenzen
• Hoornvlies / lens
• Filmplaat
• Netvlies
• Iris en Pupil
• = ontvanger van de beelden
• Hersenen = bewust waarnemen
Netvlies = Retina
• Licht => Electrische prikkel
• Fotoreceptoren
• Kegeltjes : details & kleuren : vooral in de macula
• Staafjes : perifeer zicht & donker
• Fotoreceptoren => Schakelcellen =>
zenuwvezels
• Oogzenuw : Bundel zenuwvezels
• Papil : kop van de oogzenuw
• Netvlies (Retina) : sterk metabool actief
• O2 nodig
• Bloedsvoorziening : bloedvaten
ROP : verstoorde ontwikkeling
Normale INTRA-uterine retinale vasculaire
ontwikkeling
• Eerste proces = Vasculogenesis
• ZL 12-21 Wk
• Voorlopercellen => koorden => lumen
• Oogzenuw tot perifeer
• Tweede proces = Angiogenesis
• ZL 17-40 Wk
• °vertakkingen en capillairen
• Stimulatie door fysiologische hypoxie (in utero)
• Vascularisatie
• Antwoord op toegenomen metabole vraag van het ontwikkelende netvlies
• Op een georganiseerde manier
• Gemoduleerd door vasculaire groeifactoren
• VEGF : vasculaire endotheliale groeifactor
– Geproduceerd door de ganglioncellen
– Bindt op receptoren van de bloedvaten
– !! Bij onstaan van ROP
Onrijpe retina, doorgroei vaten
Pathogenese van ROPAbnormale EXTRA-uterine retinale vasculaire ontwikkeling
Fase I
• Vaso-obliteratieve fase (< 31 wk PML)
• Hyperoxische omgeving ( <> in utero : hypo)
• Down-regulatie van VEGF
• Stop van de vaatdoorgroei
Fase II
• Vaso-proliferatieve fase ( 31 - 42 wk PML)
• Perifere avasculaire retina wordt metabool actief
(Hypoxie)
• Up-regulatie van VEGF
• Overgroei van abnormale retinale vaten op de grens
vasculaire-avasculaire netvlies
° Stadia ROP
Stadium 1
Demarcatielijn
Stadium 2
Ridge
Stadium 3
Ridge met fibrovasculaire proliferatie
Plus disease : ROP is
actief
• Tortuositas van de Arteriolen
(kurketrekker)
• Congestie van de venen
Zones
van 43 tot 54 wk PML
Regressie van ROP
• Spontaan verdwijnen van de fibrovasculaire proliferatie
Progressie van ROP
• Membraan vorming
• ROP stadium 4-5 (sub)totale netvliesloslating
Blind oogje
Risicofactoren voor ° ROP
• O2
– Hoe minder O2, hoe beter
– Balans °ROP <> mortaliteit en morbiditeit
– Geen ideale normen
– Strikte controle O2 – vermijden van fluctuaties
• ZL en GG
– Groter verlies van factoren in de intrauterine omgeving
– Veel meer kans op postnatale complicaties
• Trage postnatale gewichtstoename
– Tmm laag IGF-1 => suppressie van vaatgroei
• Infecties – NEC – BPD - …
Behandeling
Doel
• Stimulus voor “woekerende” vaatgroei wegnemen
Indicaties
• Internationale richtlijnen
• ROP zone 1 alle stadia
• ROP zone II stadium 3 (soms ook al stadium 2)
• = als risico op een slechte outcome (NLL) zonder
behandeling groot is
Laser behandeling
van de avasculaire zone
• Huidige standaardbehandeling !
– Algemene narcose
– Duur 1-2 uur
– Via oftalmoscoop
– Argon laser : Transpupillair
– 100-en puntjes over 360° : littekentjes
– Avasculaire deel : “weg-gebrand”
• Goede resultaten
• Destructief – geen normale doorgroei van vaten mogelijk
• Verlies van perifeer zicht, vooral bij ROP zone I
Intravitreale injectie van @VEGF (2007)
– In Fase II : up-regulatie van VEGF <> antistof @VEGF
– Ridge verdwijnt
– 4-6 weken : stagnatie , vaatgroei ligt stil
– Trage doorgroei van de vaten (nl concentratie VEGF)
– Voordeel :
• Korte anesthesie
• Geen destructie– vaten groeien wel door
@VEGF Intravitreale Injectie
STERIEL : Antisepticum huid en oog
Speculum
Pincet/ wattestaafje : oog stabiliseren
Fijn injectienaaldje
Injectie 10-20 microliter in vitreum
2 moleculen : Ranibizumab (Avastin) – Bevacizumab
(Lucentis)
2011 : BEAT-ROP study ( Helen Mintz-Hittner)
• “Bevacizumab Eliminates the Angiogenic Threat of
ROP”
• 150 kinderen– 300 ogen
• Bevacizumab versus laser voor stadium 3+
• Betere outcome voor zone 1 ROP met @VEGF
Herval na injectie
• Soms weken / maanden na injectie
• Kenmerken
• Opnieuw plus-teken
• Opnieuw nieuwvaatvorming
• Kans op netvliesloslating
• Frekwente en langdurige follow-up
• 2de injectie nodig
Onvolledige perifere vascularisatie
2014 - Serie 20 eyes
55% (11 eyes) remained incompletely
vascularised
Before Rx
18 wks after Rx
18 months afterRx
Rainbow studie 2016-
– Belgie : participatie van UZ Gent & AZ St-Jan
– Gerandomiseerde studie – 300 patientjes wereldwijd
– 3 armen : Ranib 0,1 mg – Ranib 0,2 mg – laser
– Doeltreffendheid en veiligheid van Ranib versus laser
• Systemische Ranib concentraties
• Systemische VEGF spiegels
Lokale en systemische veiligheid van @VEGF ?
• Opname in algemene circulatie => ontwikkelende
organen (hersenen-nieren)
• Geen verschil in psychomotore ontwikkeling > 2 jaar :
– laser <> IV Beva (61 pt)
• Histopathologie : niet toxisch voor de immature retina
netvlies ontwikkelde normaal na 2 injecties
Besluit
• VEGF = sleutelrol in ROP
• @VEGF : ROP 3+ zone I - II
• Off-label gebruik – Informed Consent – ethische commissie
• Standaard-behandeling : Laser
• Rainbowstudie
• Gevolgen op lang termijn ?
• Bijkomend onderzoek is nodig :
– Juiste dosis & molecule
– follow-up
– Herval
– combinatie laser + @VEGF
top related