behandelingsmogelijkheden heupfracturen - sint … heupfracturen.pdfupdate orthopedie rz sint-trudo...

$: Behandelingsmogelijkheden heupfracturen - Sint … heupfracturen.pdfUpdate orthopedie RZ Sint-Trudo HEUPPATHOLOGIE 24/11/2012 De wet van Wolff - Julius Wolff (1836-1902) - Duits chirurg$
Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE

BehandelingsmogelijkhedenBehandelingsmogelijkhedenheupfracturenheupfracturen

Dr. W. De Weerdt

Dienst Orthopedie en Traumatologie

AZ Sint-Trudo, Sint-Truiden

Friday 5 february 2010

Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE

Update orthopedie RZ Sint-TrudoHEUPPATHOLOGIE 24/11/2012

Take home message

- anatomische reductie

- goede fixatie

- oefenstabiele constructie

- minimale weefselschadebot en weke delen

- stimulatie natuurlijkefractuurheling


Anatomie


De wet van Wolff

- Julius Wolff (1836-1902)

- Duits chirurg

- 1892 : ‘The Law of BoneRemodeling’

- de interne architectuur van hetbot past zich aan in functie vande krachten waaraan hetonderhevig is en waardoor hetbot zelf sterker of zwakker wordt


Osteologie

- F > 6 x gewicht- aanpassing interne achtitectuur- fractuurmechanisme en fixatieprinciepes


Arteriële bloedvoorziening


Intracapsulair vs. Extracapsulair


Localisatie

• intracapsulair:

- subcaptiaal

- transcervicaal

- basicervicaal

• extracapsulair:

- intertrochanterisch

- subtrochanterisch

Classificatie


Garden Classificatie

Garden I: incomplete fractureof the femoral neck

Garden II: complete fracturewithout displacement

Garden III: complete fracturewith partial displacement

Garden IV: complete fracturewith full displacement


Garden I

= onvolledige breuk van de hals (geïmpacteerd - in abductie)


Garden II

= volledige breuk maar onverplaatst


Garden III

= volledige breuk gedeeltelijk verplaatst zodat er nogcontact bestaat tussen de beide fragmenten


Garden IV

= volledige breuk van de hals met totale verplaatsing


Pauwels Classificatie

verticale fractuurlijn groter risico op non-union (‘shear stress’ = afglijden)


PIPKIN-classificatie heukopfracturen

- high energy trauma’s (VKO)

- soms fractuurluxatie ( AVN)

- arthrotomie met fliposteotomie grote trochanter ( AVN)

- eenvoudige breuken schroefosteosynthese (HCS)

- complexe breuken arthroplastie (THP)


ORIF PIPKIN-fracturen


Rationale R/ subcapitale heupfractuur

Conservatief: analgesie, bedrust, tractie• indien patiënt chirurgie weigert of patiënt met zeer

slechte algemene toestand de ingreep vermoedelijkniet zal overleven

Chirurgisch: Manninger et al toonde een significante

reductie van osteonecrose en segmentale collapswanneer de ingreep binnen de 6 uur wordt uitgevoerd

• osteosynthese: GCS, DHS

• arthroplastie: hemi, THR


< 65 jaar

• Onverplaatste fracturen- risico secundaire verplaatsing

- dringende osteosynthese aanbevolen

• Verplaatste fracturen- behoud originele heupkop primeert

- riscio op avasculaire necrose afhankelijk van de duur van dede ingreep en de graad van verplaatsing

- onherroepelijk afsterven osteoblasten na 6-12 uur

- dringende osteosynthese geïndiceerd


Operatief vs. Non-operatief

• Verplaatste fracturen- niet-acceptable hoge graad van mortalilteit, morbiditeit en slechte outcome

mortality, morbidity, and poor outcome with non-operative treatment [Koval1994]

• Onverplaatste fracturen- onvoorspelbaar risico op secundaire verplaatsing

- > AVN rate 2X

Standaardbehandeling is chirgisch voor elk type heupfractuur- Conservatieve behandeling kan enkel overwogen worden bij een selectie

van patiënten met geïmpacteerde / onverplaatste fracturen

[Raaymakers 2001]

> 65 jaar


Reductie op tractietafel

Valgus reductie:

• CCD tussen 130-150°

• reductie acceptabel tot 15° valgus

• CCD >185 deg at risk of AVN

Varus reductie:

• groter risico op non-union

• meer kans op postoperatieve

verplaatsing

Angulatie: 0-15° anteversion


Behandelingsopties heupfracturen

Gecannuleerde schroeven

Dynamische Heup Schroef

Intramedullaire heupnagel

Proximale femur locking plate

Hemiarthroplastie: BHP

Totale Heup Prothese


Gecannuleerde heupschroeven


onverplaatste femurhalsfractuur

horizontale type

Krastman (2004):

• 112 patiënten : 95% consolidatie met 2gecannuleerde schroeven bij intracapsulaire stabielefracturen

• onafhankelijk van positie van de schroeven

• negatief effect inadequate anatomische reductie enonstabiele fracturen

Gecannuleerde heupschroeven (Richards)


Fixatie verschillende schroeven parallel:• geen voordeel indien > 3 schroeven• uniforme compressie van de fractuur• botkwaliteit beïnvloedt de fixatie

Positie schroeven

• vermijd het posterieure superieure quadrant» bloedvoorziening

» cut-out

• biomecanisch voordeel inferieure/calcar schroef

(Booth 98)



indien meer verticale fractuurlijn

dikwijls anti-rotatieschroef nodig(gecannuleerde heupschroef)

verhindert fractuurimpactie

non-union

opofferen grote hoeveelheid bot

stress laterale cortex

Dynamische Heup Schroef



Indicaties:

• slechte algemene toestand

• pathologische heupfractuur

• gevorderde osteoporose

• geriatrisch profiel(dementie, CVA, Parkinson)

• epileptici

• falen gesloten reductie

• voorafbestaandeheuppathologie

Contraindicaties:

• sepsis

• jonge patiënt

• mechanisch falenosteosynthese

• voorafbestaandeafwijkingen van hetacetabulum


voordelen BHP (Luyao 1994, lorio 2001)

- minder revisies (6-18% vs. 20-36%)

- betere functionele scores

- minder pijn

- meer kosten-effectief

nadelen BHP- slechts minimaal toegenomen korte termijn

mortaliteit (geen verschil na 1 jaar)

- meer bloedverlies tijdens ingreep

- toegenomen infectierisico



BHP vs. THP

Luxaties:

• BHP 2-3% vs. THP 11% (korte termijn)

- 2.5% THR recidiverende dislocaties (Cabanela1999)

Revisie:

• THP 4% vs. BHP 6-18%

DVT / longembolie / mortaliteit

• geen significant verschil

pijn / functionaliteit/ mortaliteit / kosten-effectiviteit- THP betere resultaten dan BHP

(Lu –Yao 1994) (Iorio 2001)


Totale Heup Prothese


Complicaties intracapsulaire fracturen

Falen fixatie- inadequate / instabiele reductie

- slechte botkwaliteit

- ‘foute‘ keuze implantaat

Behandeling

• ouderen: arthroplastie

• jongeren: revisie osteosynthesevalgiserende osteotomie

arthroplastie


5-8% onverplaatste fracturen

20-45% verplaatste fracturen

groter risico indien

• INADEQUATE REDUCTIE

• duurtijd tot reductie

• initiële verplaatsing

• geassocieerde heupluxatie

Avasculaire necrose


Behandeling

• oudere populatie

slechts 30 – 37 % revisie

THP

> resultaten minder goed dan primaireelectieve arthroplastie

- Girdlestone resectie arthroplastie?

Avasculaire necrose


Behandeling

• Jonge patiënten> er bestaat GEEN ideale behandeling

- proximale osteotomie> minder dan 50 % collaps

- arthroplastie> vroegtijdig falen?

- artrodese> belangrijke functionele beperkingen

** Voorkomen is belanrijker dan genezen **

Avasculaire necrose


Revisie ORIF

• Nonunions (18.5%, range 5-28%)

• AVN (9.7%, range 5-18%)


Avasculaire necrose


Succesratio ORIF subcapitaleheupfracturen AZ KLINA

Retrospectieve studie van 5 jaar:

2002 – 2006: 612 heupfracturen

TOTAAL STUDIE: 56 ORIF (holle schroeven / DHS)

48 ORIF subcapitale heupfracturen8 ORIF collum – basocervicale fracturen

Falen ORIF subcapitale heupfracturen: 5/48 (10,4%)Falen ORIF collum – basocervicale #: 1/8 (12,5%)

TOTAAL FALEN ORIF: 6/56 (10,7%)


Pertrochantere heupfractuur

frequentste heupfractuur

varusdeformiteit

Evans classificatie:stabiel vs. onstabiel

meest gebruikteclassificatie: Jensen

type 1-2 stabieltype 3-4-5 onstabiel


Evans Classificatie


Jensen Classificatie


Subtrochanterische fractuur

Seinsheimerclassificatie:

onverplaatst

2-part

comminutief


Seinsheimer classificatie


Geïsoleerde fractuur grote trochanter:

vooral bijosteoporotischevrouwen

t.g.v. een val op degrote trochanter ofavulsiefractuur gluteusmedius insertie


Behandeling van extracapsulaire fracturen:

Proximale femurplaat

DHS

IM nagel


Dynamische HeupSchroef

stabiele fixatie engecontroleerde impactievan de fractuur

intacte calcar

intacte laterale cortex

weinig complicaties,meest frequent cut outheupschroef uit deheupkop


IM heupnagel

intramedullaire fixatie +gecontroleerde impactie dankzij desliding screw

mechanisch voordeel korterekrachtarm zodat er minderspanning en minder risico op falen

• falingspercentage 0 - 4.5%

(Dean 2004)

• resultaten 1 jaar post-op beteremobiliteit t.o.v. DHS (Hardy 1998)wegens minder weefselschade


IM heupnagel


ORIF proximale femurplaat


Periprosthetische fracturen


R/ periprosthetische # Revitan®


Take home message

- anatomische reductie

- goede fixatie

- oefenstabiele constructie

- minimale weefselschadebot en weke delen

- stimulatie natuurlijkefractuurheling

behandelingsmogelijkheden heupfracturen - sint … heupfracturen.pdfupdate orthopedie rz sint-trudo...

Documents