belgy_aptan_10_tetel tüdőembólia, tüdőinfarctus
Post on 21-Apr-2015
1.334 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Belgyógyászat ápolástana 10. tétel
A tüdő ereinek betegségei (tüdőinfarktus, tüdőembólia) ápolási vonatkozásai
TÜDŐEMBÓLIA
PE Pulmonary Embolism
Definíció
Az arteria pulmonalis valamely ágának részleges vagy teljes elzáródása. Egyazon betegség kétféle megnyilvánulása az alsó végtagi trombózissal
Ok
Thromboembolia- a keringésben máshol keletkezett thrombus beékelődése a tüdőerekbe. A trombus leggyakrabban az alsó végtagból vagy kismedencei vénákból származik. Ritkábban, de előfordul, hogy a fej, nyak vénáiból vagy a jobb szívfél üregében illetve a szívbillentyűkön keletkezik.
Levegő (idegsebészeti beavatkozás, centrális vénás kanül, reanimáció miatt,víz alá merülés, iv injekció, infúzió adásakor)
Amnionfolyadék ( szülés)
Zsír ( hosszú csöves csontok traumája miatt)
Septicus embolus ( akut endocarditis)
Olajos inj, iv beadása
Rákos daganatrészecskék
- 1 -
Belgyógyászat ápolástana 10. tétel
A tüdő ereinek betegségei (tüdőinfarktus, tüdőembólia) ápolási vonatkozásai
Thrombosisra hajlamosító tényezők
Vér fokozott alvadékonysága (nagy műtét,daganat,AMI,terhesség,SLE,stroke sepsis, hiperkoagulációval járó betegségek, mint az antithrombin III elégtelenség, protein C vagy S elégtelenség)
Érfalkárosodás ( műtét, sérülés, venographia, vénás kanül,érfalkompresszió, dohányzás, atherosclerosis)
Vénás stasis ( pangásos szívelégtelenség,terhesség, elhízás, idős kor, hosszas immobilitás)
Thrombosishajlamot növeli:Magas életkor, terhesség, orális fogamzásgátlók, obesitas, diabetes mellitus, daganatos betegségek, genetikai rendellenességek, pitvarfibrilláció, immobilizáció (bénulás, kórházi ágyon fekvés, hosszú utazás)
Patomechanizmus
Pillanatok alatt bekövetkező folyamat, légzést és keringést egyaránt érinti.
Az embolisatio a keringésből kieső területen megnő a fiziológiás holttér a kiesett területek alveolusaiban
hypocapnia alakul ki bronchoconstictiot vált ki. Perctérfogat csökken és az ép tüdőterületen kialakuló
hiperperfúzió miattventilációs-perfúziós arány csökken, a kontaktidő lerövidül, hipoxaemia alakul ki, a
diffúzió is romlik.
Az elzárt területen csökken vagy megszűnik a surfactant képződéseatelectasiához vezet. Az embolisatio
miatt tüdőparenchyma- necrosis= tüdőinfarctus alakul ki.
Az érrendszer keresztmetszetének beszűkülése nő a pulmonaris arteriás nyomás nő a jobb kamra
terhelése tricuspidalis billentyű elégtelenségéhez és jobb szívfél elégtelenséghez vezethetcsökken a
perctérfogat bal kamra nem kap elegendő vért keringés összeomolhat
Epidemiológia
Hazánkban kórbonctani adatok alapján a közvetlen halál oka 11%-ban a tüdőembólia.
Legtöbbször nem diagnosztizálják élő betegen.
Tünetek
Igen változatosak- a tünetmenetességtől egészen a halálig. Hirtelen kialakulás jellemzi.
- 2 -
Belgyógyászat ápolástana 10. tétel
A tüdő ereinek betegségei (tüdőinfarktus, tüdőembólia) ápolási vonatkozásai
Súlyossága a pulmonalis keringés elzáródásának mértékétől, korábbi cardiopulmonalis állapottól és az
embolisatio egyszeri vagy ismétlődő voltától függ.
Dyspnoe, Tachypnoe
Légzéssel összefüggő mellkasi fájdalom
Köhögés
Haemoptoe
Izzadás
Szorongás, halálfélelem
Szörtyzörejek a tüdő felett lehetnek
Tachycardia
Láz, hőemelkedés
Phlebitis és asó végtagi oedema csak az estek harmadánál észlelhető
Cyanosis
Diagnózis
Laborvizsgálatok: LDH-3 és SeBi emelkedett, normál SGOT értékkel
Astrup: akár fiziológiás is lehet! Oxigénszint csökkenés- az elzáródás mértékével változik Hiperventillatio
miatt a CO2 is csökkenhet
Negatív mellkas rtg + súlyos hipoxia korábbi tüdőbetegség nélkül a betegség gyanúját veti fel
EKG: Sinustachycardia, főleg supraventricularis arrythmia, egyéb eltérések is lehetnek
Perfúziós tüdőscintigraphia- de kóros érték más betegségre is utalhat (COPD, pneumonia)- 3 -
Belgyógyászat ápolástana 10. tétel
A tüdő ereinek betegségei (tüdőinfarktus, tüdőembólia) ápolási vonatkozásai
Pulmonaris angiographia
Transoesophagális echocardiographia a centralis art. Pulmonalis emboliát kimutatja, a máshol
elhelyezkedőket nem biztosan
CT angriographia
Klinikai formái
Akut masszív pulmonalis embolisatio
Főág ( art. Pulomonalis ) akut elzáródása, mely pillnatok alatt alakul ki s általában halálhoz vezet. Akut cor
pulmonale alakul ki
Akut minor pulmonalis mikroembolisatio- kisebb thrombusok zárják el a tüdőartéria egy- vagy több ágát-
ez a tüdőinfarctus
Krónikus recurrens pulmonalis embolisatio – multiplex közepes és kisméretű trombusok gyakran ismétlődő
szórása okozza.Igen nagyfokú érelzáódás jön lére, a pulmonalis keringés jelentősen lelassul.
Megelőzés
· visszérgyulladás és a trombózis korai, korszerű kezelése,
· műtétek, szülések utáni korai felkelés,
· aktív, passzív torna,
· szívbetegek, tartósan fekvő betegek megfelelő aktív-passzív tornáztatása
Tüdőembólia kezelése
Célja az embolus és trombus lízise, növekedésének gátlása, ismétlődés megelőzése és a természetes
thrombolyticus folyamatok beindítása.
1. Thrombolysis
- 4 -
Belgyógyászat ápolástana 10. tétel
A tüdő ereinek betegségei (tüdőinfarktus, tüdőembólia) ápolási vonatkozásai
Gyógyszerek:
streptokináz (STREPTASE, KABIKINASE inj.) Streptococcus baktérium által termelt enzim. Gyakori rá
az allergia, ezért aki egyszer már kapott, annak később mást adnak!
Urokináz (RHEOTHROMB, UKIDAN inj.)
Humán vizeletből állítják elő, nem szervezetidegen, nagyon ritka rá az allergia.
altepláz (ACTILYSE inj.)
Természetes szöveti plazminogén aktivátor, nincs rá allergia
A legjobb, de a legdrágább.
Streptokinase adagolási lehetőségei
„Klasszikus” systemás thrombolysis: 30 perc alatt 250ezer NE Streptokinase
Majd 100ezer NE/óra 24 órán keresztül
Kis dózisú, loko-regionális thrombolysis: 30ezer-60ezer NE /óra adagolás katéteren keresztül
Nagy dózisú thrombolysis:300-750ezer NE Streptokinase bólusban
Ultra-high dózisú systemás thrombolysis:1,5millió NE/óra 6 órán keresztül, 24 órán belül akár 5-6x
ismételve
Thrombolysis szövődményei
Hematóma az érpunkció helyén ( nyomókötés!)
Retroperitonealis vérzés ( angiográfiás katéter helyén- életveszélyes!)
Intracerebrális vagy gastrointestinális vérzés ( ritka)
Thrombolysis kontraindikációi:
Aktív belső vérzés
Intracraniális műtét
Megelőző 2 hónapban trauma
Haemorrhagia
Diabetes retinopathia
Malignus hypertonia
Cerebrovascularis történés
- 5 -
Belgyógyászat ápolástana 10. tétel
A tüdő ereinek betegségei (tüdőinfarktus, tüdőembólia) ápolási vonatkozásai
2. Anticoagulatio
Heparin majd Cumarin tartós adását jelenti
Készítmények: HEPARIN inj. HEPARIBENE Na inj. IV adagolás- kezdő telítő adag)
HEPARIBENE Ca inj. (sc adagolás- fenntartó adag)
Már a tüdőembólia gyanú felmerülésekor el kell kezdeni adását, ha nincs ellenjavallata.
Na heparint bólusban adják. Először 5-10 ezer NE majd 1250 NE/óra dózisa.
Ca heparint naponta 2x adjuk subcutan. Laboratóriumi koagulációs kontroll szükséges.
Heparinrezisztencia: Ritkán megtörténik, hogy a heparin egyáltalán nem hat.
Oka: legtöbbször genetikai AT III hiány.
Ekkor AT III. vagy ATENATIV inj. adható, mely hatásossá teszi a heparint
Antidótum (ellenanyag): protamin PROTAMIN inj. (1 ml protamin inj. 1000NE heparint közömbösít. )
Hatásmechanizmus: Kötődik az Antitrombin III.-hoz, és aktiválja azt, így gyorsabban inaktiválódik a II. és a X.
faktor
Heparin mellékhatásai:
• vérzés kb. 2%-ban
• allergia
• heparin indukálta thrombocytopenia /HIT/ - lepirudin ( súlyos formái thrombosist okoznak)
• heparin indukálta osteoporosis /HIO/
• nagyon ritkán bőrnekrózis
Abszolút kontraindikációk:
• súlyos vérzés (agy, mellkas, hasűr)
• máj, vese, lép sérülés
• haemophilia
- 6 -
Belgyógyászat ápolástana 10. tétel
A tüdő ereinek betegségei (tüdőinfarktus, tüdőembólia) ápolási vonatkozásai
• gasztrointesztinális vérzés az elmúlt 3 hónapban
Az iv. beadott protamin azonnal felfüggeszti a heparin hatását. ( Antidote)
Heparin készítmények:
Leginkább a LMWH-t ( kis molekulatömegű heparin) használunk: FRAGMIN, FRAXIPARINE, CLEXANE: SC.
Testsúly alapján állítják be az adagolást.
Orálisan adható antikoaguláns: cumarin- származékok
SYNCUMAR Tbl
Hatását 5 nap alatt fejti ki és kezdetben fokozhatja a véralvadékonyságot ezért a heparinkezelés alatt kell
kezdeni szedését.
Szedésüknél a protrombin INR szint (International Normalized Ratio = Nemzetközi Normalizált Ráta) 2,0-3,0
között kell legyen. A kezelés minimális időtartama tüdőembóliában minimum3 hónap, de folyamatosan
fennálló rizikótényezők esetén akár a betegnek élete végéig kell szednie.
3. Sebészi kezelés
Ritkán fordul elő a thrombus sebészeti eltávolítása, amikor a thrombolytikus terápia nem végezhető el.
Mortalitása 50% körüli.
Krónikus, ismétlődő thromboelbolia esetén vena cava inferior filter behelyezés válhat szükségessé, mely
azonban hosszú távon növeli a vénás thrombosisok kockázatát.
4. Profilaktikus kezelés
Naponta 1x sc Fraxiparint vagy 2-3x sc heparint adnak. Szóba jöhet a cumarinkezelés, melyet az INR értékhez
igazítanak. (2,0-2,7)
5. Szövődmények kezelése
- 7 -
Belgyógyászat ápolástana 10. tétel
A tüdő ereinek betegségei (tüdőinfarktus, tüdőembólia) ápolási vonatkozásai
Oxigén adása szövődmény esetén mindenképpen indokolt, szükség esetén intenzív osztályos kezelés, gépi
lélegeztetés is előfordul.
ÁPOLÁSI DIAGNÓZISOK
– FÁJDALOM A PLEURA ÉRINTETTSÉGE MIATT
– DYSPNOE AZ INEFFEKTÍV LÉGZÉS MIATT
– TACHYPNOE AZ INEFFEKTÍV LÉGZÉS MIATT
– SZORONGÁS, HALÁLFÉLELEM A MELLKASI FÁJDALOM ÉS NEHÉZLÉGZÉS MIATT
– CSÖKKENT PERCTÉRFOGAT KOCKÁZATA A HYPOTENSIO MIATT
– LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG KOCKÁZATA
– FOLYADÉKTÖBBLET KOCKÁZATA
– ELÉGTELEN AKTIVITÁS A NAGYFOKÚ GYENGESÉG MIATT
– PÁCIENS ISMERETEINEK HIÁNYA A KOCKÁZATI TÉNYEZŐKRŐL
– BETEG TÁJÉKOZATLANSÁGA A GYÓGYSZERES KEZELÉSRE VONATKOZÓAN
– SZÉKREKEDÉS KOCKÁZATA AZ IMMOBILITÁS MIATT
AZ ÁPOLÁS LEGFŐBB CÉLKITŰZÉSEI
– AKUT ÉLETVESZÉLY ELHÁRÍTÁSA
– AZ ÁLLAPOT STABILIZÁLÁSA
– ORVOS ÁLTAL ELŐÍRT ANTIKOAGULÁLÁSI MÓDSZER ALKALMAZÁSA SZOROS ELLENŐRZÉS MELLETT
– KOCKÁZATOK ELKERÜLÉSE
– SEGÍTSÉGNYÚJTÁS A MEGFELELŐ ÉLETMÓD KIALAKÍTÁSÁBAN
– SIKERES ÉS EREDMÉNYES BETEGOKTATÁS
ÁPOLÁS
– NAGYON FONTOS A BETEG ÉS A CSALÁDTAGOK BEVONÁSA AZ ELLÁTÁS FOLYAMATÁBA!
__________________________________________________________________________________
RÖVID TÁVON
1) MEGFIGYELÉS:
– PULZUS – TACHYCARDIA A MICROEMBOLISATIO ELSŐ ÉS NAGYON FONTOS TÜNETE
– LÉGZÉS
2) RIZIKÓSZEMÉLYEK FOKOZOTT MEGFIGYELÉSE:
– ALSÓ VÉGTAGI MÉLYVÉNÁS THROMBOSISBAN SZENVEDŐ BETEG
– MINDEN BETEG MEDENCETÁJI (FŐLEG KISMEDENCEI) MŰTÉT UTÁNI IDŐSZAKBAN- 8 -
Belgyógyászat ápolástana 10. tétel
A tüdő ereinek betegségei (tüdőinfarktus, tüdőembólia) ápolási vonatkozásai
– PITVARFIBRILLÁCIÓ (JOBB PITVAR VAGY SEPTUM PERFORATIO ESETÉN BAL PITVARBÓL IS SZÁRMAZHAT AZ EMBOLUS)
– SZÜLÉS/ABORTUS UTÁN)
– MINDEN HASI MŰTÉT UTÁN, ÉS HASI TUMOROS BETEGSÉGEK FENNÁLLÁSA ESETÉN GONDOT KELL FORDÍTANI A MEGFIGYE-LÉSRE
– VALAMENNYI, TARTÓSAN ÁGYBAN FEKVŐ BETEGNÉL ELŐFORDULHAT (IDŐSEK!). NAGYON FONTOS A FELKELNI NEM TUDÓ IDŐS BETEGEK KIÜLTETÉSE, MOBILIZÁLÁSA
3) AKUT ÉLETVESZÉLYT (TÜDŐINFARKTUS) JELENTŐ TÜNETEK (FELLÉPŐ KITERJEDT, NAGYFOKÚ MELLKASI FÁJDALOM, ACUT CYANOSIS, DYSPNOE, HALÁLFÉLELEM, HAEMOPTOE ) AZONNALI FELISMERÉSE
4) AZONNALI TEENDŐK ELVÉGZÉSE:
– BETEG NYUGALOMBA HELYEZÉSE
– O2-TERÁPIA MEGKEZDÉSE
– ORVOS ÉRTESÍTÉSE – KÖZBEN A BETEGET NEM HAGYVA MAGÁRA!
– KARDINÁLIS TÜNETEK INTENZÍV ÉSZLELÉSE, DOKUMENTÁLÁSA
– PULZOXIMETRIA ALKALMAZÁSA
5) AKUT TERÁPIÁS TEVÉKENYSÉGEK:
– MORFIN ADÁS
– SHOCK ELLENI KÜZDELEM (VASOPRESSOROK)
– CARDIACUMOK ÉS MÁS ÉLETMENTŐ GYÓGYSZEREK ADÁSA
– FIBRINOLYTICUS TERÁPIA (SZOROS LABORKONTROLL)
6) ÁGYNYUGALOM SZIGORÚ BETARTATÁSA
7) ALAPVETŐ SZÜKSÉGLET TELJES KÖRŰ KIELÉGÍTÉSE
8) THROMBOLYSIS SZÖVŐDMÉNYEINEK FELISMERÉSE
9) SZORONGÁS MÉRTÉKÉNEK FELMÉRÉSE, CSÖKKENTÉSE
10) VIZELETÜRÍTÉS, FOLYADÉKBEVITEL ÉS – LEADÁS MÉRÉSE, DOKUMENTÁLÁS (VÉRZÉS JELEI A VIZELETBEN!)
11) ÜRÍTÉSI ÉS EGYÉB SZÜKSÉGLETEK MEGISMERÉSE
12) LABORATÓRIUMI KONTROLL PONTOS LEVÉTELE
13) PONTOS GYÓGYSZERELÉS
__________________________________________________________________________________
ÁPOLÁS KÖZÉP TÁVON
1) ANTICOAGULANS TERÁPIA
2) TERÁPIÁS PROTHROMBIN-SZINT ELLENŐRZÉSE
3) FOLYÉKONY PÉPES, KÉSŐBB KÖNNYŰ VEGYES TÁPLÁLÉK ADÁSA
4) NAPI RENDES HASPRÉSMENTES SZÉKLET BIZTOSÍTÁSA
- 9 -
Belgyógyászat ápolástana 10. tétel
A tüdő ereinek betegségei (tüdőinfarktus, tüdőembólia) ápolási vonatkozásai
5) OLAJOS BEÖNTÉS ADÁSA ESETLEG
6) KARDINÁLIS TÜNETEK MONITOROZÁSA, DOKUMENTÁLÁSA
7) TRENDELENBURG-HELYZET KIALAKÍTÁSA
8) SZIGORÚ ÁGYNYUGALOM – TELJES KÖRŰ SZÜKSÉGLET KIELÉGÍTÉS
9) FOKOZATOS MOBILIZÁCIÓ MEGKEZDÉSE KARDINÁLIS TÜNETEK MÉG INTENZÍVEBB MEGFIGYELÉSE MELLETT
10) MEGKEZDETT ANTICOAGULÁNS TERÁPIA FOLYTATÁSA (MEGFIGYELÉSI ÉS ELLENŐRZÉSI SZEMPONTOK!)
11) KÉSŐBB KIALAKULÓ (INFARCT-PNEUMONIA) TÜNETEK MEGFIGYELÉSE:
12) LÉGZÉSRE FOKOZÓDÓ MELLKASI FÁJDALOM
13) PNEUMONIA EGYÉB TÜNETEI
__________________________________________________________________________________
ÁPOLÁS HOSSZÚ TÁVON
1) HA KIALAKULT AZ INFARCTPNEUMONIA : PNEUMONIÁS BETEGGEL KAPCSOLATOS ÁPOLÁSI TEVÉKENYSÉGEK
2) BETEGOKTATÁS: HOSSZAN TARTÓ ANTICOAGULANS TERÁPIÁVAL KAPCSOLATOS ALKALMAZÁSI ÉS ÖNMEGFIGYELÉSI SZEMPONTOK MEGTANÍTÁSA A BETEGNEK
ANTICOAGULANS TERÁPIÁVAL KAPCSOLATOS BETEGOKTATÁS
– TABLETTÁT MINDIG AZONOS IDŐBEN VEGYE BE!
– ÖNKÉNYES ABBAHAGYÁS KOCKÁZATÁRA FELHÍVNI A FIGYELMET
– ANTICOAGULÁNS KÁRTYA KÉSZÍTÉSE: MINDIG LEGYEN NÁLA, EGYES BEAVATKOZÁSOK ELŐTT JELEZZE, HOGY A.C. TERÁPIÁBAN RÉSZESÜL
– KONTROLLVIZSGÁLATOK SZÜKSÉGESSÉGÉNEK HANGSÚLYOZÁSA
– BETEG KIKÉRDEZÉSE AZ ANTICOAGULÁNS TERÁPIA LEHETSÉGES MELLÉKHATÁSAIRÓL
ANTICOAGULANS TERÁPIÁVAL KAPCSOLATOS ÖNMEGFIGYELÉSI SZEMPONTOK
– PANASZOK, TÜNETEK ESETÉN AZONNAL FORDULJON ORVOSHOZ
– ÓVAKODJON A SÉRÜLÉSEKTŐL, VÉRALÁFUTÁS ESETÉN FORDULJON ORVOSHOZ
– SC. ALKALMAZÁSI MÓD VESZÉLYEIRE (SEBFERTŐZÉS, TÁLYOG) FELHÍVNI A BETEG FIGYELMÉT – ELKERÜLÉS MÓDJA
– TÜNETEK, AMELYEKKEL AZONNAL ORVOSHOZ KELL FORDULNI:
a) FOGÍNYVÉRZÉS
b) VÉRES KÖPET
c) ERŐS GYOMORFÁJDALOM
d) KÁVÉALJSZERŰ HÁNYÁS
e) FEKETE SZÉKLET
- 10 -
Belgyógyászat ápolástana 10. tétel
A tüdő ereinek betegségei (tüdőinfarktus, tüdőembólia) ápolási vonatkozásai
f) VÉRES VIZELET
g) NEHEZEN GYÓGYULÓ SEB
h) SZEMBEVÉRZÉS
i) IDŐBEN ELHÚZÓDÓ, RENDSZERTELEN, NAGY MENNYISÉGŰ MENSTRUÁCIÓ
3) BETEGEK KONTROLLVIZSGÁLATÁVAL KAPCSOLATOS TEENDŐK :
a) TERÁPIÁS PROTHROMBIN-SZINT ELLENŐRZÉSE
b) A BETEG CÉLZOTT KIKÉRDEZÉS AZ ANTICOAGULANS TERÁPIA MELLÉKHATÁSAIT ILLETŐEN
c) MINDEZEK DOKUMENTÁLÁSA
4) BETEGOKTATÁS:
– BETEGSÉG LEFOLYÁSÁNAK ÉS TÜNETEINEK ISMERTETÉSE
– PUHA FOGKEFE ÉS TOALETTPAPÍR HASZNÁLATA
– ÉLETMÓDI TANÁCSOK
– TOVÁBBI KOCKÁZATOK ELKERÜLÉSE
– SYNCUMAR HATÁSÁT BEFOLYÁSOLÓ GYÓGYSZEREK
a) ALTATÓK, NYUGTATÓK
b) KORTIKOSZTEROIDOK
c) HORMONOK, ORÁLIS FOGAMZÁSGÁTLÓK
d) NSAID-OK
e) FÁJDALOMCSILLAPÍTÓK
f) ANTIBIOTIKUMOK
ÉLETMÓDI TANÁCSOK
1) FIGYELEM FELHÍVÁSA A DOHÁNYZÁS ELHAGYÁSÁRA ÉS AZ ALKOHOL-FOGYASZTÁS TILALMÁRA
2) ÉTREND: KERÜLJE A K-VITAMIN TÚLZOTT BEVITELÉT, MERT ILYENKOR EMELKEDIK A PROTHROMBINSZINT ÉS EMELNI KELL A SYNCUMAR DÓZISÁT!
KÖZEPES K-VITAMIN TARTALMÚ ÉLELMISZEREK (EMELHETIK A PROTHROMBINSZINTET)
– VAJ– ÉTOLAJ– RÉPAFÉLESÉGEK– GOMBA– UBORKA– ZÖLDBAB– ALMA– NARANCS
MAGAS K-VITAMIN TARTALMÚ ÉLELMISZEREK
– TOJÁS
- 11 -
Belgyógyászat ápolástana 10. tétel
A tüdő ereinek betegségei (tüdőinfarktus, tüdőembólia) ápolási vonatkozásai
– MÁJ– SALÁTA– SPENÓT– KARFIOL– MÁLNA– EPER– PARADICSOM– PAPRIKA– BROKKOLI– KÁPOSZTA
TOVÁBBI KOCKÁZATOK ELKERÜLÉSE
1) VÉNÁS PANGÁS KOCKÁZATÁNAK ELKERÜLÉSE (DORSAL-PLANTAR FLEXIÓS GYAKORLATOK, BOKAFORGATÁS, LÁBFELPOLCOLÁS)
2) RUGALMAS PÓLYA VISELÉSE ÉS HELYES HASZNÁLATÁNAK BETANÍTÁSA
3) MEGFELELŐ FOLYADÉKBEVITEL
4) ELHÍZÁS ELKERÜLÉSE
5) VÉNÁS THROMBOSIS JELEINEK, TÜNETEINEK ISMERTETÉSE
- 12 -
top related