bernuau 2012 du la pitie hepatopathies virales aigues histoire naturelle et risques d'iha
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Hépatopathies aiguës virales
graves : transplantation ou prévention ?
J R Bernuau
Service d’Hépatologie
Hôpital Beaujon Clichy , France
Hépatopathies aiguës : le risque d’insuffisance hépatique aiguë (IHA)
• étude prospective US, 4 ans (2000-2004) *
• population étudiée 3,3 . 10 6 habitants(région d’Atlanta)
• incidence annuelle 5,5 / 10 6 habitants
• rapportée à la France 374 cas / an !!!
* Bower WA, Am J Gastroenterol 2007
Maladies hépatiques aiguës
Histoire naturelle
et étiologies
fonction
hépatique guérison
100 %
symptômes absents , ou
présents mais non spécifiques
agression
causale
du foie50
30
20
temps
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle I
100
jours ou semaines
fonction
hépatique guérison100 %symptômes
non spécifiques
ictère
agression
causale
du foie50
30
20
temps
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle II
100
jours ou semaines
fonction
hépatique guérison95 %
symptômes
non spécifiques
ictère
agression
causale
du foie50
30
20
temps
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle III
100
jours ou semaines
insuffisance hépatiqueaiguë biologique
fonction
hépatique guérison
10 - 75 %
symptômes
non spécifiques
ictèreagression
causale
du foie50
30
20
temps
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle IV
100
jours ou semaines 0 - 26 semainesDC ou Tr Hépatique
guérison
encéphalopathie
insuffisance hépatique aiguë
fonction
hépatique guérison
10 - 75 %
symptômes
non spécifiques
ictère
agression
causale
du foie
50
30
20
temps
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle IV bis
100
jours ou semaines 0 - 26 semaines
encéphalopathie
insuffisance hépatique aiguë ( IHA )
dysfonctionhépatique sévère
DC ou Tr Hépatique
Maladies hépatiques aiguës graves *
• guérison spontanée 20 – 50 % • transplantation hépatique 10 - 50 %
• décès à un an 30 – 40 %(pré- et post-TH)
•insuffisance hépatique aiguë (Enc. hép. +) et hépatites aiguës sévères (TP < 40%, Enc. hép. -)
Causes et traitements spécifiques I
hépatotoxicité du paracétamol IV N-acétylcystéine (NAC)hépatotoxicité médicamenteuse arrêt immédiat du traitnt, NACischémie / hypoxie hépatique O2 , diurétiqueshépatite autoimmune corticoïdes, azathioprineréactivation d’hépatite B, HBV-DNA + lamivudine, tenofovirhépatite virale A ou E rien (NAC)hépatite à virus herpes simplex *** acyclovir IV hépatite à virus varicelle-zona *** acyclovir IV maladie de Wilson D-pénicillamine
SHAG **** symptomatique cessation rapide de grossessethrombose des VH * HBPM ** maladie veino-occlusive aiguë défibrotide
* VH , veines hépatiques ** HBPM, héparine de bas poids moléculaire
*** sans preuve virologique **** SHAG , stéatose hépatique aiguë de la grossesse
Causes et traitements spécifiques II
• intoxications aiguës
. amanita phalloides antidotes (NAC, pénicilline G, silymarine)
. (tétrachlorure de carbone) N-acétylcystéine IV (non validé)
. (diméthylformamide) N-acétylcystéine IV (non validé)
. (huile de pennyroyal) N-acétylcystéine IV (non validé)
• coup de chaleur refroidissement externe, NAC ( sans paracétamol )
• infiltration hématologique chimiothérapie antinéoplasique maligne du foie ( + greffe hépatique si âge )
(lymphome, leucémie aiguë)
Autres causes (et traitements spécifiques) III
hépatite à virus herpes simplex * acyclovir IVhépatite à virus varicelle-zona * acyclovir IV dengue, fièvre jaune NAC (paracétamol constant)
fièvre de Lassa ou fièvre ribavirin, NAC hémorragique de Crimée-Congo
paludisme quininevirus CMV, EBV rien (??NAC)adénovirus IV cédofovir
rougeole ** ? lupus érhytémateux disséminé ?
amylose etc , etc, etc ……
* sans preuve virologique ** Nobili, Ped Inf Dis J 2007
Epidémiologie : changements (1995-2009)
1. diminution de l’incidence globale de l’IHA
2. hépatites fulminantes B
3. IHA / réactivation du VHB
– traitements immunosuppresseurs
4. émergence des hépatites (sub)fulminantes de cause indéterminée
5. intoxications par le paracétamol
[ Beaujon, 1972-1981 : 115 hépatites fulminantes B (critères de Clichy) ]
Perspectives:
• réapparition des hépatites aiguës B ? ( vaccination)
• émergence du VHE ?
Influence de la transplantation hépatique en urgence (THU) sur la survie des malades atteints d’IH aiguë
• diminution du taux de survie spontanée ( -10 à - 20 % )
• survie globale des malades avec une THU. 1 an 65-70 %. 5 ans 55 % (Europe) 1
. 10 ans 50 % (USA) 2
• coût annuel (80 000 euros/ transplant/ an) 3
• immunosuppression à vie ( 90 % des malades ), avec nombreux effets secondaires
et survie diminuée de 7 – 10 ans ( / sujets témoins ) 4
1 Adam, Lancet , 2000 2 Jain, Ann Surg, 2000
3 Filipponi, Transplantation, 2003 4 Barber, Gut, 2007
Maladies hépatiques aiguës menaçant la vie
quelle stratégie pour améliorer *
le pronostic global ?
* accroître la survie spontanée sans greffe
Maladies hépatiques aiguës : stratégie
. prévenir les formes sévères d’hépatite aiguë et
l’insuffisance hépatique aiguë (avec encéphalopathie),
pour préserver à la fois
• la vie du malade et son foie
éviter la transplantation hépatique après hépatectomie totale
Maladies hépatiques aiguës
place et rôle du médecin non hépatologue
Hépatopathies aiguës : rôle du médecin non hépatologue
• prévention de la maladie causale
• la gestion de sa phase initiale
vision prospective de la prévention et des risques d’aggravation des hépatopathies aiguës
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle
3 questions :
• la maladie causale peut-elle être prévenue ?
• pourquoi et quand les hépatopathies aiguës s’aggravent-elles ?
• l’aggravation peut-elle être prévenue ?
Prévention primaire des hépatopathies aiguës
• vaccinations contre les infections virales dues aux virus des hépatites A, B, (E), fièvre jaune
vaccination UNIVERSELLE contre VHB ( introduite en 1984 )
cas
par
100
000
hab
itan
ts
8
6
4
2
0
1976
1982
Mortalité annuelle des enfants (1975-1998) par hépatite
fulminante à Taiwan (Kao JH et al, J Pediatr, 2001)
1998
1988
1992
mortalité moyenne, 1975-1984 : 5.36 / 105
mortalité moyenne , 1985-1998 : 1.71 / 105
p < 0.001
[ taux moyen de portage chronique B , 15 % ]
Prévention primaire des hépatopathies aiguës
• vaccinations contre les infections virales dues aux virus des hépatites A, B, (E), fièvre jaune
(?? qui vacciner ? malades hépatiques chroniques +++)
Prévention primaire des hépatopathies aiguës
• vaccinations contre les infections virales dues aux virus des hépatites A, B, (E), fièvre jaune
• prévention de l’hépatotoxicité médicamenteuse . utilisation inadéquate de l’acétaminophène. hépatite immuno-allergique après réutilisation du
médicament causal (halothane, sulfasalazine). utilisation inadéquate de médicaments souvent
hépatotoxiques ( antituberculeux ). associations médicamenteuses à risque,
spécialement après 40 ans
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle
évaluation initiale de l’hépatopathie déclarée
fonction
hépatique symptômes
non spécifiques
ictère
agression
causale
du foie50
30
20
temps
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle II
100
jours ou semaines
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle
évaluation initiale (non hépatologue) :. facteurs de risques de la cause
état des vaccinations, épidémiologie (voyages, médicaments, etc ..) anamnèse des symptômes (fièvre, algies)
. investigations biologiques étiologiques en fonction des facteurs de risque
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle
3 questions :
• la maladie causale peut-elle être prévenue ?
• pourquoi et quand les hépatopathies aiguës s’aggravent-elles ?
• l’aggravation peut-elle être prévenue ?
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle
évaluation initiale (non hépatologue):
. facteurs de risques de sévérité - liés à la cause :
. hépatites immuno-allergiques *
. maladies hépatiques malignes
* (halothane), sulfasalazine
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle
évaluation initiale (non hépatologue):
. facteurs de risques de sévérité - liés à la cause- liés au terrain :. médicaments récents *
* hépatotoxiques, neurotoxiques, néphrotoxiques
fonction
hépatique symptômes
non spécifiques
ictère
agression
causale
du foie50
30
20
temps
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle II
100
jours ou semaines
fonction
hépatique
vomissements
ictère
encéphalopathie
aspirine
7 – 15 gen 5 jours
50
30
20
temps
metoclopramide ; et/ou ,divers sédatifs (agitation)*
*
Syndromede Reye
Bernuau, J Hepatol 2007; 46 (suppl. 1)
8 pts , 7 survivants *
(+ 2 cas contrôle) +++
3 survivantslistés pour TH
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle
évaluation initiale (non hépatologue):
. facteurs de risques de sévérité - liés à la cause- liés au terrain :. médicaments récents hépatotoxiques. alcoolisation (chronique, aiguë,
sevrée). (?) inflammation
fonction
hépatique symptômes
non spécifiques
ictère
agression
causale
du foie50
30
20
temps
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle II
100
jours ou semaines
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle
accidents hépatotoxiques sévères * dus au paracétamol. rares . liés au terrain
- alcoolisme chronique récemment sevré- diminution du glutathion intra-hépatocytaire- induction du Cy-450 métabolisant l’alcool et le
paracétamol
* hépatotoxicité mineure asymptomatique fréquente (Watkins, JAMA, 2006)
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle
Expérience clinique . accidents hépatotoxiques sévères du paracétamol. alcoolisme chronique récemment sevré quasi-constant . état inflammatoire aigu récent
- accident dentaire subaigu , chronique- maladie inflammatoire aiguë (subaiguë)
Hépatite aiguë aggravée par le paracétamol
Mme S… 35 ans . non vaccinée contre VHA et *. séjour en Tunisie. état fébrile et algique. paracétamol 3-4 g / j, 3 jours. ALAT 10 000 UI/L. TP 23 % . NAC IV , guérison. IgM anti-HAV +
* alcoolisme intermittent du WE
Hépatite aiguë induite par le paracétamol au cours d’une infection bactérienne
Mme J… 35 ans . consommateur chronique
d’alcool modéré. état fébrile aigu et diarrhée. paracétamol 3-4 g / j, 3 jours. ALAT 10 000 UI/L. TP 23 % . NAC IV , guérison. Campylobacter jejuni * dans
les selles, AB, guérison
* Young , Nat Rev Microbiol 2007
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle
hépatotoxicité médicamenteuse et inflammation
. synergie hépatotoxique entre LPS et divers médicaments chez le rat : des doses isolément non hépatotoxiques de LPS et du médicament (diclofenac, ranitidne) * ou d’aflatoxin B1 ** induisent une hépatotoxicité
. efficacité de la stérilisation intestinale sur l’effet d’une dose hépatotoxique de Diclofénac *
* Deng , J Pharmacol Exp Ther 2006 : Roth R, 2003
** Barton , Toxicologiacl Sciences 2000
Hépatopathies aiguës , fateurs aggravants :
conclusions I
. l’histoire naturelle des maladies hépatiques aiguës est régulièrement intriquée avec des facteurs aggravants facilement négligés
. certains de ces facteurs sont chroniques liés à l’hôte, en particulier la consommation d’alcool
. d’autres facteurs sont « aigus », souvent futiles en apparence, les médicaments liés aux symptômes du début de la maladie (en particulier la fièvre et les algies)
Hépatopathies aiguës , facteurs aggravants : conclusions II
. un état inflammatoire, plus ou moins évident cliniquement, peut favoriser l’hépatotoxicité médicamenteuse, en particulier celle du paracétamol
. il est important que les médecins non hépatologues soient mieux informés de ces facteurs de risque d’aggravation, parfois évitables, des maladies hépatiques aiguës et …
Hépatopathies sévères : hospitalisation précoce
des sujets à risque d’encéphalopathie
. le risque d’encéphalopathie peut être prédit chez les sujets atteints d’une maladie hépatique aiguë
(Takikawa et al, J Hepatol 2009; 51: 1021-9)
. il est crucial d’hospitaliser précocément en hépatologie les malades ayant une maladie hépatique aiguë et le TP < 50% SANS encéphalopathie
( Bernuau et al, J Hepatol 2009; 51: 977-980 )
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