biopsia delle masse renali come, quando e perché ?

BIOPSIA DELLE MASSE RENALI

Come, quando e perché ?

• Diagnosi di malattia metastatica in pazienti con una nota neoplasia primitiva extrarenale

• Diagnosi di ascesso renale o linfoma

• Conferma istologica di un tumore primitivo renale in presenza di malattia metastatica disseminata o di una massa retroperitoneale non resecabile chirurgicamente

RUOLO TRADIZIONALE DELLA BIOPSIA DELLE MASSE RENALI

• SICUREZZA– Rischio di sanguinamento– Rischio di seeding

BIOPSIA DELLA MASSE RENALIINCERTEZZE STORICHE

• TECNICA– Rischio di prelievo non diagnostico– Errori di campionamento (eterogeneità intratumorale)

• EFFICACIA– Accuratezza diagnostica– Impatto sulle decisioni cliniche

GUIDA ECOGRAFICA/TC

Da destra a sinistra:

• Cannula guida da 17 gauge

• Ago sottile da 22 gauge per citologia

• Pistola automatica con ago da 18 gauge per prelievo bioptico

ADEGUATO STRUMENTARIO

TECNICA COASSIALE

CONTROLLO QUALITA’DEL CAMPIONE

COMPLICANZE

Autore No. Diametro ago

Sanguinamento

Neuzillet, 2004 88 18 G 0 --

Vasudevan, 2006 100 16 G 1 (1%)

Somani, 2007 70 16-18 G 1 (1.4%)

Maturen, 2007 152 18 G 2 (1.3%)

Lebret, 2007 119 18 G 0 --

Volpe, 2008 100 18 G 0 --

Veltri, 2010 150 18-22 G 1 (0.7%)

Autore No.Biopsie

diagnostiche

Biopsie benigne

Wood, 1999 100 94% 32%

Neuzillet, 2004

88 91% 16%

Lebret, 2007 119 79% 20%

Somani, 2007 70 87% 24%

Maturen, 2007

152 96% 40%

Volpe, 2008 100 84% 21%

Wang, 2009 110 91% 35%

Veltri, 2010 150 93% 25%

EFFICACIA DIAGNOSTICA

325 risposte analizzabili

139 (43%) urologi non utilizzano mai le biopsie renali

111 (34%) utilizzano sempre le biopsie per le masse renali

75 (23%) utilizzano le biopsie solo in casi selezionati

- Accuratezza elevata ma non ottimale per la diagnosi di malignità

- Scarsa capacità nella identificazione di oncocitomi ed angiomiolipomi epitelioidi “fat free”

INDAGINI RADIOLOGICHE

AJR 2010

Autore No. Diametro medio (cm)

Istologia benigna

Gill, 2007 771 2.7 215 (28%)

Moinzadeh, 2007 100 3.1 32 (32%)

Link, 2005 217 2.6 73 (34%)

Venkatesh, 2006 123 2.6 37 (31%)

Bollens, 2007 39 2.3 17 (44%)

PICCOLE MASSE RENALIIMAGING ACCURATO, MA…

Riduzione del numero di chirurgie non necessarie per patologia benigna

Supporto nella scelta terapeutica in pazienti con PMR candidati a trattamento conservativo

Migliore definizione dei risultati oncologici delle terapie ablative mini-invasive

Supporto nella scelta della terapia più adeguata per pazienti con RCC metastatico

BIOPSIA PICCOLE MASSE RENALIQUALE RUOLO?

Nessuna significativa capacità di differenziazione di istotipo tumorale ed aggressività della neoplasia

INDAGINI RADIOLOGICHE

Kane et al., Cancer 2007NATIONAL CANCER DATABASE

(1993-2004)

STAGE I SIZE

4.1 cm

3.6 cm

RCC – MIGRAZIONE DI STADIO

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84

Total Males Females

SEER database, 2005

RCC – INCIDENZA ETÀ SPECIFICA1998-2002

537 clinical T1 renal tumors

Piccole masse renali

Quale trattamento?

CARATTERISTICHE DELLA NEOPLASIADIMENSIONI

SEDE

TIPO DI CRESCITA

PERCENTUALE DI SVILUPPO ESOFITICO

POSSIBILE BENIGNITA’ DELLA LESIONE

AGGRESSIVITA’ DELLA LESIONE

INDICAZIONE

Assoluta

Relativa

Elezione

CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE

Età

Comorbilità

NSS OPEN

Tecniche ablative VIGILE ATTESA

NSS VLP

J Urol 2006

Crescita media2.74 cc / anno - 0.1 cm / anno

209 PMR incidentali (<4 cm)

Diametro medio 2.1 cm (0.4-4)

Follow-up medio 28 mesi (1-60)

Crescita media 0.13 cm/year

La sola velocità dicrescita non può predirecon accuratezza lamalignità di una piccolamassa renale in

sorveglianza

E’ necessaria una migliore definizione istologica mediante biopsia percutanea

• Malignità

• Grado tumorale

PICCOLE MASSE RENALI

Diametro

Basso grado (%)

Alto grado (%)

Totale

< 4 cm 7729 (86)

1250 (14) 8979

4-7 cm 5015 (79)

1361 (21) 6376

> 7 cm 2439 (70)

1024 (30) 3463

Totals 15,183 (81)

3635 (19) 18,818

Riduzione del numero di chirurgie non necessarie per patologia benigna

Supporto nella scelta terapeutica in pazienti con PMR candidati a trattamento conservativo

Migliore definizione dei risultati oncologici delle terapie ablative mini-invasive

Supporto nella scelta della terapia più adeguata per pazienti con RCC metastatico

BIOPSIA PICCOLE MASSE RENALIQUALE RUOLO?

Diametro(cm)

N GradoIII-IV

pT3a M+

0-3.0 129 4.7% 10.9% 2.4%

3.1-4.0 98 25.5% 35.7% 8.4%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Partial Nephrectomy(N=5037)

Cryoablation(N=496)

RFA (N=607) Active Surveillance(N=331)

Treatment Modality

Pe

rce

nta

ge

of

Le

sio

ns Unknown or

IndeterminatePathology

BenignPathology

Renal CellCarcinoma

Riduzione del numero di chirurgie non necessarie per patologia benigna

Supporto nella scelta terapeutica in pazienti con PMR candidati a trattamento conservativo

Migliore definizione dei risultati oncologici delle terapie ablative mini-invasive

Supporto nella scelta della terapia più adeguata per pazienti con RCC metastatico

BIOPSIA PICCOLE MASSE RENALIQUALE RUOLO?

RCC METASTATICOQuale ruolo della biopsia?

Diagnosi di malattia metastatica renale in pazienti con una nota neoplasia primitiva extrarenale

Conferma del tumore primitivo renale in presenza di sospetti tumori primitivi in altri organi

Conferma istologica di un tumore primitivo renale in presenza di malattia metastatica disseminata o di una massa retroperitoneale non resecabile chirurgicamente

Riduzione del numero di chirurgie non necessarie per patologia benigna

Supporto nella scelta terapeutica in pazienti con PMR candidati a trattamento conservativo

Migliore definizione dei risultati oncologici delle terapie ablative mini-invasive

Supporto nella scelta della terapia più adeguata per pazienti con RCC metastatico

BIOPSIA PICCOLE MASSE RENALIQUALE RUOLO?

RCC METASTATICO

Cytotoxic chemotherapy experiments performed

IFN-a and high-dose IL-2 used for treatment of RCC in early 1980s

1980s 1995 1999 2004 2005/2006 2007 2009

High-dose IL-2 FDA approved

IFN-a shows improved survival versus

hormonal therapy

TARGET:first evidence of PFS benefit with targeted

therapy

Sorafenib: first targeted therapy licensed

in the US.5 Sunitinib followed,then both licensed in the EU

Temsirolimusand bevacizumab

+ IFN licensed

Everolimus licensed in the

US and EU

1940s

Pazopanib licensedin the US

RCC METASTATICO

Exploratory subgroup analysesPhase 3 global advanced renal cell carcinoma (ARCC) trial

Riduzione del numero di chirurgie non necessarie per patologia benigna

Supporto nella scelta terapeutica in pazienti con PMR candidati a trattamento conservativo

Migliore definizione dei risultati oncologici delle terapie ablative mini-invasive

Supporto nella scelta della terapia più adeguata per pazienti con RCC metastatico

BIOPSIA PICCOLE MASSE RENALIQUALE RUOLO?

No.Diametro

medio (cm)

Impatto sulla terapia

(%)

Wood, 1999 79 3.3 44%

Neuzillet, 2004

88 2.8 48%

Rybilowski, 2008

66 <4 6%

Thullier, 2008 53 2.5 25%

Volpe, 2008 100 2.4 43%

Shannon, 2008

222 2.9 34%

IMPATTO CLINICO

J Urol 2008

• SICUREZZA– Rischio di sanguinamento– Rischio di seeding

• TECNICA– Rischio di prelievo non diagnostico– Errori di campionamento (eterogeneità intratumorale)

• EFFICACIA– Accuratezza diagnostica– Impatto sulle decisioni cliniche

BIOPSIA DELLA MASSE RENALIINCERTEZZE STORICHE

xx

x

•Utilità dell’agoaspirato

•Definizione del miglior schema bioptico

•Eterogeneità intratumorale – Istotipo (tumori ibridi cromofobo – oncocitoma)– Grado

BIOPSIA DELLA MASSE RENALIATTUALI PUNTI DI DISCUSSIONE

• Variabilità interosservatore nella valutazione istologica/citologica

• Accuratezza del grading tumorale su biopsia

• Diagnosi differenziale tra oncocitoma e carcinoma cromofobo

BIOPSIA DELLA MASSE RENALIPROSPETTIVE DI RICERCA

CONCLUSIONI

La biopsia percutanea è sicura e prelievi di adeguata qualità sono in grado di fornire una diagnosi istologica accurata nella maggioranza dei casi

Le attuali indagini radiologiche non hanno un’accuratezza ottimale e forniscono scarse indicazioni per la selezione dei pazienti per un trattamento non chirurgico

La biopsia percutanea ha oggi indicazioni crescenti nella diagnostica delle masse renali per stabilirne malignità, istotipo e grading

CONCLUSIONI

Deve essere sempre considerata nei casi con imaging dubbio, nei pazienti con piccole masse renali candidati a trattamento non chirurgico e nei pazienti con tumore renale metastatico non candidati a nefrectomia citoriduttiva

Ulteriori studi sono necessari per ottimizzare il tasso diagnostico e l’accuratezza della biopsia nella determinazione di istotipo e grado tumorale

CONCLUSIONI

L’applicazione di citogenetica, biologia molecolare, microarrays rappresentano il presupposto per un ulteriore aumento dell’utilità clinica della biopsia delle masse renali