boala renală diabetică

BOALA RENALĂ BOALA RENALĂ DIABETICĂ, MAREA DIABETICĂ, MAREA

PROVOCARE MEDICALĂ PROVOCARE MEDICALĂ A SECOLULUI XXIA SECOLULUI XXI

CONF DR CRISTIAN SERAFINCEANUINDNBM N PAULESCU

BUCUREȘTI

Istoria naturală a bolii renale Istoria naturală a bolii renale diabeticediabetice

De Boer IH, ADA 2012

Riscul de mortalitate creșteodată cu progresia BDR, dar este prezent de la debut

Reversibilitatea este completă numai de la micro-la normoalbuminurie

Noile terapii sunt eficienteÎn stadiile avansate ale BDR

Noua paradigmă a Noua paradigmă a istoriei naturale a BDRistoriei naturale a BDR

Adler S et al., ADA, 2012

RFG este suma ratelor de filtrare ale tuturor nefronilor funcționali

RFG NU este de obicei măsurată, ci ESTIMATĂ prin formule rezultate din studii populaționale (ex.: formula MDRD2);

Aceste formule se bazează pe creatinina serică+ factori de ”corecție”;

Valorile ”normale” ale eRFG rezultă din următoarea aproximare:-debitul cardiac: 6 l/min;- 20% fluxul sanguin renal: 1,2 l/min;- 50% fluxul plasmatic renal: 0,6 l/min;- 20% fracția de filtrare: 120 ml/min.

Ce este rata de filtrare Ce este rata de filtrare glomerulară?glomerulară?

Albuminuria este:- cel mai frecvent și mai fiabil marker de boală renală diabetică, indiferent de valoarea eRFG;- microalbuminuria (30-300mg/zi): marker de disfuncție

endotelială generalizată (marker precoce de boală cardiovasculară).

Măsura standard a albuminuriei este raportul urinar albumină/creatinină (RUAC) - se poate efectua dintr-o probă aleatorie de urină; - corelează precis cu albuminuria totală; - limita superioară a ”normalului” este considerată

30mg/g

Ce este albuminuria?Ce este albuminuria?

Prevalența BDR (USA)Prevalența BDR (USA)

de Boer IH, JAMA, 2011

Reducerea eRFG se asociază cu Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea complicațiilor dezvoltarea complicațiilor caracteristice Icaracteristice I

USRDS Annual Data Report, 2010

Anemia este mai precoce la pacienții cu diabet zaharat Principalele mecanisme fiziopatologice sunt scăderea

eritropoietinei și ingestia/absorbția inadecvate ale Fe

Reducerea eRFG se asociază cu Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea complicațiilor dezvoltarea complicațiilor caracteristice II - anemiacaracteristice II - anemia

USRDS Annual Data Report, 2010

Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea complicațiilor caracteristice III- hyperkaliemiacomplicațiilor caracteristice III- hyperkaliemia

Hipoalbuminemia asociată BRD este multifactorială:- inflamație acută sau cronică (ex. picior diabetic);- albuminuria (sdr nefrotic);- acidoza metabolică (inh sintezei hepatice);- insulino-rezistența;- scăderea aportului proteic și caloric (denutriția)

- spontană (inapetență) - grețuri- depresie- iatrogenă (rație calorică redusă inadecvat).

Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea complicațiilor caracteristice IV-complicațiilor caracteristice IV-hipoalbuminemiahipoalbuminemia

Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea complicațiilor caracteristice V- acidoza complicațiilor caracteristice V- acidoza metabolicămetabolică

Procentul de pacienți cu bicarbonatemie < 20,5 mEq/l

USRDS 2009 Annual Data Report

Acidoza metabolică:- accelerează catabolismul proteic (sarcopenia);- inhibă sinteza hepatică de albumină;- exacerbează demineralizarea osoasă (boala osoasă renală);- agravează insulinorezistența;- accelerează progresia BRD;- stimulează acțiunile citokinelor inflamatorii

Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea complicațiilor caracteristice V- acidoza complicațiilor caracteristice V- acidoza metabolicămetabolică

Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea complicațiilor caracteristice VI- tulburările complicațiilor caracteristice VI- tulburările metabolismului fosfo-calcicmetabolismului fosfo-calcic

USRDS Annual Data Report, 2009

Anomaliile metabolismelor minerale – dg: - alterarea nivelurilor plasmatice ale Ca, Pi, PTHi, vit.D;

- anomalii osoase: turnover, densitate, creștere;

- calcificarea mediei arteriolare (coronare) și alte calcificări ectopice.

Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea Reducerea eRFG se asociază cu dezvoltarea complicațiilor caracteristice VI- tulburările complicațiilor caracteristice VI- tulburările metabolismului fosfo-calcicmetabolismului fosfo-calcic

BDR și riscul de hipoglicemii în DZ2 BDR și riscul de hipoglicemii în DZ2 (studiul ACCORD)(studiul ACCORD)

Miller ME et al, BMJ, 2010

Proteinuria clinică esteputernic asociată cu mortalitatea prin uremie și evenimente CV

Excesul de risc apare din etapa microalbuminurică

Asocierea dintre proteinurie și riscul de mortalitate în DZ1Asocierea dintre proteinurie și riscul de mortalitate în DZ1

Borch-Johnson K et al., 1985

Asocierea dintre BDR și mortalitate în DZ2Asocierea dintre BDR și mortalitate în DZ2

Adler A et al, Kidney Int, 2003

Asocierea dintre BDR și mortalitate în studiul CHS Asocierea dintre BDR și mortalitate în studiul CHS (Cardiovascular Health Study, n=691)(Cardiovascular Health Study, n=691)

Matsushita K et al, Lancet, 2010

Asocierea dintre BDR și mortalitate în DZ2 (Studiul Asocierea dintre BDR și mortalitate în DZ2 (Studiul FIELD)FIELD)

Ting RD et al., Diabetes Care, 2011

Mortalitatea cardiovasculară și renală în DZ1Mortalitatea cardiovasculară și renală în DZ1

Durata DZ1

Orchard TJ et al, Diabetes, 2010

Excesul de mortalitate în DZ este dat de pacienții cu Excesul de mortalitate în DZ este dat de pacienții cu BDR BDR

Orchard TJ et al., Diabetes, 2009

Noile terapii pentru BDR I – blocantele AGE (pot contracara Noile terapii pentru BDR I – blocantele AGE (pot contracara efectele hiperglicemiei cronice?) efectele hiperglicemiei cronice?)

Adler S, ADA 2012

Asocierea aliskiren + losartana demonstrat un efect antiproteinsuperior fiecăruia separat.

Rata de declin a eRFG la 6 luni de urmărire a fost redusă numai la pacienții cu HTA necontrolatăla baseline.

Noile terapii pentru BDR II – blocantele directe Noile terapii pentru BDR II – blocantele directe de renină (aliskiren)+ sartanide renină (aliskiren)+ sartani

Parving HH et al., NEJM, 2008

Mecanism de acțiune: activator al Nrf2- factor de transcripție care induce expresia unor gene ale enzimelor antioxidative (catalaza, SOD2).

Rezultate: creștere susținută a eRFG de 10 ml/min la 4 săptămâni- hiperfiltrare glomerulară?- modificarea feed-back glomerulo-tubular?- modificarea metabolismului creatininei?

Bardoxolone methyl: o nouă clasă de anti-inflamatoare Bardoxolone methyl: o nouă clasă de anti-inflamatoare cu efecte antioxidantecu efecte antioxidante

Pergola S et al., NEJM, 2011

Mecanism: antagonizează/captează radicalii liberi hidroxil

Efecte experimentale: - inhibă factorii de creștere profibrotici (TGF, PDGF);- inhibă efectele mediatorilor inflamației (PAI1, IL6).

Crește expresia metaloproteinazei 2(antifibrotică)

Efecte directe antiproliferative asupra fibroblastelor

Inhibă fbroza pe modele experimentale de rinichi

Pirfenidona: antifibrotic cu moleculă micăPirfenidona: antifibrotic cu moleculă mică

Programul Healthy People 2020 (obiectivProgramul Healthy People 2020 (obiectiv): creșterea la 45% a ): creșterea la 45% a proporției pacienților cu boală cronică de rinichi luați în evidență proporției pacienților cu boală cronică de rinichi luați în evidență de către nefrolog și nutriționist cu minimum 12 luni înainte de de către nefrolog și nutriționist cu minimum 12 luni înainte de inițierea dializeiinițierea dializei

Identificarea și testarea grupurilor la risc (anual):- obezi, peste 45 de ani, fumători, HTA;- glicemie bazală, creatinina, uree (eRFG);- screening pentru: anemie (Hb; Ht), denutriție (albuminemie, SGA), boală osoasă (Ca, Pi).

Reducerea riscului CV: HTA, fumat; HbA1c, colesterol

Trimitere la nutriționist: dieta hipoproteică

Educație terapeutică pentru boala renală cronică-dializă

Rolul medicinei primare în profilaxia bolii renale diabeticeRolul medicinei primare în profilaxia bolii renale diabetice

Boala renala diabetică identifică o populație de pacienți cu DZ cu risc foarte ridicat de mortalitate și alte complicații.

Prevalența bolii renale este în creștere în ciuda terapiilor de renoprotecție adoptate pe scară largă.

Boala renală diabetică determină în bună măsură indicațiile terapeutice cât și răspunsul la terapie al pacienților cu DZ.

Noile terapii sunt promițătoare – trialuri randomizate în desfășurare

Concluzii IConcluzii I