cancer de mama imagenología

CANCER DE MAMA

DIAGNOSTICO CLINICOY

POR IMAGEN

UMAE PUEBLACMN MAC

ALEX FABIAN FUENTES LOPEZ R3 CG

Secretaría de Salud, Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, Programa Cáncer de la Mujer, Manual de Exploración Clínica de las Mamas, D.F. SS-CNEGySR, 2007

DIAGNOSTICO CLINICO:

-ANTECEDENTES.

- ANTECEDENTES FAMILIARES DE CA DE MAMA- ANTECEDENTES PERSONALES DE CA DE MAMA- MENARCA TEMPRANA- EDAD- NULIPARIDAD- OBESIDAD- ALCOHOL- HORMONOTERAPIA- EXPOSICION A RADIACIONES IONIZANTES

Breast cancer prevention

Las ventajas del diagnóstico temprano son:

-A menor extensión local de la neoplasia, mejores tratamientos quirúrgicos con gran posibilidad de conservar la mama.

-Menor posibilidad de presentar metástasis a ganglios que determinan tratamientos quirúrgicos más agresivos con las consecuentes complicaciones que esto conlleva.

- Menor probabilidad de ingresar a tratamientos invasores como la radioterapia, quimioterapia que traen efectos secundarios para la paciente.

Las ventajas del diagnóstico temprano son:

- Reducción de la mortalidad hasta en un 30%.

- Posibilidad de curación completa de la enfermedad hasta en un 90%.

-Ausencia de metástasis a distancia.

- Menor gasto económico, psicológico y social de la mujer.

- Mejor integración a las actividades laborales, profesionales y familiares.

SIGNOS PARA SOSPECHAR CA DE MAMA:

- La palpación de las glándulas mamarias se realiza con la intención de detectar tumoraciones mamarias y poder establecer un diagnostico presuncional basado en las características clínicas de la lesión encontrada, sin olvidar que el diagnóstico definitivo es mediante el estudio histopatológico.

TECNICA DE EXPLORACIONCLINICA DE LA MAMA

-Con base en evidencia razonable (RCT), el escrutinio mediante examen clínico de mama reduce la mortalidad por cáncer de mama.

- Sin embargo cuando existen lesiones sospechosas es necesario pruebas adicionales para descartar falsos positivos.

- Especificidad en las mujeres de 50 a 59 años oscila entre el 88% y el 99%.

Breast cancer screening

- Baja especificidad, retraso en el diagnóstico del cáncer (falsos negativos)

- De las mujeres con cáncer, el 17% y el 43% tenían un examen clínico de mama negativo.

-Debe ser realizada anualmente a toda mujer mayor de 25 años por personal capacitado.

- Durante la exploración, es conveniente ir explicando a la mujer como debe explorarse ella misma.

Recomendaciones para la realización de la exploración clínica:

1. Consentimiento de la paciente.

2. No es necesaria la tricotomia de la axila.

3. Puede acudir con aplicación de talcos, desodorantes, aceites en mamas y en región axilar.

4. Puede acudir en cualquier día del ciclo menstrual.

5. Debe considerar los signos y síntomas del periodo pre y transmenstrual (a la mujer menopáusica se le realiza en cualquier día del mes).

6. Debe realizarse en el consultorio en presencia de la enfermera.

7. Puede acudir en periodo gestacional y de lactancia.

8. La exploración clínica debe realizarse sin guantes, ya que al utilizarlos sepierde sensibilidad.

9. Si la piel esta húmeda (sudor) puede usar talco.

La exploración clínica se efectúa en dos tiempos: inspección y palpación.

INSPECCION:

- Estática:

- Forma, volumen, simetría, bultos, hundimientos o cambios de coloración de la piel que orienten a la sospecha de una lesión mamaria.

INSPECCION:

- Estática:

Signos clínicos que pueden encontrase en la inspección:

Retracción del pezón.

INSPECCION:

- Estática:

Retracción de la piel.

INSPECCION:

- Estática:

Cambios de coloración de la piel

INSPECCION:

- Estática:

Salida de secreción por el pezón

INSPECCION:

- Dinámica:

INSPECCION:

- Dinámica:

PALPACION:

Palpación del hueco axilar y región clavicular

PALPACION:

Palpación del hueco axilar y región clavicular

PALPACION:

Exploración mamaria

PALPACION:

La detección por Autoexamen del Seno

DIAGNOSTICO POR IMAGEN

La detección por mamografía

- Con base en evidencia razonable, la mamografía en mujeres de 40 a 70 años disminuye la mortalidad por cáncer de mama.

- El beneficio es mayor para las mujeres mayores, en parte debido a su riesgo de cáncer de mama es más alta.(En metanálisis de los datos individuales de cuatro ensayos controlados aleatorios (ECA) y tres ECA adicionales)

-Basándose en una duplicación del tiempo estimado promedio de 100 días para los carcinomas ductales invasivos, y la posibilidad de detectar lesiones de un tamaño entre 1 mm y 1 cm, la mamografía es capaz de descubrir algunos tumores varios años antes del momento en que serían palpables.

Detección de Cáncer de Mama; Griffin y Pearlman; The American College of Obstetricians and Gynecologists 2010;116:1410–21

-En un meta‐análisis reciente a cargo de un Grupo de Tarea de Servicios Preventivos de los Estados Unidos se incluyeron ocho estudios controlados al azar sobre mamografía, llevados a cabo entre 1986 y 2006.

- El meta‐análisis confirmó una reducción general en la mortalidad relacionada con cáncer de mama en mujeres invitadas a detección entre las edades de 39 y 69 años.

El riesgo relativo de mortalidad relacionado con cáncer de mama para aquellas invitadas a la detección fue de 0.85 en las mujeres entre las edades de 39 y 49 años, 0.86 en las mujeres entre las edades de 50 y 59, y 0.68 en las mujeres entre los 60 y 69 años. En cuanto a las mujeres de 70 años de edad y mayores, la evidencia fue insuficiente para demostrar los beneficios

Se ha debatido acerca de la frecuencia óptima de la mamografía de detección para maximizar los efectos sobre el cáncer de mama. Aunque la detección anual sigue siendo una práctica común en los Estados Unidos, la mayoría de los estudios controlados al azar sobre mamografía han utilizado intervalos bienales.

El Grupo de Tarea de Servicios Preventivos de Estados Unidos informó una sensibilidad de la mamografía de detección en conjunto de 77% a 95% y una especificidad de 94% a 97% de acuerdo con la base de datos del Consorcio de Vigilancia de Cáncer de Mama del Instituto Nacional del Cáncer.

-Las características específicas de cada paciente pueden limitar la sensibilidad de la mamografía.

- Carney et al evaluaron datos del Consorcio de Vigilancia del Cáncer de Mama, que cuenta con un total de 463,372 mamografías de detección en las comunidades, incluyendo a 329,495 mujeres entre las edades de 40 y 89 años.

- Su revisión encontró un amplio rango de sensibilidad para la detección de cáncer de mama, desde 62.2% hasta 88.2%, cuyos determinantes primarios eran la densidad mamaria y la edad.

- Las mujeres con mamas extremadamente densas y las de menor edad eran las que más comúnmente tenían un resultado falso negativo (es decir, disminución de sensibilidad).

- La mamografía en las mujeres con mamas de extrema densidad lograron una sensibilidad de únicamente 62.2% para la detección de cáncer. En las mujeres entre los 40 y 44 años la sensibilidad de la mamografía fue de 65.6%.

- Los autores sugieren que debe orientarse a las mujeres con mamas densas respecto a que, en su caso, la mamografía tiene menor posibilidad de detectar cáncer de mama.

-La mamografía digital capta imágenes digitales, en lugar de imágenes tradicionales de placa, que pueden mirarse en un monitor de computadora y modificarse para alterar la brillantez, contraste, y ampliación.

- La exactitud diagnóstica en conjunto es similar usando técnicas digitales, aunque éstas han demostrado una mejor detección del cáncer en mujeres menores de 50 años (sensibilidad de 78% comparada con 51%), mujeres premenopáusicas (sensibilidad 72% comparada con 51%), mujeres con mamas mamográficamente densas (sensibilidad 70% comparada con 55%), o mujeres con una combinación de estas características.

-Aunque el costo de un sistema de mamografía digital es 1.5 a 4 veces mayor que el de un sistema convencional de placas.

-La mamografía digital parece ser entonces una tecnología útil, con una mejor sensibilidad para pacientes menores de 50 años y mujeres con mamas densas.

DIAGNOSTICO POR IMAGENLa detección por mamografía

- El BI‐RADS se usa en los Estados Unidos para estandarizar y clasificar las evaluaciones mamográficas en categorías definidas de resultados (Tabla 1).

-De acuerdo a lo requerido por la Ley de Estándares de Calidad de Mamografía de 1997, debe proporcionarse una clasificación BI‐RADS (06).(BREAST IMAGING REPORTING And DATA SYSTEM)(SISTEMA DE REPORTE Y REGISTRO DE DATOS DE IMAGEN DE MAMA)

- También se requiere una evaluación de la densidad mamaria en el informe, usando cuatro niveles estándar: casi adiposa por completo, densidades fibroglandulares dispersas, heterogéneamente densa, y extremadamente densa.

Detección temprana y diagnóstico del cáncer mamario; M.C. Lara Tamburrino y A.Olmedo Zorrilla; Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM; Vol. 54, N.o 1. Enero-Febrero 2011

BIRADS 1

BIRADS 2

BIRADS 3

BIRADS 4

BIRADS 5

BIRADS 0

CALCIFICACIONES

DISTRIBUCION DE LAS CALCIFICACIONES

a. Difusa /dispersas: Son calcificaciones distribuidas aleatoriamente.

b. Regional: Son calcificaciones dispersas en un volumen de mas de 2 cc, sin configurar una distribución ductal.

c. Agrupada: Deben ser usados cuando vemos al menos cinco calcificaciones en un pequeño volumen de tejido. (menos de 1 cc)

d. Linear: Son calcificaciones dispuestas en “fila india”e. Segmentaria: Son sospechosas cuando sugieren calcificación en uno o varios conductos.(extensión o multifocal)

CALCIFICACIONES

a) Difusa b) Regional c) Lineal d) Segmentaria e) agrupada

CALCIFICACIONES

FORMA DE LA CALCIFICACIONES

1. TIPICAMENTE BENIGNAS.

a) Calcificaciones de pielb) Calcificaciones vascularesc) Calcificaciones en “Palomitas de maíz”d) Calcificaciones en “Vía de tren”e) Calcificaciones redondasf) Calcificaciones con centro radiolucente g) Calcificaciones en “cascara de huevo”h) Calcificación en “Leche cálcica”i) Calcificación de suturas.j) Calcificaciones distroficas.

CALCIFICACIONES

1. TIPICAMENTE BENIGNAS.

CALCIFICACIONES

2. CALCIFICACIONES DE SOSPECHA INTERMEDIA

a) Amorfas o indiferentes

Son pequeñas o de apariencia imprecisa para clasificar su morfología. Es útil realizar proyecciones magnificadas. Son objeto de biopsia si se visualiza agrupada, regional, linear o segmentaria.

CALCIFICACIONES

2. CALCIFICACIONES DE SOSPECHA INTERMEDIA

a) Amorfas o indiferentes

CALCIFICACIONES

3. CALCIFICACIONES ALTAMENTE SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD

a. Calcificaciones pleomórficas finas

b. Suelen verse con mayor nitidez que las calcificaciones amorfas y no son típicamente benigna.

c. Suelen ser mayores de 0.5 mm.

Calcificaciones lineales finas o ramificadas.

Son calcificaciones finas, lineales o curvilíneas irregulares que pueden ser discontinuas.

CALCIFICACIONES

Suelen ser < 0.5 mm.

Su apariencia sugiere moldes de un conducto irregular afectado por cáncer.

Dilatación de ductos. Ganglios intramamarios. Asimetrías

Retracción de piel y pezón

Engrosamiento de la piel.

Engrosamiento de las trabeculaciones. Ganglios axilares.

CALCIFICACIONES

Ultrasonografía de Mama

-La ultrasonografía se ha utilizado tradicionalmente como prueba diagnóstica para visualizar masas palpables y detectadas mamográficamente.

- También se ha evaluado como un auxiliar de la mamografía de detección, enmujeres con un riesgo elevado de cáncer de mama.

-En un estudio, las mujeres fueron elegibles para recibir exámenes de detección con ultrasonido si sus mamas eran heterogéneamente o extremadamente densas en la mamografía.

-En esta población, la adición de la detección mediante ultrasonido amplió la identificación de cáncer de mama, de 7.6 a 11.8 cánceres por 1,000 mujeres examinadas.

- La ultrasonografía podría considerarse como una modalidad de detección para las mujeres en alto riesgo de cáncer, particularmente aquellas que no pueden someterse a un estudio de detección de RM o cuyas mamas son mamográficamente densas.

- Está reportado que el ultrasonido es un estudio muy útil junto con la mamografía porque ofrece límites de sensibilidad de 68 y 98%.

- El ultrasonido es superior a la mamografía en la identificación de multicentricidad y multifocalidad, además de que refleja más certeramente el tamaño de un tumor que lo logrado por la clínica o mamografía.

Evaluación por imagen en la detección del carcinoma lobulillar invasor de mama: comparación de la mamografía y el ultrasonido. Ricardo A López-Narváez; Ginecol Obstet Mex 2011;2012;80(5):320-326

Paciente asintomática; mastografía digital: proyecciones medio laterales oblicuas con tejido fibroglandular (flecha), amerita complemento con ultrasonido el cual muestra tumoración de forma irregular en cuadrante superoexterno izquierdo; BI-RADS4c alta sospecha.

Estudios de Imagen de Mama mediante Resonancia Magnética

- No se recomiendan actualmente para hacer detección en mujeres con un riesgo promedio de cáncer de mama.

-Este método no utiliza radiación ionizante.

- Se utiliza como auxiliar a la mamografía y el ultrasonido para el diagnóstico de ca de mama pero no lo sustituye.

Ventajas:

- Alto contraste de los tejidos blandos

- Se obtienen cortes finos contiguos y representación tridimensional.

- Estudio morfológico y dinámico, ya que al inyectar un medio de contraste de contraste paramagnético (gadolinio) se consigue detectar la neovascularidad, que es otra de las características presentes en los tumores malignos, y determina mediante espectroscopia la presencia de colina, sustancia presente en los tumores malignos

- En estudios de mujeres en muy alto riesgo de cáncer de mama, se encontró que la RM era más sensible para detectar cáncer que la mamografía únicamente, y que era menos común que los cánceres identificados tuvieran metástasis positiva a ganglios linfáticos.

- La RM de detección como auxiliar de la mamografía mejora la sensibilidad de la detección en mujeres en alto riesgo, pero la necesidad de recomendar estudios adicionales de imagen se triplica y hasta quintuplica, y hay un aumento proporcional en el número de biopsias.

Las mujeres en un riesgo mayor de cáncer de mama durante la vida pueden clasificarse dentro de varias categorías:

1) mujeres con una mutación altamente penetrante de un solo gen (ej., BRCA1, BRCA2), o mujeres a las que no se han hecho pruebas pero que tienen un familiar en primer grado con una mutación;

2) un riesgo de cáncer de mama durante todo el tiempo de vida que supere el 20% de acuerdo con los modelos de riesgo de cáncer de mama que utilizan una historia familiar detallada;

3) un riesgo de cáncer invasivo estimado a 5 años, de 1.7% o más de acuerdo al modelo modificado de Gail;

4) un resultado de biopsia de mama previa que demuestre una hiperplasia atípica o un carcinoma lobulillar in situ; y 5) historia de radiación torácica terapéutica recibida en la segunda o tercer década de la vida.

Mismo caso. Espectroscopia que identifica colina, la cual representa un marcador tisular de proliferación celular: carcinoma tubular infiltrante multifocal con ganglios negativos.

LA TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET-CT)

- Combina la tomografía computada con la medicina nuclear, en el que al inyectar un radiofármaco (FDG) por vía intravenosa y su concentración en áreas compuestas por células malignas es captada y cuantificada en la tomografía, lo cual permite conocer las características del padecimiento, el avance local y/o a distancia del cáncer mamario (etapificación).

LA TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET-CT)

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