GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD

GUÍA CLÍNICA

CÁNCER DE MAMA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS

2005

Citar como: MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Cance de Mama en personas de 15 años y más . 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.

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Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido con fines de capacitación del Plan de Garantías Explícitas en Salud según Decreto Ley N°170 del 26 Noviembre 2004, publicado en el Diario OficiaL (28 Enero 2005). ISBN

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1. GRUPO DE TRABAJO Comisión Nacional Cáncer de Mama (Res Ex. N°110 050299) Dra. Soledad Torres Coordinadora Comisión Nacional Cáncer de Mama, Ministerio de

Salud Cirujano de Mama, Servicio de Cirugía; Unidad de Patología Mamaria Hospital San Juan de Dios, SSMOccidente

Salud Cirujano Centro Integral de la Mama Clínica Las Condes

Secretaria General Sociedad Chilena de Mastología Dr. Hernando Paredes Cirujano Jefe U. Mama Instituto Nacional del Cáncer, SSMN

Past Presidente Sociedad Chilena de Mastología Vicepresidente Federación Latinoamericana Mastología Cirujano Centro Integral de la Mama Clínica Las Condes

Dr. Octavio Peralta Ginecólogo Jefe U. Patología Mamaria, Hospital Sn. Borja Arriarán, SSMC

Profesor Asoc. Facultad de Medicina Universidad de Chile Ex Presidente Soc. Chilena de Mastología

Ginecólogo Centro Integral de la Mama Clínica Las Condes

M. Bernardita Fernández Matrona Encargada del Programa de la Mujer y del Programa de Cáncer de Mama, SSMS

Magíster Salud Publica en Epidemiología, Universidad de Chile Dra. Gisella Castiglione Encargada Programas Cáncer y Cáncer de Mama, SSMS

Mastóloga Unidad Patología Mamaria Hospital Barros Luco Trudeau

Mat. Marta Prieto Coordinadora Unidad de Cáncer, Ministerio de Salud

Encargada Programa Nacional de Cáncer Cervicouterino Encargada Programa Nacional de Cáncer de Mama, Ministerio de Salud Magíster en Salud Pública, Epidemiología, U de Chile

Diplomada en Gestión y Administración de Servicios Salud Facultades de Economía y Medicina U de Chile

Comité de Imagenología Mamaria Dra. Consuelo Fernández Coordinadora Comité Imagenología Mamaria, Ministerio de Salud

Jefe Unidad Imagenología, Hospital San Juan de Dios, SSMOc Presidente Capítulo Imágenes Mamarias, Sociedad Chilena de Radiología

Dra. Dravna Razmilic Coordinadora Unidad Imagenología Mamaria, Depto. Radiología, Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile Profesor Instructor Asociado en Radiología Miembro Sociedad Chilena de Mastología

Ex Presidente Capitulo De Imágenes Mamarias, Sociedad Chilena de Radiología

Dra. Eufrosina Traipe Jefe Servicio de Radiología, Instituto Nacional del Cáncer

Radiólogo Imagenología Mamaria. Miembro Sociedad Chilena Radiología y Sociedad Chilena de Mastología

Dr. Miguel A. Pinochet Director Capitulo Imagenología Mamaria Soc. Chilena de

Radiología Radiólogo Imagenología Mamaria, Jefe Servicio de Radiología, Clínica Alemana, Santiago

Dr. Rodrigo Meza Radiólogo, Jefe Gabinete Sr. Ministro de Salud

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Fondo Nacional de Salud Ing. Pietro Cifuentes Jefe Subdpto. Plan de Beneficios. Fondo Nacional de Salud Master en Economía de Ilades-Georgetown University Sr. Nelson Guajardo Encargado Programas Especiales de FONASA Profesionales que colaboraron en la Unidad de Cancer del Minsal

Patricia Fuentes Matrona Encargada Programa Cáncer Cervicouterino, SSMOc

Diploma Cuidados Paliativos y Alivio del Dolor.

Gabinete de Asesoramiento y Formación Sociosanitaria, España

Dr. César del Castillo Representante Comisión PANDA, Ministerio de Salud

Oncólogo Medico, Jefe U. De Oncología Hosp.. San Borja

Arriarán

Presidente Soc. Chilena Mastología

Miriam González Matrona Unidad Cáncer, Ministerio de Salud

Magíster Salud Pública (P) Universidad de Chile

Diplomada en Gestión y Liderazgo en SS, U. Católica

División Prevención y Control de Enfermedades, Subsecretaria de Salud Pública Dra. Patricia Frenz Ex Coordinadora Secretaria AUGE, Comisión Reforma Ministerio

de Salud Experta en Salud Pública Abogado Dra. Nelly Alvarado Ex Jefe Depto Programa de Salud de las Personas, Ministerio de Salud Magister Salud Publica U. De Chile

Docente Esc. Salud Publica U. De Chile

Dra. Jeanette Casanueva Magister Epidemiología Clínica U. De la Frontera- INCLEN Ex Jefe Departamento de Salud de las Personas Subdirección Hospital San José, SSMNorte

Dra. Gloria Ramirez M.Sc. International Health Management & Development Birmingham Certificate Evidence Based Health Care University of Oxford, U.Kingdom Medico Especialista en Laboratorio Clínico, Beca U. De Chile/Minsal Jefe Depto. Enfermedades Crónicas, Subsecretaria de Salud Pública,Ministerio de Salud

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2. GLOSARIO DE TÉRMINOS BI-RADS Breast imaging reporting & data system RMI Reconstrucción mamaria inmediata PPM Probable patología maligna PPB Probable patologia benigna UPM Unidad de Patologia Mamaria PANDA Programa Nacional Drogas Antineoplásicas BQ Biopsia Quirúrgica BRQ Biopsia Radioquirurgica BED Biopsia Estereotáxica Digital TAC Tomografía Axial computarizada RM Resonancia Magnética MP Mastectomía Parcial MT Mastectomia Total DA Disección axilar QT Quimioterapia RT Radioterapia HT Hormonoterapia ReM Reconstrucción Mamaria TIS Tumor in situ SSMOriente Servicio de Salud Metropolitano Oriente SSMOccidente Servicio de Salud Metropolitano Occidente SSMC Servicio de Salud Metropolitano Central SSMS Servicio de Salud Metropolitano Sur INCLEN International Clinical Epidemiology Network

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3. INDICE

1. Grupo de Expertos 2. Glosario de Términos 3. Índice 4. Presentación 5. Extracto Decreto Supremo Garantías Explícitas en Salud 6. Antecedentes 7. Magnitud del problema 8. Recomendaciones según nivel de Evidencia 9. Objetivo de la Guía Clínica 10. Criterios de Inclusión de población objetivo 11. Actividades y Niveles de Atención 12. Recomendación para la Sospecha diagnostica

12.1 Definición de sospecha de Cancer Mamario 12.2 Detección de <casos sospechosos 12.3 Algoritmo de sospecha diagnóstica

13. Recomendación para la Confirmación diagnostica 13.1 Confirmación de casos sospechosos

13.2 Algoritmos de Confirmación Diagnóstica 14. Etapificación 15. Tratamiento de Cáncer de mama 16. Seguimiento: Diagnostico y tratamiento de recurrencia 17. Criterios de Egreso 18. Bibliografía General 19. Bibiliografía - Evidencia 20. Anexos

anexo 1: Red de atención PANDA

anexo 2: Red de Rradiotarapia

anexo 3:Consentimiento informado

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5. EXTRACTO DECRETO SUPREMO GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD CÁNCER DE MAMA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS

Definición: El cáncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse a cualquier sitio del organismo. Patologías Incorporadas: quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica habitual:

Adenocarcinoma papilar infiltrante Adenocarcinoma papilar intraductal con invasión Adenocarcinoma papilar intraductal no infiltrante Cáncer de (la) mama Carcinoma canalicular infiltrante Carcinoma canalicular y lobulillar infiltrante Carcinoma cribiforme Carcinoma ductal in situ Carcinoma ductal, tipo cribiforme Carcinoma ductal, tipo sólido Carcinoma ductular infiltrante Carcinoma hipersecretorio quístico Carcinoma in situ de la mama Carcinoma in situ intracanalicular de la mama Carcinoma in situ lobular de la mama Carcinoma inflamatorio Carcinoma intraductal, tipo sólido Carcinoma juvenil de la glándula mamaria Carcinoma lobulillar Carcinoma medular con estroma linfoide Carcinoma secretorio de la mama Comedocarcinoma Enfermedad de Paget y carcinoma infiltrante del conducto de la mama Enfermedad de Paget y carcinoma intraductal de la mama Enfermedad de Paget, mamaria Lesión neoplásica de sitios contiguos de la mama Otros carcinomas in situ de la mama Tumor de comportamiento incierto o desconocido de la mama Tumor filoides, maligno Tumor maligno de la mama Tumor maligno de la porción central de la mama Tumor maligno de la prolongación axilar de la mama Tumor maligno del cuadrante inferior externo de la mama Tumor maligno del cuadrante inferior interno de la mama Tumor maligno del cuadrante superior externo de la mama Tumor maligno del cuadrante superior interno de la mama Tumor maligno del pezón y de la aréola mamaria Tumor maligno del tejido conjuntivo de la mama

a. Acceso: Beneficiario de 15 años y más • Con sospecha, tendrá acceso a diagnóstico. • Con Confirmación Diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento. • Con recidiva, tendrá acceso a diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

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b. Oportunidad:

Diagnóstico: Atención por especialista: • Dentro de 30 días desde sospecha, con resultado de mamografía. Confirmación Diagnóstica (incluye Etapificación): • Dentro de 45 días desde atención por especialista.

Tratamiento Inicio dentro de 15 días desde confirmación diagnóstica.

Seguimiento Primer control dentro de 90 días desde finalizado el tratamiento. (Fuente: Decreto Ley Nº 170 Santiago, 26 Noviembre del 2004). c. Protección Financiera:

Diagnóstico Confirmación Cáncer de Mama por evento 46,940 20% 9,390 Intervención Quirúrgica Cáncer de Mama por evento 736,070 20% 147,210 Radioterapia Cáncer de Mama por evento 650,000 20% 130,000

Quimioterapia Cáncer Mama, etapa I y II por tto. (promedio 5 ciclos al año) 140,690 20% 28,140

Quimioterapia Cáncer Mama, etapa III y IV por tto. (promedio 5 ciclos al año) 82,800 20% 16,560

Hormonoterapia para Cáncer de Mama mensual 1,780 20% 360

Seguimiento Cáncer de Mama paciente asintomática por evento (máx 3 controles al año) 13,000 20% 2,600

Seguimiento Cáncer de Mama paciente sintomática por evento (máx 3 controles al año) 39,900 20% 7,980

CÁNCER DE MAMA en personas de 15 años y más

Tratamiento

Copago

Copago (%) Copago ($)

Arancel ($) Prestación o grupo de prestaciones PeriodicidadProblema de saludTipo de

Intervención Sanitaria

Seguimiento

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6. ANTECEDENTES

En Chile, de las 19.146 defunciones por cáncer, 48,7% se producen en mujeres. En el año 2002, el cáncer de mama ocupó el tercer lugar entre las causas de muertes por cáncer en la mujer, con una tasa de mortalidad en ascenso para la decada de 11,7/100.000 (1992) con 802 casos a 13,3 (1.049 casos en 2002)(Departamento de Información y Estadisticas Ministerio de Salud 2005). En el año 1995 el número de defunciones por cáncer de mama, alcanzaba a 932 mujeres, constituyendo la segunda causa de muerte por cáncer en la mujer. El Ministerio de Salud realiza un diagnóstico de la atención de la patología mamaria en los 29 servicios de salud, existentes en esa fecha. Se demuestra la necesidad de implementar una estrategia preventiva y curativa, en conjunto con cuerpos regulatorios, recursos humanos capacitados, infraestructura y equipamiento, dando origen al Programa Nacional de Cáncer de Mama, el cual tuvo entre sus principales objetivo(Ministerio de Salud 1995):

“Disminuir la mortalidad por cáncer de mama a través del aumento de la pesquisa de canceres en etapas I y II, realizando tratamientos adecuados y

oportunos”. Sus principales estrategias consisten en una organización a nivel nacional y local, dirigido a mujeres entre 35 y 64 años integradas al Programa Cáncer Cervicouterino. A la fecha, se ha logrado establecer una red nacional de atención de la patología mamaría, especialmente en lo referente a patología maligna, destacándose los siguientes avances:

En 1997, el Cáncer de Mama fue definido entre las prioridades programáticas e incorporado a los beneficios del Programa de Oportunidad de la Atención de FONASA. Se han definido protocolos de atención en conjunto con la Sociedad

Chilena de Mastología, que incluyen desde la detección precoz hasta la paliación. Se cuenta con Pautas de Referencia y Contrarreferencia entre los

diferentes niveles de atención. Se mantienen Programas de capacitación continua para médicos y

matronas Se cuenta con sistemas de registros computacionales específicos para la

evaluación y seguimiento de los indicadores del Programa. Se diseño y aplicó la Pauta de Acreditación en las Unidades de Patología

Mamaria. Esto ha permitido un mejoramiento de las infraestructuras de las Unidades de Patología Mamaria en el país. En el año 2001, se incorporó la mamografía al Programa de Resolución de

Especialidades en la Atención Primaria. La quimioterapia, la radioterapia y de Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos

fueron incorporados al Programa de Prestaciones Complejas de FONASA y actualmente se ha sumado el acceso a hormonoterapia. En abril del 2004, el cáncer de Mama fue Incorporado al Sistema de

Acceso Universal de Garantías Explícitas, que ha permitido garantizar plazos máximos para el acceso a confirmación diagnóstica y tratamiento.

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La detección temprana y el acceso a un tratamiento adecuado y oportuno son las claves para lograr impacto en el Programa Nacional de Cáncer de Mama. Los registros mantenidos por la Unidad de Cáncer desde los inicios del Programa de los 28 Servicios de Salud del país muestran una reducción del diagnóstico de cáncer de mama en etapa III de un 32,4% en el año 1998 a un 23,9% en el año 2003. Los casos detectados en etapa In Situ, tuvieron un aumento de 3,6% en el año 2000 a 5% de en el año 2003. Actualmente, la Reforma Sanitaria que emprende nuestro país posibilita un avance hacia el diagnostico precoz, con un aumento progresivo de la disponibilidad de mamografías junto con garantizar plazos máximos para la confirmación diagnóstica y tratamiento protocolizados. 7. MAGNITUD DEL PROBLEMA Las estimaciones de mortalidad e incidencia obtenidas a través de la GLOBOCAN2000 a nivel mundial, muestran que el Cáncer de Mama lidera como primera causa de muerte por cáncer en la mujer. Esta misma fuente, estimó que anualmente, fallecen 372.969 mujeres por esta causa, alcanzando una tasa estandarizada por edad de 12,51 por 100.000 mujeres. La tasa de incidencia estandarizada por edad fue estimada en 35,66 por 100.000 mujeres (1.050.346 casos nuevos) Chile ocupa el cuarto lugar en Sudamérica con una tasa de mortalidad estandarizada por edad de 12,51 por 100.000 mujeres y una tasa de incidencia estandarizada por edad de 37,97 por 100.000. Se estima que anualmente fallecen 22.735 mujeres (tasa de mortalidad de 14,77 por 100.000) y se producen 69.924.casos nuevos (tasas de incidencia de 45,14 por 100.000) en este continente(IARC 2001). El cambio del perfil epidemiológico de la población chilena, junto con el aumento de la esperanza de vida al nacer ha provocado el aumento de las enfermedades crónicas como el cáncer, constituyendo un importante problema de salud pública en términos de morbimortalidad. Es así como, ocupa el segundo lugar entre las principales causas de mortalidad en los últimos 30 años (23,6% del total de defunciones). La actual tasa de mortalidad por cáncer de mama 13,3/ 100.000(2002), esta antecedida solo por la tasa de mortalidad por cáncer de vesícula y vía biliar y por cáncer gástrico, con tasas de 17,8 y 13,4 respectivamente.

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La tasa bruta de mortalidad ha presentado leve ascenso entre los años 1990 y 2002, como se puede observar el siguiente gráfico (ref. DEIS-MINSAL, 2004).

A partir de los 40 años, la tasa de mortalidad aumenta progresivamente, alcanzando en el grupo de mujeres de 80 y más años una tasa de 143,4 por 100.000 mujeres en el año 2002. En el mismo año este cáncer produjo 11 muertes en el sexo masculino, presentando una tasa bruta de 0,14 por 100.000 hombres, todos ellos superaban los 55 años. La tasa de Años de Vida Potenciales Perdidos (AVPP) por Cáncer de Mama es de 100 por 100.000 mujeres, ocupando el segundo lugar después del Cáncer Cervicouterino(Dpto.Epidemiología Ministerio de Salud 2005) La incidencia en Chile, se estima sobre la base de notificaciones de los casos producidos sólo en el Sistema Público de Salud. Estos registros permiten indicar que en el año 2003 se produjeron 2.160 casos nuevos, alcanzando una tasa de 36,8 por 100,000 mujeres >15 de años (Ministerio de Salud 2003) 8. RECOMENDACIONES SEGÚN NIVEL DE EVIDENCIA

Los profesionales sanitarios, enfrentados cada vez mas a un trabajo en equipos multidisciplinarios, con competencias en continuo desarrollo, requieren mantener su razón de ser. Esto es, otorgar una atención de salud cuyos resultados, en las personas y la organización, generen beneficios por sobre los riesgos de una determinada intervención. Así mismo, el sistema sanitario se beneficia en su conjunto cuando además esas decisiones se realizan de acuerdo a las buenas practicas, basadas en la mejor evidencia disponible, identificando las intervenciones mas efectivas y en lo posible las mas costo / efectivas (no necesariamente equivalente a lo de “menor costo”), pero una intervención poco efectiva suele ser tanto o mas costosa y cuyo resultado en la calidad de vida o sobrevida de las personas es deletéreo.

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(Field MJ & Lohr KN 1992)definen una Guía Clínica como un reporte desarrollado sistemáticamente para apoyar tanto las decisiones clínicas como la de los pacientes, en circunstancias específicas”. Así, estas pueden mejorar el conocimiento de los profesionales entregando información y recomendaciones acerca de prestaciones apropiadas en todos los aspectos de la gestión de la atención de pacientes: tamizaje y prevención, diagnostico, tratamiento, rehabilitación, cuidados paliativos y atención del enfermo terminal(Lohr KN 2004). El Ministerio de Salud ha elaborado una estrategia participativa que incluyo la elaboración de revisiones sistemáticas por parte de universidades a través de un concurso publico y/o revisiones sistemáticas rápidas, focalizadas en identificar evidencia de guías clínicas seleccionadas de acuerdo a criterios de la AGREE Collaboration (Appraisal of Guideline Research & Evaluation)(The AGREE Collaboration 2001). Las recomendaciones se han analizado en su validación externa(generalización de resultados) mediante el trabajo colaborativo de un grupo de expertos provenientes de establecimientos de la red publica, sociedades científicas, comisiones nacionales, del mundo académico y sector privado.

Tablas 1: Grados de Evidencia(Eccles M, Freemantle N, & Mason J 2001)

Grados Evidencia

Tipo de Diseño de investigación

Ia Evidencia obtenida de un meta-análisis de estudios randomizados controlados

Ib Evidencia obtenida de al menos un estudio randomizado controlado

IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado no randomizado

IIb Evidencia obtenida de al menos un estudio quasi-experimental

III Evidencia obtenida de estudios descriptivos, no experimentales tales como estudios comparativos, estudios de correlación y casos - controles

IV Evidencia obtenida de expertos, reportes de comités, u opinión y/o experiencia clínica de autoridades reconocidas

Niveles de Recomendación de la Guía Clínica

Grado Fortaleza de las Recomendaciones

A Directamente basada en categoría I de evidencia

B Directamente basada en categoría II de evidencia

C Directamente basada en categoría III de evidencia, o extrapoladas de las categorías I y II

D Directamente basada en categoría IV de evidencia, o extrapoladas de las categorías I y II o III

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Fases de Revisión Sistemática para la elaboración de Guía Clínica de Cáncer de Mama

1. Elaboración de Preguntas especificas (Paciente / Problema / Población-Intervención-Comparación- Out comes)

2. Fuentes de datos secundarias:

2.1 Canadian Task Force on Preventive Health Care (Canada), http://www.ctfphc.org/.Agency for Health Research & Quality (AHRQ), NIH USA: www.guideline.gov

2.2 Centre for Evidence Based Medicine, Oxford University (U.K.), http://cebm.jr2.ox.ac.uk/;2.3 National Coordination Centre for Health Technology Assessment (U.K.), http://www.ncchta.org/main.htm;2.4 National Health and Medical Research Council (Australia), http://www.nhmrc.health.gov.au/index.htm;2.5 New Zealand Guidelines Group (New Zealand), http://www.nzgg.org.nz/; and2.6 National Health Service (NHS) Centre for Reviews and Dissemination (U.K.), http://www.york.ac.uk/inst/crd/; 2.7 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (U.K.), http://www.sign.ac.uk/;2.8 The Cochrane Collaboration (international), http://www.cochrane.org/

3. Periodo: 1998 a la fecha

4. Criterios de Inclusión: screening, diagnostico, tratamiento y recidiva cáncer de mama

5. Instrumento de evaluación: (The AGREE Collaboration2001)

9. OBJETIVO DE LA GUÍA CLÍNICA Aportar recomendaciones al equipo de salud para sistematizar el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama con el propósito de reducir su morbimortalidad y mejorar la calidad de vida de quienes lo padecen . 10. CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE LA POBLACIÓN OBJETIVO

1. Toda persona beneficiaria de 15 años y más, que consulta espontáneamente con:

a). Factores de riesgo de cáncer de mama (herencia: línea materna, antecedente de cáncer mamario, histologías premalignas de la mama) con o sin examen físico de mama compatible con PPM b). Mamografía sospechosa: BIRADS 4 o BIRADS 5 c). Ecotomografía sospechosa: Nódulo indeterminado o sospechoso

2. Examen físico de mama compatible con PPM 11. ACTIVIDADES Y NIVELES DE ATENCIÓN

Las actividades principales a realizar son: Detección, Diagnóstico, Tratamiento, Seguimiento, Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos. Estas actividades se desarrollan según niveles de atención, y su interrelación debe conformar un flujo continuo.

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12. RECOMENDACIONES PARA LA SOSPECHA DIAGNOSTICA

12.1 Definición de sospecha de Cáncer Mamario: Se define caso sospechoso como toda persona con:

a. Examen Físico de Mama con signos clínicos compatibles con cáncer de

mama (Ver Pautas de referencia enviadas en el Ordinario Nº4C/ 2125 del

05.04.01)

b. Mamografía sospechosa: BIRADS 4 o BIRADS 5

c. Ecotomografìa mamaria sospechosa.

1. 12.2 Detección de casos sospechosos. En el Nivel de Atención Primario de Salud (APS) se realiza la detección de los casos sospechosos en su gran mayoría: A.-Mamografía y Examen Físico de Mama, a mujeres asintomáticas de 40 años y

más, con uno o más de los siguientes factores de riesgo:

1. Antecedente de cáncer de mama línea materna.

2. Antecedentes de histología premaligna de la mama (hiperplasias atípicas,

cáncer lobulillar in situ)

3. Acude con estudio de mutaciones genéticas (BRCA1 – BRCA2).

4. Terapia de reemplazo hormonal por 5 años y más.

La mamografía es particularmente util en lesiones no palpables y para guiar la aspiración con aguja fina (Recomendación B)

B.- Mamografía y EFM a mujeres asintomáticas previo al inicio de terapia

hormonal de

reemplazo

C- Mamografía y Examen Físico de Mama a todas las mujeres sintomáticas de 30

años y más (Ver pauta de Referencia)

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D.- Mamografía a todas las mujeres sintomáticas menores de 30 años con

Examen Físico de Mama sospechoso de probable patología maligna.

E. Todas las personas que concurren con Mamografía y/o Ecotomografía mamaria

sospechosas.

F. Mujeres de 50 años con mamografía sospechosa (BIRADS 4 o BIRADS 5)

por Examen de Medicina Preventiva.

Los casos sospechosos por Examen Físico de Mama2 (con o sin correlación

imageneológica), y/o mamografía, y/o ecotomografía, deben ser derivados al Nivel

Secundario de Atención, de acuerdo a Pautas de referencia, y la red de atención

establecida.

El United States Preventive Task Force (USPSTF) recomienda la mamografía con o sin Examen Fisico de Mama, concluyendo que hay insuficiente evidencia para recomendar a favor o en contra del screening de Cáncer de Mama con Examen Fisico de Mama aislado. En todos los aspectos de: sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo, el EFM tiene resultados mas pobres que la mamografía: La sensibilidad del EFM fue estimado en un reciente meta-analisis en un 54%. (American Cancer Society Guidelines for Breast Cancer Screening, Update 2003, p. 150) 12.3 ALGORITMO DE SOSPECHA DIAGNOSTICA

MAMOGRAFÍA Y EXAMEN FISICO DE MAMA

CASOS SOSPECHOSOS

EFM y MAMOGRAFÍA NORMAL EFM y Mx PROBABLE

PATOLOGIA BENIGNA, derivación según orientaciones

Programa Nacional de Cáncer de Mama

EFM y/o Mx. (*) SOSPECHOSA DE PROBABLE PATOLOGIA MALIGNA

(PPM)

DERIVACIÓN AL NIVEL SECUNDARIO (UNIDAD DE PATOLOGIA MAMARIA = UPM)

Control en APS según orientación

Programa Cáncer de Mama

2 = El EFM debe ser realizado según protocolo vigente y por profesionales capacitados

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13. RECOMENDACIONES PARA LA CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA

13.1 Confirmación casos sospechosos: Se realiza en la Unidad Patología Mamaria (UPM) adscrita a Servicios de Cirugía

y/o Ginecología, correspondientes a los niveles secundarios de atención. En esta

Unidad se realizan atenciones y procedimientos por un equipo multidisciplinario,

especializado en Patología Mamaria. Existe un Comité Oncológico formado al

menos por 2 médicos especialistas de la UPM, además de la matrona encargada.

Se recomienda contar con la opinión de un médico radioterapeuta, un

quimioterapeuta y/o otros profesionales, según cada caso clínico. Este Comité

debe evaluar y definir el tratamiento de los casos.

Criterio de Confirmación Diagnóstica:

Se realiza con el informe histológico positivo de Cáncer Mamario, emitido por el Servicio de Anatomía Patológica.

La Unidad de Patología Mamaria y el Servicio de Anatomía Patológica, deberá

establecer los mecanismos de coordinación necesarios para que el informe

histológico este disponible en la UPM oportunamente, así como disponer de horas

médicas.

La confirmación diagnostica debe ser informada personalmente a la paciente, por

el médico tratante, quien en ese momento debe completar el “Informe de Proceso

diagnóstico” y al mismo tiempo se debe iniciar el proceso del consentimiento

informado.

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13.2 ALGORITMO DE CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA

Vuelve a su Consultorio de origen

Mantiene sospecha clínica y/o por imágenes Descarta patología

UPM - EVALUACIÓN ESPECIALISTA

SOSPECHA POR IMÁGENES (no palpable.)

Continua Manejo UPM

ECOTOMOGRAFÍA PROYECCIONES Mx. COMPLEMENTARIAS

DESCARTA PATOLOGÍA MALIGNA (*)

Microcalcificaciones BIRADS 4 ó 5

Nódulos indeterminados y sospechosos

BED 11 G ó BQ

BP guiada por US ( 11 o 14 G) ó BQ

Sospecha cáncer localmente

avanzado III

Biopsia por congelación

Bp. percutánea y / o piel

Bp. percutánea de mama y /o biopsia de

localizaciones secundarias

COMITÉ CÁNCER MAMA EVALUACIÓN, DETERMINACIÓN DE ESTUDIO HISTOLÓGICO Y DEFINICIÓN DE

TRATAMIENTO

Sospecha cáncer I - II

Biopsia percutánea

Sospecha cáncer

diseminado IV

SOSPECHA CLÍNICA (palpable)

Alteración Mx. Probablemente

Benigna

Birads 3 Obs. cada 6 m x 2

años Estabilidad:

Alta

ESTUDIO HISTOLOGICO

(*) = Según pautas de referencia y contra referencia del Programa Nacional de Pesquisa y Control del Cáncer de Mama 14. ETAPIFICACION

CANCER IN SITU CANCER INVASOR

ESTUDIO DE DISEMINACION ETAPAS III Y IV

RECEPTOR DE ESTRÓGENO Y PROGESTERONA

Y CERB-2

Vuelve a

APS (*)

DESCARTAR PATOLOGIA MALIGNA

(Bp Quirúrgica - punción)

CONFIRMAR PATOLOGIA MALIGNA

INFORME ESTUDIO HISTOLOGICO

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TAC o RM CEREBRO según síntomas IDEM ANTERIOR +

ETAPA IV

TAC o RM ABDOMINAL

TAC o RM TORAX

RX y/o TAC o RM OSEAS

( - ) ( + ) )

( - ) ( + )

CINTIGRAMA OSEO RX TORAX ECO ABDOMINAL ENZIMAS

( + ) ( - )

ETAPA III y IV

ESTUDIO DE DISEMINACION EN CANCER DE MAMA ETAPAS III Y IV

15. TRATAMIENTO

ALGORITMOS TERAPEUTICOS

MP + RT POST OP o MT + RMI

EXTENSO O MULTIFOCAL O MULTICENTRICO

MT + RMI según guías clínicas

LOCALIZADO

CARCINOMA DUCTAL IN SITU ETAPA - TIS

TAMOXIFENO ADYUVANTE por 5 años según guías clínicas

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Carcinoma Lobulillar in situ (CLIS) Estudio

• Anamnesis y exámen físico • Mamografía bilateral más proyecciones adicionales • Revisión patológica

Conducta • Si es hallazgo incidental

– Observación • Discusión de todos los casos junto con correlación de imagen y anatomía

patológica Seguimiento

• Mamografía anual • Ex físico cada 6-12 meses • Autoexamen • Considerar estrategias para reducción de riesgo

Estrategias para reducción de riesgo • Se considera tamoxifeno para reducción de riesgo • Mastectomía total profiláctica en circunstancias especiales seguida de

reconstrucción – Mujeres de muy alto riesgo

• Ingreso a protocolos

Carcinoma ductal in situ (CDIS) Estudio

• Anamnesis y examen físico • Mamografía bilateral más proyecciones adicionales • Eventual eco y RM • Biopsia percutánea • Revisión patológica • RE, RP, HER2

Conducta según hallazgos • Enfermedad extensa o difusa (2 o más cuadrantes)

– Mastectomía total con o sin reconstrucción – En caso de sospecha de microinvasión, considerar linfonodo centinela – Adyuvancia

• Márgenes positivos – Reresección – Mastectomía total con o sin reconstrucción

• Márgenes negativos

– Excisión más radioterapia

• Tu menor de 5 mm, unicéntrico de bajo grado, márgenes > 1 cm., en pacientes añosas

– Excisión sola

Adyuvancia

• Tamoxifeno por 5 años

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– Pctes. tratadas con cirugía conservadora y radioterapia con receptores positivos (beneficio en receptor negativo es desconocido)

– Pacientes tratadas con excisión sola – El tratamiento adjuvante con tamoxifeno ha demostrado reducción del

riesgo de recidiva ipsilateral y de cáncer contralateral. Sin embargo, no se puede entregar una recomendación categórica sobre la indicación de tamoxifeno a todas las pacientes con carcinoma intraductal.. Los beneficios y riesgos de este tratamiento deben ser considerados en cada paciente.

Seguimiento • Anamnesis y examen físico

– Cada 3-6 meses por 5 años – Anualmente después

• Mamografía anual • Monitoreo tratamiento con tamoxifeno

ALGORITMO DE MANEJO DE CANCER DE MAMA TIPO I Y II Carcinoma invasor

MRM + ReM

QT

RT Post OP (100%)

QT

RT Post Op.

QT RT

QT neo

MP + DA o MRM

QT, Post Op.

RT Sin RTReceptores

hormonales (+)

Eco cardiografía

MP + DA

CANCER I y II Eco cardiografía

HT (70%)

Etapas I y II

• Estadio I – T1, N0, M0

• IIA – T0, N1, M0 – T1, N1, M0 – T2, N0, M0

• IIB – T2, N1, M0

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– T3, N0, M0 Estudio

• Anamnesis y ex físico • Estudio preoperatorio habitual • Mamografía bilateral diagnóstica más proyecciones adicionales • Ultrasonido • RE, RP, HER2

• Opcional

– RM – Revisión patológica – Cintigrama óseo

• Síntomas óseos • FA elevadas

– Tac, US o RM abdominal • Para estadíos 2A o 2B • FA elevadas

Tratamiento locorregional • Mastectomía parcial con disección nivel axilar I y II

• Mastectomía total con disección nivel axilar I y II, con o sin reconstrucción

mamaria inmediata

• Si es T2 o T3 y cumple todos los criterios de terapia conservadora, excepto por tamaño, considerar quimioterapia neoadyuvante

CONTRAINDICACION CIRUGIA CONSERVADORA

• Absolutas – Imposibilidad o contraindicaciones de radioterapia

• Embarazo • Radioterapia previa

– Multicentricidad – Microcalcificaciones difusas no claramente benignas – Imposibilidad de obtener márgenes negativos, de aproximadamente de 10

mm, con un resultado cosmético aceptable • Relativas

– Tumores bifocales – Tumores > 5 cm – Dificultades para realizar radioterapia

• Enfermedades del mesénquima • Mamas muy voluminosas o péndulas

– Imposibilidad de realizar un buen seguimiento

Etapificación quirúrgica axilar

• Candidatas a LC – Axila clínicamente negativa – Cáncer unicéntrico – Tamaño clínico < 3 cm. – No tumores de la cola de la mama

24

– No quimioterapia previa o tratamiento hormonal

Linfonodo centinela

Disección axilar

Axila clínicamente negativa negativo No disección axilar

Linfonodo centinela* positivo Disección nivel I y II

No identificado Disección nivel I y II

Tratamiento locorregional Radioterapia

• Mastectomía parcial con disección nivel axilar I y II – Axila negativa

• Rxterapia mama (45 - 50 gy) • Boost al lecho (10 -20 gy) • Mamaria interna (casos especiales)

– Axila positiva • Rxterapia mama (45 -50 gy) • Boost al lecho (10 - 20 gy) • Región supraclavicular • Rxterapia mamaria interna (opcional)

– Radioterapia axilar » Disección axilar insuficiente » Compromiso tejido grasa axilar » Compromiso axilar masivo (pN3) »

• Mastectomía total con disección nivel axilar I y II, con o sin reconstrucción mamaria inmediata

– Axila negativa

• Tumor < 5 cm. y márgenes ≥ 10 mm – No rxterapia

• Tu < 5 cm. y márgenes cercanos (<2mm)

25

– rxterapia a pared torácica

• Márgenes positivos – Reoperación – Radioterapia a pared torácica

• Tumor > 5cm.

– Radioterapia a pared torácica

– Axila positiva – Post quimioterapia rxterapia a pared torácica y

supraclavicular – Considerar Rxterapia mamaria interna (controversial) – Radioterapia axilar

» Disección axilar insuficiente » Compromiso tejido grasa axilar » Compromiso axilar masivo (pN3)

Tratamiento sistémico Enfermedad hormono respondedora Condiciones para riesgo bajo. Todas las siguientes condiciones:

1.Axila (-) 2.Tumor < de 2 cm. 3.Grado I 4.Mayor de 35 años. 5.Sin invasión vascular. 6.Sin amplificación de HER-2.

Tratamiento riesgo bajo • Premenopáusicas: tamoxifeno o nada. • Post menopáusicas: tamoxifeno o inhibidores de aromatasa. Riesgo intermedio

•Axila negativa, con a lo menos uno de las siguientes características: tumor mayor de 2 cm, GII o III, menor de 35 años, HER-2 +++ o invasión vascular. •1 a 3 ganglios axilares positivos, con todas las siguientes condiciones: GI, mayor de 35 años, HER-2 (-) y sin invasión vascular.

Tratamiento riesgo intermedio 1.- Hormono claramente respondedoras • Pre menopáusicas (opciones):

a) Tam +/- supresión ovárica médica o b) QT seguida de Tam.

• Pos menopáusicas(opciones): a) Tamoxifeno o b) Inhibidores de aromatasa o c) Tamoxifeno seguido de IA o d) QT seguida de tamoxifeno o e) QT seguida de I.A

2.- Respuesta endocrina dudosa. • Pre menopáusicas(opciones):

26

a) QT seguida de Tam. o b) Solo quimioterapia

• Post menopáusicas(opciones): a) QT seguida de tamoxifeno o b) QT seguida de I.A.

Quimioterapia para riesgo intermedio(opciones): a) 6 CMF. ó b) 4 AC.

Enfermedad hormono no respondedora. Riesgo bajo

•Las mismas condiciones que en la enfermedad hormono respondedora pero con receptores hormonales negativos.

•Tratamiento sistémico adyuvante: nada

Riesgo intermedio •Axila negativa, con a lo menos uno de las siguientes características: tumor mayor de 2 cm, GII o III, menor de 35 años, HER-2 +++ o invasión vascular •Tratamiento sistémico adyuvante: quimioterapia: 6 CMF o 4 AC

Riesgo alto •Axila positiva. Tratamiento quimioterapia:

antraciclinas + taxanos.

27

HT (70%)

AD y CP MRM

Irresecable Resecable RT 100%

QT

RESECABLE IRRESECABLE Ecocardiografía

(previo a QT)

MRM QT Neo

QT (100%)

MRM CC

RT 100% MRM

RT (100%)

SIN RESPUESTA

CON RESPUESTA

QtT (100%)

CANCER LOCALMENTE AVANZADO III Cáncer Localmente Avanzado: El cáncer de mama localmente avanzado y el cáncer inflamatorio constituyen un grupo heterogéneo de cáncer de mama, que alcanza a un 27% de todos los cánceres diagnosticados en Chile en el sistema público de salud (fuente: registro de notificación obligatoria, MINSAL). Las pacientes con estos cánceres corresponden a T3 N0, T3N1, cualquier T4; cualquier T con N2 o N3. La subdivisión del cáncer localmente avanzado según su presentación clínica en operable, inoperable e inflamatorio facilita el manejo clínico. El tratamiento dependerá si la enfermedad se presenta como resecable o irresecable al momento del diagnóstico. Dado el alto grado de heterogeneidad en la presentación clínica de este grupo de pacientes, la evidencia para respaldar el tratamiento de estos pacientes es limitada debido a que los estudios disponibles tienden a incluir una amplia variedad de presentaciones clínicas con un número limitado de pacientes. Asimismo, los estudios varían en la secuencia de los tratamientos, especialmente en la de los locoregionales, y en la intensidad y duración de las terapias (quimioterapia). Finalmente la definición de enfermedad localmente avanzada ha cambiado en el tiempo lo que dificulta la comparación entre los estudios.

Enfermedad resecable (T3 N0, T3N1) Las opciones de manejo en este grupo de pacientes son:

1. mastectomía seguida de quimioterapia adyuvante y luego radioterapia. 2. quimioterapia neoadyuvante para intentar disminuir el estadio de la lesión para

efectuar un tratamiento conservador seguido de radioterapia. El tratamiento de quimioterapia como primera opción se basa en el uso de antraciclinas. Sin embargo actualmente existen datos que apoyan el uso de taxanos en este subgrupo de pacientes.

Enfermedad Irresecable. Como primer tratamiento se indica quimioterapia neoadyuvante, luego manejo locorregional con mastectomía seguida de tratamiento adyuvante con quimioterapia y finalmente radioterapia. En los casos que presenten receptores hormonales positivos, se indica hormonoterapia. La quimioterapia se usa por el alto riesgo de metástasis que presentan estas pacientes, para intentar convertir una enfermedad inoperable en operable y para evaluar en vivo la respuesta clínica al tratamiento. Históricamente los regímenes de quimioterapia de primera línea incluyen a las antraciclinas. Sin embargo actualmente existen datos que apoyan el uso de taxanos en este subgrupo de pacientes. En los casos en que el tumor persiste inoperable, tras la quimioterapia de primera línea, las opciones son proceder con una quimioterapia de segunda línea o radioterapia. El principal objetivo de este tratamiento continúa siendo convertir la enfermedad inoperable en operable; ya que las pacientes sin control locoregional tienen una peor calidad de vida. Cáncer Inflamatorio. En este caso, considerando el pobre pronóstico de esta enfermedad, se debe iniciar un esquema agresivo de quimioterapia combinada, seguido de manejo locoregional. En este contexto, los regímenes que contienen antraciclinas, taxanos o combinación de estas drogas son utilizadas inicialmente. La hormonoterapia puede mejorar inicialmente la respuesta en tumores con receptores hormonales positivos.

Mastectomía Paliativa

AD Y CP QT HT TERAPIA LOCAL SEGÚN SITIO METASTASIS Cirugía -RT

AD y CP: Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos QT: Quimioterapia HT: Hormonoterapia

CANCER DISEMINADO IV

28

16. SEGUIMIENTO ALGORITMO DE SEGUIMIENTO

CONTROL ( - CONTROL ( +)

CONTROL CLINICO ANAMNESIS Y EX FISICO

Y MAMOGRAFIA ANUAL

Tratamiento

Biopsia 3 PRIMEROS AÑOS Cada 3 a 6 meses 4° y 5° AÑOS Cada 6 a 12 meses Después 5° AÑO Anualmente (por siempre)

CONTROL ( - ) CONTROL ( +)

Estudio Diseminación

y Biopsia

( - ) ( + )

Tratamiento

CONTROL CLINICO ANAMNESIS Y EX FISICO

Y MAMOGRAFIA ANUAL

5 PRIMEROS AÑOS Cada 6 meses Después 5° AÑO Anualmente (por siempre)

CANCER IN SITU CANCER INVASOR

SEGUIMIENTO - UPM

29

17. CRITERIOS DE EGRESO (CIERRE DEL CASO EN EL SISTEMA INFORMATICO)

• Traslado a otro Servicio de Salud o al Extrasistema, cuando la paciente lo solicite.

• Rechazo expresado por la paciente a confirmación histológica y/o al tratamiento.

• Abandono de tratamiento.

• Fallecimiento

• Inasistencia: Se considerará la no presentación a la citación previamente

establecida. Esta es causal de perdida de la garantía de oportunidad en ese tramo

del proceso.

Si la paciente vuelve en un plazo superior a los 3 meses, se considerará un reingreso y

tendrá derecho a todas las garantías correspondientes.

Serán condiciones de excepción para el cumplimiento de las garantías anteriormente descritas: • Pacientes con patologías médicas severas y/o psiquiátricas agudas con

contraindicación de procedimientos diagnósticos o terapéuticos.

30

18. BIBLIOGRAFÍA GENERAL

1. Departamento de Información y Estadisticas Ministerio de Salud. Mortalidad por

tumor maligno de la mama, CHILE 1990-2002. Ministerio de Salud. www.minsal.cl/deis . 2005. Ref Type: Electronic Citation Ref ID: 137

2. Dpto.Epidemiología Ministerio de Salud. Estudio de AVISA: Años de Vida Potenciales Perdidos (AVPP) por Cáncer de Mama. http://epi.minsal.cl/epi/html/frames/frame6.htm . 2005. Ref Type: Electronic Citation Ref ID: 140

3. Eccles M, Freemantle N, & Mason J 2001, "Using systematic reviews in clinical guideline development," in Systematic Reviews in Heath Care: Meta Analysis in Context, 2nd edn, Egger M, Smith GD, & Altman D, eds., BMJ Publishing Group, Chatam, pp. 400-409. Ref ID: 3

4. Field MJ & Lohr KN 1992, Guideline for Clinical Practice: from development to use, National Academy Press, Washington DC. Ref ID: 1

5. IARC. GLOBOCAN 2000: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. IARCPress. GLOBOCAN 2000 [Version 1.0]. 2001. Ref Type: Electronic Citation Ref ID: 139

6. Lohr KN 2004, "Rating the strength of scientific evidence: relevance for quality improvement programs", International Journal for Quality in Health Care, vol. 16, pp. 9-18. Ref ID: 2

7. Board of the Faculty of Clinical Radiology & The Royal College of Radiologists London 2003, Guidance on Screening and Symptomatic Breast Imaging (Second Edition). Ref ID: 151

8. Byers T, Nestle M, McTiernan A, Doyle C, Currie-Williams A, Gansler T, & Thun M 2002, "American Cancer Society guidelines on nutrition and physical activity for cancer prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity.", CA Cancer J Clin, vol. 52, no. 2, pp. 92-119. Ref ID: 146

9. Departamento de Información y Estadisticas Ministerio de Salud. Mortalidad por tumor maligno de la mama, CHILE 1990-2002. Ministerio de Salud. www.minsal.cl/deis . 2005. Ref Type: Electronic Citation Ref ID: 137

10. Dpto.Epidemiología Ministerio de Salud. Estudio de AVISA: Años de Vida Potenciales Perdidos (AVPP) por Cáncer de Mama. http://epi.minsal.cl/epi/html/frames/frame6.htm . 2005. Ref Type: Electronic Citation Ref ID: 140

31

11. Ho C, Hailey D, Warburton R, MacGregor J, Pisano E, & Joyce J. 2002, Digital

mammography versus film-screen mammography: technical, clinical and economic assessments., CCOHTA., Ottawa, , Technology Report 30. Ref ID: 145

12. Ministerio de Salud 1995, Pauta de Evaluación para la atención de la Patología Mamaria, 1994-1995, Ministerio de Salud, Santiago. Ref ID: 135

13. Ministerio de Salud 2003, Registro Notificación Unidad de Cáncer, Ministerio de Salud, Santiago. Ref ID: 141

14. NHS Cancer Screening Programmes 2004, CEASING WOMEN FROM THE NHS BREAST SCREENING PROGRAMME, NHS Cancer Screening Programmes, 7. Ref ID: 150

15. Paredes H, Baeza R, Horvath E, & Torres S 2004, II Jornada Chilena de Consenso en Cancer de Mama Soc. Chilena de Mastología, Santiago. Ref ID: 134

16. Smith RA, aslow D, Sawyer KA, urke W, ostanza ME, & vans WP 2003, "ACS guidelines for breast cancer screening: update 2003.", CA Cancer J Clin, vol. 53, no. 3, pp. 141-169. Ref ID: 142

17. Smith RA, Saslow D, Sawyer A, & et al 2005, "American Cancer Society Guidelines for Breast Cancer Screening:Update 2003", CA Cancer J Clin, vol. 53, pp. 141-169. Ref ID: 143

18. The AGREE Collaboration 2001, EVALUACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA:, Osteba, Dpto. de Sanidad del Gobierno Vasco AGREE Instrument Spanish version, London. Ref ID: 4

19. U.S.Preventive Services Task Force 2002, "Screening for breast cancer: recommendations and rationale.", Ann Intern Med, vol. 3, no. 137, pp. 344-346. Ref ID: 153

20. Valenzuela M, Bellolio MF, Flores E, Briones P, Martinez R, Cornejo J, & et al "DIAGNOSTICO DE TUMORES DE MAMA BAJO ECOGRAFIA: ESTUDIO PROSPECTIVO", Departamento de Cirugía Oncológica. & Hospital Sótero Del Río, eds., Santiago. Ref ID: 148

32

19. BIBLIOGRAFÍA – EVIDENCIAS

Tecnología Evidencia Referencias

Examen Protocolizado de

la mama

Serie

Ensayo clínico

controlado

Rev.Chil.Cirugía; 47(5):461-6 Oct.95

OVID JAMA 1999, vol 282: 1270-80.

(COCHRANE-SISTEMATIC REVIEW).

Mamografía ST, ECR, OP Leborgne R (1951) AJR 65:1; Egan RL (1966)

Radiology 74:894; Haagensen CD (1962-1963)

College of Physicians &Surgeons NY Personal

communications . Mammography Quality Standards

Act (MQSA) 1992

Ecotomografía Mamaria ST; ECR;OP Stavros Thomas Radiology 1995; 196:123-134

Biopsia Percutánea guiada

ultrasonido (aguja

14=Core)

ST; ECR;OP BurnankF, Parker SH. Semin Breast Dis 1998;

1:71:83

Biopsia Percutánea guiada

ultrasonido (aguja 11=

Mammotome

Biopsia Percutánea guiada

por mamografía

(Bp Estereotaxica Digital)

ST; ECR;OP Liberman Laura, MD Radiology 1995; 195;633:637

Jackman RJ Radiology 1994; 193;91-95

M: T Receptores

estrógenos

MT Receptores

Progesterona

Basuyau et al.

Bull Cancer 2000, 87 :723-37.

INTERVENCIÓN NIVEL DE EVIDENCI

A BIBLIOGRAFÍA

CIRUGÍA Y RADIOTERAPIA DUCTAL IN SITU

I

1)Guía de Práctica Clínica (GPC) Canadian Medical Association 2001. Morrow et als. CA Cancer J Clin 2002; 52:256-76..(Review Article 2) Schwartz GF, Solin LJ, Olivotto IA, Ernter VL, Pressman PI. Consensus conference on the treatment of in situ carcinoma of the breast. April 22-25, 1999. Cáncer 2000; 88: 946.

33

HORMONOTERAPIA DUCTAL IN SITU

I

Fisher B, Dignam J, Wolmark N, Wickerham DL, Fisher ER, Mamounas E, et al. Tamoxifen in the treatment of intraductal breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomised controlled trial. Lancet 1999; 353:1993. UK Coordinating Committee on Cancer Research. Ductal carcinoma in situ. Lancet 2003; 362: 95.

CIRUGÍA Y RADIOTERAPIA CANCER DE MAMA I y II

I

I -II

1) Early Breast Cancer Trialist’s Collaborative Group. Favourable and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 2000; 355: 1757. 2) Early Breast Cancer Trialist’s Collaborative Group. Radiotherapy for early breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2002; 2. 3) Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow-up of a randomised trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002; 347: 1233. 4) Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al: Twenty- year follow-up of a randomised study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002; 347: 1227. 5) Early Breast Cancer Trialist’s Collaborative Group. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of randomised trials. New Engl J Med 1995; 333:1444. 6) Morris AD, Morris RD, Wilson JF, et al. Breast- conserving therapy vs. mastectomy in early-stage breast cancer: a meta-analysis of 10-year survival. Cancer J Sci Am 1997; 3:6. 7)Guía de Práctica Clínica (GPC) Canadian Medical Association 2001. Morrow et als. CA Cancer J Clin 2002;52:277-300. Review Article

HORMONOTERAPIA CANCER DE MAMA I y II

I

Tamoxifen for early breast cancer. COCHRANE SISTEMATIC REVIEW. Blamey et al. Eur J Cancer 2002 ;38 :615-34. Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Early Breast Cancer Trialist’s Collaborative Group. Lancet 1998; 351: 1451.

QUIMIOTERAPIA MAMA I y II

I

• Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group: Polychemotherapy for early breast cancer: An overview of the randomised trials. Lancet 1998; 352:930-942

• Fisher,B; Brown,A; Dimitrov,N. et al. Two months of doxorubicin-cyclophosphamide with and without interval reinduction therapy compared with 6 months of cyclophosphamide, methotrexate and fluorouracil in positive-node breast cancer patients with tamoxifen-nonresponsive

34

tumors: Results from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-15. J Clin Oncol 1990; 8:1483-1496

• Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group: Systemic treatment of early breast cancer by hormonal, cytotoxic or immune therapy: An overview of the randomised trials. Lancet 1992; 339:7-122.

CIRUGÍA Y RADIOTERAPIA CA MAMA LOCALMENTE AVANZADO

I

Guía de Práctica Clínica (GPC) Canadian Medical Association 2001. GPC American Cancer Society (ACS). Recht et al. J Clin Oncol 2001; 19: 1539.

RADIOTERAPIA PALIATIVA Cáncer de mama etapa IV

I

Guía de Práctica Clínica (GPC) Canadian Medical Association 2001. GPC American Cancer Society (ACS).

35

QUIMIOTERAPIA Cáncer de mama Localmente Avanzado

I

Vincent T de Vita Jr; Hellman,S; Rosenberg, S Principles & Practice of Oncology; 7º edition; 2005 by Lippincott Williams & Wilkins.

Heys SD, Hutcheon AW, Sarkar TK, et al. Neoadjuvant docetaxel in breast cancer: 3-

year survival results from the Aberdeen trial. Clin Breast Cancer 2002;3[Suppl 2]:S69.

Fisher B, Brown A, Mamounas E, et al. Effect of preoperative chemotherapy on local-

regional disease in women with operable breast cancer: findings from the National

Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18. J Clin Oncol 1997;15:2483

Broet P, Scholl SM, de la Rochefordiere A, et al. Short and long-term effects on survival

on breast cancer patients treated by primary chemotherapy: an updated analysis of a

randomized trial. Breast Cancer Res Treat 1999;58:151.

van der Hage JA, van de Velde CJ, Julien JP, et al. Preoperative chemotherapy in

primary optimal breast cancer: results from the European Organization for Research

and Treatment of Cancer trial 10902. J Clin Oncol 2001;19:4224

Mauriac L, MacGrogan G, Avril A, et al. Neoadjuvant chemotherapy for operable breast

carcinoma larger than 3 cm: a unicentre randomized trial with a 124-month median

follow-up. Institut Bergonie Bordeaux Groupe Sein (IBBGS). Ann Oncol 1999;10:47.

Buzdar AU, Singletary SE, Theriault RL, et al. Prospective evaluation of paclitaxel

versus combination chemotherapy with fluorouracil, doxorubicin, and cyclophosphamide

as neoadjuvant therapy in patients with operable breast cancer. J Clin Oncol

1999;17:3412. PubMed

Smith IC, Heys SD, Hutcheon AW, et al. Neoadjuvant chemotherapy in breast cancer:

significantly enhanced response with docetaxel. J Clin Oncol 2002;20:1456

Newman LA, Buzdar AU, Singletary SE, et al. A prospective trial of preoperative

chemotherapy in resectable breast cancer: predictors of breast-conservation therapy

feasibility. Ann Surg Oncol 2002;9:228. PubMed

Veronesi U, Bonadonna G, Zurrida S, et al. Conservation surgery after primary

chemotherapy in large carcinomas of the breast. Ann Surg 1995;222:612

Dixon JM, Love CD, Bellamy CO, et al. Letrozole as primary medical therapy for locally

advanced and large operable breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2001;66:191.

Rubens RD, Bartelink H, Engelsman E, et al. Locally advanced breast cancer: the

contribution of cytotoxic and endocrine treatment to radiotherapy. An EORTC Breast

Cancer Cooperative Group trial 10792. Eur J Cancer Clin Oncol 1989;25:667.

36

Recht A, Edge SB, Solin LJ, et al. Post mastectomy radiotherapy: clinical practice

guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001;19:1539.

Olivotto IA, Chua B, Allan SJ, et al. Long-term survival in patients with supraclavicular

metastases at diagnosis of breast cancer. J Clin Oncol 2003;21:851.

Brito RA, Valero V, Buzdar AW, et al. Long-term results of combined-modality therapy

for locally advanced breast cancer with ipsilateral supraclavicular metastases: the

University of Texas, M. D. Anderson Cancer Center experience. J Clin Oncol

2001;19:628.

37

20. ANEXOS:

ANEXO 1: Red de derivación PANDA

Anexo 2: Red de derivación en Radioterapia

ANEXO 3: Consentimiento Informado

38

ANEXO 1: Red de derivación PANDA

ANTOFAGASTA (NoNoT) HOSP. REG. ANTOFAGASTA

LA SERENA (PTT) HOSP. SAN JUAN DE DIOS

VIÑA DEL MAR (TTNo) HOSP. GUSTAVO FRICKE VALPARAISO (TTT)

HOSP. C. VAN BUREN

TALCAHUANO (TTT) HOSP. LAS HIGUERAS

CONCEPCION (TTT) HOSP. G. BENAVENTE

VALDIVIA (TTT) HOSP. BASE VALDIVIA

MAGALLANES (NoTT)HOSP. PUNTA ARENAS

RED CENTROS PANDA

39

INC (NoTT) SAN JOSE (NoNoNo) DEL SALVADOR (TTT) SAN JUAN DE DIOS (TTT)SAN BORJA (TTT) SOTERO DEL RIO (TTT) BARROS LUCO (TTT)

SANTIAGO

MAULE (TTP)HOSP. TALCA

ARAUCANIA SUR (TTT) HOSP. TEMUCO

OSORNO (PTT)HOSP. OSORNO

1.- ORDEN DE LAS SIGLAS: LEUCEMIAS, LINFOMAS TUMORES SOLIDOS 2.- SIGNIFICADO DE SIGLAS: T= TOTAL; P= PARCIAL; No= NO ACREDITADO

40

Anexo 2: Red de derivación en Radioterapia

ARICACL. MELLA

VIÑA DEL MAR - QUILLOTA

HOSPITAL NAVALCLINICA REÑACA

* VALPARAISO

SANTIAGO

* CONCEPCION

* *LAS HIGUERAS

* VALDIVIA

* INT. NAC. CANCER

TEMUCORADIONUCLEAR SA.

* ANTOFAGASTA

CENTRO DE CANCER U.C.INSTITUTO DE RADIO DIAGNÓSTICOINSTITUTO DE RADIO MEDICINARADIONUCLEAR CL. MELLAHOSP. MILITARFUND. ARTURO LOPEZ CL. ALEMANACL. STA. MARÍA

RANCAGUAFUSAT

CONCEPCIONCORR

RED CENTROS RADIOTERAPIA RED CENTROS RADIOTERAPIA

(*) Establecimientos Públicos(*) Establecimientos Públicos

Sólo los establecimiento públicos (*) están en RedEquipo privado en comodato H. Las Higueras

41

ANEXO 3: Consentimiento Informado

CONSENTIMIENTO INFORMADO

1.- El médico especialista tratante Dr. ……………………………… me ha explicado claramente mi enfermedad, el pronóstico y las posibilidades de tratamiento. 2.- Sé que debo realizarme una serie de exámenes: de sangre, radiografías, ecotomografías entre otros; para el diagnóstico, tratamiento y el seguimiento de esta enfermedad. 3.- Se me ha explicado que seré tratado, según protocolo, con: Cirugía, si ..... no ..... , Quimioterapia si ..... no ....., Radioterapia si ..... no ..... y ................................. según el estadio o etapa de mi enfermedad. 4.- La cirugía tratará de eliminar el tumor canceroso, el que puede ser extirpado total o parcialmente. Para este procedimiento seré anestesiado general si ..... no ..... , regional si ..... no ..... Puede provocar efectos secundarios tales como dolor, hemorragia, infección. 5.- La Quimioterapia son medicamentos endovenosos u orales, anticancerosos, que tratan de controlar o curar mi enfermedad. Puede provocar efectos secundarios desagradables frecuentes y transitorios como: caída del cabello o vómitos y náuseas, otros efectos menos frecuentes como úlceras bucales, anemia, infección, sangramiento, incluso ocasionalmente efectos graves como esterilidad y hasta la muerte. 6.- La radioterapia, consiste en la aplicación de radiación que trata de disminuir, total o parcialmente el tumor. Puede provocar efectos secundarios desagradables frecuentes y transitorios como: mareos, lesión local de la piel y mucosas, alteración del gusto, náuseas, vómitos y diarrea. Otros efectos menos frecuentes como úlceras bucales, anemia, molestias para orinar, y perdida de la sensibilidad superficial. 7.- He comprendido que no todos los cánceres son curables en un 100% y que existe la posibilidad de recaída y también de no respuesta al tratamiento. 8.- Es posible que también requiera otro tipo de tratamientos, como transfusiones de sangre y/o plaquetas, antibióticos y otros. 9.- Se que puedo sentir dolor, el que siempre se tratará y que puede ser aliviado total o parcialmente. 10.- Doy mi consentimiento para seguir el tratamiento y las recomendaciones del especialista y equipo de salud, sí _____, no _____ . En caso de optar por seguir el tratamiento, el equipo de salud me informará de cualquier cambio y se compromete a contestar mis consultas.

División de Rectoría y Regulación Unidad de Cáncer

42

Puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento. De no aceptar el tratamiento, o retirarme en el curso de él, declaro haber sido informado de las posibles consecuencias para mi estado de salud y no perderé ninguno de los beneficios que tengo como paciente. 11.- Yo …………………………………………………..., declaro que he sido informado que tengo ………………………………., y que he leído con detención cada detalle de este documento y me han aclarado todas mis dudas. 12.- Nombre paciente ……………………………….. Firma ………………………….. Nombre familiar (testigo)……………………….. Firma ………………………….. Médico Dr. ……………………………………... Firma ………………………….. Fecha …………………………………………… NOTA: Este formulario fue elaborado por Directorio PANDA, y revisado por Unidad de Etica del Ministerio de Salud. Debe ser revisado por el Comité Hospitalario de Etica de los Centros PANDA