capilaroscopia periungueal r2 andréa buosi fabre reuniÃo reumato-dermato

CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEALR2 Andréa Buosi Fabre

REUNIÃO REUMATO-DERMATO

CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL•Acesso in vivo da microcirculação•Visualização da fileira distal de capilares

da região periungueal das mãos• Imagem indireta: fluxo sanguíneo moldado

pelas paredes dos capilares

•A capilaroscopia periungueal é a mais antiga e, possivelmente, a melhor técnica para investigar o envolvimento microvascular na doença reumática

CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL• Vantagens: • Método simples• Não invasivo• Não traumático• Baixo custo

• Desvantagens:• Falta de guidelines• Subjetivo• Laudo não padronizado• Pouca intimidade com o exame entre os clínicos e

especialistas

CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL

•J. C. Kolhaus – 1663 – visualização capilar com alta magnificação (100-300x)

•Wertheimer e Wertheimer - década de 50 – abordagem panorâmica (20x)

•Maricq et al. - década de 70 – moderada magnificação (10-50x). Estabeleceu o padrão da esclerose sistêmica

•Década 80: padronização do método para a população brasileira

CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL•Plexo venoso subpapilar e capilares das

papilas dérmicas•Na fileira capilar distal da região

periungueal, as papilas dérmicas são paralelas à superfície cutânea visualização do segmento aferente, de transição e eferente dos capilares de forma horizontal

•Ramo eferente: maior diâmetro

CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL• Fonte de luz de baixa irradiação térmica, incidindo a

45ᵒ sobre a superfície da pele• Instrumentos:• Lupa estereomicroscópica *• Melhor reprodutibilidade• Menor custo

• Oftalmoscópio• Dermatoscópio• Microscopia convencional• Equipamento computadorizado para

videocapilaroscopia• Avaliar e reter imagens• Dinâmico: permite avaliar o fluxo

CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL•Temperatura do ambiente constante: 20-

22º C•Não retirar a cutícula por no mínimo 3

semanas• Todos os dedos das mãos devem ser

avaliados• Exceto afetados por trauma local

recente•Paciente confortável e tranquilo•6 horas sem fumar antes do exame•Aplicação de meio oleoso sobre a pele:

pele translúcida e superfície regular

CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL• Indicações:• Fenômeno de Raynaud• Esclerodermia Sistêmica• Doença do Tecido Conjuntivo• Dermatomiosite• Doença Mista do Tecido Conectivo• Síndrome de Sjogren

CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL NORMAL•Alças capilares: tamanho, forma e cor

homogêneas•Transversais ao longo da cutícula•Aspecto de grampo de cabelo ou U•Espaçamento regular

CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL NORMAL•Variações morfológicas discretas: alças

tortuosas ou enoveladas•Plexo venoso subpapilar: • Visualizado em 60% da população geral• Mais na mão esquerda, em crianças e

pessoas de pele clara

CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL NORMAL•Número de capilares: 7-12/mm•Pode ter capilares dilatados•Incomum ter áreas de desvascularização

(microcicatrizes)•Micropetéquias focais – microtraumas

cotidianos•Grande variabilidade intra/inter individual

AVALIAÇÃO DA MICROANGIOPATIA•Alterações na forma e arranjo das alças

capilares•Avaliação panorâmica + analítica•Método panorâmico: reconhecimento de

padrões, subjetivo•Forma analítica: parâmetros analisados

de forma quantitativa

AVALIAÇÃO DA MICROANGIOPATIA•Presença de dilatação e desvascularização•Capilar ectasiado: tamanho 4-9 vezes

maior que o normal•Megacapilar: calibre 10 ou mais vezes

maior que o normal•Número de capilares com dilatação em

cada dedo

AVALIAÇÃO DA MICROANGIOPATIA•Desvascularização difusa: contagem de

capilares/mm (<7/mm)•Deleção focal ou área avascular: ausência

de 2 ou mais capilares sucessivos ou 3 mm sem capilares

ESCLERODERMIA

•Padrão SD – 95% dos casos• Capilares ectasiados e megacapilares• Áreas de desvascularização• Desestruturação da arquitetura capilar• Aspecto borrado – edema intersticial e

proliferação anômala de tecido conjuntivo• Micropetéquias difusas – dano endotelial

ESCLERODERMIA

•Primeiros sinais de microangiopatia • Capilares dilatados ou gigantes associados

a hemorragias• Progressão para a fase fibrótica da

doença• Áreas avascularizadas• Piora da dilatação e dessaranjo

arquitetônico dos capilares

ESCLERODERMIA

• Estágio da doença vascular:• Precoce• Ativo• Tardio

ESCLERODERMIA

•Precoce:• Distribuição de capilares relativamente

bem preservada• Poucos capilares dilatados ou gigantes• Poucas hemorragias capilares• Não há evidente perda capilar

ESCLERODERMIA

•Ativo:• Megacapilares• Hemorragias capilares• Perda capilar moderada• Leve desorganização da arquitetura capilar

ESCLERODERMIA

•Tardio:• Grave perda de capilares com extensas

áreas de avascularização • Desorganização do arranjo capilar• Capilares espessos e

ramificados/arboriformes• Capilares gigantes• Hemorragias poucas ou ausentes

ESCLERODERMIA• Alterações capilaroscópicas com caráter indolente• Correlação dos achados capilaroscópicos com o

grau de acometimento visceral e com o tempo de duração da doença

• Acometimento de esôfago e pulmão – maior desvascularização

• Áreas avasculares: fator preditivo de piora da esclerodermia

• Possibilita a monitorização da progressão da doença microvascular e a avaliação da gravidade da doença

ESCLERODERMIA

•Relação com anticorpos:• Anticentrômero

Aumento de capilares Maior número de megacapilares Padrão precoce

• Scl-70 Áreas avasculares Padrão ativo e tardio

• Esclerodemia Sistêmica + Anticentrômero Alças gigantes, capilares bizarros e

hemorragias

FENÔMENO DE RAYNAUD•História clínica, exame físico minucioso,

capilaroscopia periungueal, pesquisa de FAN e provas inflamatórias em todos os casos

•Diferenciação entre forma primária e secundária

•Capilaroscopia periungueal é o melhor preditor de evolução para Doença do Tecido Conjuntivo

FENÔMENO DE RAYNAUD

•Primário:• Ataques episódicos de palidez ou cianose

de extremidades• Pulsos periféricos fortes e simétricos• Ausência de microcicatrizes, úlceras ou

gangrena digital• Velocidade de hemossedimentação normal• Ausência de anticorpos fator antinuclear• Capilaroscopia normal

FENÔMENO DE RAYNAUD

•Secundário• Idade de início acima dos 30 anos• Intenso, simétrico, doloroso e/ou associado

a lesões isquêmicas de pele• Presença de anticorpos específicos• Dados clínicos sugestivos de doença do

tecido conjuntivo• Evidência de alterações microvasculares no

exame capilaroscópico

FENÔMENO DE RAYNAUD

•Secundário• Padrão SD: específico para FR secundário• Realizar capilaroscopia periungueal a cada

6 meses• Aproximadamente 15-20% dos pacientes com

FR e alterações de microvasculatura e/ou autoanticorpos desenvolverá doença do tecido conjuntivo em 2 anos

DERMATOMIOSITE

•Padrão SD em 60% dos casos• Alças com contornos nítidos• Capilares em forma de arbusto• Ramificações exuberantes

•Alterações regridem com o controle da doença

DMTC

•Mais de 50% dos pacientes com padrão SD

•50% dos pacientes possuem fenômeno Raynaud

•Principais alterações:• Megacapilares • Capilares alargados e irregulares• Menos de 2 hemorragias por dedo

•Sem relação com envolvimento orgânico

LES•Padrão SD em 2-9%: • anti-RNP +• fenômeno de Raynaud• disfagia

•Alterações geralmente em síndromes de overlap

•Sem alterações específicas•Capilares longos, enovelados e tortuosos•Microhemorragias disseminadas•Raramente megacapilares•Sem áreas de desvascularização

LES

•Dorso das falanges – lesão em janela:• Área circunscrita• Topos dos capilares não são visíveis• PVS visível em cor vinhosa

LES

•Achados capilaroscopia:• Fenômeno de Raynoud• Doença pulmonar• Anticorpo anticardiolipina• Anticorpo anti-RNP• Correlação com esclerodemia• Atividade da doença• Doença mais severa

SÍNDROME DE SJOEGREN

•Padrão esclerodermia-like•Fenômeno de Raynaud•Anticorpo anti-centrômero

SAF

•Tortuosidades•Diâmetro capilar menor•Densidade capilar e velocidade de fluxo

normais•Anticardiolipina IgG e IgM + ou - •Microhemorragias simétricas•Tromboses

ARTRITE REUMATÓIDE

•Alterações inespecíficas•Tortuosidade capilar•Visibilidade aumentada do PVS•Microhemorragias

PSORÍASE

•Diminuição de densidade de alças capilares

•Diâmetro diminuído dos capilares•Maior associação:• Doença ungueal• Artrite IFD• Duração da doença

CRIANÇAS

•Lembra a do adulto•Menor número de alças/mm•Maior freqüência de alças atípicas•Não há alterações específicas capilares

que sejam preditivas para desenvolvimento futuro de doenças do tecido conjuntivo em crianças e adolescentes com FR

IDOSOS

•Aumento dos capilares da prega ungueal•Plexo venoso subpapilar proeminente• Atrofia da pele

•Microangiopatia senil:• Aumento e congestão de vênulas e

capilares• Anastomoses arteriovenosas abertas

permanentemente

OUTROS

•Capilares aumentados assimetricamente:• DM• Acrocianose

REFERÊNCIAS• Cutolo M, Sulli A, Secchi ME, Paolino S, Pizzorni C. Nailfold capillaroscopy is useful for

the diagnosis and follow-up of autoimmune rheumatic diseases. A future tool for the analysis of microvascular heart involvement? Rheumatology. 2006;45:43–46.

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