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204Endodoncia 2016; 34 (Nº 4):204-219
Artículo Científico Endodoncia • Volumen 34 • Número 4 • Octubre-Diciembre 2016
Caries enfermedad versus caries lesión: implicaciones diagnósticas y terapéuticas según el International Caries Consensus Collaboration GroupCaries disease versus caries lesion: diagnostic and therapeutic implications according to the International Caries Consensus Collaboration GroupManuela Herrera Martínez1, Victoria Bonilla Represa2, Juan José Segura Egea3
1Prof. Ayudante Doctor de Patología y Terapéutica Dental. 2Prof. Asociado de Patología y Terapéutica Dental. 3Catedrático de Patología y Terapéutica Dental, Director del Postgrado de Endodoncia. Dpto. de Estomatología, Universidad de Sevilla, España.
Correspondencia: Juan J. Segura Egea, Dpto. de Estomatología, Universidad de Sevilla, C/ Avicena s/n, 41009 Sevilla (España). Correo-e: segurajj@us.es
RESUMENLa caries dental es la principal etiología de la pulpitis y la periodontitis apical. Ante un diente afectado por caries, el diagnóstico correcto de la extensión de la lesión cariosa y del grado de afectación pulpar es esencial para decidir entre el tratamiento endodóncico invasivo o un procedimiento operatorio preventivo y conservador. En la actualidad, el tratamiento de la lesión de caries debe basarse en los principios y las técnicas de la odontología mínima-mente invasiva. Sin embargo, un problema importante que se aprecia cuando se lee literatura científica sobre la caries es que la terminología utilizada para referirse a la dentina cariada y a los procedimientos que se emplean para eliminar el tejido cariado no es uniforme. En este trabajo se abordan y se revisan los cambios propuestos por el grupo International Caries Consensus Collaboration (ICCC) en su reunión de Leuven (Bélgica) en 2015, en lo relativo a terminología, manejo de la caries y a las técnicas operatorias indicadas para el tratamiento de los diferentes tipos de lesiones de caries dentinaria.
PALABRAS CLAVECaries dental; excavación en etapas; excavación selectiva; excavación incompleta; sellado de la caries; odontología mínimamente invasiva.
ABSTRACTDental caries is the main etiologic factor of pulpitis and apical periodontitis. When a tooth affected by caries must be treated, the correct diagnosis of the extent of carious lesion and the degree of pulp involvement is essential to decide between invasive endodontic treatment or preventive and conservative operative procedure. At present, the treatment of carious lesion should be based on the principles and techniques of minimally invasive dentistry. However, an important problem when reading scientific literature about dental caries is that the terminology used to refer to carious lesions and to the procedures used to remove the carious tissue is not uniform. The aim of this paper is to address and review the changes proposed by the International Caries Consensus Collaboration Group (ICCC), in its convention in Leuven (Belgium) in 2015, with regard to the terminology, management of caries, and operative techniques indicated for the treatment of the different types of dentine carious lesions.
KEY WORDSDental caries; stepwise excavation; selective excavation; incomplete excavation; caries sealing; minimally invasive dentistry.
Caries enfermedad versus caries lesión...
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INTRODUCCIÓN
La caries dental es el factor etiológico principal de la pulpitis y
la periodontitis apical. Cuando los antígenos de las bacterias de la
caries, el lipopolisacárido capsular (LPS) de las bacterias gramne-
gativas y el ácido lipoteicoico (LTA) de las grampositivas, alcanzan
la pulpa, son detectados por los receptores Toll-like (TLR2 y TLR4)
de las células inmunes y de los odontoblastos (Segura-Egea et al.
2013), desencadenándose una respuesta inflamatoria e inmune,
siendo la lesión que sufrirán el tejido pulpar (pulpitis irreversible)
y, consecutivamente, el tejido periapical (periodontitis apical), el
resultado de un proceso dinámico en el que, de un lado, están
los microorganismos invasores y, de otro, la respuesta inmune e
inflamatoria del huésped (Fig. 1).
La enfermedad endodóncica, la pulpitis y la periodontitis, es
pues, en la inmensa mayoría de los casos, una secuela de la caries.
Por tanto, el endodoncista debe entender bien la etiopatogenia
y la histopatología de la lesión de caries, y diferenciar bien entre
caries enfermedad y la lesión producida por la caries en el dien-
te afectado. De hecho, ante un diente con afectación cariosa, el
diagnóstico correcto de la extensión de la lesión y del grado de
afectación pulpar es esencial para decidir entre el tratamiento
endodóncico invasivo, o un procedimiento operatorio preven-
tivo y conservador, aplicando los principios y las técnicas de la
odontología mínimamente invasiva.
INTRODUCTION
Dental caries is the main etiologic factor of pulpitis and apical
periodontitis. When antigens from caries bacteria, lipopolysaccha-
ride (LPS) from gramnegative bacteria and lipoteichoic acid (LTA)
from grampositive, reach the dental pulp, bind to Toll-like receptors
in immunocompetent cells and odontoblasts, developing the pulp
innate immune response and, furthermore, the adaptive immune
response. Subsequent dental pulp inflammatory reaction (irrever-
sible pulpitis) and, consecutively, periapical inflammation (apical
periodontitis) are the result of a dynamic process in which, on one
side, are invading microorganisms and, secondly, the host immu-
ne and inflammatory response (Fig. 1). Thus, endodontic disease,
pulpitis and periodontitis, is usually, a sequel of caries. Therefore,
the endodontist should understand the etiology, pathogenesis and
histopathology of the carious lesion, differentiating well between
the caries disease and the carious lesion in the affected tooth. When
a tooth affected by caries must be treated, the correct diagnosis of
the extent of carious lesion and the degree of pulp involvement
is essential to decide between an invasive endodontic treatment
or a preventive and conservative operative procedure. At present,
the treatment of carious lesion should be based on the principles
and techniques of minimally invasive dentistry.
However, an important problem when reading scientific
literature about dental caries is that the terminology used to
Figura 1. Mecanismo inmunopatológico de la pulpitis y periodontitis apical.
Immunopathologic mechanism of pulpitis and apical periodontitis.
Manuela Herrera Martínez y cols.
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refer to carious lesions and to the procedures used to remove the
carious tissue is not uniform. Different terms are used to refer
to the same operative procedure (Franzon et al. 2014, Hesse et
al. 2014) and, in other cases, the same term is used for different
operative techniques (Matz et 2012, Bjørndal et al 2010). This can
cause confusion and misunderstandings. Therefore, there is a
need to unify the terminology for carious lesions, as well as for
the carious tissue removal procedures, establishing well-defined
criteria for the treatment of caries. To do so, an international
consensus has been promoted, and 21 international experts in
cariology, from 12 countries, have gathered in Leuven (Belgium,
2015) constituting the International Caries Consensus Colla-
boration Group (ICCC), linked to the European Organization
for Caries Research, the International Association for Dental
Research-Cariology Group and the American Dental Education
Association-Cariology Section.
The results of this consensus have been published recently
(Innes et al. 2016, Schwendicke et al. 2016), and represent a major
update in the vision of the caries disease and in the philosophy
and criteria to be applied in the treatment of carious lesions.
Taking into account the great interest for the clinical practice of
this updating, the endodontist must know and incorporate this
knowledge into his daily clinical work, applying it to endodontic
diagnosis.
The aim of this paper is to address and review the changes
proposed by the ICCC group with regard to the terminology, the
histopathology of the dentin carious lesion, the management of
caries disease and carious lesion, and the operative techniques
indicated for the treatment of the different types of dentine ca-
rious lesions.
ECOLOGICAL PLAQUE HYPOTHESIS:
DENTAL CARIES DISEASE AND CARIOUS LESION
For years, it has been taught in most of the School of Den-
tistry around the world, that when treating a carious lesion all
carious tissue should be removed. In fact, the complete elimina-
tion of all carious tissue was considered the gold standard in the
cavity preparation and, even today, many dentists continue to
apply this principle, currently considered incorrect. The progres-
sive development of minimally invasive dentistry (Thompson et
Sin embargo, un problema importante que se aprecia cuando
se lee literatura científica sobre la caries es que la terminología
utilizada para referirse a la dentina cariada y a los procedimientos
que se emplean para eliminar el tejido cariado no es uniforme,
existiendo términos diferentes para un mismo procedimiento ope-
ratorio (Franzon et al. 2014; Hesse et al. 2014), o utilizándose el
mismo término para técnicas operatorias diferentes (Maltz et al.
2012; Bjørndal et al. 2010). Esto lleva, en ocasiones, a confusiones
y malinterpretaciones. Por ello, ante la necesidad de unificar la
terminología, conseguir que los procedimientos de eliminación
del tejido cariado se describan de forma inequívoca y establecer
unos criterios bien definidos para el tratamiento de la caries, se
ha promovido un consenso internacional. Para ello, 21 expertos
en cariología, provenientes de 12 países, se han reunido en Leu-
ven (Bélgica, 2015) constituyendo el grupo International Caries
Consensus Collaboration (ICCC), vinculado a la European Or-
ganization for Caries Research, la International Association for
Dental Research-Cariology Group y la American Dental Educa-
tion Association-Cariology Section.
Los resultados del consenso se han publicado recientemente
(Innes et al. 2016; Schwendicke et al. 2016), y suponen una actua-
lización importante en la visión de la caries como enfermedad y en
la filosofía y criterios a aplicar en el tratamiento de las lesiones de
caries. Dado el gran interés práctico clínico de esta puesta al día, el
endodoncista debe conocer e incorporar estos conocimientos a su
labor clínica diaria, aplicándolos en el diagnóstico endodóncico.
En este trabajo se abordan y se revisan los cambios propuestos
por el grupo ICCC en lo relativo a la terminología, la histopa-
tología de la lesión de caries dentinaria, el manejo de la caries
enfermedad y de la lesión de caries, y a las técnicas operatorias
indicadas para el tratamiento de los diferentes tipos de lesiones
de caries dentinaria.
HIPÓTESIS DE LA PLACA ECOLÓGICA:
CARIES ENFERMEDAD Y CARIES LESIÓN
Durante años, se enseñó en las Facultades de Odontología
de todo el mundo que, ante una lesión de caries, debía eliminar-
se todo el tejido cariado. De hecho, la eliminación completa de
todo el tejido dental cariado se consideró el estándar de oro en
la preparación cavitaria y, aún hoy, numerosos dentistas siguen
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aplicando este principio, actualmente considerado erróneo. El
progresivo desarrollo de la odontología mínimamente invasiva
(Thompson et al. 2008, Frencken et al. 2012), los avances en el
campo de la cariología (Banerjee y Domejean 2013) y en el cono-
cimiento del biofilm dental, así como la mejora en los materiales
utilizados en operatoria dental, han cambiado esta perspecti-
va. Ahora, antes que la eliminación de todo el tejido cariado, se
tiende a un enfoque mucho menos invasivo (Ricketts et al 2013;
Schwendicke et al. 2013).
Las investigaciones sobre el biofilm dental (Marsh, 1994) y la
propuesta de la hipótesis de la placa ecológica por Marsh (Marsh,
2003), supusieron un cambio importante en el paradigma y la
comprensión de la caries dental como enfermedad. Así, hoy día la
caries dental se considera, básicamente, una alteración de origen
ecológico. La caries es una enfermedad en la que la exposición
frecuente a los carbohidratos fermentables de la dieta provoca un
cambio ecológico del medio ambiente del biofilm dental, que pasa
de estar formado por una población estable de microorganismos
de baja cariogenicidad, a una población microbiológica de alta
cariogenicidad (más acidúrica y acidogénica), con un incremento
en la producción de ácidos orgánicos. Esto provoca una pérdida
neta de mineral en el tejido duro dental cuyo resultado es la lesión
de caries (Fejerskov y Larsen, 2015).
La visión de la caries como un problema ecológico en el bio-
film dental planteó nuevas estrategias para el control de la enfer-
medad, buscando alterar la formación y el crecimiento del biofilm,
así como modificar la cinética de disolución de las apatitas en el
diente (Gutiérrez y Planells, 2010).
A la vez, la operatoria dental mínimamente invasiva comen-
zó a desarrollarse, sustituyéndose el concepto de extensión pre-
ventiva, propuesto por Black, por el de “mínima invasión” (Mur-
doch-Kinch y McLean, 2003).
Sin embargo, aún hay profesionales de la odontología que
no han incorporado a su práctica clínica habitual estos nuevos
conceptos, y siguen haciendo tratamientos operatorios en los
que realizan la excavación o eliminación completa de la dentina
cariada, lo que hoy día se considera sobretratamiento. Aún no
han asumido la nueva concepción de la caries, según la cual la
caries no es una enfermedad infecciosa que necesite para “curar”
eliminar las bacterias o, menos aún, una especie bacteriana en
particular, sino que, por el contrario, la caries dental se debe a un
cambio ecológico en la placa bacteriana dental, por lo que puede
al. 2008, Frencken et al. 2012), in the field of cariology (Banerjee
and Domejean 2013) and the advances in the knowledge of
the dental biofilm, as well as the improvement of the materials
used in operative dentistry, have changed this perspective. Today,
before the complete removal of carious tissue, it is preferred a
much less invasive approach (Ricketts et al. 2013, Schwendicke
et al. 2013).
Research on the dental biofilm (Marsh 1994) and the deve-
lopment of the ecological plaque hypothesis by Marsh (Marsh
2003), accounted for an important change in the paradigm and
understanding of dental caries disease. Thus, today dental caries
is considered, basically, an alteration of organic origin. Caries is
a disease in which the frequent exposure to fermentable carbo-
hydrates from the diet, causes an ecological change in the dental
biofilm environment, switching from a stable population of low
carnogenicity microorganisms to a microbial population of high
carnogenicity (more aciduric and acidogenic), with an increase in
the production of organic acids. This process results in loss of den-
tal hard tissues, causing the carious lesion (Fejerskov and Larsen
2015). The vision of caries as an ecological change in the dental
biofilm has raised new strategies for the control of the disease,
looking for alter the formation and growth of the biofilm, as well
as to modify the dissolution kinetic of tooth apatites (Gutiérrez
and Planells 2010).
At the same time, minimally invasive operative dentistry began
to develop. The concept of preventive extension, proposed by
Black, has been now substituted with that of “minimally invasive”
(Murdoch-Kinch and McLean 2003).
However, there are still dentists that have not incorporated
into their routine clinical practice these new concepts, and con-
tinue carrying out post-operative treatments in which carried
out the complete excavation or removal of carious dentin, which
today is considered overtreatment. They have not yet assumed
the new concept of caries, according to which caries is not an
infectious disease that needs to “cure” to eliminate bacteria or,
even less, a particular bacterial specie. On the contrary, dental
caries is caused by an ecological change in dental plaque, so it
can be managed by controlling the factors that cause this change.
Therefore, dental caries, the disease, can not be eliminated or
cured because it is a chronic disease, but it can be controlled,
treated or “managed” at the patient level. The ICCC group use
the expression “caries management” to refer to the control of the
Manuela Herrera Martínez y cols.
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ser manejada controlando los factores que causan este cambio. Por
tanto, la caries dental, la enfermedad, no puede ser eliminada o
curada y es una enfermedad crónica, pero sí puede ser controlada,
tratada o “manejada” a nivel del paciente.
Mediante lo que el consenso del grupo ICCC ha denominado
el “manejo de la caries dental”, se pretende controlar la enferme-
dad, previniendo la aparición de nuevas lesiones y deteniendo el
avance de las lesiones de caries ya existentes (Innes et al. 2016).
El grupo ICCC considera que el término “manejo de la caries”
(caries management) define los procedimientos clínicos realizados
a nivel del paciente, es decir, que no se realizan para tratar una
determinada superficie dental sino para la persona en conjunto,
y que implican el control de la enfermedad a través de métodos
de prevención y no invasivos (mediante técnicas de control del
biofilm bacteriano dental, cepillado, administración de fluoruros,
control de los carbohidratos fermentables en la dieta, etc.) al obje-
to de prevenir que una lesión se vuelva clínicamente manifiesta y
evitar el avance de las lesiones detectadas clínicamente en estadios
iniciales (Innes et al. 2016).
En definitiva, el grupo ICCC distingue claramente entre
caries dental, la enfermedad y la lesión de caries. Si bien la
caries no puede ser eliminada, sí que puede eliminarse el tejido
cariado de las lesiones de caries mediante métodos invasivos
o no invasivos. El grupo ICCC recomienda el término “manejo
de la lesión de caries” (carious lesion management) para hacer
referencia a cualquier procedimiento operatorio a realizar que
evite que una lesión de caries progrese. El grupo recomienda
que se emplee el término remoción (removal) al de excavación
(excavation), porque este último hace referencia en exclusiva a
la eliminación de la caries con instrumentos manuales (Innes
et al. 2016).
El grupo ICCC acordó emplear la expresión tratamiento res-
taurador atraumático (atraumatic restorative treatment, ART) para
designar la técnica que utiliza solamente instrumental manual
para tratar la lesión de caries, eliminando el tejido blando y des-
mineralizado, hasta llegar a dentina firme (Segura-Egea, 2002).
La cavidad resultante se restaurará y, a la vez, las fisuras y hoyos
existentes se sellarán con un material de restauración adhesivo,
normalmente un cemento de vidrio ionómero de alta viscosidad.
En caso de lesiones profundas (caries que en la radiografía al-
canzan el tercio/cuarto interno del espesor dentinario), se dejará
dentina blanda sobre la pared pulpar de la cavidad para evitar
disease and to prevent a lesion from becoming clinically manifest
and, for those lesions detectable clinically, prevent their advan-
cement (Innes et al. 2016). The ICCC group considers that the
term “caries management” should be used to describe the actions
taken at a patient level, that is, demineralization and plaque/bio-
film being managed not for one specific tooth surface but for the
whole person. Caries management implies the use of preventive
and non-invasive methods (e.g., plaque control/toothbrushing
instruction, fluoride application, dietary interventions, and be-
havior change techniques) (Innes et al. 2016). In short, the ICCC
group clearly distinguishes between dental caries, disease, and
carious lesion. While caries cannot be eliminated, carious tissues
from carious lesions can be removed by invasive or non-invasive
methods. The ICCC group recommends the term “carious lesion
management” to refer to any operative procedure performed to
prevent a carious lesion from progressing. The group prefers the
use of the term “removal” to “excavation”, because the latter refers
exclusively to hand excavation of carious lesions, i.e. carious tissue
removal with hand instruments (Innes et al. 2016).
The ICCC group agreed to use the term atraumatic restorative
treatment (ART)to designate the technique that uses only hand
instruments to treat carious lesion, removing soft and demine-
ralized tissue, until reach firm dentine (Segura-Egea 2002). The
resulting cavity will be restored and, at the same time, the exis-
ting pits and fissures will be sealed with an adhesive restorative
material, usually a high viscosity ionomer glass cement. In case
of deep lesions (cavities that reach the inner third / fourth of
dentinal thickness on radiograph), soft dentine will be left on the
pulpal wall of the cavity to avoid pulp exposure. Therefore, the
decision to remove to firm or soft dentine is related to the extent
and depth of the cavity and to the possibility of pulp exposure
(Innes et al. 2016).
CARIOUS DENTINE: PHYSICAL PROPERTIES
AND HISTOPATHOLOGIC CORRELATION
It is not easy to relate the clinical signs of caries with the
histopathological state of the dentine carious lesion (Fig. 2).
Ideally, the visual aspect (colour, degree of hardness and mois-
ture) may be related to what is happening histopathologically
(degree of bacterial invasion and demineralization), but it is
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una exposición pulpar. Por tanto, la decisión de eliminar hasta
dentina firme o blanda se relaciona con la extensión y profun-
didad de la cavidad y con la posibilidad de exposición pulpar
(Innes et al. 2016).
DENTINA CARIADA: PROPIEDADES FÍSICAS
Y CORRELACIÓN HISTOPATOLÓGICA
No es fácil relacionar los signos clínicos de la caries con el
estado histopatológico de la lesión de caries dentinaria (Fig. 2).
Lo ideal sería poder relacionar el aspecto visual (color, grado
de dureza y humedad) con lo que está sucediendo histopatoló-
gicamente (grado de invasión bacteriana y desmineralización),
pero no es sencillo (Ogawa et al. 1983, Ngo et al, 2006, Wambier
et al. 2007, Chibinski et al. 2013; Corralo y Maltz, 2013). En
not simple (Ogawa et al. 1983, Ngo et al. 2006, Wambier et
al. 2007, Chibinski et al. 2013, Corralo y Maltz 2013). Table 1
attempts, as far as possible, to link the clinical manifestations
of the dentine carious lesion to the histopathological terms.
In materials science, hardness can be defined as the necessary
strength and the ability of a harder material to make a mark or
stripe on a softer one. The published values of microhardness of
human dentine range from 250 to 800 MPa (Pashley et al. 1995).
Dental caries produces demineralization of the dentine, with
consequent loss of hardness, which manifests itself in a greater
facility to be deformed, penetrated, excavated or removed by
the exploratory instruments. Therefore, clinical measurement
of dentine hardness is probably the best way for the clinician to
determine the degree of carious involvement. The exploration
of the carious lesion with the dental probe allows the dentist
to obtain tactile information about the hardness of the dentin
Figura 2. Representación esquemática del estado histopatológico de la lesión de caries de dentina y sus correspondientes manifestaciones clínicas.
Schema representing the histopathological states of the dentine carious lesion and its corresponding clinical manifestations.
Manuela Herrera Martínez y cols.
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and its degree of carious affectation, being able to establish four
different states of the dentine (Table 1):
Soft dentine
Soft dentine is characterized by deforming when pressed
with a hard instrument onto it and requiring little force to
be easily scooped up (e.g. with a sharp hand excavator).
Histopathologically, it is necrotic dentine contaminated with
biofilm.
Leathery dentine
This type of dentine remembers the touch of leather when
it is explored with the dental probe. It does not deform under
pressure, but can be easily excavated without much force.
From the histopathological point of view, it is demineralized
dentine.
Firm dentine
This dentine, besides not deforming to the pressure, is phy-
sically resistant to hand excavation, and some pressure needs to
be exerted through an instrument to lift it. It corresponds to the
sclerotic dentine.
la tabla 1 se intenta, en la medida de lo posible, vincular las
manifestaciones clínicas de la lesión de caries dentinaria a los
términos histopatológicos.
En ciencias de los materiales, la dureza puede ser definida
como la fuerza necesaria y la capacidad de un material más duro
para hacer una marca o raya en uno más blando. Los valores
publicados de microdureza de la dentina humana oscilan de 250
a 800 MPa (Pashley et al. 1995). La caries produce la desmine-
ralización de la dentina, con la consiguiente pérdida de dureza,
que se manifiesta en una mayor facilidad para ser deformada,
penetrada, excavada o removida por los instrumentos explora-
torios. Por ello, la medición clínica de la dureza de la dentina es,
probablemente, la mejor manera de que dispone el odontólogo
clínico para determinar el grado de afectación por la caries. La
exploración de la lesión de caries con la sonda exploradora, per-
mite al odontólogo obtener información táctil sobre la dureza de
la dentina y, su grado de afectación cariosa, pudiendo establecerse
cuatro diferentes estados de la dentina (Tabla 1):
Dentina blanda
La dentina blanda se caracteriza por deformarse cuando se
presiona con un instrumento duro sobre ella y poder ser exca-
Tabla 1 Propiedades físicas de la dentina y su correlación histopatológica
Dentina Deformación a la presión Facilidad para la excavación Grito dentinario Histopatología
Blanda + +++ – Necrótica contaminada
Correosa – ++ – Desmineralizada
Firme – + – Esclerótica
Dura – – + Normal/Sana
Table 1 Physical properties of dentine and its histopathologic correlation
Dentine Facility to be deformed Facility to be excavated Cri dentinaire Histopathology
Soft + +++ – Necrotic contaminated
Leathery – ++ – Demineralized
Firm – + – Sclerotic
Hard – – + Normal / Sound
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vada fácilmente (por ejemplo, con una cucharilla) requiriéndose
poca fuerza para ello. Histopatológicamente es dentina necrótica
contaminada con biofilm.
Dentina correosa
Es una dentina que se denomina así por recordar al tacto
del cuero cuando se la explora con la sonda; no se deforma a la
presión, pero puede ser excavada fácilmente sin precisar mucha
fuerza. Desde el punto de vista histopatológico es dentina des-
mineralizada.
Dentina firme
La dentina firme, además de no deformarse a la presión, es
físicamente resistente a la excavación manual, y para levantarla
se precisa realizar una gran fuerza y presión con un instrumento.
Se corresponde con la dentina esclerótica.
Dentina dura
También es físicamente resistente a la excavación manual, solo
puede ser eliminada usando fresas o instrumentos de corte bien
afilados. Al arrastrar la punta de la sonda exploradora sobre la
dentina dura se oye un sonido estridente, denominado “chirrido
o grito dentinario”. Es la dentina sana normal.
Se recomienda evitar el término “dentina infectada” pues pue-
de inducir a creer que la caries es una enfermedad transmisible,
cuando no lo es (Innes et al. 2016).
ESTRATEGIAS Y PROCEDIMEINTOS OPERATORIOS
EN LA ELIMINACIÓN DEL TEJIDO CARIADO
En la revisión realizada por el grupo ICCC de la terminología
existente respecto a las estrategias y técnicas operatorias a se-
guir para la eliminación del tejido cariado en la lesión de caries,
encontraron 42 términos diferentes (Innes et al. 2016). El grupo
de consenso agrupó todas las técnicas en cuatro grupos básicos,
según la extensión de la eliminación del tejido cariado realizada
con instrumental rotatorio (Figs. 3 y 4):
1. No eliminación de tejido cariado.
2. Eliminación selectiva.
3. Eliminación por etapas.
4. Eliminación no selectiva.
Hard dentine
It is also physically resistant to hand excavation. It can
only be removed using a sharp cutting edge or a bur. Taken
the tip of the dental probe across the hard dentine provokes
a scratchy sound named “cri dentinaire”. It is normal healthy
dentin.
It is recommended to avoid the term “infected dentin” because
it may lead one to believe that caries is a transmissible disease,
when it is not (Innes et al., 2016).
STRATEGIES AND PROCEDURES IN THE REMOVAL
OF CARIOUS TISSUE
In the ICCC group review of existing terminology regarding
strategies and operative techniques for carious tissue removal,
they found 42 different terms (Innes et al., 2016). The consensus
group gathered all the techniques into four basic groups, accor-
ding to the extent of the elimination of carious tissue performed
with rotary instruments (Figs. 3 and 4):
1. No removal of carious tissue.
2. Selective removal.
3. Stepwise removal.
4. Nonselective removal of carious tissue.
The term “complete removal of carious tissues”, understood as
the removal of carious tissue to hard dentin, involves the removal
of dental tissue that was not necessary to eliminate (Schwendicke
et al. 2013). So, it should not be used or performed, involving
overtreatment.
The term “atraumatic restorative treatment” (ART) is re-
served for those operative techniques in which carious tissue
is eliminated exclusively through the use of hand instru-
ments.
The primary aim of carious tissue removal is to retain the
tooth and the health (sensibility/vitality) of its pulp for as long
as possible (Castellanos-Cosano et al. 2011). For this purpose,
the group proposes as fundamental principles to take into ac-
count for the elimination of the carious tissue the following:
preservation of dental tissues, maintenance of pulpal health,
avoidance of pulp exposure, avoidance of dental anxiety, and
provision of sound cavity margins to achieve a peripheral seal
(Innes et al. 2016).
Manuela Herrera Martínez y cols.
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El término “eliminación completa del tejido cariado” (complete
removal of carious tissues), entendido como la eliminación del te-
jido cariado hasta alcanzar dentina dura, implica la eliminación
de tejido dental que no era necesario eliminar (Schwendicke et
al. 2013), por lo que no debe usarse ni realizarse, implicando
sobretratamiento.
El término “tratamiento restaurador atraumático (atraumatic
restorative treatment, ART) se reserva para aquellas técnicas ope-
No removal of carious tissue
The goal of techniques that do not eliminate carious tissue
is to control carious lesion without removing the affected dental
tissues. The following techniques are included here:
Fissure sealants
It consists of applying a resin or glass ionomer sealant material
on shallow and moderate carious lesions that appear noncavita-
Figura 3. Técnicas para el tratamiento de las lesiones cavitadas de caries según la extensión de la eliminación del tejido cariado (Innes et al. 2016; Schwen-dicke et al. 2016).
Procedures for the treatment of cavitated carious lesions according to the extent of the removal of carious tissue (Innes et al. 2016; Schwendicke et al. 2016).
Caries enfermedad versus caries lesión...
213Endodoncia 2016; 34 (Nº 4):204-219
ratorias en las que el tejido cariado es eliminado exclusivamente
mediante el uso de instrumentos manuales, no rotatorios.
El objetivo primordial de la eliminación del tejido cariado debe
ser mantener el diente del paciente en la boca, con la pulpa sana,
ted clinically, although radiographically they might extend into
dentine. This technique is indicated in primary and permanent
teeth with small or moderate noncavitated lesions, reaching at
most the external third of the dentine.
Figura 4. Toma de decisiones en lesiones de caries en dientes restaurables con pulpa vital (Innes et al. 2016; Schwendicke et al. 2016).
Procedures for the treatment of cavitated carious lesions according to the extent of the removal of carious tissue (Innes et al. 2016; Schwendicke et al. 2016).
Manuela Herrera Martínez y cols.
214Endodoncia 2016; 34 (Nº 4):204-219
Hall technique
This technique is indicated only in primary teeth. A stainless
steel crown is used to seal the carious lesion, thereby slowing or
preventing its progression to the dental pulp, which gives time
to the temporary molar to exfoliate without pain or infection.
Indicated in moderate or deep proximal lesions, cavitated or
noncavitated, provided that the radiograph shows a clear band
between the carious dentin and the pulp.
Nonrestorative cavity control
The purpose of this technique is to control carious lesion wi-
thout removing any diseased dental tissue, that is, preventing an
already established carious cavity lesion from progressing and
causing a greater loss of dental tissue. To do this, what is done is to
transform the shape of the cavity into a cavity that can be cleaned
easily (cleansable cavity), together with other preventive measures
including removal of the plaque with an appropriate brushing
technique, use of fluoridated toothpastes and / or applications of
fluoride varnishes. Although this technique involves performing
an operative intervention, like modifying the shape of the cavity to
make it easier to clean, does not entail any restorative procedure.
It is indicated in both dentitions, temporary and permanent. It is
a very adequate technique for the control and treatment of root
carious lesions.
Selective removal of carious tissue
Traditionally, when there was talk of partial caries removal, it
was understood that an incomplete removal of the carious tissue
would be performed and, according to the text and the author,
it was recommended to extend to the dentin “softened”, “demi-
neralized”, “affected but not infected”, without reliable clinical
methods to detect these types of dentine. In addition, the use
of terms such as partial or incomplete seemed to suggest that
treatment had not been completed.
The ICCC group raises the need to designate operative pro-
cedures for the treatment of caries in a way that describes what
is done, and not what it is intended to do. For this reason, they
propose not to use the terms partial or incomplete and, instead,
to speak of selective removal of carious tissue to designate the
procedure in which a strict criterion has been applied to select
as far as the decayed tissue is eliminated (Innes et al 2016). In
el mayor tiempo posible (Castellanos-Cosano et al. 2011). Para
ello, el grupo propone como principios fundamentales a tener
en cuenta para la eliminación del tejido cariado los siguientes:
preservación de los tejidos dentarios, mantenimiento de la salud
pulpar, evitar la exposición pulpar, evitar, en la medida de lo po-
sible, la ansiedad del paciente y conseguir márgenes sanos para
asegurar el sellado periférico de la cavidad (Innes et al. 2016).
No eliminación del tejido cariado
El objetivo de las técnicas que no eliminan tejido cariado es
controlar la lesión de caries sin eliminar tejido dentario enfermo.
Se incluirían aquí las siguientes técnicas:
Selladores de fisuras
Consiste en aplicar un sellador, resina o cemento de ionó-
mero de vidrio, sobre lesiones superficiales de caries de esmalte
que aparecen clínicamente como no cavitadas, aunque radio-
gráficamente haya afectación dentinaria de pequeña o media
profundidad. Esta técnica está indicada en dientes primarios y
permanentes con lesiones pequeñas o moderadas no cavitadas
clínicamente, que alcanzan como máximo al tercio externo de
la dentina.
Técnica Hall
Indicada solo en dientes primarios. Se emplea una corona
de acero inoxidable para sellar la lesión de caries, de esta ma-
nera se consigue enlentecer o impedir su progresión a la pulpa
dental, lo que da tiempo al molar temporal para exfoliarse sin
que aparezca dolor o infección. Indicada en lesiones proximales
moderadas o profundas, cavitadas o no cavitadas, siempre que
en la radiografía se aprecie una banda clara entre la dentina
cariada y la pulpa.
Control de la cavidad no restaurador
Su objetivo es controlar la lesión de caries sin eliminar nin-
gún tejido enfermo, es decir, evitar que una lesión cavitada de
caries ya establecida progrese y ocasione una mayor pérdida de
tejido dental. Para ello lo que se hace es transformar la forma
de la cavidad de caries existente en una cavidad que se pueda
limpiar fácilmente (cleansable cavity), a lo que se añadirían otras
medidas preventivas que incluyan la eliminación de la placa con
Caries enfermedad versus caries lesión...
215Endodoncia 2016; 34 (Nº 4):204-219
una adecuada técnica de cepillado, empleo de pastas dentales
fluoradas y/o aplicaciones de barnices de flúor. Es una técnica
que aunque implica realizar una intervención operatoria, como
modificar la forma de la cavidad para hacerla más fácil de limpiar,
no conlleva ningún procedimiento restaurador. Está indicada en
ambas denticiones, temporal y permanente. Es una técnica muy
adecuada para el control y tratamiento de las lesiones de caries
de la superficie radicular.
Eliminación selectiva de tejido cariado
Tradicionalmente, cuando se hablaba de eliminación parcial de
la caries, se entendía que iba a realizarse una eliminación incom-
pleta del tejido cariado y, según el texto y el autor, se recomendaba
extenderse hasta la dentina “reblandecida”, “desmineralizada”,
“afectada pero no infectada”, sin que existieran métodos clínicos
fiables para detectar estos tipos de dentina. Además, el uso de
términos tales como parcial o incompleta parecía sugerir que el
tratamiento no se había completado.
El grupo ICCC plantea la necesidad de designar los procedi-
mientos operatorios para el tratamiento de la caries de manera
que describan lo que se hace en dicho procedimiento, y no lo
que se pretende hacer. Por ello, proponen no utilizar los térmi-
nos parcial o incompleta y, en su lugar, hablar de eliminación
selectiva de la caries para designar el procedimiento en el que
se ha aplicado un criterio estricto para seleccionar hasta dónde
se elimina el tejido cariado (Innes et al. 2016). En el caso de
la zona periférica de la cavidad, el criterio será eliminar tejido
cariado hasta que quede esmalte sano y/o dentina dura para
asegurar el sellado periférico. Por el contrario, en la superficie
pulpar de la cavidad se eliminará tejido cariado hasta alcanzar
dentina firme en casos de lesiones superficiales o medianas,
mientras que en las lesiones profundas la eliminación se hará
hasta la dentina blanda. La idea es conseguir el espacio adecua-
do y suficiente para el material de restauración pero, a la vez,
evitar al máximo el riesgo de exposición pulpar. Se entiende que
este procedimiento se realizará siempre para el tratamiento de
lesiones de caries en dientes que no han mostrado síntomas ni
signos de inflamación pulpar.
En definitiva, dentro de este procedimiento se incluyen, a
su vez, dos técnicas terapéuticas para el manejo de las lesiones
de caries:
the case of the peripheral area of the cavity, the criterion will be
to remove carious tissue until there is healthy enamel and / or
hard dentine to ensure peripheral sealing. On the contrary, in
the pulp surface of the cavity carious tissue will be removed to
firm dentine is reached in cases of superficial or median lesions,
whereas in the deep lesions the elimination will be made to soft
dentine. The idea is to get adequate and sufficient space for the
restorative material bulk, and at the same time, to avoid to the
maximum the risk of pulp exposure. It is understood that this
procedure will always be performed for the treatment of carious
lesions on teeth that have shown no symptoms or signs of pulp
inflammation (Castellanos-Cosano et al. 2011; Segura-Egea et al.
2013, Segura-Egea et al. 2014). In short, this procedure include
two therapeutic techniques for the management of carious lesions:
Selective removal to soft dentine
The group recommends this designation rather than the par-
tial elimination of caries, 1-step, incomplete elimination of caries
or ultraconservative, denominations that have been used until
now (Innes et al. 2016). This technique is indicated in primary and
permanent teeth with deep carious (caries that in x-ray reaches
the third / inner quarter of the dentin wall). Soft dentin is left in
the pulpal wall of the cavity, enough tissue is removed to place a
durable restoration avoiding pulp exposure, and hard/sound den-
tine is left at the periphery of the cavity to achieve a correct seal.
The technique is based on current knowledge on the patho-
genesis of carious lesion and the effects of a hermetic seal on the
viability of the remaining bacteria. Eliminating dentinal tissue
simply to eliminate bacteria is not logical or justified (Going et al.
1978, Banerjee et al. 2002, Paddick et al. 2005), as there are studies
(Wambier et al. 2007, Chibinski et al. 2013, Corralo & Maltz 2013)
showing that disorganized infected dentine can be remineralized.
At this time, it is not known if these bacteria or their metabolites
have any effect on the pulp at the subclinical level (Segura-Egea et
al. 2014). However, the number of bacteria in the vicinity of the pulp
in sealed lesions in which carious dentine is left does not appear
to be increased in the long term (Paddick et al. 2005), compared to
those receiving conventional treatment (Matzt et al. 2012).
Selective removal to firm dentine
This technique is indicated in temporary or permanent teeth
with shallow and moderate dentine carious lesions. Carious tissue
Manuela Herrera Martínez y cols.
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is eliminated to leathery or firm dentine in the pulpal wall of the
cavity. Thus, it is eliminated contaminated dentin but not demi-
neralized dentin that can be remineralized. The difficulty is that
there is no reliable means to determine when the contaminated
dentin has been removed and only demineralized dentin is left.
However, although subjective, the sense of touch is probably the
best guide to follow. Firm dentine is characterized by being phy-
sically resistant to hand excavation, differing from hard dentine
by the absence the “cri dentinaire”.
Stepwise removal of carious tissue
Also known as stepwise caries removal, stepwise excavation,
2-step caries removal (Bjørndal et al. 1997, Bjørndal and Larsen
2000, Paddick et al. 2005), is an operative procedure in which the
elimination of carious tissue is done in two phases with the aim
of avoiding the maximum risk of pulp exposure. It is indicated in
permanent teeth that present deep carious lesions whose treat-
ment can compromise the dental pulp. This procedure is part
of preventive endodontics (Castellanos-Cosano et al., 2011). In
the first stage the same procedure is applied as in the selective
removal of soft dentine, leaving soft caries in the vicinity of the
pulp wall and hard dentin at the periphery to achieve a correct
seal, placing a restoration with temporary material that will last
in good conditions between 6-12 months. During this time, the
remineralization of the demineralized dentin, the formation of
tertiary dentin and the inactivation of the remaining bacteria will
take place. In a second stage, the provisional filling is eliminated
and the degree of hardness and the colour of the dentine are
evaluated, eliminating the dental tissue to leathery dentine on
the pulpal wall, and then the final filling is performed.
Recently, there has been evidence that in deep dentine carious
lesions the second stage may even be omitted as it increases the
risk of pulp exposure and pulpal damage (Maltz et al. 2012, Ric-
ketts et al. 2013, Schwendicke et al. 2013) besides adding greater
cost, time and anxiety to the patient.
Nonselective removal to hard dentine
Also known as complete caries removal. At present it is not
recommended as a procedure for the removal of carious tissue
in any of the dentitions, being considered a manifest case of
Eliminación selectiva hasta dentina blanda
El grupo recomienda esta denominación en lugar de la de eli-
minación parcial de la caries, 1-step, eliminación incompleta de la
caries o ultraconservadora, denominaciones que se han utilizado
hasta ahora. Está indicada en dientes primarios y permanentes
con lesiones profundas de caries (caries que en radiografía al-
canzan el tercio/cuarto interno de la pared dentinaria). Se deja
dentina cariada blanda en las proximidades de la pared pulpar
de la cavidad y dentina dura en la periferia de la cavidad para
lograr un sellado correcto.
La técnica se fundamenta en los conocimientos actuales
sobre la patogénesis de la lesión de caries y los efectos de un
sellado hermético sobre la viabilidad de las bacterias rema-
nentes. Eliminar tejido dentinario simplemente para eliminar
bacterias no es lógico ni está justificado (Going et al.1978,
Banerjee et al. 2002, Paddick et al. 2005), pues hay estudios
(Wambier et al. 2007, Chibinski et al. 2013, Corralo y Maltz,
2013) que muestran que la dentina infectada desorganizada se
puede remineralizar. En este momento no se conoce si estas
bacterias o sus metabolitos tienen algún efecto sobre la pulpa a
nivel subclínico (Segura-Egea et al. 2014). Sin embargo, a largo
plazo no parece que esté aumentado el número de bacterias
en la proximidad de la pulpa en lesiones selladas en las que
se deja dentina cariada (Paddick et al. 2005) en comparación
con las que han recibido un tratamiento convencional (Maltz
et al. 2012).
Eliminación selectiva hasta dentina firme
Indicada en dientes temporales o permanentes con lesiones
superficiales o moderadas de caries. Se elimina caries hasta
llegar a dentina correosa o firme en la pared pulpar de la ca-
vidad. Actuando así eliminamos dentina contaminada pero
no la desmineralizada que se puede remineralizar. La difi-
cultad está en que no hay medios fiables que nos permitan
determinar cuándo se ha eliminado la dentina contaminada
y sólo se deja dentina desmineralizada. Sin embargo, aunque
subjetivo, el sentido del tacto es, probablemente, la mejor guía a
seguir; como se ha comentado anteriormente, la dentina firme
se caracteriza por ser físicamente resistente a la excavación
manual y se diferencia de la dentina dura en que en esta al
pasar una sonda por la dentina se oye un sonido estridente o
“grito dentinario”.
Caries enfermedad versus caries lesión...
217Endodoncia 2016; 34 (Nº 4):204-219
Eliminación por etapas del tejido cariado
También conocida como eliminación de la caries por etapas,
excavación por etapas, eliminación de la caries en dos etapas
(Bjørndal et al. 1997; Bjørndal y Larsen 2000; Paddick et al. 2005),
es un procedimiento operatorio en el que la eliminación del
tejido cariado se hace en dos fases con el objetivo de evitar al
máximo el riesgo de exposición pulpar. Está indicada en dientes
permanentes que presenten lesiones de caries profunda cuyo
tratamiento puede comprometer la pulpa dental. Este procedi-
miento se encuadra dentro de la endodoncia preventiva (Cas-
tellanos-Cosano et al. 2011). En una primera etapa se actúa
igual que en la eliminación selectiva de dentina blanda, dejando
dentina cariada blanda en las proximidades de la pared pulpar
y dentina dura en la periferia para lograr un sellado correcto,
colocándose una restauración con material provisional que dure
en buenas condiciones entre 6- 12 meses. Durante este tiempo
se producirá la remineralización de la dentina desmineralizada,
la formación de dentina terciaria y la inactivación de las bacte-
rias remanentes. En una segunda etapa, se elimina la obtura-
ción provisional y se valora el grado de dureza y el color de la
dentina, eliminándose el tejido dentario hasta llegar a dentina
correosa sobre la pared pulpar, realizándose a continuación la
obturación definitiva.
Recientemente han aparecido evidencias de que en lesio-
nes de caries dentinaria profundas podría, incluso debería,
omitirse la segunda etapa de eliminación de la caries ya que
aumenta el riesgo de producir una exposición y daño pulpar
(Maltz et al. 2012; Ricketts et al. 2013; Schwendicke et al.
2013) además de añadir mayor coste, tiempo y ansiedad al
paciente.
Eliminación no selectiva hasta dentina dura
Conocida también como excavación completa o eliminación
completa de la caries. En la actualidad no se recomienda como
procedimiento para la eliminación del tejido cariado en ninguna
de las denticiones, considerándose un manifiesto caso de sobre-
tratamiento. El llegar hasta dentina dura en todas las paredes de
la cavidad implica un alto riesgo de exposición pulpar, además
de dejar paredes con espesores delgados que debilitan la inte-
gridad estructural del diente (Ricketts et al. 2013; Schwendicke
et al. 2013).
over-treatment. Reaching hard dentin in all cavity walls involves
a high risk of pulp exposure, in addition to leaving walls with
thin thicknesses that weaken the structural integrity of the tooth
(Ricketts et al. 2013; Schwendicke et al. 2013).
CONCLUSIONS
The advances in the knowledge of the etiopathogeny and the
histopathology of caries have allowed a better understanding of
the causes and the process of the disease. Although caries, as a di-
sease, can not be cured, the lesions it causes in hard dental tissues
can be controlled and treated. The preliminary radiographic study
of the carious lesion, to determine its depth extension and the
degree of pulp involvement, is essential to choose the therapeutic
procedure to be applied in each case. The tactile examination of
the carious lesion with the dental probe during the operative
procedure, allows the identification of the type of dentine and to
decide how far to reach the removal of carious tissue. Minimally
invasive techniques and selective removal of carious tissue should
be the operative procedures applied in most carious lesions. In
contrast, complete and non-selective removal of carious tissue
to hard dentin in all cavity walls is over-treatment, and is not
indicated in any case.
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218Endodoncia 2016; 34 (Nº 4):204-219
CONCLUSIONES
Los avances en el conocimiento de la etiopatogenia y la his-
topatología de la caries han permitido comprender mejor las
causas y el proceso de la enfermedad. Aunque la caries, como
enfermedad, no puede ser curada, las lesiones que provoca en
los tejidos duros dentarios sí pueden ser controladas y tratadas.
El estudio radiográfico previo de la lesión de caries, para deter-
minar su extensión en profundidad y el grado de compromiso
pulpar, es esencial para elegir la técnica de tratamiento a aplicar
en cada caso. La exploración táctil de la lesión de caries con la
sonda exploradora roma durante el procedimiento operatorio,
permite identificar el tipo de dentina y decidir hasta dónde llegar
en la eliminación del tejido cariado. Las técnicas mínimamente
invasivas y la eliminación selectiva del tejido cariado deben ser los
procedimientos operatorios aplicados en la mayoría de las lesiones
de caries. Por el contrario, la eliminación completa y no selectiva
del tejido cariado hasta dentina dura en todas las paredes de la
cavidad es sobretratamiento, y no está indicada en ningún caso.
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