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Artículo Científico Endodoncia • Volumen 34 • Número 4 • Octubre-Diciembre 2016

Caries enfermedad versus caries lesión: implicaciones diagnósticas y terapéuticas según el International Caries Consensus Collaboration GroupCaries disease versus caries lesion: diagnostic and therapeutic implications according to the International Caries Consensus Collaboration GroupManuela Herrera Martínez1, Victoria Bonilla Represa2, Juan José Segura Egea3

1Prof. Ayudante Doctor de Patología y Terapéutica Dental. 2Prof. Asociado de Patología y Terapéutica Dental. 3Catedrático de Patología y Terapéutica Dental, Director del Postgrado de Endodoncia. Dpto. de Estomatología, Universidad de Sevilla, España.

Correspondencia: Juan J. Segura Egea, Dpto. de Estomatología, Universidad de Sevilla, C/ Avicena s/n, 41009 Sevilla (España). Correo-e: [email protected]

RESUMENLa caries dental es la principal etiología de la pulpitis y la periodontitis apical. Ante un diente afectado por caries, el diagnóstico correcto de la extensión de la lesión cariosa y del grado de afectación pulpar es esencial para decidir entre el tratamiento endodóncico invasivo o un procedimiento operatorio preventivo y conservador. En la actualidad, el tratamiento de la lesión de caries debe basarse en los principios y las técnicas de la odontología mínima-mente invasiva. Sin embargo, un problema importante que se aprecia cuando se lee literatura científica sobre la caries es que la terminología utilizada para referirse a la dentina cariada y a los procedimientos que se emplean para eliminar el tejido cariado no es uniforme. En este trabajo se abordan y se revisan los cambios propuestos por el grupo International Caries Consensus Collaboration (ICCC) en su reunión de Leuven (Bélgica) en 2015, en lo relativo a terminología, manejo de la caries y a las técnicas operatorias indicadas para el tratamiento de los diferentes tipos de lesiones de caries dentinaria.

PALABRAS CLAVECaries dental; excavación en etapas; excavación selectiva; excavación incompleta; sellado de la caries; odontología mínimamente invasiva.

ABSTRACTDental caries is the main etiologic factor of pulpitis and apical periodontitis. When a tooth affected by caries must be treated, the correct diagnosis of the extent of carious lesion and the degree of pulp involvement is essential to decide between invasive endodontic treatment or preventive and conservative operative procedure. At present, the treatment of carious lesion should be based on the principles and techniques of minimally invasive dentistry. However, an important problem when reading scientific literature about dental caries is that the terminology used to refer to carious lesions and to the procedures used to remove the carious tissue is not uniform. The aim of this paper is to address and review the changes proposed by the International Caries Consensus Collaboration Group (ICCC), in its convention in Leuven (Belgium) in 2015, with regard to the terminology, management of caries, and operative techniques indicated for the treatment of the different types of dentine carious lesions.

KEY WORDSDental caries; stepwise excavation; selective excavation; incomplete excavation; caries sealing; minimally invasive dentistry.

Caries enfermedad versus caries lesión...

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INTRODUCCIÓN

La caries dental es el factor etiológico principal de la pulpitis y

la periodontitis apical. Cuando los antígenos de las bacterias de la

caries, el lipopolisacárido capsular (LPS) de las bacterias gramne-

gativas y el ácido lipoteicoico (LTA) de las grampositivas, alcanzan

la pulpa, son detectados por los receptores Toll-like (TLR2 y TLR4)

de las células inmunes y de los odontoblastos (Segura-Egea et al.

2013), desencadenándose una respuesta inflamatoria e inmune,

siendo la lesión que sufrirán el tejido pulpar (pulpitis irreversible)

y, consecutivamente, el tejido periapical (periodontitis apical), el

resultado de un proceso dinámico en el que, de un lado, están

los microorganismos invasores y, de otro, la respuesta inmune e

inflamatoria del huésped (Fig. 1).

La enfermedad endodóncica, la pulpitis y la periodontitis, es

pues, en la inmensa mayoría de los casos, una secuela de la caries.

Por tanto, el endodoncista debe entender bien la etiopatogenia

y la histopatología de la lesión de caries, y diferenciar bien entre

caries enfermedad y la lesión producida por la caries en el dien-

te afectado. De hecho, ante un diente con afectación cariosa, el

diagnóstico correcto de la extensión de la lesión y del grado de

afectación pulpar es esencial para decidir entre el tratamiento

endodóncico invasivo, o un procedimiento operatorio preven-

tivo y conservador, aplicando los principios y las técnicas de la

odontología mínimamente invasiva.

INTRODUCTION

Dental caries is the main etiologic factor of pulpitis and apical

periodontitis. When antigens from caries bacteria, lipopolysaccha-

ride (LPS) from gramnegative bacteria and lipoteichoic acid (LTA)

from grampositive, reach the dental pulp, bind to Toll-like receptors

in immunocompetent cells and odontoblasts, developing the pulp

innate immune response and, furthermore, the adaptive immune

response. Subsequent dental pulp inflammatory reaction (irrever-

sible pulpitis) and, consecutively, periapical inflammation (apical

periodontitis) are the result of a dynamic process in which, on one

side, are invading microorganisms and, secondly, the host immu-

ne and inflammatory response (Fig. 1). Thus, endodontic disease,

pulpitis and periodontitis, is usually, a sequel of caries. Therefore,

the endodontist should understand the etiology, pathogenesis and

histopathology of the carious lesion, differentiating well between

the caries disease and the carious lesion in the affected tooth. When

a tooth affected by caries must be treated, the correct diagnosis of

the extent of carious lesion and the degree of pulp involvement

is essential to decide between an invasive endodontic treatment

or a preventive and conservative operative procedure. At present,

the treatment of carious lesion should be based on the principles

and techniques of minimally invasive dentistry.

However, an important problem when reading scientific

literature about dental caries is that the terminology used to

Figura 1. Mecanismo inmunopatológico de la pulpitis y periodontitis apical.

Immunopathologic mechanism of pulpitis and apical periodontitis.

Manuela Herrera Martínez y cols.

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refer to carious lesions and to the procedures used to remove the

carious tissue is not uniform. Different terms are used to refer

to the same operative procedure (Franzon et al. 2014, Hesse et

al. 2014) and, in other cases, the same term is used for different

operative techniques (Matz et 2012, Bjørndal et al 2010). This can

cause confusion and misunderstandings. Therefore, there is a

need to unify the terminology for carious lesions, as well as for

the carious tissue removal procedures, establishing well-defined

criteria for the treatment of caries. To do so, an international

consensus has been promoted, and 21 international experts in

cariology, from 12 countries, have gathered in Leuven (Belgium,

2015) constituting the International Caries Consensus Colla-

boration Group (ICCC), linked to the European Organization

for Caries Research, the International Association for Dental

Research-Cariology Group and the American Dental Education

Association-Cariology Section.

The results of this consensus have been published recently

(Innes et al. 2016, Schwendicke et al. 2016), and represent a major

update in the vision of the caries disease and in the philosophy

and criteria to be applied in the treatment of carious lesions.

Taking into account the great interest for the clinical practice of

this updating, the endodontist must know and incorporate this

knowledge into his daily clinical work, applying it to endodontic

diagnosis.

The aim of this paper is to address and review the changes

proposed by the ICCC group with regard to the terminology, the

histopathology of the dentin carious lesion, the management of

caries disease and carious lesion, and the operative techniques

indicated for the treatment of the different types of dentine ca-

rious lesions.

ECOLOGICAL PLAQUE HYPOTHESIS:

DENTAL CARIES DISEASE AND CARIOUS LESION

For years, it has been taught in most of the School of Den-

tistry around the world, that when treating a carious lesion all

carious tissue should be removed. In fact, the complete elimina-

tion of all carious tissue was considered the gold standard in the

cavity preparation and, even today, many dentists continue to

apply this principle, currently considered incorrect. The progres-

sive development of minimally invasive dentistry (Thompson et

Sin embargo, un problema importante que se aprecia cuando

se lee literatura científica sobre la caries es que la terminología

utilizada para referirse a la dentina cariada y a los procedimientos

que se emplean para eliminar el tejido cariado no es uniforme,

existiendo términos diferentes para un mismo procedimiento ope-

ratorio (Franzon et al. 2014; Hesse et al. 2014), o utilizándose el

mismo término para técnicas operatorias diferentes (Maltz et al.

2012; Bjørndal et al. 2010). Esto lleva, en ocasiones, a confusiones

y malinterpretaciones. Por ello, ante la necesidad de unificar la

terminología, conseguir que los procedimientos de eliminación

del tejido cariado se describan de forma inequívoca y establecer

unos criterios bien definidos para el tratamiento de la caries, se

ha promovido un consenso internacional. Para ello, 21 expertos

en cariología, provenientes de 12 países, se han reunido en Leu-

ven (Bélgica, 2015) constituyendo el grupo International Caries

Consensus Collaboration (ICCC), vinculado a la European Or-

ganization for Caries Research, la International Association for

Dental Research-Cariology Group y la American Dental Educa-

tion Association-Cariology Section.

Los resultados del consenso se han publicado recientemente

(Innes et al. 2016; Schwendicke et al. 2016), y suponen una actua-

lización importante en la visión de la caries como enfermedad y en

la filosofía y criterios a aplicar en el tratamiento de las lesiones de

caries. Dado el gran interés práctico clínico de esta puesta al día, el

endodoncista debe conocer e incorporar estos conocimientos a su

labor clínica diaria, aplicándolos en el diagnóstico endodóncico.

En este trabajo se abordan y se revisan los cambios propuestos

por el grupo ICCC en lo relativo a la terminología, la histopa-

tología de la lesión de caries dentinaria, el manejo de la caries

enfermedad y de la lesión de caries, y a las técnicas operatorias

indicadas para el tratamiento de los diferentes tipos de lesiones

de caries dentinaria.

HIPÓTESIS DE LA PLACA ECOLÓGICA:

CARIES ENFERMEDAD Y CARIES LESIÓN

Durante años, se enseñó en las Facultades de Odontología

de todo el mundo que, ante una lesión de caries, debía eliminar-

se todo el tejido cariado. De hecho, la eliminación completa de

todo el tejido dental cariado se consideró el estándar de oro en

la preparación cavitaria y, aún hoy, numerosos dentistas siguen


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aplicando este principio, actualmente considerado erróneo. El

progresivo desarrollo de la odontología mínimamente invasiva

(Thompson et al. 2008, Frencken et al. 2012), los avances en el

campo de la cariología (Banerjee y Domejean 2013) y en el cono-

cimiento del biofilm dental, así como la mejora en los materiales

utilizados en operatoria dental, han cambiado esta perspecti-

va. Ahora, antes que la eliminación de todo el tejido cariado, se

tiende a un enfoque mucho menos invasivo (Ricketts et al 2013;

Schwendicke et al. 2013).

Las investigaciones sobre el biofilm dental (Marsh, 1994) y la

propuesta de la hipótesis de la placa ecológica por Marsh (Marsh,

2003), supusieron un cambio importante en el paradigma y la

comprensión de la caries dental como enfermedad. Así, hoy día la

caries dental se considera, básicamente, una alteración de origen

ecológico. La caries es una enfermedad en la que la exposición

frecuente a los carbohidratos fermentables de la dieta provoca un

cambio ecológico del medio ambiente del biofilm dental, que pasa

de estar formado por una población estable de microorganismos

de baja cariogenicidad, a una población microbiológica de alta

cariogenicidad (más acidúrica y acidogénica), con un incremento

en la producción de ácidos orgánicos. Esto provoca una pérdida

neta de mineral en el tejido duro dental cuyo resultado es la lesión

de caries (Fejerskov y Larsen, 2015).

La visión de la caries como un problema ecológico en el bio-

film dental planteó nuevas estrategias para el control de la enfer-

medad, buscando alterar la formación y el crecimiento del biofilm,

así como modificar la cinética de disolución de las apatitas en el

diente (Gutiérrez y Planells, 2010).

A la vez, la operatoria dental mínimamente invasiva comen-

zó a desarrollarse, sustituyéndose el concepto de extensión pre-

ventiva, propuesto por Black, por el de “mínima invasión” (Mur-

doch-Kinch y McLean, 2003).

Sin embargo, aún hay profesionales de la odontología que

no han incorporado a su práctica clínica habitual estos nuevos

conceptos, y siguen haciendo tratamientos operatorios en los

que realizan la excavación o eliminación completa de la dentina

cariada, lo que hoy día se considera sobretratamiento. Aún no

han asumido la nueva concepción de la caries, según la cual la

caries no es una enfermedad infecciosa que necesite para “curar”

eliminar las bacterias o, menos aún, una especie bacteriana en

particular, sino que, por el contrario, la caries dental se debe a un

cambio ecológico en la placa bacteriana dental, por lo que puede

al. 2008, Frencken et al. 2012), in the field of cariology (Banerjee

and Domejean 2013) and the advances in the knowledge of

the dental biofilm, as well as the improvement of the materials

used in operative dentistry, have changed this perspective. Today,

before the complete removal of carious tissue, it is preferred a

much less invasive approach (Ricketts et al. 2013, Schwendicke

et al. 2013).

Research on the dental biofilm (Marsh 1994) and the deve-

lopment of the ecological plaque hypothesis by Marsh (Marsh

2003), accounted for an important change in the paradigm and

understanding of dental caries disease. Thus, today dental caries

is considered, basically, an alteration of organic origin. Caries is

a disease in which the frequent exposure to fermentable carbo-

hydrates from the diet, causes an ecological change in the dental

biofilm environment, switching from a stable population of low

carnogenicity microorganisms to a microbial population of high

carnogenicity (more aciduric and acidogenic), with an increase in

the production of organic acids. This process results in loss of den-

tal hard tissues, causing the carious lesion (Fejerskov and Larsen

2015). The vision of caries as an ecological change in the dental

biofilm has raised new strategies for the control of the disease,

looking for alter the formation and growth of the biofilm, as well

as to modify the dissolution kinetic of tooth apatites (Gutiérrez

and Planells 2010).

At the same time, minimally invasive operative dentistry began

to develop. The concept of preventive extension, proposed by

Black, has been now substituted with that of “minimally invasive”

(Murdoch-Kinch and McLean 2003).

However, there are still dentists that have not incorporated

into their routine clinical practice these new concepts, and con-

tinue carrying out post-operative treatments in which carried

out the complete excavation or removal of carious dentin, which

today is considered overtreatment. They have not yet assumed

the new concept of caries, according to which caries is not an

infectious disease that needs to “cure” to eliminate bacteria or,

even less, a particular bacterial specie. On the contrary, dental

caries is caused by an ecological change in dental plaque, so it

can be managed by controlling the factors that cause this change.

Therefore, dental caries, the disease, can not be eliminated or

cured because it is a chronic disease, but it can be controlled,

treated or “managed” at the patient level. The ICCC group use

the expression “caries management” to refer to the control of the


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ser manejada controlando los factores que causan este cambio. Por

tanto, la caries dental, la enfermedad, no puede ser eliminada o

curada y es una enfermedad crónica, pero sí puede ser controlada,

tratada o “manejada” a nivel del paciente.

Mediante lo que el consenso del grupo ICCC ha denominado

el “manejo de la caries dental”, se pretende controlar la enferme-

dad, previniendo la aparición de nuevas lesiones y deteniendo el

avance de las lesiones de caries ya existentes (Innes et al. 2016).

El grupo ICCC considera que el término “manejo de la caries”

(caries management) define los procedimientos clínicos realizados

a nivel del paciente, es decir, que no se realizan para tratar una

determinada superficie dental sino para la persona en conjunto,

y que implican el control de la enfermedad a través de métodos

de prevención y no invasivos (mediante técnicas de control del

biofilm bacteriano dental, cepillado, administración de fluoruros,

control de los carbohidratos fermentables en la dieta, etc.) al obje-

to de prevenir que una lesión se vuelva clínicamente manifiesta y

evitar el avance de las lesiones detectadas clínicamente en estadios

iniciales (Innes et al. 2016).

En definitiva, el grupo ICCC distingue claramente entre

caries dental, la enfermedad y la lesión de caries. Si bien la

caries no puede ser eliminada, sí que puede eliminarse el tejido

cariado de las lesiones de caries mediante métodos invasivos

o no invasivos. El grupo ICCC recomienda el término “manejo

de la lesión de caries” (carious lesion management) para hacer

referencia a cualquier procedimiento operatorio a realizar que

evite que una lesión de caries progrese. El grupo recomienda

que se emplee el término remoción (removal) al de excavación

(excavation), porque este último hace referencia en exclusiva a

la eliminación de la caries con instrumentos manuales (Innes

et al. 2016).

El grupo ICCC acordó emplear la expresión tratamiento res-

taurador atraumático (atraumatic restorative treatment, ART) para

designar la técnica que utiliza solamente instrumental manual

para tratar la lesión de caries, eliminando el tejido blando y des-

mineralizado, hasta llegar a dentina firme (Segura-Egea, 2002).

La cavidad resultante se restaurará y, a la vez, las fisuras y hoyos

existentes se sellarán con un material de restauración adhesivo,

normalmente un cemento de vidrio ionómero de alta viscosidad.

En caso de lesiones profundas (caries que en la radiografía al-

canzan el tercio/cuarto interno del espesor dentinario), se dejará

dentina blanda sobre la pared pulpar de la cavidad para evitar

disease and to prevent a lesion from becoming clinically manifest

and, for those lesions detectable clinically, prevent their advan-

cement (Innes et al. 2016). The ICCC group considers that the

term “caries management” should be used to describe the actions

taken at a patient level, that is, demineralization and plaque/bio-

film being managed not for one specific tooth surface but for the

whole person. Caries management implies the use of preventive

and non-invasive methods (e.g., plaque control/toothbrushing

instruction, fluoride application, dietary interventions, and be-

havior change techniques) (Innes et al. 2016). In short, the ICCC

group clearly distinguishes between dental caries, disease, and

carious lesion. While caries cannot be eliminated, carious tissues

from carious lesions can be removed by invasive or non-invasive

methods. The ICCC group recommends the term “carious lesion

management” to refer to any operative procedure performed to

prevent a carious lesion from progressing. The group prefers the

use of the term “removal” to “excavation”, because the latter refers

exclusively to hand excavation of carious lesions, i.e. carious tissue

removal with hand instruments (Innes et al. 2016).

The ICCC group agreed to use the term atraumatic restorative

treatment (ART)to designate the technique that uses only hand

instruments to treat carious lesion, removing soft and demine-

ralized tissue, until reach firm dentine (Segura-Egea 2002). The

resulting cavity will be restored and, at the same time, the exis-

ting pits and fissures will be sealed with an adhesive restorative

material, usually a high viscosity ionomer glass cement. In case

of deep lesions (cavities that reach the inner third / fourth of

dentinal thickness on radiograph), soft dentine will be left on the

pulpal wall of the cavity to avoid pulp exposure. Therefore, the

decision to remove to firm or soft dentine is related to the extent

and depth of the cavity and to the possibility of pulp exposure

(Innes et al. 2016).

CARIOUS DENTINE: PHYSICAL PROPERTIES

AND HISTOPATHOLOGIC CORRELATION

It is not easy to relate the clinical signs of caries with the

histopathological state of the dentine carious lesion (Fig. 2).

Ideally, the visual aspect (colour, degree of hardness and mois-

ture) may be related to what is happening histopathologically

(degree of bacterial invasion and demineralization), but it is


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una exposición pulpar. Por tanto, la decisión de eliminar hasta

dentina firme o blanda se relaciona con la extensión y profun-

didad de la cavidad y con la posibilidad de exposición pulpar


DENTINA CARIADA: PROPIEDADES FÍSICAS

Y CORRELACIÓN HISTOPATOLÓGICA

No es fácil relacionar los signos clínicos de la caries con el

estado histopatológico de la lesión de caries dentinaria (Fig. 2).

Lo ideal sería poder relacionar el aspecto visual (color, grado

de dureza y humedad) con lo que está sucediendo histopatoló-

gicamente (grado de invasión bacteriana y desmineralización),

pero no es sencillo (Ogawa et al. 1983, Ngo et al, 2006, Wambier

et al. 2007, Chibinski et al. 2013; Corralo y Maltz, 2013). En

not simple (Ogawa et al. 1983, Ngo et al. 2006, Wambier et

al. 2007, Chibinski et al. 2013, Corralo y Maltz 2013). Table 1

attempts, as far as possible, to link the clinical manifestations

of the dentine carious lesion to the histopathological terms.

In materials science, hardness can be defined as the necessary

strength and the ability of a harder material to make a mark or

stripe on a softer one. The published values of microhardness of

human dentine range from 250 to 800 MPa (Pashley et al. 1995).

Dental caries produces demineralization of the dentine, with

consequent loss of hardness, which manifests itself in a greater

facility to be deformed, penetrated, excavated or removed by

the exploratory instruments. Therefore, clinical measurement

of dentine hardness is probably the best way for the clinician to

determine the degree of carious involvement. The exploration

of the carious lesion with the dental probe allows the dentist

to obtain tactile information about the hardness of the dentin

Figura 2. Representación esquemática del estado histopatológico de la lesión de caries de dentina y sus correspondientes manifestaciones clínicas.

Schema representing the histopathological states of the dentine carious lesion and its corresponding clinical manifestations.


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and its degree of carious affectation, being able to establish four

different states of the dentine (Table 1):

Soft dentine

Soft dentine is characterized by deforming when pressed

with a hard instrument onto it and requiring little force to

be easily scooped up (e.g. with a sharp hand excavator).

Histopathologically, it is necrotic dentine contaminated with

biofilm.

Leathery dentine

This type of dentine remembers the touch of leather when

it is explored with the dental probe. It does not deform under

pressure, but can be easily excavated without much force.

From the histopathological point of view, it is demineralized

dentine.

Firm dentine

This dentine, besides not deforming to the pressure, is phy-

sically resistant to hand excavation, and some pressure needs to

be exerted through an instrument to lift it. It corresponds to the

sclerotic dentine.

la tabla 1 se intenta, en la medida de lo posible, vincular las

manifestaciones clínicas de la lesión de caries dentinaria a los

términos histopatológicos.

En ciencias de los materiales, la dureza puede ser definida

como la fuerza necesaria y la capacidad de un material más duro

para hacer una marca o raya en uno más blando. Los valores

publicados de microdureza de la dentina humana oscilan de 250

a 800 MPa (Pashley et al. 1995). La caries produce la desmine-

ralización de la dentina, con la consiguiente pérdida de dureza,

que se manifiesta en una mayor facilidad para ser deformada,

penetrada, excavada o removida por los instrumentos explora-

torios. Por ello, la medición clínica de la dureza de la dentina es,

probablemente, la mejor manera de que dispone el odontólogo

clínico para determinar el grado de afectación por la caries. La

exploración de la lesión de caries con la sonda exploradora, per-

mite al odontólogo obtener información táctil sobre la dureza de

la dentina y, su grado de afectación cariosa, pudiendo establecerse

cuatro diferentes estados de la dentina (Tabla 1):

Dentina blanda

La dentina blanda se caracteriza por deformarse cuando se

presiona con un instrumento duro sobre ella y poder ser exca-

Tabla 1 Propiedades físicas de la dentina y su correlación histopatológica

Dentina Deformación a la presión Facilidad para la excavación Grito dentinario Histopatología

Blanda + +++ – Necrótica contaminada

Correosa – ++ – Desmineralizada

Firme – + – Esclerótica

Dura – – + Normal/Sana

Table 1 Physical properties of dentine and its histopathologic correlation

Dentine Facility to be deformed Facility to be excavated Cri dentinaire Histopathology

Soft + +++ – Necrotic contaminated

Leathery – ++ – Demineralized

Firm – + – Sclerotic

Hard – – + Normal / Sound


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vada fácilmente (por ejemplo, con una cucharilla) requiriéndose

poca fuerza para ello. Histopatológicamente es dentina necrótica

contaminada con biofilm.

Dentina correosa

Es una dentina que se denomina así por recordar al tacto

del cuero cuando se la explora con la sonda; no se deforma a la

presión, pero puede ser excavada fácilmente sin precisar mucha

fuerza. Desde el punto de vista histopatológico es dentina des-

mineralizada.

Dentina firme

La dentina firme, además de no deformarse a la presión, es

físicamente resistente a la excavación manual, y para levantarla

se precisa realizar una gran fuerza y presión con un instrumento.

Se corresponde con la dentina esclerótica.

Dentina dura

También es físicamente resistente a la excavación manual, solo

puede ser eliminada usando fresas o instrumentos de corte bien

afilados. Al arrastrar la punta de la sonda exploradora sobre la

dentina dura se oye un sonido estridente, denominado “chirrido

o grito dentinario”. Es la dentina sana normal.

Se recomienda evitar el término “dentina infectada” pues pue-

de inducir a creer que la caries es una enfermedad transmisible,

cuando no lo es (Innes et al. 2016).

ESTRATEGIAS Y PROCEDIMEINTOS OPERATORIOS

EN LA ELIMINACIÓN DEL TEJIDO CARIADO

En la revisión realizada por el grupo ICCC de la terminología

existente respecto a las estrategias y técnicas operatorias a se-

guir para la eliminación del tejido cariado en la lesión de caries,

encontraron 42 términos diferentes (Innes et al. 2016). El grupo

de consenso agrupó todas las técnicas en cuatro grupos básicos,

según la extensión de la eliminación del tejido cariado realizada

con instrumental rotatorio (Figs. 3 y 4):

1. No eliminación de tejido cariado.

2. Eliminación selectiva.

3. Eliminación por etapas.

4. Eliminación no selectiva.

Hard dentine

It is also physically resistant to hand excavation. It can

only be removed using a sharp cutting edge or a bur. Taken

the tip of the dental probe across the hard dentine provokes

a scratchy sound named “cri dentinaire”. It is normal healthy

dentin.

It is recommended to avoid the term “infected dentin” because

it may lead one to believe that caries is a transmissible disease,

when it is not (Innes et al., 2016).

STRATEGIES AND PROCEDURES IN THE REMOVAL

OF CARIOUS TISSUE

In the ICCC group review of existing terminology regarding

strategies and operative techniques for carious tissue removal,

they found 42 different terms (Innes et al., 2016). The consensus

group gathered all the techniques into four basic groups, accor-

ding to the extent of the elimination of carious tissue performed

with rotary instruments (Figs. 3 and 4):

1. No removal of carious tissue.

2. Selective removal.

3. Stepwise removal.

4. Nonselective removal of carious tissue.

The term “complete removal of carious tissues”, understood as

the removal of carious tissue to hard dentin, involves the removal

of dental tissue that was not necessary to eliminate (Schwendicke

et al. 2013). So, it should not be used or performed, involving

overtreatment.

The term “atraumatic restorative treatment” (ART) is re-

served for those operative techniques in which carious tissue

is eliminated exclusively through the use of hand instru-

ments.

The primary aim of carious tissue removal is to retain the

tooth and the health (sensibility/vitality) of its pulp for as long

as possible (Castellanos-Cosano et al. 2011). For this purpose,

the group proposes as fundamental principles to take into ac-

count for the elimination of the carious tissue the following:

preservation of dental tissues, maintenance of pulpal health,

avoidance of pulp exposure, avoidance of dental anxiety, and

provision of sound cavity margins to achieve a peripheral seal



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El término “eliminación completa del tejido cariado” (complete

removal of carious tissues), entendido como la eliminación del te-

jido cariado hasta alcanzar dentina dura, implica la eliminación

de tejido dental que no era necesario eliminar (Schwendicke et

al. 2013), por lo que no debe usarse ni realizarse, implicando

sobretratamiento.

El término “tratamiento restaurador atraumático (atraumatic

restorative treatment, ART) se reserva para aquellas técnicas ope-

No removal of carious tissue

The goal of techniques that do not eliminate carious tissue

is to control carious lesion without removing the affected dental

tissues. The following techniques are included here:

Fissure sealants

It consists of applying a resin or glass ionomer sealant material

on shallow and moderate carious lesions that appear noncavita-

Figura 3. Técnicas para el tratamiento de las lesiones cavitadas de caries según la extensión de la eliminación del tejido cariado (Innes et al. 2016; Schwen-dicke et al. 2016).

Procedures for the treatment of cavitated carious lesions according to the extent of the removal of carious tissue (Innes et al. 2016; Schwendicke et al. 2016).


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ratorias en las que el tejido cariado es eliminado exclusivamente

mediante el uso de instrumentos manuales, no rotatorios.

El objetivo primordial de la eliminación del tejido cariado debe

ser mantener el diente del paciente en la boca, con la pulpa sana,

ted clinically, although radiographically they might extend into

dentine. This technique is indicated in primary and permanent

teeth with small or moderate noncavitated lesions, reaching at

most the external third of the dentine.

Figura 4. Toma de decisiones en lesiones de caries en dientes restaurables con pulpa vital (Innes et al. 2016; Schwendicke et al. 2016).

Procedures for the treatment of cavitated carious lesions according to the extent of the removal of carious tissue (Innes et al. 2016; Schwendicke et al. 2016).


214Endodoncia 2016; 34 (Nº 4):204-219

Hall technique

This technique is indicated only in primary teeth. A stainless

steel crown is used to seal the carious lesion, thereby slowing or

preventing its progression to the dental pulp, which gives time

to the temporary molar to exfoliate without pain or infection.

Indicated in moderate or deep proximal lesions, cavitated or

noncavitated, provided that the radiograph shows a clear band

between the carious dentin and the pulp.

Nonrestorative cavity control

The purpose of this technique is to control carious lesion wi-

thout removing any diseased dental tissue, that is, preventing an

already established carious cavity lesion from progressing and

causing a greater loss of dental tissue. To do this, what is done is to

transform the shape of the cavity into a cavity that can be cleaned

easily (cleansable cavity), together with other preventive measures

including removal of the plaque with an appropriate brushing

technique, use of fluoridated toothpastes and / or applications of

fluoride varnishes. Although this technique involves performing

an operative intervention, like modifying the shape of the cavity to

make it easier to clean, does not entail any restorative procedure.

It is indicated in both dentitions, temporary and permanent. It is

a very adequate technique for the control and treatment of root

carious lesions.

Selective removal of carious tissue

Traditionally, when there was talk of partial caries removal, it

was understood that an incomplete removal of the carious tissue

would be performed and, according to the text and the author,

it was recommended to extend to the dentin “softened”, “demi-

neralized”, “affected but not infected”, without reliable clinical

methods to detect these types of dentine. In addition, the use

of terms such as partial or incomplete seemed to suggest that

treatment had not been completed.

The ICCC group raises the need to designate operative pro-

cedures for the treatment of caries in a way that describes what

is done, and not what it is intended to do. For this reason, they

propose not to use the terms partial or incomplete and, instead,

to speak of selective removal of carious tissue to designate the

procedure in which a strict criterion has been applied to select

as far as the decayed tissue is eliminated (Innes et al 2016). In

el mayor tiempo posible (Castellanos-Cosano et al. 2011). Para

ello, el grupo propone como principios fundamentales a tener

en cuenta para la eliminación del tejido cariado los siguientes:

preservación de los tejidos dentarios, mantenimiento de la salud

pulpar, evitar la exposición pulpar, evitar, en la medida de lo po-

sible, la ansiedad del paciente y conseguir márgenes sanos para

asegurar el sellado periférico de la cavidad (Innes et al. 2016).

No eliminación del tejido cariado

El objetivo de las técnicas que no eliminan tejido cariado es

controlar la lesión de caries sin eliminar tejido dentario enfermo.

Se incluirían aquí las siguientes técnicas:

Selladores de fisuras

Consiste en aplicar un sellador, resina o cemento de ionó-

mero de vidrio, sobre lesiones superficiales de caries de esmalte

que aparecen clínicamente como no cavitadas, aunque radio-

gráficamente haya afectación dentinaria de pequeña o media

profundidad. Esta técnica está indicada en dientes primarios y

permanentes con lesiones pequeñas o moderadas no cavitadas

clínicamente, que alcanzan como máximo al tercio externo de

la dentina.

Técnica Hall

Indicada solo en dientes primarios. Se emplea una corona

de acero inoxidable para sellar la lesión de caries, de esta ma-

nera se consigue enlentecer o impedir su progresión a la pulpa

dental, lo que da tiempo al molar temporal para exfoliarse sin

que aparezca dolor o infección. Indicada en lesiones proximales

moderadas o profundas, cavitadas o no cavitadas, siempre que

en la radiografía se aprecie una banda clara entre la dentina

cariada y la pulpa.

Control de la cavidad no restaurador

Su objetivo es controlar la lesión de caries sin eliminar nin-

gún tejido enfermo, es decir, evitar que una lesión cavitada de

caries ya establecida progrese y ocasione una mayor pérdida de

tejido dental. Para ello lo que se hace es transformar la forma

de la cavidad de caries existente en una cavidad que se pueda

limpiar fácilmente (cleansable cavity), a lo que se añadirían otras

medidas preventivas que incluyan la eliminación de la placa con


215Endodoncia 2016; 34 (Nº 4):204-219

una adecuada técnica de cepillado, empleo de pastas dentales

fluoradas y/o aplicaciones de barnices de flúor. Es una técnica

que aunque implica realizar una intervención operatoria, como

modificar la forma de la cavidad para hacerla más fácil de limpiar,

no conlleva ningún procedimiento restaurador. Está indicada en

ambas denticiones, temporal y permanente. Es una técnica muy

adecuada para el control y tratamiento de las lesiones de caries

de la superficie radicular.

Eliminación selectiva de tejido cariado

Tradicionalmente, cuando se hablaba de eliminación parcial de

la caries, se entendía que iba a realizarse una eliminación incom-

pleta del tejido cariado y, según el texto y el autor, se recomendaba

extenderse hasta la dentina “reblandecida”, “desmineralizada”,

“afectada pero no infectada”, sin que existieran métodos clínicos

fiables para detectar estos tipos de dentina. Además, el uso de

términos tales como parcial o incompleta parecía sugerir que el

tratamiento no se había completado.

El grupo ICCC plantea la necesidad de designar los procedi-

mientos operatorios para el tratamiento de la caries de manera

que describan lo que se hace en dicho procedimiento, y no lo

que se pretende hacer. Por ello, proponen no utilizar los térmi-

nos parcial o incompleta y, en su lugar, hablar de eliminación

selectiva de la caries para designar el procedimiento en el que

se ha aplicado un criterio estricto para seleccionar hasta dónde

se elimina el tejido cariado (Innes et al. 2016). En el caso de

la zona periférica de la cavidad, el criterio será eliminar tejido

cariado hasta que quede esmalte sano y/o dentina dura para

asegurar el sellado periférico. Por el contrario, en la superficie

pulpar de la cavidad se eliminará tejido cariado hasta alcanzar

dentina firme en casos de lesiones superficiales o medianas,

mientras que en las lesiones profundas la eliminación se hará

hasta la dentina blanda. La idea es conseguir el espacio adecua-

do y suficiente para el material de restauración pero, a la vez,

evitar al máximo el riesgo de exposición pulpar. Se entiende que

este procedimiento se realizará siempre para el tratamiento de

lesiones de caries en dientes que no han mostrado síntomas ni

signos de inflamación pulpar.

En definitiva, dentro de este procedimiento se incluyen, a

su vez, dos técnicas terapéuticas para el manejo de las lesiones

de caries:

the case of the peripheral area of the cavity, the criterion will be

to remove carious tissue until there is healthy enamel and / or

hard dentine to ensure peripheral sealing. On the contrary, in

the pulp surface of the cavity carious tissue will be removed to

firm dentine is reached in cases of superficial or median lesions,

whereas in the deep lesions the elimination will be made to soft

dentine. The idea is to get adequate and sufficient space for the

restorative material bulk, and at the same time, to avoid to the

maximum the risk of pulp exposure. It is understood that this

procedure will always be performed for the treatment of carious

lesions on teeth that have shown no symptoms or signs of pulp

inflammation (Castellanos-Cosano et al. 2011; Segura-Egea et al.

2013, Segura-Egea et al. 2014). In short, this procedure include

two therapeutic techniques for the management of carious lesions:

Selective removal to soft dentine

The group recommends this designation rather than the par-

tial elimination of caries, 1-step, incomplete elimination of caries

or ultraconservative, denominations that have been used until

now (Innes et al. 2016). This technique is indicated in primary and

permanent teeth with deep carious (caries that in x-ray reaches

the third / inner quarter of the dentin wall). Soft dentin is left in

the pulpal wall of the cavity, enough tissue is removed to place a

durable restoration avoiding pulp exposure, and hard/sound den-

tine is left at the periphery of the cavity to achieve a correct seal.

The technique is based on current knowledge on the patho-

genesis of carious lesion and the effects of a hermetic seal on the

viability of the remaining bacteria. Eliminating dentinal tissue

simply to eliminate bacteria is not logical or justified (Going et al.

1978, Banerjee et al. 2002, Paddick et al. 2005), as there are studies

(Wambier et al. 2007, Chibinski et al. 2013, Corralo & Maltz 2013)

showing that disorganized infected dentine can be remineralized.

At this time, it is not known if these bacteria or their metabolites

have any effect on the pulp at the subclinical level (Segura-Egea et

al. 2014). However, the number of bacteria in the vicinity of the pulp

in sealed lesions in which carious dentine is left does not appear

to be increased in the long term (Paddick et al. 2005), compared to

those receiving conventional treatment (Matzt et al. 2012).

Selective removal to firm dentine

This technique is indicated in temporary or permanent teeth

with shallow and moderate dentine carious lesions. Carious tissue


216Endodoncia 2016; 34 (Nº 4):204-219

is eliminated to leathery or firm dentine in the pulpal wall of the

cavity. Thus, it is eliminated contaminated dentin but not demi-

neralized dentin that can be remineralized. The difficulty is that

there is no reliable means to determine when the contaminated

dentin has been removed and only demineralized dentin is left.

However, although subjective, the sense of touch is probably the

best guide to follow. Firm dentine is characterized by being phy-

sically resistant to hand excavation, differing from hard dentine

by the absence the “cri dentinaire”.

Stepwise removal of carious tissue

Also known as stepwise caries removal, stepwise excavation,

2-step caries removal (Bjørndal et al. 1997, Bjørndal and Larsen

2000, Paddick et al. 2005), is an operative procedure in which the

elimination of carious tissue is done in two phases with the aim

of avoiding the maximum risk of pulp exposure. It is indicated in

permanent teeth that present deep carious lesions whose treat-

ment can compromise the dental pulp. This procedure is part

of preventive endodontics (Castellanos-Cosano et al., 2011). In

the first stage the same procedure is applied as in the selective

removal of soft dentine, leaving soft caries in the vicinity of the

pulp wall and hard dentin at the periphery to achieve a correct

seal, placing a restoration with temporary material that will last

in good conditions between 6-12 months. During this time, the

remineralization of the demineralized dentin, the formation of

tertiary dentin and the inactivation of the remaining bacteria will

take place. In a second stage, the provisional filling is eliminated

and the degree of hardness and the colour of the dentine are

evaluated, eliminating the dental tissue to leathery dentine on

the pulpal wall, and then the final filling is performed.

Recently, there has been evidence that in deep dentine carious

lesions the second stage may even be omitted as it increases the

risk of pulp exposure and pulpal damage (Maltz et al. 2012, Ric-

ketts et al. 2013, Schwendicke et al. 2013) besides adding greater

cost, time and anxiety to the patient.

Nonselective removal to hard dentine

Also known as complete caries removal. At present it is not

recommended as a procedure for the removal of carious tissue

in any of the dentitions, being considered a manifest case of

Eliminación selectiva hasta dentina blanda

El grupo recomienda esta denominación en lugar de la de eli-

minación parcial de la caries, 1-step, eliminación incompleta de la

caries o ultraconservadora, denominaciones que se han utilizado

hasta ahora. Está indicada en dientes primarios y permanentes

con lesiones profundas de caries (caries que en radiografía al-

canzan el tercio/cuarto interno de la pared dentinaria). Se deja

dentina cariada blanda en las proximidades de la pared pulpar

de la cavidad y dentina dura en la periferia de la cavidad para

lograr un sellado correcto.

La técnica se fundamenta en los conocimientos actuales

sobre la patogénesis de la lesión de caries y los efectos de un

sellado hermético sobre la viabilidad de las bacterias rema-

nentes. Eliminar tejido dentinario simplemente para eliminar

bacterias no es lógico ni está justificado (Going et al.1978,

Banerjee et al. 2002, Paddick et al. 2005), pues hay estudios

(Wambier et al. 2007, Chibinski et al. 2013, Corralo y Maltz,

2013) que muestran que la dentina infectada desorganizada se

puede remineralizar. En este momento no se conoce si estas

bacterias o sus metabolitos tienen algún efecto sobre la pulpa a

nivel subclínico (Segura-Egea et al. 2014). Sin embargo, a largo

plazo no parece que esté aumentado el número de bacterias

en la proximidad de la pulpa en lesiones selladas en las que

se deja dentina cariada (Paddick et al. 2005) en comparación

con las que han recibido un tratamiento convencional (Maltz

et al. 2012).

Eliminación selectiva hasta dentina firme

Indicada en dientes temporales o permanentes con lesiones

superficiales o moderadas de caries. Se elimina caries hasta

llegar a dentina correosa o firme en la pared pulpar de la ca-

vidad. Actuando así eliminamos dentina contaminada pero

no la desmineralizada que se puede remineralizar. La difi-

cultad está en que no hay medios fiables que nos permitan

determinar cuándo se ha eliminado la dentina contaminada

y sólo se deja dentina desmineralizada. Sin embargo, aunque

subjetivo, el sentido del tacto es, probablemente, la mejor guía a

seguir; como se ha comentado anteriormente, la dentina firme

se caracteriza por ser físicamente resistente a la excavación

manual y se diferencia de la dentina dura en que en esta al

pasar una sonda por la dentina se oye un sonido estridente o

“grito dentinario”.


217Endodoncia 2016; 34 (Nº 4):204-219

Eliminación por etapas del tejido cariado

También conocida como eliminación de la caries por etapas,

excavación por etapas, eliminación de la caries en dos etapas

(Bjørndal et al. 1997; Bjørndal y Larsen 2000; Paddick et al. 2005),

es un procedimiento operatorio en el que la eliminación del

tejido cariado se hace en dos fases con el objetivo de evitar al

máximo el riesgo de exposición pulpar. Está indicada en dientes

permanentes que presenten lesiones de caries profunda cuyo

tratamiento puede comprometer la pulpa dental. Este procedi-

miento se encuadra dentro de la endodoncia preventiva (Cas-

tellanos-Cosano et al. 2011). En una primera etapa se actúa

igual que en la eliminación selectiva de dentina blanda, dejando

dentina cariada blanda en las proximidades de la pared pulpar

y dentina dura en la periferia para lograr un sellado correcto,

colocándose una restauración con material provisional que dure

en buenas condiciones entre 6- 12 meses. Durante este tiempo

se producirá la remineralización de la dentina desmineralizada,

la formación de dentina terciaria y la inactivación de las bacte-

rias remanentes. En una segunda etapa, se elimina la obtura-

ción provisional y se valora el grado de dureza y el color de la

dentina, eliminándose el tejido dentario hasta llegar a dentina

correosa sobre la pared pulpar, realizándose a continuación la

obturación definitiva.

Recientemente han aparecido evidencias de que en lesio-

nes de caries dentinaria profundas podría, incluso debería,

omitirse la segunda etapa de eliminación de la caries ya que

aumenta el riesgo de producir una exposición y daño pulpar

(Maltz et al. 2012; Ricketts et al. 2013; Schwendicke et al.

2013) además de añadir mayor coste, tiempo y ansiedad al

paciente.

Eliminación no selectiva hasta dentina dura

Conocida también como excavación completa o eliminación

completa de la caries. En la actualidad no se recomienda como

procedimiento para la eliminación del tejido cariado en ninguna

de las denticiones, considerándose un manifiesto caso de sobre-

tratamiento. El llegar hasta dentina dura en todas las paredes de

la cavidad implica un alto riesgo de exposición pulpar, además

de dejar paredes con espesores delgados que debilitan la inte-

gridad estructural del diente (Ricketts et al. 2013; Schwendicke

et al. 2013).

over-treatment. Reaching hard dentin in all cavity walls involves

a high risk of pulp exposure, in addition to leaving walls with

thin thicknesses that weaken the structural integrity of the tooth

(Ricketts et al. 2013; Schwendicke et al. 2013).

CONCLUSIONS

The advances in the knowledge of the etiopathogeny and the

histopathology of caries have allowed a better understanding of

the causes and the process of the disease. Although caries, as a di-

sease, can not be cured, the lesions it causes in hard dental tissues

can be controlled and treated. The preliminary radiographic study

of the carious lesion, to determine its depth extension and the

degree of pulp involvement, is essential to choose the therapeutic

procedure to be applied in each case. The tactile examination of

the carious lesion with the dental probe during the operative

procedure, allows the identification of the type of dentine and to

decide how far to reach the removal of carious tissue. Minimally

invasive techniques and selective removal of carious tissue should

be the operative procedures applied in most carious lesions. In

contrast, complete and non-selective removal of carious tissue

to hard dentin in all cavity walls is over-treatment, and is not

indicated in any case.

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218Endodoncia 2016; 34 (Nº 4):204-219

CONCLUSIONES

Los avances en el conocimiento de la etiopatogenia y la his-

topatología de la caries han permitido comprender mejor las

causas y el proceso de la enfermedad. Aunque la caries, como

enfermedad, no puede ser curada, las lesiones que provoca en

los tejidos duros dentarios sí pueden ser controladas y tratadas.

El estudio radiográfico previo de la lesión de caries, para deter-

minar su extensión en profundidad y el grado de compromiso

pulpar, es esencial para elegir la técnica de tratamiento a aplicar

en cada caso. La exploración táctil de la lesión de caries con la

sonda exploradora roma durante el procedimiento operatorio,

permite identificar el tipo de dentina y decidir hasta dónde llegar

en la eliminación del tejido cariado. Las técnicas mínimamente

invasivas y la eliminación selectiva del tejido cariado deben ser los

procedimientos operatorios aplicados en la mayoría de las lesiones

de caries. Por el contrario, la eliminación completa y no selectiva

del tejido cariado hasta dentina dura en todas las paredes de la

cavidad es sobretratamiento, y no está indicada en ningún caso.

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