caso clinico 3

CASO CLÍNICO

DERMATOLOGÍA Ana Isabel Nieva SilvaR1 Medicina Interna

FICHA DE IDENTIFICACION:LGJM40 AñosOriginaria de San Luis PotosiEscolaridad: SecundariaEstado Civil: Soltera

HEREDOFAMILIARES:Madre con CaCu metastásico reciente diagnóstico.

Padre sano

Tíos maternos con patología neuropsiquiatrica no bien especificada.

Hermana finada a los 8 meses.

Hermano finado a los 28 años por aparente tumor endocraneal

Antecedentes Personales No Patológicos:• Refieren paciente cuidada por madre, habitan en

casa con todos los servicios intradomiciliarios, en la actualidad dependiente del cuidado de terceros.

Antecedentes Personales Patológicos

Hipotiroidismo documentado hace 3 años tratada con levotiroxina 50 mcg.

Esquizofrenia 20 años de diagnóstico tratada con haloperidol, biperideno,

quetiapina

5 Internamientos en hospital psiquiátrico y hospitales generales, último este mes con diagnóstico de hipernatremia severa

y desnutrición.

Padecimiento Actual: M

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norm

ales.Inició hace 20 años aproximadamente con

alteraciones conductuales, agitación, agresividad, euforia, motivando internamiento en clínica psiquiátrica, integrando diagnóstico de esquizofrenia (en aparente control con neurolépticos). Hace 10 años se agrega trastornos del movimiento súbitos, involuntarios, progresivos, desde hace 3 años con postración por movimientos anormales, con pérdida de peso (no especificado, sin embargo se observa marcada sarcopenia). En esta ocasión acuden a urgencias por presentar exacerbación de movimientos y posturas anormales. Lo relacionan con cambio en dosificación de medicación neuroléptica (hace dos meses).

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Refiere pérdida de peso no cuantificada desde hace 3 años.La refieren bradilalica, bradipsiquica.Niega datos de disnea, tos, expectoración o dolor pleurítico.Niega síntomas de angina , disnea paroxística nocturna, edemas periféricos.Niega diarrea, vomito, refiere estreñimiento.No disuria, poliaquiuria , nicturia, urgencia o tenesmo.Niega disfagia, dolor abdominal, nausea, vomito, o diarrea.Niega flogosis o dolores articulares.

EXPLORACION FISICA

TA 100/70, FC 86 LPM, FR 20 RPM, TEMP 37, PESO : 35 KG aprox.

A la exploración encuentro paciente en malas condiciones, de edad aparente menor a la real, de complexión caquéctica, íntegra y bien conformada con posición forzada por predominio de tono extensor en cuello y tronco condicionando hiperextensión hasta llegar a opistotonos, y postura tónica en flexión de miembros inferiores. Facies caquéctica, álgica, pálida, exoftalmos, puente nasal amplio, con movimientos anormales caracterizados por cambios súbitos de posición (desde la normalidad hasta el opistotonos ya mencionado), además de movimientos de extremidades involuntarios sin intención, rítmicos, amplios, lentos, de predominio en región distal de extremidades (coreiformes) , con contracciónes involuntarias frecuentes y rítmicas de musculatura facial. Posturas al parecer dolorosas a la paciente.

• Cuello con pulso carotideo visible (condicionado por el estado caquéctico de la paciente), no adenopatías ni soplos , no bocio, tórax con arcos costales prominentes, ampliación y amplexación disminuidas, glándulas mamarias hipotroficas, campos pulmonares ventilados sin agregados, sin síndrome pleuro-pulmonar que comentar, precocordio rítmico sin fenómenos agregados.

• Abdomen plano, peristalsis normoactiva, depresible, con timpanismo a la percusión, sin irritación peritoneal, no palpo tumoraciones u organomegalias. Area genital diferida.

Exploración neurológica

• Neurológicamente la paciente se encuentra orientada en tiempo, lugar, situación, es capaz de mantener conversación coherente y congruente, aunque su respuestas son cortas, bradilálica, expresa ansiedad por situación actual, nomina, trata de obedecer órdenes sencillas , pero es interferido por movimientos anormales. No hay aparente meningismo, no hay síndrome piramidal, signos cerebelosos no valorables por patología de base, no hay lateralización, no aparente alteración sensitiva, fuerza muscular conservada en 5/5 aparentemente simétrica, tono extensor aumentado en tronco y cuello forzando postura, extremidades sin rigidez en rueda dentada o navaja. REM +++ rotuliano, ++ aquileo, bicipital y tricipital. Trofismo muy disminuido global.

Exploración física dermatológica:• Cabello de implantación alta seco, grueso,

escleras sin hiperpigmentación anormal, pupilas centrales y simétricas, normorreflecticas, no aparente paresia facial o alteración en otros pares craneales.

Auxiliares de diagnostico

Evaluación paraclínica. 6 junio 15

Dermatosis localizada en región parieto-occipital caracterizada por una placa de alopecia de aproximadamente 10 x 7 cm de diámetro, se trata de una perdida adquirida de cabello, no cicatrizal, localizada, cuenta con antecedente de endocrinopatía y postración.

En abdomen anterior dermatosis constituida por maculas hipercromicas color marron claro, 5 mm de diámetro,

Dermatosis monomorfica localizada en tronco posterior constituida por maculas hipercromicas color café claro, diametro de 3 mm, la mayor es una macula hierpigmentada café oscuro circunscrita, unica, superficie lisa, de 1.5 mm de diámetro.

Placa hiperpigmentada que afecta saliente osea a nivel del codo, color café oscuro con descamacion blaquecina fina, ademas de hiperemia y zonas de xerosis.

Manchas hipercromicas de color café marron, de aspecto reticular, limites poco precisos, es de inicio insidioso y evolución crónica. No hay eritema, ni prurito.

Impresión diagnostica:

Alopecia no cicatrizal localizada probablemente por traumatismo físico.

Lentigo simple y lentigines.

Melanosis por friccion.