caso clínico de diplopia
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Caso Clínico DIPLOPIA
Paciente que refiere visión doble
¿Cómo valorar el problema?
Datos generales paciente.
• Varon de 52 años
• HªCª en el CAP de Canet desde 2007
• Fumador 20 cig/dia
• MPOC-Enfisema (TAC) , sin tratamiento.
• DM II y Dislipemia mixta desde 2007
• Metformina y Gemfibrozil desde 2007
• Controles en el CAP hasta 2008, no constan visitas posteriores hasta Agosto 2011.
Motivos de consulta 2011
• 04/08/2011: Lumbalgia mecánica.
• 09/08/2011: Diplopia. Derivado a HVH.
• 22/08/2011: Sde depresivo con debilidad general, anorexia y pérdida de peso.
• Aporta informe del HVH 09/08/2011 del servicio de urgencias Oftalmologia HVH .
Informe Oftalmológico
• Motivo: Diplopia intermitente desde hace 45 dias, no sabe explicar si es mono o binocular.
• Exploración: AV: SC 0,5/NM 0,5/NM ; MOI:PINR NDPAR; MOE: no limitaciones; PMM: orto; COVER AND COVER: no acomoda; BMC: polo anterior normal-faquico-PIO 12/11; FO: papila y mácula normal. Retina aplicada. No RPD.
• Diagnóstico: exploración normal.
• Control en OFT de zona para graduación y posible diplopia.
Anamnesis 22/08/2011
• Diplopia: unos 5 episodios de pocos minutos de duración en los últimos 2 meses. No refiere en visita.
• Depresión de varios meses por problemas laborales, camionero, horario prolongado, presión psicológica, miedo a perder el trabajo.
• Abandono de ttº metformina y gemfibrozil .
• Varios accidentes por cansancio, alteraciones visuales.
• Pérdida de peso 5 kg en 1 mes, con anorexia.
• Debilidad generalizada, más en eeii, empeora en la ùltima semana. No ha dejado de trabajar.
Exploración 22/08/2011
• Labilidad emocional, depresivo, sensación de gravedad,
preocupado por el trabajo. • Marcha inestable, debilidad de cintura pélvica con
imposibilidad de levantarse sin apoyo de la silla. Sin focalidad neurológica clara.
• No diplopia, ni nistagmus. AV normal. • Glucemia 333. TA 110/86. • TCR 98 x´ sin soplos .Carótidas normales sin soplos. • AP: normal. Sat 98% • Normopeso: 75 kg
Impresión diagnóstica /derivación
• 1.-Descompensación DM II .
• 2.-Sindrome tóxico .
• 3.-Trastorno neurológico subagudo grave (TM cerebral, EM)
• 4.-Sindrome depresivo.
Se deriva urgente a H Calella para ingreso y estudio.
Pruebas durante Ingreso Hospitalario
• ECG: normal • ANAL: VSG 78, PCR 4,3, LDH 1828, glucemia 212, ggt 121,
Falc 202. Resto normal. • Rx TORAX: aumento densidad LSD • TAC torácico: Masa 5x4 cm LSD • TAC/RNM Abdominal: MTS en SPR Izda (5cm) y hepato-
esplenomegalia con lesiones nodulares metastásicas. • TAC craneal: Masa cortico-subcortical hipodensa parieto-
occipital dcha 4 x3 cm sugestiva de MTS con edema. • GGO: sin lesiones sugestivas de MTS oseas. • FBS: Normas. BAS: citologia negativa. • PAAF guiada por TAC de masa pulmonar: no es posible .
Evolución durante ingreso
• Mejoría estado general con tto corticoideo.
• Recupera apetito y deambula con apoyo.
• Posible alta en espera de PAAF.
• Deterioro agudo 06/09 por neumonitis en zona de masa pulmonar, con hipoxemia, no mejora con tratamiento. Imposibilita realizar PAAF.
• Deterioro neurologico progresivo con hemiparesia izda, hemianopsia homónima izda, desorientación temporo-espacial a pesar de tratamiento.
• Éxitus el 08/09/2012.
VALORACIÓN PACIENTE CON DIPLOPIA
• Causas ?
• Exploración?
• Analítica ?
• Pruebas de imagen?
• Derivo?
• Que hago?
Anamnesis y Exploración
• Antecedentes familiares : neurologicos, tumorales, vasculares…
• Antecedentes personales: enfermedades previas, tratamientos.
• Diplopia y síntomas relacionados.
• Exploración general por aparatos.
• Exploración oftalmológica básica.
DIPLOPIA
VALORACIÓN SINTOMA
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGIA
DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
DERIVACIÓN
Tipos y causas de Diplopia
1) MONOCULAR o ver doble con un ojo : debido a alteraciones de refracción (opacidad cristalino por cataratas u otras causas).
2) BINOCULAR o ver doble con los dos ojos : desajuste en el movimiento coordinado de los 2 ojos, por afectación pares craneales oculomotores (III /IV/VI).
• Causas vascular (DM, isquemia , derrame, aneurisma), tumoral, infecciosa, autoinmune (EM),miopatías (miastenia gravis), idiopática , alcoholica.
• Ca nasofaringe (VI par):diplopia + otitis + rinitis+adenopatia latero cervical
DIPLOPIA BINOCULAR
• Es la mas frecuente. Visión doble al mirar con los dos ojos, por desajuste del movimiento conjugado de ambos. Al tapar el ojo sano desaparece la diplopia.
• Por afectación de pares craneales III,IV y VI.
• Parálisis del III es la más habitual : ptosis, diplopia horizontal, estrabismo divergente del ojo afecto y midriais.
Musculos oculares extrinsecos
• Recto interno o medio
• Recto externo o abducens
• Recto superior.
• Oblicuo superior.
• Recto inferior.
• Oblicuo inferior.
Estos 6 musculos producen la movilidad en todas las direcciones de cada ojo y se coordinan en la motilidad conjugada de ambos ojos.
Exploración : 6 posiciones
INERVACIÓN III,IV,VI pares.
• III par ( Oculomotor común ): musculos Recto superior,Recto interno, Recto inferior y Oblicuo inferior. Tambien al elevador del párpado superior y contrae la pupila.
Su parálisis : diplopia horizontal, ptosis párpado, midriasis y desviación externa del ojo.
• IV par (Patético o troclear): Oblicuo superior. Su parálisis: diplopia vertical. Ojo hacia arriba. • VI par (Oculomotor externo): Recto externo. Su parálisis: diplopia horizontal. Ojo hacia adentro.
Anatomia III, IV, VI pares.
• Los nucleos oculomotores se localizan en mesencéfalo y protuberancia se unen formando la cintilla longitudinal posterior, algunas fibras se cruzan de hemisferio, pasan junto a los senos cavernosos, uniendose con el VIII vestibulo-clocear, trigemino V, facial VII, accesorio e hipogloso, produciendo los movimientos coordinados de cabeza, ojos y sistema equilibrio.
EXPLORACIÓN OCULAR
• POLO ANTERIOR Y ANEJOS • PUPILAS • TRANSPARENCIA DE MEDIOS • PROFUNDIDAD CAMARA ANTERIOR • MOTILIDAD GLOBO OCULAR • CAMPIMETRIA POR CONFRONTACIÓN • AGUDEZA VISUAL • FONDO DE OJO
Polo anterior y reflejo pupilar
• Explorar con linterna y poca luz ambiental.
• Anejos , parpados, esclerótica, córnea.
• Camara anterior, profundidad (glaucoma)
• Pupilas, simetria, reflejos fotomotor (miosis) y consensuado ojo contralateral. Reflejo convergencia y acomodación (midriasis enfoque a 3 metros y miosis a 30 cm)
• Transparencia cristalino (cataratas).
Motilidad y Campimetria
• Se exploran las 6 posiciones diagnósticas de la mirada, iluminando con linterna y observando desviaciones, alteraciones en el reflejo luminoso o aparición de diplopias.
• Campimetria por confrontación: enfrente del paciente a 1 m., se tapa el ojo enfrentado. Ojo descubierto, se aproxima la luz desde el exterior. Se compara la con el examinador.
Agudeza Visual
• Optotipos a 5-6 metros (lo que marque).
• Con lentes correctoras o lentillas.
• Se exploran ojos alternativamente.
• Se apunta la última linea que ve >50%
• Mejoría con optotipo: defecto refracción.
• Si no ve 1ª linea: a que distancia ve dedos.
• Amaurosis si no percibe ni la luz de linterna a 25 cm en ningún cuadrante.
Fondo de Ojo
• Si es posible con gota tropicamida.
• Se explora ojo dcho, con nuestro ojo dcho y oftalmo en mano dcha. Sujetar frente con mano libre.
• Aproximación lateral hacia lado nasal. Enfocar papila y seguir los vasos hacia periferia. Visualizar retina y por último la mácula.
• Oftalmo con 0 dioptrias, si imagen borrosa ir graduando.
Diplopia y otros trastornos visuales en Esclerosis Multiple
Puede aparecer como debut una diplopia como sintoma aislado .
• Neuritis optica retrobulbar (NOR): visión borrosa , dolor ocular, escotoma central, fosfenos, discromatopsia. Unilateral. FO:N.Autolimitado. Un 70% desarrollan EM.
Diplopia por Cataratas.
. Visión doble monocular (ojo afectado). Se mantiene la diplopia a pesar de ocluir el otro ojo (a diferencia de la diplopia neurológica).
Otros síntomas de Cataratas: disminución progresiva AV, visión colores alterada, deslumbramiento, miopía (ancianos que recuperan visión de cerca en cataratas nucleares), opacidad al iluminar con oftalmoscopio.
Diagnóstico y Derivación.
• Diferenciar entre diplopia mono o binocular.
• Valorar patología general asociada a diplopia.
• Valorar signos/síntomas de gravedad.
• Si es monocular por patología leve como catarata, valorar derivación no urgente.
• Si es binocular derivar por sospecha de causa vascular , tumoral , infecciosa generalmente grave.
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