clase 8: dolor neuropático

www.aaedolor.org.ar

Capítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP)

CURSO DE PREGRADO EN DOLOR DE LA UBA

Dr. Roberto Rey

IADINInstituto Argentino de Investigación NeurológicaAsociación Argentina para el Estudio del Dolor

dolor neuropático

robertorey@iadin.com.ar

1. Introducción

2. Definiciones

3. Cuadro clínico

4. Fisiopatología

5. Diagnostico

6. Causas

7. Tratamiento

Dolor neuropáticoperspectiva

• Características distintivas– Clínica – Fisiopatología– Causas – Respuesta al tratamiento

Dolor Neuropáticodefinición actual

Dolor Neuropáticodefinición actual

dolor provocado por una dolor provocado por una lesión o enfermedad que afecta al lesión o enfermedad que afecta al

sistema somatosensorialsistema somatosensorial

Treede y col. Neurology 2008

dolor iniciado o causado por dolor iniciado o causado por lesión primaria o disfunción lesión primaria o disfunción

en el sistema nerviosoen el sistema nerviosocentral o periféricocentral o periférico

Dolor Neuropáticoantigua definición

Dolor Neuropáticoantigua definición

Merskey H y col. (IASP), 1994

Dolor de “tipo mixto”Dolor de “tipo mixto”

asociación de dolor somático asociación de dolor somático y neuropáticoy neuropático

provocados por una provocados por una misma causamisma causa

Dolor Neuropáticocuadro clínico

Dolor Neuropáticocuadro clínico

• Dónde duele?Dónde duele?

• Cuándo duele?Cuándo duele?

• Cómo duele?Cómo duele?

Dolor neuropático

• Dónde duele?Dónde duele?– Distribución anatómica somatotópicaDistribución anatómica somatotópica

Nervio Craneal Raices Nervios Periféricos Lesiones medulares Lesiones talámicas

Dolor neuropático

• Cuándo duele?Cuándo duele?

Dolor neuropático

• en reposoen reposo

• nocturnonocturno

• al ceder los estímulos continuosal ceder los estímulos continuos

• al aplicar suaves estímulosal aplicar suaves estímulos

Dolor neuropático

• Cómo duele?Cómo duele?

PositivosPositivos

Disestesias

Parestesias

Dolor espontáneo

Dolor provocado

NegativosNegativos

Hipoestesia

Anestesia

Dolor Neuropáticosíntomas y signosDolor Neuropáticosíntomas y signos

• Descriptores verbales– Variación

• Cultural• Idiomática

Dolor Neuropáticosíntomas

Dolor Neuropáticosíntomas

Descriptores verbalesDescriptores verbales

quemazóquemazó

nn

ardorardorpinchazospinchazos

COMEZÓN COMEZÓN

alfileres

hormigueos

acartonamientoacartonamiento

anestesia

paroxístico continuo

mentholatummentholatum

gata gata peluda peluda (h(hylesia ylesia

nigricans)nigricans)

Dolor Neuropáticorespuesta al estímulo

Dolor Neuropáticorespuesta al estímulo

Respuesta normal Respuesta normal

• Un estímulo doloroso genera un dolor Un estímulo doloroso genera un dolor determinadodeterminado

AY!!!

Respuesta normal Respuesta normal

HiperalgesiaHiperalgesia

• Un estímulo doloroso genera dolor excesivoUn estímulo doloroso genera dolor excesivo

HiperalgesiaHiperalgesia AAAAAYYYYYYYYYY!!!

AlodiniaAlodinia

• Un estímulo no doloroso genera dolorUn estímulo no doloroso genera dolor

AlodiniaAlodiniaAYYYYYYYY

AYYYYYYYYYYYYYYYYY

YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY^%%##¥!!!

^%%##¥!!!

AYYYYYYYY

AYYYYYYYYYYYYYYYYY

YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY^%%##¥!!!

^%%##¥!!!

Dolor neuropáticoperspectiva

• Fisiopatología

sensibilización central

percepción inhibición descendente

fibras periféricas

receptores cutáneos

Vías del dolor Vías del dolor

termoreceptoresfrío-calor

Meissnertacto

nociceptoresdolor

Pacinipresión

receptores cutáneos

fibras finasfibras finasamielínicasamielínicas

A∂ - CA∂ - CVC 2 - 20 m/sVC 2 - 20 m/s

dolordolor

fibras gruesasfibras gruesasmielínicasmielínicas

AAββtactotacto

VC 70m/sVC 70m/s

Diámetro de fibras y funciones

V.de C. m/s

50 25

1

Aα17u

C3u

Aδ6u

Aβ12u

CC7u7u

dolordolortemperaturatemperaturaautonómicoautonómico

AαAα17u17u

movimientomovimientovibraciónvibración

tactotacto

Diámetro de fibras y funciones

fibras finasfibras finas

dolordolor

fibras gruesasfibras gruesas

tactotacto

Diámetro de fibras y funciones

interrelacióninterrelación

Melzack y WallMelzack y WallTeoría de la compuertaTeoría de la compuerta

(1965)(1965)

Lesión neuronalMecanismos Periféricos

1. aumento de los canales de Na y Ca

2. descargas ectópicas

3. conducción efática

4. reinervación a fibras simpáticas

Mecanismos Plásticos Periféricos

Noxa y muerteNoxa y muerte neuronalneuronal

Mecanismos Plásticos Periféricos

1. síntesis canales de Na y Ca1. síntesis canales de Na y Ca

Mecanismos Plásticos Periféricos

2. descargas ectópicas2. descargas ectópicas

Mecanismos Plásticos Periféricos

3. transmisión efática3. transmisión efática

Mecanismos Plásticos Periféricos

4. reinervación con fibras simpáticas4. reinervación con fibras simpáticas

Mecanismos Medulares

1. fibras finas: glutamato/NMDA/Ca++

2. microglia: inflamación neuronal

3. interneuronas: pérdida de la inhibición

4. fibras gruesas: estimulación 2ª

neurona de dolor

Plasticidad neuronal

2ª neurona 2ª neurona dolordolor

1ª neurona 1ª neurona tactotactoAAββ

2ª neurona 2ª neurona sensibilidadsensibilidad

1ª neurona 1ª neurona DolorDolor

AAδδ

Plasticidad neuronal

TNFαTNFα citokinascitokinas

ATPATP

TollToll likelike

fractalkinafractalkina

interleukinasinterleukinas

SOPA

microglia

Plasticidad neuronal

reinervación

DOLORTACTO

Plasticidad neuronal

serotonina

noradrenalinarafe receptores

opioides

locus ceruleus

sistema límbico

receptores cannabinoides

corteza prefrontal

Plasticidad neuronalInhibición descendente

Electroneurofisiología

• no puede objetivar el daño de las fibras finas

• no puede objetivar el dolor neuropático

• diagnóstico clínico

• estudios complementarios de escasa utilidad

• diagnostican alteración de otras funciones

Electroneurofisiología

Dolor neuropático causas

• Polineuropatías– Diabética– Tóxico-medicamentosas– Autoinmunes– Polineuropatías de fibras finas

• Neuralgia post herpética• Neuralgia del trigémino• Lesión medular traumática o desmielinizante• Lesión talámica vascular

sensibilización medularsensibilización medular

inhibición descendente inhibición descendente

fibras periféricasfibras periféricas

receptores cutáneosreceptores cutáneos

BakonjiaBakonjia

Tratamiento

receptores cutáneosreceptores cutáneos

LidocaínaCapsaicina

Tratamiento

termotermoreceptoresreceptoresfrío-calorfrío-calor

MeissnerMeissnertactotacto

nociceptoresnociceptoresdolordolor

PaciniPacinipresiónpresión

receptoresreceptores cutáneoscutáneos

• derivado de la Coca• estabilización de membranas • bloqueo de canales de Sodio voltaje dependiente• anestésico local• geles y parches de alta concentración • dolor neuropático localizado

Lidocaína

• derivado del chile o jitomate• receptores vaniloides• Sustancia P• Capsaicina crema 0.075% • Capsaicina parches 8 %

– NPH 1h efecto por 3 meses

Capsaicina

• estabilizador de los canales de Na+

• neuralgia del trigémino (1962)

• estudios antiguos

• validada por el uso

Carbamacepina

bloqueantes selectivos de receptor α2δ de los canales de Ca++

antiepilépticos

ansiolíticos

efectividad comprobada en dolor neuropático periférico y centralfibromialgia

trastornos del sueño relacionados al dolor

PregabalinaGabapentin

• Siddal L M. y col. Neurology, 2006• doble ciego, contra placebo,

137 pacientes,12 semanas, resultados

– mejoría significativa de:• dolor, rápida (primera semana) y sostenida • calidad de vida• interferencia del sueño relacionada al dolor • percepción de cambio

Dolor neuropático centralPregabalina

• Cardenas DD, y col. Neurology 2013 • mayor estudio controlado contra placebo en

dolor neuropático central.– 220 pacientes– 17 semanas

– mejoría significativa de:• dolor, rápida (primera semana) y sostenida • interferencia del sueño relacionada al dolor • percepción de cambio

Dolor neuropático centralPregabalina

PregabalinaGabapentin

GBP PGBTomas 3 2

Dosis 600 – 1200 mg 150 a 600 mg

Estudios controlados en DN

< >

Interacciones +++ -

Efectos adversos

Mareos, sedación, edema en miembros inferiores

Subunidad 2- canal de Calcio

Arikkath y Campbell. Curr Opin Neurobiol. 2003;(3):298-307.

2

• Pregabalina– Molécula pequeña– No requiere carrier protéico para absorberse– No presenta interacciones cinéticas– Vida media más larga– Fármaco más extensamente estudiado y

probado en dolor neuropático periférico y central

PregabalinaGabapentin

serotonina

noradrenalinarafe receptores

opioides

locus ceruleus

sistema límbico

receptores cannabinoides

corteza prefrontal

Inhibición descendente

receptores opioides

ansias de consumotolerancia

dolor agudo

OpinidesTramadol

Papiro de Ebers 1534 ACPapiro de Ebers 1534 ACMesopotamiaMesopotamia

Papaver somníferumPapaver somníferum

1806 Morfina

ANTIDEPRESIVOS ISRSNANTIDEPRESIVOS ISRSN

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOSANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

ANTIDEPRESIVOS ISRSANTIDEPRESIVOS ISRS

menor especificidad: mayor efectividad

dualesduales

Antidepresivos

Antidepresivos tricíclicos– Amitriptilina

• Efectividad comprobada en Dolor neuropático• Limitación en mayores de 5 años o cardiopatía

• Antidepresivos “selectivos duales”– Duloxetina

• Efectividad comprobada en neuropatía diabética dolorosa

Antidepresivos

receptores canabinoides CB1 – 2 – 3

agonista endógeno Anadamida

estudios dificultosos

efectividad no comprobada

ensayos en Esclerosis Múltiple y Neuropatía por HIV

Cannabinoides

Fármacos utilizados sin efectividad demostrada

• Analgésicos comunes

• Benzodiacepinas

• Vitamina B

• Ac. Tioctico

• Lacosamida

Organismo EFNS IASP CPS NICEAño 2006 2007 2007 2010

País - Región Europa Multi Canadá UK

Autor Attal Dworkin Moulin Fox-Rushby

1ª elección PGB GBPTCA

PGBGBPTCA

ISRSN

PGB GBPTCA

PGB GBPTCA

2ª elección ISRSN OP-TRAM ISRSNLIDO

PGB GBPTCA

3ª elección TRAMLMT

TRAMOTRAS AEDSCAPS

TRAM TRAMLIDO

Organismo EFNS IASP DIN MO AAN LATAM

Año 2010 2010 2010 2010 2011 2011

País - Región Europa Multi Denmark Medio Oriente

EEUU AmericaLatina

Autor Attal Dworkin Finnerup Bohlega Bril Rey

1ª elecciónEn Dolor

Neuropático

Pregabalina

CARBAMACEPINACARBAMACEPINA

OPIOIDESOPIOIDES3ª3ª TRAMADOLTRAMADOL

1ª1ªANTIDEPRESIVOS TRICICLICOSANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

PREGABALINA - GABAPENTIN PREGABALINA - GABAPENTIN

2ª2ª DULOXETINA DULOXETINA

4ª4ªCAPSAICINACAPSAICINA

ANTIDEPRESIVOS ISRSANTIDEPRESIVOS ISRS

CANNABINOIDESCANNABINOIDES

Rey R, Arizaga E, Verdugo R et al. Drugs of today 2011

LIDOCAINALIDOCAINA

PNDBTPNDBTDULOXETINA DULOXETINA

Dolor agudoDolor agudoTRAMADOLTRAMADOL

Dolor localizadoDolor localizadoLIDOCAINLIDOCAINAA

Neuralgia del TrigéminoNeuralgia del TrigéminoCARBAMACEPINACARBAMACEPINA

CAPSAICINACAPSAICINA

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muchas graciasmuchas graciasrobertorey@iadin.com.arrobertorey@iadin.com.ar