clase 8 sepsis

Síndrome Séptico

Dr. Rodrigo Castedo S.

Mortalidad

Generalidades Sepsis, sepsis grave y shock séptico se usan

para describir las respuestas sistémicas del organismo a la infección.

Mortalidad: 15 – 60% El S. séptico o sepsis es el SRIS provocado por

bacterias Virus, hongos y enf. no infecciosas pueden

causarlo Sepsis grave: SRIS + disfunción orgánica

(distantes) Shock séptico: sepsis que no responde al

reemplazo de volumen (fracaso multiorgánico, hipotensión)

Bacteremia no siempre provoca Síndrome séptico y éste no siempre es producto de la bacteremia

Definiciones La sepsis es una línea continua que avanza de

la infección localizada a la sepsis grave

Patogenia SRIS es resultado de activación de vías

celulares que activan respuestas inmunes innatas y a los mecanismos de coagulación

Esta respuesta innata con el tiempo produce la respuesta inmune adaptativa clásica produciendo anticuerpos, cell T.

Molécula lipopolisacárida (LPS) de la pared de G(-)

Pared de G(+) igual tiene papel (peptidoglucanos, ac. Lipoteicoico)

Factores de la pared celular Lipopolisacáridos (LPS): o endotoxinas son polímeros

complejos con restos de ácidos grasos y de cadenas de oligosacáridos y polisacáridos

Juntos son la mayor parte de la membrana externa de G(-)

Sus partes son: Lípido A, núcleo (core) y antígeno O Lípido A: formado por un disacárido + ácidos grasos El´Lípido A es la ENDOTOXINA bacteriana y es el que

desencadena la respuesta inmunitaria: fiebre, MG, etc Antígeno O: somático: lo más externo de la bacteria,

las permite clasificar en serogrupos, formado por oligosacáridos. Evita que los macrófagos reconozcan al Lípido A

Patogénesis El Lípido A se ancla en la membrana exterior Es posible que la endotoxina esté en la sangre

de los pacientes con sepsis gramnegativa Pero las G (+) NO tienen endotoxina En cambio tienen una gruesa capa de

PEPTIDOGLUCANO En éste hay moléculas de ácido lipoteicoico

incrustadas Éstos componentes de la pared de las G(+)

imitan a las endotoxinas de las G(-) Es decir pueden inducir citocinas

proinflamatorias

Patogénesis Factores secretados:

Las bacterias G(+) secretan factores causantes de shock séptico:

Prototipo: toxina 1 del S.Shock tóxico por Staphy. Aureus

Patogénesis

Se tiene la hipótesis de que la infección conduce a la liberación local o sistémica de toxinas, la activación masiva de linfocitos y la liberación de citocinas, lo que tiene como resultado lesión celular y falla orgánica.

Este mecanismo traspasa el macrófago, y la cascada de citocina se activa en el nivel de las células T.

Este traspaso del macrófago dio origen al término “superantígeno” para describir toxinas que, a diferencia de los antígenos convencionales que requieren procesamiento por parte de los macrófagos y las células dendríticas, son capaces de activar directamente los linfocitos.

Resumiendo

Patogenia ¿Y cómo responden las células huésped?

En infecciones G(-), los macrófagos, monocitos y células dendríticas son los primeros en responder a endotoxinas.

Endotoxina se une a proteína de unión de LPS (proteína de fase aguda producida en el hígado)

Este complejo se une a los receptores CD14 y al TLR4 o 2

Recetor Toll TLR2 se une a peptidoglucanos en G(+)

TLR2 se une a mananos (OLS) de hongos

Patogenia Cuando el receptor de unión estimula los

macrófagos-monocitos liberará:

A)citocinas proinflamatorias, factor α de necrosis tumoral (TNFα) e interleucina 1: Todo esto etimula la inflamación

B) Productos tóxicos derivados del oxígeno

C)Productos que activan las cascadas del complemento y de coagulación.

Patogenia

¿Cómo lleva la infección al shock séptico?

Manifestaciones clínicas Fiebre: Primera manifestación y la más común de la

sepsis. Generalmente: + T° = + probabilidades de

bacteremia Hipotermia: mal pronóstico

Taquicardia relacionada con la fiebre es la regla

Bradicardia se puede ver en fiebre tifoidea y brucelosis

Manifestaciones clínicas Hipotensión: Determinante más importante del resultado Si no se puede revertir el preshock temprano con

temperatura elevada lleva a daño irreversible y muerte PRESHOCK: Etapa en la que la hipotensión es reversible Etapa de preshock tiene: 1. Piel caliente 2.Actividad mental disminuida 3.Oliguria La hipotensión persistente conduce a los hallazgos del

choque séptico: piel fría, falla renal aguda y, a veces, lesión hepática

Manifestaciones clínicas Alteraciones ácido-base: Primero se desarrolla ALCALOSIS RESPIRATORIA

por respuesta al metabolismo anaeróbico Se acumula ácido láctico que estimula centro

respiratorio

ESTE ES EL PRIMER CAMBIO PRONUNCIADO QUE SE OBSERVA EN EL SHOCK INMINENTE (restit.hídrica)

Si no se trata nos lleva a la acidosis metabólica y su mayor riesgo de muerte

Manifestaciones clínicas Cambios respiratorios: Taquipnea por estimulación del SNC por parte de

la citocina, elevación de T° corporal y acúmulo de ac.láctico

La hipoxia y el síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto son comunes.

Radiografías pueden mostrar edema pulmonar

Diagnóstico El diagnóstico temprano es difícil y se basa en

los hallazgos clínicos. Los sitios donde prevalecen infecciones son

pulmones, sangre, abdomen y heridas La fiebre, taquicardia e hipotensión deben

acompañarse de bacteremia documentada Hoy no hay pruebas que demuestren

rápidamente la bacteremia. Para evaluar la extensión de la inflamación y la isquemia orgánica.

Criterio más estricto: cultivo de sangre (+), mejor 2

(excepción de estafilococos coagulasa (-) de la piel)

Diagnóstico Elevación de Reactantes de fase aguda: cambios de 25% PCR (menos de 1mg/dl: N); 0,3-1 en inflamación leve;

mayor a 10mg/dl: infección bacteriana en 80% de casos) Cambia más rápidamente que la VSG (marcador de infl) Aumenta por aumento de IL-6 Medición para progreso de enf., efectividad tto. Fibrinógeno PCR junto a Procalcitonina (PCT), péptido mediador

secundario de SRIS, sintetizado en tiroides y pulmón, pero en sepsis en bazo, hígado, testículos, cerebro.

VN: hasta 0.5 ng/mL, mayor a 10ng/mL sepsis grave, shock

Diagnóstico Por lo tanto se recomienda en sospecha:

1. Dos cultivos de sangre, cultivo de orina, y de esputo (rX)

2. Conteo de plaquetas: menos de 50% respecto a basales de últimos 3 días

3. Estudios de coagulación: INR por el tiempo de protrombina (tto anticoagulante) 0.9-1.3; fibrinógeno; y dímero D (degradación de fibrina) (menos de 100ng/mL)

4. Gasometría

5.Biopsia en quemados,

Tratamiento

Otras definiciones “incluso las respuestas sistémicas iniciales a la

infección (fiebre, taquicardia, leucocitosis) son inflamatorias”: S.Resp. Infl. Sist. (SRIS)

SRIS= Reacción inflamatoria anómala y generalizada en órganos lejanos de la zona de lesión inicial.

Cuando el SRIS se produzca en un paciente con sospecha o con infección confirmada se llama SEPSIS.

Cuando la sepsis se asocia a hipotensión o disfunción de órganos distantes del lugar de infección= SEPSIS GRAVE

Shock Séptico: hipotensión asociado a sepsis acompañado de acidosis láctica o hipoperfusión de un órgano, y que no es reversible cuando se administran líquidos intravenosos.

Definiciones Bacteriemia: bacterias viables en sangre

(viremia, fungemia y parasitemia) SRIS: Respuesta inflamatoria desencadenada por

varios procesos: Bacteriemia, Pancreatitis, Politraumatismos

SRIS se caracteriza por debe tener 2 o + de lo siguiente: T°>38°C o <36°C

FC>90lat.x min FR>20 resp. X min pCO2 < 32mmHg (CO2 disuelto en plasma)

Leucocitos > 12.000 o con más de 10% de formas inmaduras

Definiciones SEPSIS: SRIS desencadenada por un proceso

infeccioso (microorganismo) SEPSIS GRAVE: Sepsis con disfunción de algún

órgano, hipotensión (TAS < 90mmHg, TAM < 70mmHG, o descenso > 40mmHG de la TAS basal. (fracaso hemodinámico)

Shock Séptico: (fracaso multiorgánico) Shock Tóxico: No suele haber bacteriemia, es

por efecto de toxina, prototipo: S. del shock tóxico estafilocócico