conférence moyens diagnostic du saos

Diagnostic du Syndrome d’apnées obstructives du

sommeil (SAOS)Pr.Ag Chaouch Nawel

Pavillon 2, Hôpital A. Mami Ariana06/10/2013

Définition du SAHS

= Obstruction intermittente compléte ou partielle des voies aériennes supérieures qui interrompt la ventilation au cours du sommeil et le déroulement normal du sommeil.

Am Thorac Soc AJRCCM 1996

Épidémiologie • 2 à 4% des adultes• Prévalence augmente avec l’âge maximum après 60 ans• Homme>femme

Critères diagnostiques du SAS

A - Somnolence diurne excessiveou

B - Au moins 2 des indices suivants• Ronflement • Etouffements ou suffocation pendant le sommeil• Eveils multiples• Sommeil non récupérateur• Fatigue• Troubles de concentration• Nyctiurie (>1/nuit)

etC - > 5 événements obstructifs / heure

Diagnostic positif du SAOS

Interrogatoire

• Age• Antécédents

– SAS dans la famille– Maladie cardiovasculaire– AVC – Diabète– Dyslipidémie

• Tabagisme• Prise de médicaments• profession

Signes diurnes

• Somnolence ++++

• Céphalées matinales

• Troubles cognitifs

• Troubles de l’humeur et du comportement

• Troubles sexuels

• Ronflement++

• Pauses respiratoires

• Sommeil agité

• Réveils en sursaut

• Nyctyurie, énurésie

• Hypersudation

Signes nocturnes

Interrogatoire

Examen physique

• Évaluation du poids (BMI)

• Périmètre abdominal

• Périmètre cervical

• Mesure de la tension artérielle

• Examen ORL

Estimation de la probabilité pré-test

Estimation de la probabilité pré-test

• Sexe masculin• Symptômes:

– ronflement intense quotidien– Somnolence (Epworth)– Apnées constatées

• Examen– Obésité (périmètre cervical)– Configuration anatomique des VAS

Score de Mallampati

• classe 1 : luette et loges amygdaliennes visibles• classe 2 : luette partiellement visible• classe 3 : palais membraneux visible• classe 4 : seul le palais osseux est visible

• VPP de 90%, VPN de 78% (Friedman. laryngoscope 1999)

Priorité 1 : patients suspects de SAOS avec hypersomnolence sévère (Epworth > 15) + profession à risque, ou comorbidité ou index de désaturation > 30/h (seuil de 4 %) Priorité 2 : suspicion de SAOS et hypersomnolencesévère Priorité 3 : suspicion de SAOS sans comorbidité, nihypersomnolence, ni profession à risque.

Comorbidites : insuffisance coronaire, AVC, HTA réfractaire, insuffisance respiratoire, hypertension, grossesse.

Estimation de la probabilité pré-test

Enregistrement pendant le sommeil

Buts

• Diagnostic positif

• Type du SAS: obstructif, central, mixte

• Sévérité du SAS

• Retentissement du SAS: sommeil,

cardiovasculaire…

• Surveillance: efficacité de la PPC

Hypopnée

Respiration normale

Apnée

Hypopnée (LID)

Evènements respiratoires

Evènements respiratoires

– Diagnostic – Contrôle du traitement par PPC (fuites)– Méthode de référence: masque +

pneumotachographe– Méthodes utilisées en routine:

• Pression nasale (méth. quantitative)• Thermistance (méth. qualitative)

La canule nasale est plus sensible pour la détection des obstructions, surtout des hypopnées

Trang, AJRCCM 2002

60% des AHO et 86% des HO identifiées par la canule nasale étaient manquées par la thermistance.

Choix des techniques d’enregistrement

• Différence entre Hb et HbO2 par la différence d’absorption entre lumière rouge et infrarouge.

• Fréquence d’échantillonnage élevée (1Hz)• Fenêtre de moyennage d’une durer maximale de 3-

5secondes (grade C)• Niveau de désaturation 3%

Saturation en oxygène

Evènements respiratoires

Zafar et al. Chest, 2005

EEG

obstructive

Apnée

mixte

centrale

Efforts respiratoires

Pression oesophagienne

Efforts respiratoires

– Méthode de référence = pression œsophagienne

– Autres méthodes = utilisées en routine

• Mouvements thoraco-abdominaux

• Pression susternale

• Temps de transit du pouls

• EMG diaphragmatique …

THO

ABD

NEZ

THO

ABD

Signal normal

Apnée obstructiveApnée centrale

Arrêt des mouvements thoraciques et abdominaux

Persistance mais opposition des mouvements thoraciques et

abdominaux

Mouvements thoraco-abdominaux

Pression susternale (alternative)

Meslier et al, Sleep 2002

N. Meslier et al. Sleep 2002

Meilleure sensibilité que les mouvements du thorax et de l’abdomen

Pression sus-sternale

Temps de transit du pouls (alternative)

Temps de transit du poulsPic Expiratoire

200 -

225 -

250 -

275 -

300 -

23:40:00 23:40:30

20 -10 -

0 --10 --20 --30 --40 --50 --60 --70 -

Creux Inspiratoire

PTT m

s

P

es cm

H2O

Pitson et al Eur Respir J 1995

Pic Expiratoire

Creux Inspiratoire

Événement Obstructif

SpO2

Flow

Oes

PTT

30 Sec.

Obs. Apnea Obs. Apnea Obs. Hypopnea

Temps de transit du pouls

Attention! Arythmies cardiaques → erreurs de lecture de PTT → limitation à son interprétation

5 minutes

1 minute

Quel outil d’enregistrement?

EEG

EOG

EMG

Débit aérien nasal et buccal

SaO2

EMG

Mvts thoraciques

Mvts abdominaux

ECG

Polysomnographie

PSG

Sommeil

MacroarchitectureMicroarchitecture

Explorations de la somnolenceet de la vigilance

Respiration Evènements obstructifsEvènements centraux

MouvementsMouvements anormaux

ParasomniesPosition corporelle

Polysonographie

– Au laboratoire du sommeil– Au domicile– Indispensable dans certains

cas– Superflue dans d’autres

Index d’évènements respiratoires/h de sommeil

Polysomnographie

• Accès au diagnostic du SAOS est limité dans

certains territoires

• Délais d’attente parfois inacceptable

• Discordance entre la demande et la

disponibilité de la PSG

Polysomnographie

Quel outil d’enregistrement?

Au domicileLaboratoire de sommeil

PV

PSG

Sommeil

MacroarchitectureMicroarchitecture*

Explorations de la somnolenceet de la vigilance*

Respiration Evènements obstructifsEvènements centraux

MouvementsMouvements anormaux

ParasomniesPosition corporelle

Polygraphie ventilatoire

Polygraphie ventilatoire

Réduction d’intensité variable

du débit aérien

Variation de l’effort

respiratoire

Détection de la désaturation

Evènements respiratoires

– A domicile– Sous surveillance médicale (hôpital,

clinique)– Suffisante dans certains cas– Sous estime l’IAH– Faux négatifs

Index d’évènements respiratoires/h d’enregistrement

Polygraphie ventilatoire

Classification des différents outils d’enregistrement

Rev Mal Respir 2010 ; 27 : S115-S123

Classification SCOPER

Journal clinical sleep medecin 2011

Quels résultats des enregistrements ambulatoires

(type 2, 3 et 4) par rapport à la PSG (type 1)?

Évaluation difficile

• Définitions différentes (SAOS, IAH, hypopnée,

désaturation….)

• Différence entre le type II, III et IV:

– Outils d’enregistrement différents

– Association de dérivations différentes

• Études limités

• 3 études cliniques randomisées contrôlées

Ann Intern Med 2007

Sleep 2008

Am J Crit Care Med 2009

• Une révue de la littérature 2007

Évaluation difficile

Eur Respir Rev 2013

Type 2 VS type 1?

• Qualité de sommeil comparable

• AHI différent mais pas d’effet sur le traitement

• 50% des patients préfèrent l’enregistrement au domicile

• Pourcentage élevé d’enregistrement défectueux (20%)

Type 3 VS type 1?

• Sensibilité varie de 31 à 100%• Spécificité de 48 à 100%

VPP variable selon la probabilité pré-test

Sleep Med 2011;7(5):531-548.

• Etudes de non infériorités: positives pour les SAS modéré et sévère

(Collop NA. J Clin Sleep Med 2007) ( Masa JF. Sleep 2013)

(Masa F. AJCCM 2011)

Amélioration significative de:

Somnolence diurne

Qualité de vie

Délai diagnostic

Moindre rapport coût efficacité

Influence sur la prise en charge thérapeutique

Pas de différence entre PSG vs stratégie ambulatoire et APAP pour les SAOS sévères: • Qualité de vie• Fonction neurocognitive• Pression efficace • Observance de la PPC• Satisfaction du patient

Enregistrements type IV

• Flux nasal seul• Oxymétrie nocturne seule

– Sensibilité: 72 à 96%– Spécificité: 48 à 82%– Ne permet pas de préciser le type de SAS

Quelles recommandations?

Recommandations

Journal of Clinical Sleep Medecin 2013

Quelle analyse?

• Médecin de sommeil

• Technicien qualifié puis validé par le médecin

• Lecture manuelle

• Durée d’enregistrement d’au moins 6 heures

Conclusion

• Diagnostic positif du SAOS repose sur des

données clinique et l’enregistrement

respiratoire pendant le sommeil

• Choix de bon matériel

• Vérifier la qualité de l’enregistrement

Conclusion

• Enregistrement ambulatoires type 3

– SAOS modéré et sévère

– Médecin de sommeil

• Polysomnographie

– Suspicion d’autre trouble du sommeil

– Patient présentant des comorbidités

– Patient asymptomatique

Recommandations propres à notre pays!!!!!